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产科瘘

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产科瘘在发展中国家

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC)

估计的50 万女孩和妇女死每年从可防止的情况与怀孕和分娩有关。实际上所有这一类死亡发生在发展中国家。全世界被阻碍的劳方发生在估计5% 尚在争论中的诞生中和占8% 母亲死亡。产科瘘由一非常长predominately 造成, 或被阻碍, 可能持续几天甚至有时的劳方, 在一个星期在妇女接受产科关心或死之前。全球性地, 300 百万名妇女当前遭受短或长期复杂化出现从怀孕或分娩, 用大约20 百万个新案件升起每年。对未知数的恐惧助长敌意往这些患者在社区整个。他们是心理地和精神上脆弱的, 并且他们社会上进攻归结于围拢他们的气味。妇女的健康和教育中心的目标(WHEC) 将改进教育为处理的分娩和防止产科瘘。有当前全世界努力减少母亲必死根据千年发展目标(MDGs) 减少母亲必死按75% 2015 年。在产科瘘的流行是高的国家, 所有课程为实习生接生婆, 护士, 和医师应该包括不仅理论训练在产科瘘预防而且治疗。

这个文件的目的将引起对产科瘘和提倡者的迫切问题的注意为变动。它提供根本, 事实背景知识与指导原则一起为临床管理和项目发展。我们希望对更加有效的服务的发展贡献为妇女在治疗之下为瘘修理。我们希望我们的努力前进有效的项目为消灭产科瘘。最重要, 然而, 我们希望, 内容将刺激进一步将提高对再生健康的理解的未来研究。

产科瘘的发生:

产科瘘曾经是共同在西欧和美国。它今天是实际上未知的在这些地区。产科瘘的流行险峻地并且下落了在亚洲和拉丁美洲的工业化国家; 但瘘保留流行和疑难在非洲和亚洲和大洋洲的被开发的地区。在世界各地, 但主要在次级Saharan 非洲和亚洲的部分, 它保守地估计, 超过2 百万名年轻妇女与未经治疗的产科瘘(1) 居住。在次级Saharan 非洲产科瘘的发生估计是大约124 个案件每100,000 交付在乡区, 比较实际上没有案件在主要城市。它并且估计, 在50,000 名和100,000 名新妇女之间每年影响。一些深入的研究用于支持广泛怀有的信仰, 真实的数字或妇女居住与未经治疗的瘘和遭受结果痛苦和退化也许被低估了, 建议那里也许是在100,000 名和一百万名妇女之间居住与瘘在尼日利亚单独和70,000 在孟加拉国。其它研究在埃塞俄比亚、尼日利亚和其它西部非洲的部分估计瘘的发生是1-10 每1,000 诞生。在埃塞俄比亚它估计, 9,000 名妇女年年开发瘘, 只1,200 被治疗(2) 。

产科瘘形成直接地与母亲必死连接。为一名单独妇女, 最重要的统计是没有母亲必死比率, 而是宁可与怀孕相关的死亡她的风险的估计横跨她的再生寿命。多数母亲死亡归结于五主要起因: 出血、sepsis 、怀孕高血压混乱, 不安全的堕胎, 和被阻碍的劳方。大多数瘘归结于被阻碍的劳方。毫不奇怪, 产科瘘是最流行在母亲必死是高的区域并且被阻碍的劳方是一个主要贡献者对母亲死亡的地方。这些是对紧急产科关心的通入是穷和由于缺乏有效的基础设施的区域, 并且粗劣的准确流行病学的信息。这使难评估母亲必死总之和产科瘘的评估特别是。

产科瘘的流行病学:

瘘问题的真实的巨大全世界是未知的, 但它清楚地是极大的。在缺乏好根据人口的流行病学的研究, 多数信息关于瘘来自患者多系列被看见在教的医院或在热忱的瘘中心。多数是年轻妇女或青少年。早期的婚姻, 及早或重覆的生育子女与贫穷和缺乏对质量医疗保健的通入一起在怀孕和出生时, 是主要定列式(3) 。集体行动可能消灭瘘和保证, 遭受这个毁灭的情况的女孩和妇女被治疗以便他们能居住在尊严。

部下的社会起因: 整体印象是, 瘘患者来自基础设施发展基本的粗劣的对医疗保健的乡区并且通入-- 特别访问对基本的助产并且紧急产科服务缺乏。多数瘘发生在妇女之中居住在贫穷在传统文化, 妇女的状态和自尊也许几乎整个地取决于她的婚姻和能力负担孩子。在许多世界的地区, 妇女能只达到社会状态通过得到怀孕。不设想的妇女比其他人较不可能能安定入成功的婚姻。产下孩子所有随后死的妇女不遭受一种相似的命运。贫瘠和childlessness 挑衅耻辱, 和是惨败的为妇女在许多世界的地区。根本任务是继续进行开放眼睛, 由偏心没蒙蔽, 和准备采取长的路, 如果某一文化障碍需求改道。

贫穷: 遭受产科瘘的妇女倾向于贫困, 营业不良, 缺乏基础教育和居住在遥远或乡区。象许多妇女在穷国偏远地区, 在家开发未经治疗的瘘诞生的多数妇女, 没有协助从熟练的诞生乘务员。许多青年期女孩在发展中国家也许并且是undernourished 和重量不足, 如此配制风险。贫穷经常可能带领这些女孩是牵强的婚姻和早期的怀孕的受害者。在埃塞俄比亚和尼日利亚, 例如, 25% 瘘患者变得怀孕在年龄之前的15, 和50% 变得怀孕在年龄的18 (4) 之前。

角色和妇女地位: 一些妇女也许居住在隐居在发展中国家, 和为许多责任决定寻找医疗保健在怀孕, 甚至在长时期的辛苦秋天以后对丈夫或其它家庭成员。妇女的生活的现实, 特别是在发展中国家是这样, 他们忽略他们自己的健康。机会改进他们的卫生状况的确是有限的。这的原因是许多的和包括在其他人, 喜欢的负担家, 孩子、家庭和并且食物生产和准备的责任中。而且, 妇女的健康并且遭受他们达成协议的低状态; 缺乏组织和力量施加任何政治压力。

有害的传统实践: 譬如, 女性生殖切口或切断对开发并且贡献产科瘘风险。这样的切口通常被执行在不卫生的情况下, 经常由去除很多个阴道或外阴的组织, 如此造成阴道出口和诞生运河变得收缩由厚实的伤痕组织。这些实践增加妇产科和产科复杂化可能, 包括长时期的劳方和瘘。虽然有少量可靠的统计可利用, 这些实践也许增加可能的这样复杂化在七次以前。这些实践也许解释多达15% 瘘盒在一些非洲(5) 的部分。向产物瘘报告的其它传统实践是刻薄物质的插入入阴道, 或作为对一个妇产科情况的一个传统草本赔偿一部分或作为传统puerperal 实践一部分"帮助" 阴道回归到其nulliparous 州。后者是几个阿拉伯国家传统民间医学的部份。

性暴力: 当多数瘘盒在发展中国家源于产科起因, 其他人收效形式直接撕毁由强奸或阴道精神创伤造成。在战时情况, 性暴力是共同, 经常过去常常作为战术威逼和控制。援助工作者在兵连祸结的区域估计, 一名妇女在每三是被强奸者并且多数新瘘盒由强奸(6) 造成。

病理生理学:

被阻碍的劳方发生当提出的胎儿部份无法通过通过母亲骨多的骨盆。提出的部份然后成为楔住反对母亲骨盆骨头, 之间压缩软的组织。子宫收缩强迫提出的部份深入骨盆, 更加强迫压缩母亲软的组织。如果这个过程由外科干预不解除, 对被坑害的软的组织的供血成为妥协, 最后造成组织死亡和瘘形成。起因于长时期的被阻碍的劳方母亲伤害的地点和本质是压缩的力量和期间的作用发生, 并且水平在劳动成为阻碍。压力坏死负责到大规模范围对瘘(7) 。承受了产科瘘的妇女通常被伤害用多个方式, 冲击他们的生活和福利, 并且必须被考虑在他们的关心。

无节制的心理社会的冲击

分类-- 产科瘘:

产科瘘也许被分类用一定数量的方式, 根据他们的地点、起因, 或复杂。一个解剖分类是如下(8):
Juxtaurethral: 介入膀胱脖子和接近尿道, 以对sphincteric 机制的损伤, 偶尔地以总尿道损失和固定性对骨头。
中间阴道: 没有膀胱脖子或trigone 的介入。
Juxtacervical: 打开入先前阴道穹窿或子宫颈运河, 以可能的末端ureteral 介入。
巨型: 第一三瘘的组合, 以密集的结疤和固定性对骨头和经常以尿道介入在瘘边际和膀胱prolapse 通过大瑕疵。
化合物: 介入rectovaginal 或ureterovaginal 并且vesicovaginal 瘘。
Vesicocervical 或vesicouterine: 短文在膀胱和子宫体或子宫颈, 通常以下剖腹交付之间。

产科瘘的一个更新的分类允许瘘triage 根据修理的被期望的复杂。这个分类可能辨认困难的修理的特征有重大复杂化。这种方法瞄准论点为适当的提及对专业中心和鼓励简单的瘘一般修理努力扩展在non-specialists 之中。 困难或高风险产科瘘的功能分类: 超过4-5 cm 直径; -- 尿道, ureter(s), 直肠的介入; Juxtacervical 瘘以优越边缘的残缺不全的形象化; 早先未通过的修理。
困难或高风险产科瘘的功能分类: 超过4-5 cm 直径; -- 尿道, ureter(s), 直肠的介入; Juxtacervical 瘘以优越边缘的残缺不全的形象化; 早先未通过的修理。

瘘患者的早期的关心:

理解, 一个必须治疗"整体人" 与瘘-- 和不仅她的被伤害的膀胱或直肠-- 是唯一最重要的概念在瘘关心。做这有效地要求对长时期的被阻碍的劳方的multi-system 后果的一些理解。传统教学是, 企图在修理应该顺从三个月直到伤害的程度充分地体现了自己并且任一infection/inflammation 在被伤害的组织解决了。但是, 并且看起来是真实的, 一些瘘也许由到达在医疗保健设施在被阻碍的劳方之后一些瘘也许自发地关闭妇女的及时治疗防止如果膀胱被排泄一个长时期的时期。如果vesicovaginal 瘘直径1 cm 被诊断7 在天内的发生, 是少于, 和是无关的对敌意或辐射, 膀胱排水设备单独4 个星期允许自发愈合在12% 到80% 案件中, 但结果是变化莫测的。被伤害的组织和及时抗药性治疗的苍劲的地方关心当患者被看见被推荐(9) 。

更低的尿道瘘的外科管理

Rectovaginal 瘘和粪便无节制

项目发展和指导原则:

进步在母亲, 新出生并且儿童健康不要求昂贵的技术。它然而要求提供关心连续性从怀孕起点的健康系统(和以前) 并且继续开始通过专业熟练的关心出生时入出生后期间。没有计划和建筑物容纳力, 在全国水平和在健康区之内, 它不会是可能改正短缺并且改善技能混合和工作环境。可能合作不同的议程的共同的项目是对关心的普遍通入。这不是仅优化拥护语言的问题: 它构筑母亲、婴孩和孩子健康在一个更加宽广, 直接的政治项目之内, 反应社会的要求为其公民健康的保护和为对关心的通入-- 越来越看象合法的要求。理想地, 这个问题存在的各个国家或区域应该有其自己热忱的中心, 和中心在邻国应该被鼓励合作在分享信息和建立共同的协议为研究和训练。

有紧急需要创造瘘中心一个国际网络在可能互相合作在推进患者关心承受了产科瘘的发展中国家。当多数这样患者到达为外科治疗的时候, 这些患者扮演和由他们居住的社会stigmatized 。许多这些妇女由无保证的信仰stigmatized 进一步为什么他们开发瘘首先-- 譬如对某一进攻的处罚反对上帝(非法关系或性病) 。所以专业瘘单位是需要的。这样中心可能更加高效率地处理更多案件比一项更小的服务附有一家综合医院。这样中心并且考虑到论点的充足的容量的集中为意味深长的训练计划建立另外的瘘外科医生和瘘护士可能被开发为其它中心在发展中国家。现有的案件的大容量在发展中国家辩解这种方法根据介入的患者的纯粹数量。

社会重新结合-- 居住的妇女, 或与产科瘘居住, 忍受了严厉物理, 情感和心理困厄, 如果不是精神创伤。外科修理单独, 当去长的路在帮助的妇女回到一种正常生活方式, 大概不是足够表达居住的影响与瘘或岗位瘘修理。这些妇女长期需要对情感, 心理和经济支持在他们的瘘修理以后最初的修理迄今受到了一点注意。这些妇女也许并且面对问题reintegrating 入也许避开他们或看待他们作为脏或诅咒的他们的地方社区。当前存在的重新结合干预一般包括新布料供应, 训练在基本的识字和工艺、和偶尔地, 资金向运输家和小量的现金(10) 。他们需要的战略需要被开发提供妇女以情感, 心理和经济支持。这些干预应该根据, 首要, 对生活的现实的理解在手术以后由女孩和妇女面对居住与瘘以便他们接受意味深长的帮助返回到尊严生活。战胜在这些社区的映射社区患者和研究的起源对价值的和sociocultural 原则为将帮助设计和实施酣然和恰当战略的瘘将提供对定列式的更好的理解。分析, 和报告, 这些战略对新重新结合项目的发展进一步将贡献。

编者按:

人们在显现出和工业化世界分享共同的人类和与这来共同的感受性对也许导致泌尿无节制的病理生理学。但是, 产科瘘是是独特和特别流行在发展中国家的这一个克制问题。这个差距在世界的富有和粗劣的国家之间要求特别留意, 特别因为产科瘘可能由适当的健康和卫生保健系统供应完全地和可靠地防止。这些患者苦难完全, 偏僻, 和完成。经常在痛苦中, incontinent 尿和排汇物, 羞愧对一茂盛的个人令人不快, 由他们的社会的丈夫, 抛弃, 失业和无知摒弃, 他们存在没有朋友和没有希望。一些妇女能不再应付痛苦和痛苦, 和手段对自杀。这些年轻妇女一般属于年龄组15-23 年。这保留一个怒视并且一忽略, 今天发布国际社会正义在世界。

在理论上, 产科瘘是完全地可防止的由充分, 实时性产科关心供应。产科瘘出现在任一个国家是, 因此, 其医疗保健交付系统的质量和有效率的罪状。它是确切多数瘘在发展中国家出现从"被阻碍的辛苦和被阻碍的运输的" 组合, 但工作是需要的了解产科紧急状态出现的社会环境并且怎么他们成交在发展中国家之内。更多注意必要在改进紧急治疗为产科复杂化在现有的提及设施, 对升级周边设施提供根本救生产科关心, 对教育社区关于产科复杂化的危险标志, 和对工作以社区领导改进对紧急产科关心的通入在母亲必死和产科瘘率是高的区域。质量好的first-level 和备用关心在分娩防止瘘。一旦情况发生过它是可治疗的。妇女境况居住与瘘是一个强有力的提示, 纲领性关心应该超出简单地防止母亲死亡范围。作决策者和医疗保健提供者应该知道, 问题不是少有的, 遭受它需要支持得到对治疗的通入的女孩和妇女, 训练的医师和护士需要有时间提供外科修理, 并且进一步支持是必要的为回归家在治疗以后的妇女。

建议的读书:

  1. 世界卫生组织
    使怀孕更加安全
  2. 联合国群资金(UNFPA)
    产科瘘: 结束沈默, 缓和痛苦
  3. 妇女的尊严项目(WDP)
    尊严的面孔

参考:

  1. 母亲死亡的AbouZahr C. Global 负担。英国的医疗公报。 柳叶刀 2006;367:1066-1074 。
  2. UNFPA 和造成健康。产科瘘需要评估报告: 发现从九个非洲国家。2003 年。95 p 。
  3. 墙壁LL, Karshima J, Kirschner C, Arrowsmith SD 。产科瘘: 899 名患者从Jos, 尼日利亚的特征。AJOG 。2004 年; 0:1011-1019 。
  4. Vangeenderhuysen D, Prual A, Ould el Joud D. Obstetric 瘘: 发生估计为次级Saharan 非洲。内部J Gyncol Obstet 。2001;73:65-66 。
  5. 使怀孕更加安全-- 熟练的乘务员的重要角色。 一个联合声明由WHO 、ICM 和FIGO, 日内瓦, 世界卫生组织, 2005. 再生health/publications 。
  6. 蜡E 。刚果战争的一份残酷遗产。华盛顿邮报, 2003 年10月25 日。
  7. Wall LL 等。产科vesicovaginal 瘘在发展中国家。 Obstet Gyecol 调查。 2005;60: 补充1 。
  8. vesicouterine 瘘的Jozwik M. Clinical 分类。 内部J Gynecol Obstet 。 2000;70:353-357 。
  9. Elkins TE, 汤普森JR 。降低尿道瘘。在: Urogynecology 和重建骨盆手术; 2nd 编辑。出版者: Mosby; p. 355-366 。
  10. 世界卫生组织。产科瘘: 指导原则为临床管理和项目发展。使怀孕的部门更加安全; 2006 年。

发布时间: 27 July 2009

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