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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Désordres médicaux dans la grossesse

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Désordres et grossesse rénaux

Dr. Jonathan Slater, MD, FACP
Pioneer Valley Nephrology
Springfield, MA (USA)

Parmi les divers changements physiologiques qui se produisent dans la grossesse normale, peu sont aussi saisissants que ceux qui affectent l'appareil urinaire. Les changements de l'appareil urinaire pendant la grossesse normale sont ainsi marqué que des normes dans le nonpregnant ne peuvent pas être employées pour la gestion obstétrique. La conscience de tous les changements est essentielle si des problèmes de rein dans la grossesse doivent être suspectés ou détectés et puis manipulés correctement. La plupart des femmes avec doux pour modérer la maladie rénale tolèrent le puits de grossesse et ont des résultats obstétriques réussis sans effet nuisible sur l'histoire naturelle de la lésion rénale fondamentale. Les causes déterminantes cruciales sont statut fonctionnel rénal à la conception, la présence ou l'absence de l'hypertension, et le type de maladie rénale.

Ces changements et divers pièges pour le clinicien unwary sont discutés en ce chapitre. Il n'y a aucun doute que les améliorations de notre connaissance de la physiologie de fond, du soin prénatal généralement, en technologie pour la surveillance foetale, et du soin intensif néonatal ont signifié un meilleur soin pour des femmes avec des problèmes rénaux et leurs nouveaux-nés.

  1. Fonction Normale De Rein:
    • Nettoyage De Sang
    • Protéine dans l'urine
  2. Hypertension (HTN) dans la grossesse
  3. Infection de l'appareil urinaire
  4. Échec Rénal
    • Les Fondations
    • Échec Rénal Aigu(ARF)
    • Échec Rénal Chronique(CRF)
    • Grossesse dedans CRF

Fonction Normale De Rein:

La fonction principale du rein est, nettoyer sans interruption le sang toute l'heure. Le sang est pompé du coeur (environ 20% de tout le sang est pompé hors du coeur va aux reins) et va aux reins par l'intermédiaire des artères connues sous le nom d'artères rénales. Les reins séparent hors des impuretés (les pertes qui s'accumulent sans interruption dans le corps comme conséquences de métabolisme de corps) et également le water/fluids qui s'accumulent sont également séparés dehors par le rein pour empêcher le gonflement de corps et ensemble ceci est l'urine. L'Urine EST FAITE DANS LES REINS.

L'urine est alors livrée dans le réservoir souple par l'intermédiaire de la paille comme des structures appelées les uretères. Le réservoir souple est comme un sac de muscle qui s'étend pour adapter à l'urine et puis quand nous urinate, le réservoir souple se contracte et l'urine est expulsée dehors par l'intermédiaire d'un autre petit tube appelé l'urètre qui relie le réservoir souple au monde extérieur.

Le rein est un organe très compliqué qui ajuste sa fonction selon la situation de body?s. Par exemple: si vous buvez beaucoup de fluides le rein fait beaucoup de l'urine d'empêcher gonfler (par exemple sort de boissons de bière). D'autre part si on ne boit pas beaucoup de fluide, puis l'urine devient très concentré.

Pendant la grossesse les reins s'adaptent également à leur nouvel état et augmentent réellement le fonctionnement en nettoyant le sang plus qu'habituel. Ceci est détecté en examinant des niveaux de sang des marqueurs que nous employons pour évaluer rudement comment?clean? le sang est. Nous employons les niveaux de créatinine de sang (Cr) et d'azote d'urée de sang (BRIOCHE) pour faire ceci. Pour obtenir une évaluation plus précise du nettoyage de kidney?s du sang que nous pour pouvons mesurer dans les 24 collections d'urine d'heure la créatinine et la protéine. Niveaux de sérum de de, qui font la moyenne de 0,8 mg/100 créatinine (Cr) et azote d'urée de sang (BRIOCHE) de mg/100 ml et 13 mg/100 ml, respectivement, dans les femmes nonpregnant, diminution aux valeurs moyennes 0,6 ml et de 9 mg/100 ml des femmes enceintes. Près de la limite, une décroissance de 15 à de 20% dans le taux de filtrage glomérulaire (GFR) se produit, qui affecte la créatinine de sérum d'une façon minimum. Les valeurs de la créatinine de 0,9 mg/100 ml et BRIOCHE de 14 mg/100 ml, qui sont acceptables dans les femmes nonpregnant, sont suspectes dans la grossesse. Cependant, l'attention est nécessaire entre le moment où on évalue la fonction rénale par le dégagement du sérum creatinine/inulin tombant normalement 1,1 et 1,2. Car la maladie rénale progresse, une plus grande partie de créatinine urinaire est due formé à la sécrétion (rapports de dégagement atteignant 1,4 à 1,6 quand la créatinine de sérum est 1,4). Par conséquent, la filtration glomérulaire peut être surestimée de 50%. La créatinine et la BRIOCHE de sérum de préconception excèdent 3 mg/100 quand ml et 30 mg/100 ml, la grossesse normale est peu commune, mais des succès ont été documentés chez les femmes avec la maladie rénale modéré-à-grave, y compris certains traitée avec la dialyse.

La protéine dans l'urine est également une partie très importante du processus d'évaluation d'une fonction de rein de patient?s et en particulier ainsi dans la grossesse, car nous discuterons plus tard. Pour comprendre l'importance de la protéine dans l'urine peu de fondations d'un fond est nécessaire. Chaque rein se compose d'environ 1 million de paquets de filtrage microscopiques (glomérules). Le but de ces paquets de filtrage est filtrer dehors la mauvaise substance et de laisser la bonne substance comme la protéine (modules de nos muscles) dans le sang. Puisque nous avons ainsi plusieurs de ces paquets de filtrage et de nos essais en laboratoire sont si sensible nous pouvons réellement mesurer les quantités micro normales de protéine qu'un patient normal renverse. Une personne normale peut renverser le magnésium jusqu'à 20 de l'albumine (protéine spéciale nous examinons l'urine pour) dans des 24 collections d'urine d'heure. Quelques maladies de rein endommagent ces paquets de filtrage qui alors deviennent comme un passoir et causent la fuite de l'albumine excessive dans l'urine. Selon la maladie et la sévérité de la protéine le débordement peut être doux, modéré ou grave. Par conséquent, la vérification le débordement de protéine est très importante dans l'évaluation du statut de rein de patient?s. Dans la grossesse, les patients sont en danger pour la fuite de protéine d'augmentation et souvent ce peut être le signe le plus tôt de la maladie de rein dans la grossesse.

Hypertension (HTN) dans la grossesse:

HTN se produisant en tant qu'élément de la grossesse est occurrence relativement commune dans 12 à 22% de toutes les grossesses.

HTN dans la grossesse peut être largement séparé dans trois catégories:

  1. HTN Préexistant(chroniqueHTN)
  2. Pre-Eclampsia
  3. Pre-Eclampsia superposé à HTN chronique
  4. Gestational HTN
  • HTN chronique par définition l'une ou l'autre grossesse pré-datée ou a eu son début avant la 20ème semaine de la grossesse. Le paramètre utilisé sont un point d'ébullition systolique >140 ou diastoliqueBP >90.

(Ces matières sont couvertes en détail en chapitres séparés sur ce site Web dans la section d'obstétrique; veuillez visiter cette information)

Chronic Hypertension dans la grossesse

Preeclampsia et eclampsia

Infection de l'appareil urinaire:

Ce chapitre est discuté en détail sur ce site Web dans la section d'Uro/gynecology. Les lecteurs sont conseillés de cliqueter dessus le lien pour obtenir au chapitre directement.

Urinary Tract Infections

ÉCHEC DE REIN:

Les fondations de la fonction de rein:

Comme mentionné précédemment la fonction principale du rein est nettoyer le sang des impuretés qui accumulent naturellement journalier dans le corps. Nous pouvons avoir une idée approximative sur à quel point les reins fonctionnent en mesurant des niveaux de sang de certaines molécules cet habillage quand les reins ne fonctionnent pas à la capacité 100%. Les analyses de sang pour la créatinine (Cr) et l'azote d'urée de sang (BRIOCHE) sont nos meilleurs marqueurs de sang pour la fonction de rein d'évaluation. Les niveaux normaux pour ces derniers sont comme suit:

Cr: 0.4 to 1.4 mg/dl
BUN:10 à 20mg/dl

Si les niveaux de sang sont au-dessus de la gamme normale ceci suggère souvent que le patient ait altéré la fonction rénale. Plus haut les niveaux; plus mauvais la fonction de rein.

Aune meilleure manière de mesurer la fonction de rein est de rassembler des 24 échantillons d'urine d'heure et mesurer l'urine et le sang pour ces niveaux et de cela calculez la fonction de rein (dégagement de créatinine: Cl De Cr). Plus mauvais les fonctions de rein; abaissez le CrCl.

Dans la grossesse les niveaux de sang pour la BRIOCHE et le Cr tendent à être plus bas parce que la fonction de rein est souvent superbe-normale dans l'état de grossesse. De même le CrCl pendant la grossesse tend à être plus haut que la normale pendant la grossesse.

Des patients présentant le dysfonctionnement de rein (c.-à-d. échec rénal) sont typiquement identifiés par les plus grands niveaux de sang du Cr et de la BRIOCHE sur l'essai en laboratoire courant de sang. Par définition nous séparons l'échec de rein dans AIGU contre CHRONIQUE (voir ci-dessous).

Échec Rénal Aigu(ARF):

L'échec rénal aigu est défini comme perte progressive relativement rapide de fonction de rein se produisant sur une période relativement courte (jours aux semaines). On peut détecter ceci par l'essai en laboratoire qui montre une augmentation régulière de la créatinine (Cr) sur la répétition examinant au cours de la période courte de temps. Ceci se produit habituellement dans un des situations cliniques suivantes:

  1. La maladie aiguë où le patient est devenu sérieusement malade et les systèmes habituellement multiples d'organe sont devenus intensément blessés. Les exemples de ceci incluent: la perte grave de sang de l'infection/trauma/or où la tension artérielle de patient?s devient très basse et la circulation normale aux reins est nettement réduite causant ARF.
  2. Obstruction aiguë des uretères ou de l'urètre ne permettant de ce fait pas à l'urine de sortir du corps. Ceci cause la contre-pression aux reins et peut mener à ARF.
  3. Inflammation aiguë aux reins elles-mêmes causant le dysfonctionnement aigu des reins. Ceci peut se produire dans les maladies peu communes qui attaquent les reins eux-mêmes.

Pendant la grossesse ou le postpartum on peut voir aux occasions rares ARF de n'importe laquelle des situations ci-dessus. Ces caisses sont souvent très sérieuses et exigent l'hospitalisation immédiate et s'approprient le soin médical par une équipe de médecins comprenant les néphrologues. L'échec rénal de postpartum idiopathique s'appelle également le postpartum nephrosclerosis malin, échec rénal de postpartum rénal irréversible, et le syndrome urémique hémolytique de postpartum (HUS). Il est rare et fréquemment le syndrome mortel, caractérisé par le début de l'échec rénal 3 à 10 semaines dans le puerperium après le patient a eu une grossesse et une livraison uneventful. Le patient développe l'azotemia marqué et l'hypertension grave et fréquemment lié à l'anémie hémolytique et à la coagulation intravascular disséminée (DIC).

Échec Rénal Chronique(CRF):

CRF est par la définition distinguée d'cArf par le fait que le patient a eu la perte d'excédent de fonction de rein par période plus prolongée (puis 3 mois et souvent un processus qui avait duré des années.

Selon la sévérité des dommages chroniques aux reins nous séparons des patients dans les larges catégories suivantes:

Doux

60 - 80% de la fonction normale

Modéré

30 - 60%

Grave

15 - 29%

La maladie rénale d'étape d'extrémité

< 15 % (these les patients ont besoin de la thérapie rénale de remplacement: Hémodialyse; Transplantation péritonéale de dialyse ou de rein)

Des patients avec CRF doivent être complètement évalués par un néphrologue pour déterminer l'information suivante:

Mesurez la sévérité du dysfonctionnement de rein (travail de sang et habituellement des 24 analyses d'urine d'heure)

Essayez de déterminer la cause du CRF (encore ceci exige l'histoire et l'examen physique avec le sang et l'urine examinant avec des études de formation image du rein)

Le traitement à retarde la progression de la perte de fonction de rein ou arrête probablement la progression. Ceci exige habituellement agressif * commande de la tension artérielle (point d'ébullition) et commande de sucre dans les patients diabétiques. Les changements diététiques comprenant une protéine restreinte modérée suivent un régime et évitant potentiellement les médicaments préjudiciables de rein tels que les médicaments anti-inflammatoires généralement utilisés.

*Les médicaments préférés de la tension artérielle (point d'ébullition) utilisés dans la plupart des patients avec CRF inclut une classe des médicaments appelés les inhibiteurs convertissants d'angiotensine (As-je) et/ou les dresseurs de récepteur d'angiotensine (ARB). Ces classes des meds de point d'ébullition assurent la protection supplémentaire de rein plus ainsi que d'autres médicaments de point d'ébullition. Malheureusement ces médicaments sont CONTRAINDICATED pendant la grossesse en raison de leur gros risque de causer les malformations foetales. Les patients qui prennent ces médicaments et deviennent nécessité enceinte se dégagent ces médicaments immédiatement et alertent leurs médecins tout de suite. La plupart des études ont prouvé que le mal de ces médicaments se produit si le médicament est continué après le premier trimestre (après la 13ème semaine).

Grossesse dans les patients présentant l'échec rénal chronique (CRF):

Les femmes de bidon avec CRF deviennent enceintes?
Plus le degré est plus grave de CRF plus il est pour que la femme devienne enceinte dur. Par exemple les femmes sur la dialyse seulement rarement peuvent devenir enceintes. Si elles deviennent enceintes il y a de probabilité élevée de perte. Le patient a besoin d'une approche d'équipe entre l'obstétricien et les néphrologues. Là ont été des cas des femmes sur la dialyse pendant la grossesse continuant à la livraison mais il y a un gros risque de la prématurité et du bas poids de naissance dans le nouveau-né dans ces caisses. < stratégie et prise de décision p>Antenatal: Pour un succès, une attention scrupuleuse doit être prêtée à la commande de tension artérielle, équilibre liquide, être augmentée des heures de la dialyse, et disposition de la bonne nutrition. La planification de la stratégie de dialyse devrait avoir sept objectifs:

  1. Maintenez la BRIOCHE < 80 mg/100ml; certains suggéreraient plus bas, par exemple < 50 mg/100ml. La mort intra-utérine est plus probable si les niveaux sont beaucoup au-dessus de 80 mg/100 ml, mais le succès a été réalisé en dépit des niveaux de 100 mg/100ml pendant beaucoup de semaines.
  2. Évitez l'hypotension pendant la dialyse, qui pourrait être préjudiciable au foetus. Dans la grossesse en retard l'utérus de gravid et le maintien en supination peuvent aggraver ceci en diminuant le retour veineux.
  3. Assurez la bonne commande de la tension artérielle.
  4. Assurez les fluctuations minimales dans l'équilibre liquide et limitez les changements de volume.
  5. Contrôlez soigneusement pour le travail de preterm, comme la dialyse et les contractions utérines sont associées.
  6. Observez les niveaux de calcium étroitement et évitez le hypercalcemia.
  7. Gain de poids d'interdialysis de limite à environ 1 kilogramme jusqu'à la grossesse en retard. En outre après mi-grossesse, les 0,5 gains classique de poids de kg/week devraient être pris en considération en considérant le poids sec. Ceci devrait signifier une augmentation de 50% in les heures et la fréquence de la dialyse. La dialyse fréquente rend la gestion diététique et la commande du gain de poids beaucoup plus rapide.

Nutrition: en dépit d'une dialyse plus fréquente, l'ingestion diététique relativement libre devrait être découragée. Une prise orale quotidienne de 70 calciums de protéine de GM 1.500 de magnésium, de 50 millimètres de potassium et de 80 millimètres de sodium est conseillée, avec des suppléments des vitamines dialyzable. Il peut être difficiles juger des suppléments de la vitamine D Dans les patients qui ont eu parathroidectomy. En outre, le placenta produit le hydroxyvitamin D, une raison pour laquelle la supplémentation orale peut devoir être raccourcie. Tout ceci pose des risques pour la nutrition foetale, plus le fait qu'il est difficile accéder l'impact exact sur l'environnement urémique. L'utilisation de la supplémentation parentérale de nutrition dans la grossesse dans ces femmes enceintes a été préconisée.

Anémie: les patients présentant l'insuffisance rénale grave sont habituellement anémiques. Cette anémie est habituellement aggravée plus loin dans la grossesse; donc, la transfusion sanguine peut être nécessaire, particulièrement avant la livraison. Avertissez est nécessaire parce que la transfusion peut aggraver l'hypertension et altérer la capacité de commander la surcharge circulatoire, même avec la dialyse supplémentaire. Des fluctuations en volume de sang peuvent être réduites au minimum si les cellules rouges emballées sont transfused pendant la dialyse. Récemment le rHuEpo a été employé dans la grossesse sans mauvais effet. Il n'a pas des effets transplacental significatifs. Inutile sang prélèvement devoir être éviter face anémie et manque venipunture emplacement. Le protocole pour différents essais habituellement réalisés dans une unité particulière devrait être suivi strictement, sans plus de sang enlevé par venipunture qu'est absolument nécessaire.

Surveillance foetale et synchronisation de la livraison: la césarienne devrait être nécessaire seulement pour des raisons purement obstétriques. Il pourrait être nécessaire seulement pour des raisons purement obstétriques. Il a pu discuter; cependant, cette césarienne élective dans tous les cas réduirait au minimum des problèmes potentiels pendant le travail. En fait, le travail de preterm est généralement la règle et peut débuter pendant la hémodialyse. Le rôle de la césarienne dans cette situation doit être soigneusement considéré.

Surveillance Foetale D'Antepartum

Fait l'endroit de CRF le foetus en danger?

Il y a des études multiples qui ont documenté leurs résultats chez les femmes avec CRF qui deviennent enceintes. Ils rapportent leurs résultats dans les femmes enceintes avec des degrés variables de CRF et ont seulement inclus ces femmes enceintes qui l'ont fait après le premier trimestre. Les résultats prouvent que plus le Cr (est haut c.-à-d. plus les patients CRF sont plus avancés) à la période de la conception plus le risque de perte foetale est haut. Interestingly les études prouvent que la perte foetale est moins eh bien qu'il avait lieu dans le passé. Par exemple:

Perte foetale avant 1984: 35%
Perte foetale ensuite 1984: 9%

C'est nullement une évaluation des risques précise pour le risque de perte foetale pour les femmes enceintes avec CRF parce qu'il ne tient pas compte de la sévérité de CRF à la période de la conception. Comme remarquable précédemment plus le CRF est plus grave; plus haut le risque de perte foetale!

Fait l'endroit de CRF la mère en danger?

Il y a une augmentation marquée du risque de preeclampsia superposé chez les femmes avec CRF qui deviennent enceintes. (65 à 80% développent le preeclampsia).

Chez les femmes avec CRF qui deviennent enceintes, il y a un gros risque de la détérioration irréversible de la maladie rénale par suite de la grossesse. On l'accepte généralement que si le Cr est 2.0mg/ml plus grand que le risque d'encourir la perte accélérée irréversible de fonction rénale dans la femme est haut. Plus haut le niveau du Cr (au-dessus de 2.0mg/ml); plus grand est le risque de mauvais résultats.

Femmes de bidon qui font devenir une greffe de rein enceintes?

Oui en effet, la femme de greffe peut devenir enceinte. Le risque au foetus dépend de à quel point le rein de greffe fonctionne. Les drogues immunosuppressives standard (Cyclosporin et azathioprine) ne sont pas associées aux augmentations de l'abnormalitie foetals.

On l'a noté qu'un plus long intervalle entre la greffe et la grossesse est associé au risque diminué de basse naissance pèsent et prématurité. En général on lui recommande souvent, d'attendre deux ans après greffe avant de considérer la grossesse.

Conseillant et évaluation tôt de grossesse:

Une femme devrait être conseillée sur les divers traitements pour l'échec rénal et le potentiel pour la réadaptation optimale. L'information concernant la capacité reproductrice potentielle doit être incluse. Même après la transplantation, l'effort sera toujours un facteur important dans la vie quotidienne, qui aura toujours un?baseline de l'incertitude?. Des couples qui veulent un enfant devraient être encouragés à discuter toutes les implications, y compris les réalités dures des perspectives maternelles de survie.

Directives de préconception:

Les différents centres ont leurs propres directives spécifiques, dedans plus; une attente de 18 mois à 2 ans poteau-transplantent est conseillée. Ceci s'est avéré être bon conseil parce que, d'ici là, le patient aura récupéré de la chirurgie principale et l'immunosuppression sera aux niveaux d'entretien. En outre, si la fonction est bien maintenue à 24 mois, il y a une probabilité élevée de survie d'allograft à 5 ans. Une directive appropriée est donnée ici, mais les critères sont seulement relatifs:

  1. Bonne santé générale environ 2 ans depuis la transplantation.
  2. Stature compatible avec de bons résultats obstétriques.
  3. Non ou proteinuria minimal
  4. Absence d'hypertension
  5. Aucune évidence de rejet de greffe
  6. Absence de distension pelvicalyceal sur un urogram intraveineux récent
  7. Fonction rénale stable avec de la créatinine de plasma de 2 mg/100 ml ou moins (de préférence moins de 1,5 mg/100 ml).
  8. Thérapie de drogue réduite aux niveaux d'entretien: prednisone 15 mg/day ou moins, et corps weight/day ou moins de l'azathioprine 2 mg/kg. Des doses sûres de cyclosporine-A, n'ont pas été encore établies en raison d'une expérience clinique limitée, mais du poids corporel de 5 mg/kg par jour ou moins ne sont pas citées anecdotally.

Grossesse Ectopique: Il se produit dans au moins 0,5% de toutes les conceptions. Le diagnostic peut être difficile parce que le saignement et l'amenorrhea irréguliers accompagnent la fonction rénale détériorante ou même une grossesse intra-utérine. Les patients peuvent être à un plus gros risque de grossesse ectopique en raison des adhérences pelviennes dues à la chirurgie urologic précédente, à la dialyse péritonéale, à la maladie inflammatoire pelvienne, ou à l'utilisation overzealous des dispositifs contraceptifs intra-utérins. Le problème clinique principal est que des symptômes secondaires à la pathologie pelvienne véritable sont incorrectement attribués à la greffe.

Quel effet fait la grossesse ayez sur le rein transplanté?

Il s'avère que la grossesse elle-même ne compromet pas le rein transplanté aussi longtemps que le rein fonctionne bien à la période de la conception. Si le rein de greffe ne fonctionne pas bien (c.-à-d. CRF) puis le risque d'accélération la perte de fonction rénale avec la grossesse est semblable à cela vue dans les patients avec CRF.

Sommaire:
En général, le pronostic est bon si le dysfonctionnement rénal est minimal et l'hypertension est absente. La grossesse chez les femmes sur la dialyse peut être excessivement compliquée. La plus grandes fréquence et durée de la dialyse sont nécessaires. Il y a de gaspillage haut foetal à toutes les étapes de grossesse. En l'absence des problèmes maternels graves, les risques de la grossesse dans les patients rénaux de greffe sont minimaux, et les résultats obstétriques réussis sont la règle. L'échec rénal obstétrique aigu peut se produire chez les femmes avec les reins précédemment sains. La pathologie particulière à la grossesse doit toujours être considérée.

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