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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Désordres médicaux dans la grossesse

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Hypertension chronique dans la grossesse

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

Hypertension chronique se produit dans jusqu'à 5% des femmes enceintes. Cette complication mai suite à d'importantes maternelle, foetale et néonatale de morbidité et de mortalité. Selon le National High Blood Pressure Education Program Working Group de l'hypertension pendant la grossesse (1), hypertension chronique est définie comme l'hypertension avant la 20ème semaine de grossesse ou de l'hypertension avant la grossesse actuelle. La pression sanguine (BP) les critères utilisés pour définir l'hypertension sont une pression systolique de> 140 mm Hg, une pression diastolique de 90 mm de mercure.

Le but de ce document est d'examiner les effets de l'hypertension chronique sur la grossesse, afin de clarifier la terminologie et les critères utilisés pour définir et diagnostiquer au cours de la grossesse, et d'examiner les éléments de preuve disponibles pour les options de traitement. Chronique complique la grossesse et l'hypertension est associée à plusieurs conséquences négatives, notamment de naissance prématurée, la restriction de croissance intra-utérin (RCIU), mort du foetus, du placenta abruption, et la césarienne (3). Une complication supplémentaire de diagnostic mai survenir chez les femmes souffrant d'hypertension qui commencer les soins prénataux, après 20 semaines de gestation.

Critères de diagnostic de l'hypertension chronique dans la grossesse sont:

  • Doux: la pression artérielle systolique> 140 mm Hg
      La pression artérielle diastolique> 90 mm Hg
  • Grave: Pression artérielle systolique> 180 mm Hg
      La pression artérielle diastolique> 110 mm Hg
  • L'utilisation de médicaments antihypertenseurs avant la grossesse
  • La survenue de l'hypertension avant 20 e semaine de gestation
  • La persistance de l'hypertension artérielle au-delà de l'habituelle période post -

Diagnostic:

Afin de réduire la lecture imprécise, un brassard de taille appropriée doit être utilisé (1,5 fois la longueur du bras ou de la circonférence un brassard avec une vessie qui entoure 80% ou plus du bras). La pression devrait être prise avec le patient en position debout, après 10 minutes ou plus la période de repos. Pour les patients à l'hôpital, la pression artérielle peut être pris avec le patient soit assis ou dans la position couchée latérale gauche avec le bras du patient au niveau du cœur. Le patient ne doit pas utiliser le tabac ou la caféine pendant 30 minutes précédant la mesure. Bien que la validation des appareils électroniques peuvent être utilisés, un sphygmomanomètre au mercure est préféré.

Une complication supplémentaire de diagnostic mai survenir chez les femmes avec l'hypertension chronique qui commencent les soins prénataux, après 20 semaines de gestation. Une baisse physiologique de la pression artérielle se produit normalement au début du deuxième trimestre, mai et être exagéré chez les femmes avec l'hypertension chronique. Cette diminution de mon conduire à une hypothèse erronée selon laquelle la pression artérielle est normale à ce stade de la gestation. Par le troisième trimestre, la pression artérielle revient généralement à son niveau de pré-grossesse. Les femmes ayant une pré-éclampsie ont également mai hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, et une faible numération plaquettaire (HELLP) syndrome. Cependant, le développement de la pré-éclampsie se superposent chez les femmes enceintes avec l'hypertension chronique est relativement commun et est souvent difficile à diagnostiquer. Le début de la grave détérioration de l'hypertension artérielle et la protéinurie chez les femmes avec l'hypertension chronique est évocatrice de la pré-éclampsie superposées.

Effets de l'hypertension artérielle chronique sur la grossesse:

Le plus souvent, les résultats sont négatifs: naissance prématurée, la restriction de croissance intra-utérin (RCIU), mort du foetus, du placenta abruption, et la césarienne. L'incidence de ces effets indésirables potentiels est lié au degré et la durée de l'hypertension et à l'association de la participation d'autres organes ou de dommages. Jusqu'à un tiers des femmes avec l'hypertension chronique sévère ont une petite mai-pour-âge gestationnel (SGA) du nourrisson, mai et les deux tiers ont un accouchement prématuré. La mortalité périnatale de 2-4 fois plus que la population générale est notée dans de nombreuses études. Le risque de placenta abruption est environ le double. L'association entre l'hypertension artérielle chronique et de la pré-éclampsie, prématuré, SGA, ou de faible poids à la naissance par rapport aux femmes normotendus ou du patient obstétrique, l'incidence est d'environ triple. Le risque de ces complications a été augmenté, même en l'absence de pré-éclampsie superposées, bien que la valeur absolue d'une légère augmentation du risque d'hypertension est difficile à prévoir.

Effets de la grossesse sur l'hypertension artérielle:

Plusieurs changements physiologiques se produisent chez les femmes enceintes qui peuvent influer sur l'hypertension artérielle chronique. Un des changements les plus importants est l'augmentation du volume sanguin, ce qui mai un fardeau supplémentaire déjà souligné le cœur et avec la diminution de la pression oncotique colloïde, mai conduire à une décompensation cardiaque. Un autre changement important est la diminution physiologique de la pression artérielle, qui commence par la fin du premier trimestre et atteint son plus bas niveau à 16-18 semaines de gestation. Ce changement peut masquer soit le cours ou la détection de l'hypertension chronique en début de grossesse. Outre la pré-éclampsie ou l'éclampsie superposés, d'une grossesse compliquée par une hypertension chronique (en particulier si de graves) mai être associés à la détérioration ou malignes, l'hypertension, l'hémorragie du système nerveux central, de décompensation cardiaque et rénale, de détérioration ou de l'échec.

Evaluation and Clinical Considerations:

Idéalement, une femme avec l'hypertension chronique doivent être évalués avant la conception afin de déterminer les causes potentiellement réversibles, et, éventuellement, en fin d'organe (par exemple, le cœur ou les reins). L'âge d'apparition, les résultats des évaluations précédentes, la gravité et la durée de l'hypertension, et l'examen physique sont des déterminants importants de tests cliniques qui mai être utile. Les femmes qui ont eu d'hypertension depuis plusieurs années sont plus susceptibles d'avoir cardiomégalie, cardiopathies ischémiques, rénales, et la rétinopathie. Les tests comprennent généralement l'électrocardiographie, l'échocardiographie, l'examen ophtalmologique et une échographie rénale. Les femmes avec des hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à une hypertension mai expérience de décompensation cardiaque et d'insuffisance cardiaque que la grossesse progresse. Les femmes ayant une maladie rénale significative (créatinine sérique> 1,4 mg / dl) mai expérience détérioration de la fonction rénale, même si elle mai être difficile de distinguer les effets de la grossesse de la maladie. Toutefois, la plupart des femmes enceintes avec une légère hypertension chronique ont des grossesses sans incident en fin d'organe.

Tests de laboratoire:

Chez les femmes enceintes dont on connaît l'hypertension artérielle essentielle (hypertension primaire ou secondaire à une hypertension non ou rénale sous-jacente des maladies des surrénales), laboratoire de référence évaluations mai prouver cliniquement utiles comprennent des tests de la fonction rénale, tels que la créatinine sérique, de l'azote uréique du sang (BUN) et de 24 heures urine d'évaluation pour l'ensemble de protéines et de la clairance de la créatinine. Cette première évaluation en laboratoire est important d'identifier les femmes ayant une maladie rénale sous-jacente, car cette complication mai nuire à l'issue de la grossesse. Le développement ultérieur de la protéinurie dans une femme avec l'hypertension artérielle essentielle mai également être utile pour déterminer le développement de la pré-éclampsie superposées. Que la grossesse progresse, d'autres tests de laboratoire - en plus de la répétition de ceux mentionnés précédemment - mai être cliniquement utile dans l'évaluation et l'aggravation de la maladie rénale dans le diagnostic de pré-éclampsie superposées. Il s'agit notamment de la fonction hépatique, l'hémoglobine / hématocrite évaluation, et des plaquettes. Il a été rapporté que le hasard de protéines créatinine mai être utile pour la quantification de la protéinurie pendant la grossesse.

Bien que l'élévation des taux sériques d'acide urique au niveau représente un bon test de confirmation pour le diagnostic de pré-éclampsie, il est très faible valeur prédictive chez les patients sans hypertension préexistante. Sériques d'acide urique au niveau de> 5,5 mg / dl peut identifier les femmes avec une plus grande probabilité d'avoir une pré-éclampsie superposées.

Caractéristiques de la pré-éclampsie lorsque la femme présente en fin de grossesse:

Il est souvent difficile, sinon impossible, de distinguer l'aggravation de l'hypertension chronique superposées pré-éclampsie sévère, en particulier lorsque le patient présente en fin de grossesse. Dans la femme avec l'hypertension artérielle chronique et d'insuffisance rénale, mai il n'est pas possible de distinguer entre les deux entités. Si la même femme ne dispose que de l'hypertension sans protéinurie et pas de symptômes de la pré-éclampsie, tels que maux de tête, douleurs épigastriques, ou scotomata, mai le diagnostic plus difficile. Cependant, la grande majorité des jeunes, des femmes nullipares présentant une hypertension, pour la première fois au cours de la fin de la grossesse aura une pré-éclampsie. En outre, le dépistage de la protéinurie, d'autres tests qui mai être utile notamment l'hémoglobine et l'hématocrite évaluation, de plaquettes, et la fonction hépatique. Ces essais sont utiles dans le diagnostic du syndrome HELLP (4). Oligurie et une élévation de l'hémoglobine / hématocrite niveau indiquent généralement hémo-concentration - plus indicative de la pré-éclampsie. Créatinine sérique mai également être élevé chez les femmes atteintes de pré-éclampsie.

Management:

Les femmes ayant une hypertension légère (140-179 mm Hg systolique 90-109 mm Hg ou diastolique) est généralement bien pendant la grossesse et ne sont pas, en règle générale, besoin de médicaments antihypertenseurs. Il est, à ce jour, aucune preuve scientifique que le traitement antihypertenseur permettra d'améliorer les résultats périnataux. Comme suggéré par le National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, la thérapie peut être augmenté ou rétablie pour les femmes avec le sang des pressions supérieures à 150-160 mm Hg systolique ou diastolique 100-110 mm Hg (1). Chez les femmes avec l'hypertension chronique sévère (tension systolique> 180 mm Hg ou diastolique> 110 mm Hg), un traitement antihypertenseur doit être engagée ou poursuivie.

Bien qu'il existe de nombreux agents antihypertenseurs qui ont été utilisés pour l'hypertension chronique pendant la grossesse, méthyldopa a été couramment utilisée. Il est préféré par la plupart des praticiens et semble être relativement sûre. Méthyldopa semble avoir des effets limités sur uteroplacental la circulation sanguine. (2)

Labétalol, une combinaison d'alpha et bêta-bloquants, peuvent aussi être utilisés au cours de la grossesse comme une alternative à la méthyldopa. Les bloqueurs des canaux calciques ou antagonistes ont également été utilisées avec peu d'expérience. Les diurétiques ont également été utilisés pour traiter l'hypertension artérielle chronique, mais il ya eu des préoccupations concernant l'effet potentiel de ces médicaments sur le volume sanguin normal expansion associée à la grossesse. Le Groupe de travail a conclu: «Si les diurétiques sont indiqués, ils sont sûrs et efficaces que les agents peuvent nettement potentialiser la réponse à d'autres antihypertenseurs et ne sont pas contre-indiqué pendant la grossesse, sauf dans les paramètres de perfusion uteroplacental qui est déjà réduite (pré-éclampsie et RCIU).

L'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) sont contre-indiqués pendant le deuxième et le troisième trimestres de la grossesse. Les facteurs de risque tératogène des inhibiteurs de l'ECA sont associés à gravement sous calvarial os, l'insuffisance rénale, l'oligohydramnios, l'anurie, l'insuffisance rénale dysgénésie, hypoplasie pulmonaire, RCIU, la mort fœtale, une insuffisance rénale néonatale, et un décès néonatal. Fetal risques avec les inhibiteurs de l'ECA dépendra du calendrier et de la dose. Son utilisation au premier trimestre (avant le début de la fonction tubulaire rénale), n'a pas été associé à une augmentation des malformations congénitales.

Surveillance fœtale pendant la grossesse: le test doit être individualisée et fondée sur le jugement clinique et sur la gravité de la maladie. Plus appropriées de surveillance fœtale tests couramment utilisés sont non-stress test (NST), le profil biophysique (BPP), modifié BPP, CST et Doppler velocimetry. L'intervalle et le calendrier des essais chez les femmes avec l'hypertension chronique doit être individualisée. La plupart de l'augmentation de la morbidité liées à cette affection est secondaire à la pré-éclampsie ou superposées RCIU. La recommandation générale est que l'échographie de base devrait être obtenu à 18-20 semaines de gestation et que l'échographie doit être répétée à 28-32 semaines de grossesse et les mois jusqu'à la livraison de surveiller la croissance foetale. Si la restriction de croissance est détectée ou soupçonnée, le statut du fœtus doit être surveillée régulièrement avec NST ou BPP.

Travail et livraison:

Les femmes enceintes avec des patients sans hypertension chronique de faible niveau en général peuvent être livrés par voie vaginale à terme, la plupart ont de bons résultats maternelle et néonatale. La césarienne doit être réservée pour d'autres indications obstétriques. Les femmes souffrant d'hypertension pendant la grossesse et avant les résultats défavorables de la grossesse (mort-nés) mai pour être candidats plus tôt après la livraison de la documentation de maturité des poumons du foetus. Les femmes ayant une hypertension chronique sévère au cours de la grossesse le plus souvent, soit livrer prématurément ou doivent être livrés prématurément foetale ou maternelle pour les indications. La livraison devrait être pris en considération dans toutes les femmes se superposent avec la pré-éclampsie sévère à ou au-delà de 28 semaines de gestation et chez les femmes atteintes de pré-éclampsie légère superposées à ou au-delà de 37 semaines de gestation.

Intrapartum préoccupations: la majorité des femmes enceintes avec l'hypertension chronique ont peu d'hypertension légère et peut être géré de la même manière que normal, non-hypertendus femmes pendant la période intrapartum. Les femmes ayant une hypertension sévère mai besoin de médicaments antihypertenseurs pour les cas aigus d'élévation de la pression artérielle. Il est généralement recommandé que les médicaments antihypertenseurs être accordée aux femmes avec la pré-éclampsie pour la pression artérielle systolique de> 160 mm Hg ou pression diastolique de 105-110 mm Hg ou plus. Les femmes ayant une hypertension chronique compliquée par des maladies cardiovasculaires ou rénales nécessitent une attention particulière à la charge de fluide et la production d'urine, car ils mai être sensibles à une surcharge de liquide en résulte un oedème pulmonaire.

Analgésie et anesthésie de la main-d'œuvre: il est raisonnable de conclure à partir de diverses études, que les techniques d'anesthésie régionale sont en sécurité et sont utilisés chez les femmes avec l'hypertension artérielle sévère; les cliniciens ayant reçu une formation spécialisée en anesthésie obstétricale doit être disponible. L'anesthésie générale mai posent un risque chez les femmes enceintes avec l'hypertension artérielle sévère pré-éclampsie ou superposées. Intubation et extubation mai être associés à la toxicité aiguë et des élévations de la pression artérielle et d'un agent comme le labétalol est généralement donné pleinement à minimiser cet effet. La kétamine, en raison de son association avec l'hypertension, pas dans la première ligne de traitement, pour l'induction de l'anesthésie générale. Le sulfate de magnésium doit être utilisée pour les femmes avec la pré-éclampsie sévère superposée à prévenir les crises.

Intrapartum préoccupations propres aux femmes enceintes avec l'hypertension chronique:

La majorité des femmes enceintes avec l'hypertension chronique ont peu d'hypertension légère et peuvent être gérés de la même normal, non-hypertendus femmes pendant la période intrapartum. En revanche, les femmes avec l'hypertension artérielle sévère ou une hypertension qui est compliqué par maladie cardio-vasculaire ou rénale mai posent des problèmes particuliers au cours de la période intrapartum. Les femmes ayant une hypertension sévère mai besoin de médicaments antihypertenseurs pour les cas aigus d'élévation de la pression artérielle. Bien qu'il n'y ait pas les études bien conçues spécifiquement sur le traitement de l'hypertension artérielle chronique sévère au cours de la période intrapartum, il est généralement recommandé que les médicaments antihypertenseurs être accordée aux femmes avec la pré-éclampsie pour la pression artérielle systolique de> 160 mmHg ou pression diastolique de 105-110 mm Hg ou plus (2) (5). Les femmes ayant une hypertension chronique compliquée par des maladies cardiovasculaires ou rénales nécessitent une attention particulière à la charge de fluide et la production d'urine, car ils mai être sensibles à une surcharge de liquide en résulte un oedème pulmonaire. Il existe suffisamment de données pour traiter les avantages et les dangers potentiels de la centrale de surveillance hémodynamique invasive chez les femmes avec l'hypertension liée à la grossesse (6).

Preconception Counseling:

Haut de pré-grossesse, l'indice de masse corporelle (IMC) et le gain de poids excessif de gestation sont associées à un risque accru d'hypertension pendant la grossesse. Peu de facteurs de risque pour la grossesse et l'hypertension sont modifiables. Des preuves récentes suggèrent l'IMC et le gain de poids maternel mai être des facteurs importants (7). L'hypertension de la grossesse sont associés à la mère, du foetus, et la morbidité et la mortalité néonatale. Les études à ce jour indiquent un risque plus élevé pour la pré-éclampsie chez les femmes Latina Latina que les non-femmes blanches, mais les résultats ont varié entre les différents sous-groupes de Latina (8). High IMC avant la grossesse (> 29,0 kg / m 2) mai augmenter le risque de l'hypertension de la grossesse. Gain de poids excessif de gestation, tel que défini par l'Institut de médecine de mai augmenter le risque de l'hypertension pendant la grossesse. Les femmes devraient être encouragés à maintenir un IMC avant la grossesse dans les lignes directrices établies pour l'IMC sain et d'éviter la prise de poids excessive pendant la grossesse.

Résumé:

Les femmes ayant une hypertension chronique devraient être évaluées pour des étiologies potentiellement réversibles, de préférence avant la grossesse, et les femmes avec l'hypertension artérielle de longue date doivent être évalués pour la fin de la maladie d'organes, y compris cardiomégalie, insuffisance rénale, et la rétinopathie. Méthyldopa et Labetalol sont la première ligne de antihypertenseurs utilisés au cours de la grossesse. Inhibiteurs de l'ECA et le bêta-bloquant aténolol sont contre-indiqués pendant la grossesse. Il est souvent difficile, sinon impossible, de distinguer l'aggravation de l'hypertension chronique superposées pré-éclampsie sévère, en particulier lorsque le patient présente en fin de grossesse.

Suggestions de lecture

  1. U.S. Department of Health and Human Services
    High Blood Pressure in Pregnancy
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    About High Blood Pressure

Références:

  1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
  2. Agency for Healthcare Research and Quality Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment no. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)
  3. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD et al. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000;96:849-860 (Level III)
  4. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. Number 29, July 2001
  5. Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M et al. Racial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New York State: a 10-year longitudinal population-based study. Am J Public Health 2007;97:163-170
  6. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1-e.8
  7. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM et al. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008;299:2401-2405
  8. Fortner RT, Penelope P, Solomon CG et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1-167e.7

Publié: 8 June 2009

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