Diagnostic:

Afin de réduire la lecture imprécise, une manchette appropriée de taille devrait être utilisée (la longueur 1,5 chronomètre la circonférence supérieure de bras ou une manchette avec un réservoir souple qui encercle 80% ou plus du bras). De la pression devrait être prise avec le patient en position droite, après 10 minutes ou plus longue période de repos. Pour des patients dans l'hôpital, la tension artérielle peut être prise avec le patient s'asseyant vers le haut ou en de la position recumbent latérale gauche avec le bras du patient au niveau du coeur. Le patient ne devrait pas employer le tabac ou la caféine pendant 30 minutes précédant la mesure. Bien que des dispositifs électroniques validés puissent être utilisés, un sphygmomanometer de mercure est préféré.

Une complication diagnostique additionnelle peut surgir chez les femmes avec l'hypertension chronique qui commencent le soin prénatal après 20 semaines de gestation. Une diminution physiologique de tension artérielle se produit normalement tôt dans le deuxième trimestre, et peut être exagérée chez les femmes avec l'hypertension chronique. Cette diminution ma mènent à une prétention incorrecte que la tension artérielle est normale à cette étape de la gestation. Par le troisième trimestre, la tension artérielle revient habituellement à son niveau de pré-grossesse. Les femmes avec le preeclampsia peuvent également avoir le hemolysis, les enzymes élevées de foie, et le bas syndrome du compte de plaquette (HELLP). Cependant, le développement du preeclampsia superposé dans les femmes enceintes avec l'hypertension chronique est relativement commun et est souvent difficile à diagnostiquer. Le début aigu de l'hypertension de proteinuria et de détérioration chez les femmes avec l'hypertension chronique est suggestif du preeclampsia superposé.

Effets d'hypertension chronique sur la grossesse:

Les résultats défavorables les plus communs sont: naissance prématurée, restriction intra-utérine de croissance (IUGR), cession foetale, brusque rupture placentaire, et livraison césarienne. L'incidence de ces effets nuisibles potentiels est liée au degré et à la durée de l'hypertension et à l'association d'autres participation ou dommages de système d'organe. Autant de pendant qu'un tiers de femmes avec l'hypertension chronique grave peut avoir un enfant en bas âge de l'petit-pour-gestational-âge (SGA), et deux tiers peuvent avoir une livraison de preterm. La mortalité périnatale de 2-4 chronomètre plus que la population générale est notée dans beaucoup d'études. Le risque de brusque rupture placentaire est au sujet de double. L'association entre l'hypertension et le preeclampsia chronique, le preterm, le SGA, ou les enfants en bas âge de bas-naissance-poids en comparaison avec les femmes normotendues ou le patient obstétrique général, l'incidence est au sujet du triple. Le risque de ces complications a été augmenté même en l'absence du preeclampsia superposé, bien qu'il soit difficile prévoir le risque accru absolu de l'hypertension douce.

Effets de grossesse sur l'hypertension:

Plusieurs changements physiologiques se produisent dans les femmes enceintes qui peuvent affecter l'hypertension chronique. Un des changements les plus cruciaux est l'augmentation du volume de sang, qui peut plus loin charger un coeur déjà soumis à une contrainte et avec la diminution de la pression oncotic colloïdale, peut mener au decompensation cardiaque. Un autre changement important est la diminution physiologique de la tension artérielle, qui commence vers la fin du premier trimestre et atteint son niveau plus bas à 16-18 semaines de gestation. Ce changement peut masquer le cours ou la détection de l'hypertension chronique dans la grossesse tôt. Sans compter que le preeclampsia ou l'eclampsia superposé, la grossesse compliquée par hypertension chronique (particulièrement si grave) peut être associée à la détérioration ou à l'hypertension maligne, à l'hémorragie de système nerveux central, au decompensation cardiaque, et à la détérioration ou à l'échec rénale.

Évaluation et considérations cliniques:

Dans le meilleur des cas, une femme avec l'hypertension chronique devrait être évaluée avant que conception pour s'assurer des causes potentiellement réversibles et la participation possible d'extrémité-organe (par exemple, coeur ou rein). L'âge du début, des résultats de l'évaluation précédente, de la sévérité et de la durée de l'hypertension, et de l'examen physique sont des causes déterminantes importantes dont les essais cliniques peuvent être utiles. Les femmes qui ont eu l'hypertension pendant plusieurs années sont pour avoir le cardiomegaly, maladie de coeur ischémique, participation, et retinopathy rénaux. Les essais incluent habituellement l'électrocardiographie, l'échocardiographie, l'examen ophthalmologique et l'ultrasonography rénal. Les femmes avec l'hypertrophie ventriculaire gauche significative secondaire à l'hypertension peuvent éprouver l'arrêt du coeur cardiaque de decompensation et pendant que la grossesse progresse. Les femmes avec la maladie rénale significative (créatinine de sérum > 1,4 mg/dl) peuvent éprouver la détérioration de la fonction rénale, bien qu'il puisse être difficile de séparer les effets de la grossesse du processus de la maladie. Cependant, la plupart des femmes enceintes avec l'hypertension chronique douce ont des grossesses uneventful sans la participation d'extrémité-organe.

Essais en laboratoire:

Dans les femmes enceintes avec l'hypertension essentielle connue (hypertension primaire ou hypertension non secondaire à la maladie rénale ou adrénale fondamentale), les évaluations de laboratoire de ligne de base qui peuvent s'avérer médicalement utile incluent des essais de fonction rénale tels que la créatinine de sérum, l'azote d'urée de sang (BRIOCHE), et 24 évaluations d'urine d'heure le dégagement de protéine totale et de créatinine. Cette première évaluation de laboratoire est importante en identifiant des femmes avec la maladie rénale fondamentale parce que cette complication peut compromettre des résultats de grossesse. Le développement suivant du proteinuria dans une femme avec l'hypertension essentielle peut également être utile en identifiant le développement du preeclampsia superposé. Pendant que la grossesse progresse, d'autres essais en laboratoire - en plus de répéter ceux mentionnés précédemment - peuvent être médicalement utiles dans la maladie rénale de détérioration d'évaluation et dans le preeclampsia superposé par diagnostic. Ceux-ci incluent des essais de fonction de foie, l'évaluation de hemoglobin/hematocrit, et le compte de plaquette. On a signalé que le rapport aléatoire de protéine-créatinine peut être utile pour la quantitation du proteinuria pendant la grossesse.

Bien qu'un niveau acide urique élevé de sérum représente un essai confirmatoire utile pour le diagnostic du preeclampsia, c'est valeur prédictive très faible parmi des patients sans hypertension de préexistence. Le niveau acide urique de sérum de > 5,5 mg/dl a pu identifier des femmes avec une plus grande probabilité de avoir superposé le preeclampsia.

Gestion:

Les femmes avec l'hypertension douce (140-179 millimètres des millimètres systolique ou 90-109 d'hectogramme de pression diastolique d'hectogramme) font généralement bien pendant la grossesse et, en règle générale, n'exigent pas le médicament d'antihypertensif. Il n'y a, jusqu'ici, aucune évidence scientifique que la thérapie d'antihypertensif améliorera des résultats périnatals. Comme suggéré par le groupe de travail national de programme d'éducation d'hypertension sur l'hypertension dans la grossesse, la thérapie a pu être augmentée ou réinstituée pour des femmes avec des tensions artérielles excédant 150-160 millimètres les millimètres systolique ou 100-110 d'hectogramme l'hectogramme (1) diastolique. Chez les femmes avec l'hypertension chronique grave (pression systolique > 180 millimètres hectogramme ou pression diastolique > 110 millimètres hectogramme), la thérapie d'antihypertensif devrait être lancée ou continuée.

Bien qu'il y ait de nombreux agents d'antihypertensif qui ont été employés pour l'hypertension chronique pendant la grossesse, le methyldopa a été généralement employé. Il est préféré par la plupart des praticiens et semble être relativement sûr. Methyldopa semble avoir limité des effets sur l'écoulement uteroplacental de sang. (2)

Labetalol, un alpha combiné et le beta-blocker, peuvent également être employés pendant la grossesse comme alternative au methyldopa. des dresseurs ou les antagonistes de Calcium-canal également ont été employés avec une expérience limitée. La diurétique également ont été employées pour traiter l'hypertension chronique, mais il y a eu de souci concernant l'effet potentiel de ces médicaments sur l'expansion normale de volume de sang liée à la grossesse. Le groupe de travail a conclu, "si la diurétique sont indiquées, ils sont sûr et les agents efficaces qui peuvent nettement renforcer la réponse à d'autres agents d'antihypertensif et ne sont pas contraindicated dans la grossesse excepté dans les arrangements dans lesquels la perfusion uteroplacental est déjà réduite (preeclampsia et IUGR).

les inhibiteurs Angiotensine-convertissants d'enzymes (le CAE) sont contraindicated pendant les deuxièmes et troisième trimestres de la grossesse. Les facteurs de risque tératogéniques des inhibiteurs du CAE sont associés à l'os calvarial sévèrement sous-développé, à l'échec rénal, aux oligohydramnios, à l'anuria, au dysgenesis rénal, au hypoplasia pulmonaire, à l'cIugr, à la mort foetale, à l'échec rénal néonatal, et à la mort néonatale. Les risques foetaux avec des inhibiteurs du CAE dépendent de la synchronisation et de la dose. Son utilisation dans le premier trimestre (avant que la fonction tubulaire rénale commence) n'a pas été associée à une augmentation des défauts de naissance.

Surveillance foetale dans la grossesse: l'essai devrait être individualisé et basé sur le jugement clinique et sur la sévérité de la maladie. La plupart des essais foetaux appropriés de surveillance généralement utilisés sont non-soumettent à une contrainte l'essai (NST), le profil biophysique (BPP), le BPP modifié, le CST et le Doppler velocimetry. L'intervalle et la synchronisation de l'essai chez les femmes avec l'hypertension chronique devraient être individualisés. La majeure partie de la morbidité accrue s'est associée dans cette condition est secondaire au preeclampsia ou à l'cIugr superposé. La recommandation générale est que l'ultrasonography de ligne de base devrait être obtenu à 18-20 semaines de gestation et que l'ultrasonography devrait être répété à 28-32 semaines de gestation et mensuellement ensuite jusqu'à la livraison pour surveiller la croissance foetale. Si la restriction de croissance est détectée ou suspectée, le statut foetal devrait être surveillé fréquemment avec NST ou BPP.

Travail et livraison:

Des patients enceintes présentant l'hypertension chronique peu compliquée du degré doux généralement peuvent être livrés vaginally à la limite; les la plupart ont de bons résultats maternels et néonatals. La livraison césarienne devrait être réservée pour d'autres indications obstétriques. Les femmes avec l'hypertension pendant la grossesse et des résultats défavorables antérieurs de grossesse (mortinaissance) peuvent être des candidates pour la livraison plus tôt après documentation de maturité foetale de poumon. Les femmes avec l'hypertension chronique grave pendant la grossesse le plus souvent livrent pr3maturément ou doivent être livrées pr3maturément pour des indications foetales ou maternelles. La livraison devrait être considérée dans toutes les femmes avec le preeclampsia grave superposé ou au delà derrière 28 semaines de gestation et chez les femmes avec le preeclampsia superposé doux ou au delà derrière 37 semaines de gestation.

Soucis D'Intrapartum: la majorité de femmes enceintes avec l'hypertension chronique ont l'hypertension douce peu compliquée et peuvent être contrôlées comme une normale, femmes non-hypertendues pendant la période d'intrapartum. Les femmes avec l'hypertension grave peuvent avoir besoin des médicaments d'antihypertensif pour l'altitude aiguë de la tension artérielle. On lui recommande généralement que des médicaments d'antihypertensif soient donnés aux femmes avec le preeclampsia pour la tension artérielle systolique de > 160 millimètres hectogramme ou la tension artérielle diastolique de 105-110 millimètres hectogramme ou plus grand. Les femmes avec l'hypertension chronique compliquée par la maladie cardiovasculaire ou rénale significative ont besoin d'une particulière attention à la charge liquide et à l'urine produites parce qu'elles peuvent être susceptibles de la surcharge liquide avec l'oedème pulmonaire résultant.

Analgesia et anesthésie dans le travail: il est raisonnable de conclure de diverses études, ces les techniques anesthésiques régionales sont sûres et sont employées chez les femmes avec l'hypertension grave; les cliniciens avec la formation spécialisée dans l'anesthésie obstétrique devraient être disponibles. L'anesthésie générale peut poser un risque dans les femmes enceintes avec l'hypertension grave ou le preeclampsia superposé. L'intubation et l'extubation peuvent être associés à aigu et des altitudes significatives dans la tension artérielle et un agent tel que Labetalol habituellement est données intensément pour réduire au minimum cet effet. Ketamine, en raison de son association avec l'hypertension, dans la première ligne non considérée de la thérapie, pour l'induction de l'anesthésie générale. Du sulfate de magnésium devrait être employé pour des femmes avec le preeclampsia grave superposé pour empêcher des saisies.

Sommaire:

Des femmes avec l'hypertension chronique devraient être évaluées pour des étiologies potentiellement réversibles, de préférence avant la grossesse, et des femmes avec l'hypertension de longue date devraient être évaluées pour la maladie d'extrémité-organe, y compris le cardiomegaly, l'insuffisance, et retinopathy rénaux. Methyldopa et Labetalol sont la première ligne des agents d'antihypertensif utilisés pendant la grossesse. Les inhibiteurs du CAE et l'atenolol de beta-blocker sont contraindicated pendant la grossesse. Il est souvent difficile, si non impossible, pour distinguer empirer l'hypertension chronique du preeclampsia grave superposé, particulièrement quand le patient se présente tard dans la grossesse.

Références:

1. Rapport du groupe de travail national de programme d'éducation d'hypertension dans l'hypertension dans la grossesse, Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
2. Agence pour la recherche de Healthcare et la gestion de qualité de l'hypertension chronique pendant la grossesse. Numéro 14 d'évaluation de l'évidence Report/Technology. Numéro 00-E011 De Publication d'cAhrq. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)