Rectovaginal 瘘和粪便无节制
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ·的Health 和教育中心(WHEC) 。
分娩越来越被认可作为共同地伤害母亲的肛门括约肌复合体。粪便无节制并且看上去同泌尿无节制和骨盆机构prolapse 联系在一起。无能控制排汇物并且是一个毁灭的问题。许多人发现这个问题社会上不适于和停留家庭, 如此使减到最小的社会联络避免一个困窘的情况。Rectovaginal 瘘发生当短文被形成在直肠和阴道之间。粪便无节制是一个相关的临床问题为产科医生和妇产科医师, 和要求慈心和情感支持在医师和医疗保健队部分。这个致衰弱的问题是underreported, 但被认为影响2.2% 总人口。妇女比人是8 倍可能有粪便无节制, 在年龄受控小组。虽然括约肌损伤在阴道交付期间-- 在交付在一原封perineum -- 可以临床是沈默的在多数妇女, 这些妇女是在危险中开发公开粪便无节制以随后交付, 和以老化和其decompensating 的因素(1) 。
这个文件的目的将了解rectovaginal 瘘和粪便无节制的原因论和管理。肛门克制不完全地依靠原封括约肌; 并且重要原封neuromuscular 作用, 包括一根作用的puborectalis 肌肉和pudendal 神经。这由事实支持一些妇女以括约肌撕裂保留大陆。anorectal 运河的解剖知识是根本的。肛门括约肌撕裂的复杂化包括肛门无节制、粪便紧急、perineal 痛苦, 和性官能不良。诊断研究、非侵入性的疗法, 和外科管理全部近年来演变了。这导致一个改善的外型为妇女以这个stigmatizing 情况。
原因论
有许多不同的起因的反常epithelialized 短文在直肠和阴道之间; 起因随瘘的地点变化。先天rectovaginal 瘘是罕见的和不讨论在这儿。
产科精神创伤-- 在发展中国家阻碍了劳方是rectovaginal 瘘的同道会。它可能发生与vesicovaginal 瘘有关系(2) 。外阴切开术共同地执行在产科学实践。直肠泪花或肛门括约肌中断使外阴切开术复杂化的四分之一。虽然多数perineal 伤害成功地被修理在交付之时, 外阴切开术修理的开裂可能发生和同传染、脓肿、瘘, 或括约肌中断联系在一起。它通常是显然的在天3 或4 以前在交付以后。Midline 外阴切开术以收效的三或四度撕裂看来是最巨大的风险因素为rectovaginal 瘘的发展。Mediolateral 外阴切开术, 共同在英国的产科实践, 导致少量泪花入直肠当与midline 切开比较。Rectovaginal 瘘跟随外阴切开术的传染和开裂最共同地发生低在rectovaginal 中隔但也许延伸更高, 特别是在创伤下水道情况下。产科风险因素有: 婴儿称超过4,000 g; 对镊子的用途; 劳方长时期的第二阶段; midline 外阴切开术; occipito 后部位置和肛门括约肌伤害未通过的侦查或最适度一下的修理在阴道交付之时。
医原性-- rectovaginal 瘘可能跟随介入阴道后部墙壁或直肠先前墙壁, 譬如rectocele 修理或肿瘤transanal 切除的任一外科手术。瘘也许起因于直接或未被认出的直肠伤害、烙术、anastomotic 泄漏, 或传染(3) 。
激动肠疾病-- proctitis 从激动肠疾病(IBD), 或ulcerative colitis 或Crohn 的疾病, 发生10% 患者与IBD 。最共同地, rectovaginal 瘘从Crohn 的疾病位于中间rectovaginal 中隔。它可能延伸到阴道或perineum 的最末端的方面。anovaginal 或rectovaginal 瘘在Crohn 的疾病比肛门Crohn 的疾病是可能导致proctectomy 或disfunctioning 的stoma 没有rectovaginal 瘘。
传染-- 最共同的非产科传染导致rectovaginal 瘘是隐藏腺脓肿位于肛门运河的先前方面。这样脓肿引伸入阴道墙壁可能导致瘘形成。也许形成瘘入阴道的其它传染过程包括lymphogranuloma venereum 、结核病, 和Bartholin 的脓肿。被获取的rectovaginal 瘘也许是HIV (HIV) 传染的早期的显示。
Endometriosis -- 很少看作为一个引起因素为rectovaginal 瘘。切片检查法可能证实诊断当它被怀疑或需要被区分以直肠或阴道癌。
癌和Lympho-proliferative 敌意-- 直肠和阴道能导致rectovaginal 瘘。切片检查法完成做诊断, 应该排除如果怀疑在修理之前。
辐射-- rectovaginal 瘘显现出在6% 妇女中跟随骨盆辐照区域和依靠辐射剂量。Rectovaginal 瘘是最共同地伴生的以放射治疗为endometrial, 子宫颈, 和阴道癌症瘘, 礼物及早在放射治疗期间是可能由癌的破坏造成, 但是瘘由辐射伤害造成也许一样后发生象2 年在疗法以后。晚瘘共同地同直肠非难联系在一起。它是重要确定是否rectovaginal 瘘由周期性癌症造成在有生殖癌的历史一名病人。这经常要求考试在麻醉之下以瘘的边际的切片检查法。Rectovaginal 瘘由辐射伤害造成通常位于中间阴道或接近阴道。
评估和体格检查
被指挥的历史帮助表明哪次诊断测试是最相关的。建立粪便无节制严肃和粪便紧急频率, 出现, 垫用途、伴生的泌尿无节制和prolapse 类型无节制(固体、液体, 或气体), 和出现。饮食习性(特别是纤维进水闸) 并且慢性通便用途应该是着名。并且注意任一abdomino 骨盆手术、辐射、背部受伤, 和神经学混乱的历史。低rectovaginal 瘘, 直肠开头被找出紧挨齿状线, 以阴道开头里面hymen 。在高的rectovaginal 瘘, 阴道开头是在阴道的子宫颈(或尖顶附近在岗位子宫切除患者); 通信入小肠短文也许位于或S形的结肠或直肠。中间rectovaginal 瘘被发现某处在之间hymen 和子宫颈。它重要确定肛门括约肌机制的状况当患者的怨言是一致的与粪便渗流和在rectovaginal 瘘修理之前。如果rectovaginal 瘘被怀疑, 尝试直肠的后退装填以200 cc 洗染被弄脏的流体(使用50 cc 导尿管要诀注射器), 然后观察阴道溢出。
肛门括约肌的评估-- 举办一次数字式直肠考试估计肛门运河的perineal 组织的肛门括约肌的长度和取向, 大多数, 和口气, 并且排除大量或装紧阻塞。重覆数字式考试以耐心轴承下来估计挤压puborectalis 肌肉的压力、运动, 和程度骨盆地板下降。执行阴道检查辨认骨盆prolapse 和出现或缺乏rectovaginal 瘘。估计肛门挤眼(cutaneoanal 可收缩的反射) 由抚摸皮肤围拢肛门。缺乏外在肛门括约肌的反射收缩建议神经损伤或脊髓弧中断。检查perineum/perianal 区域皮炎、传染、瘘、肛门的hemorrhoids, 和残疾的证据。要求患者负担下来如同您寻找骨盆地板弱点和直肠prolapse 的证据。pudendal 神经是易受牵引伤害从分娩和慢性劳损。这些研究结果是主要地主观的和取决于操作员经验。总之, 他们穷地关联以括约肌压力的客观测量。
诊断战略: 定期Endoanal 超声波, Manometry
它重要记住, 克制取决于多个生理学机制和因此, 没有诊断测试产生正面结果在所有患者(4) 。
Endoanal 超声波-- 在过去十年显著改变了粪便无节制的评估。在妇女与产科伤害被怀疑的粪便无节制, 90% 有伤害的sonographic 证据对一或两括约肌。对内部肛门括约肌和外在肛门括约肌的损伤能由这个技术容易地看。Endoanal 超声波优胜者被认为对其它诊断方法, 与准确性90% 在查出括约肌伤害, 与75% manometry, 75% 为肌动电流术(EMG), 和50% 比较为临床评估。这是最简单和最少蔓延性测试估计肛门括约肌的结构正直。它可能并且担当掩护工具查出隐密括约肌伤害跟随阴道交付, 如此辨认妇女在高风险为未来无节制。那里endoanal 超声波是无法获得的, transperineal 超声波也许是一个供选择的选择。
Anorectal Manometry -- 它可能查出是解剖上原封的由测量感觉和紧压压力括约肌的功能弱点。有原封括约肌但反常肛门manometry 研究结果病人也许受益于物理疗法和biofeedback 瞄准增加肌肉作用由刺激neuromuscular 反馈环路。在manometry 期间, 医师估计肛门运河、rectoanal 禁止反射、直肠感觉, 和直肠服从的最大休息和紧压压力使用或水被喷洒的导尿管、固体microtransducers, 或空气或充满水的气球。正常价值广泛变化在机关之中和穷地被规范化。被减少的休息的压力建议被隔绝的内部肛门括约肌伤害; 被减少的紧压压力建议外在肛门括约肌伤害。所有参量, 最大挤压压力有最巨大的敏感性和特异性在60 毫米百克切除在妇女。
直肠知觉测试-- 它是还有用的在辨认也许受益于biofeedback 疗法的患者, 并且查出输入神经伤作为无节制的贡献的起因。Biofeedback 不太可能是有用的在有一种粗劣或缺席感觉病人。另外, 为患者已经介入biofeedback, 测试可能估计对训练的直肠反应和表明直肠火爆或粗劣的服从。直肠感觉由膨胀一个气球在直肠和记录估计直肠膨胀的最小的容量为第一种可发现的感觉(直肠知觉门限), 知觉紧急, 和痛苦(最大能忍受的容量) 。
辅助测试-- 这些是有限的好处当掩护工具, 但也许有公共事业在特别情况。肌动电流术(EMG) 外在肛门括约肌和骨盆地板肌肉-- 传统上执行使用针电极或表面电极-- 是有用的在括约肌伤害描述的区域由映射括约肌。但是, 这信息由endoanal 超声波准确地现在获得, 替换了针EMG 为多数临床工作者。表面EMG 是有用的为评估括约肌作用和在biofeedback 训练。Defecography 介入想象直肠在填装它用对比材料, 和然后观察直肠搬空的过程、率, 和完整性以后使用fluoroscopy 。其有用性在粪便无节制的评估对直肠prolapse 论点被限制和为rectocele 和enterocele 诊断。
Pudendal 神经测试的-- 这个测试使用一个电极测量pudendal 神经传导时间, 以pudendal 神经终端马达潜在因素著名(PNTML) -- 如此允许进一步调查为神经伤(5) 。正常PNTML 价值是2.2 毫秒; 价值在2.2 和2.6 毫秒之间表明可能的神经损伤; 2.6 毫秒的价值或更加伟大证实神经损伤。对PNTML 的临床用途是有争议的; 它帮助诊断神经伤, 但为调查目的当前被预留。
低Rectovaginal 瘘外科修理以损坏的Perineal 身体
Rectovaginal 瘘也许提出作为多瘘在所谓的蜂窝出现上或作为一唯一瘘。它重要切除所有瘘整个瘘短文。关心也许为能力存在并且连续性transected 和重建了肛门括约肌肌肉。否则能干肛门括约肌和仔细和适当的重建的交易以缝合肌肉的招牌不应该同括约肌和粪便无节制的无能力联系在一起次要对那无能括约肌(6) 。包含整个瘘的切开应该被做在后部阴道墙壁mucosa 。瘘短文被去除了下来对直肠mucosa 。依然是阴道的边际被举起和被动员以急剧解剖。perineotomy 切开被做通过阴道, 表面横向perineal, 肛门括约肌, 和肛门mucosa 。直肠被修理与倒置mucosa 入直肠的流明的近近的倒置的缝合。被保重, 结被栓在直肠防止结成为一个灯芯为细菌在这个区域。直肠被修理下来对肛门mucosa; 缝合然后被切开。在直肠mucosa 被缝合了之后, 决定必须被做出带来外部源泉的供血, 譬如bulbocavernosus 肌肉与他们的前庭肥胖垫。如果那将执行, 它应该这时执行, 并且bulbocavernosus 肌肉与其肥胖垫应该被缝合在直肠缝合线在开始后部修理之前从levator 肌肉的折襞在midline 。在直肠mucosa 被缝合了闭合之后, 左手的手指被安置在直肠缝合线的上面。这套入部份生产levator 美洲黑杜鹃肌肉的突起。被延迟的综合性能吸收的缝合被安置在levator 肌肉对plicate 他们在直肠缝合线顶部。levator 折襞发生了在直肠缝合线。表面横向腹膜肌肉的树桩必须被辨认, 特别是与他们的招牌鞘。肛门括约肌肌肉应该被辨认, 并且注意应该被采取辨认其招牌鞘。缝合被安置通过招牌鞘和肌肉。通常, 四缝合被使用在点这指南针样式。
阴道mucosa 被关闭与连续综合性能吸收的缝合。结被栓在阴道的上面, 并且结的一条子线留给长, 来在levator 修理顶部在阴道mucosa 之下。缝合这条子线, 何时栓, posteriorly 将促进plicate 阴道的上面在直肠顶部, 创造阴道运河的所谓的曲棍球棍子样式。缝合对perineal 身体的皮肤延伸。长的末端被栓对连续缝合的末端。当这执行, 上部阴道posteriorly 被拉扯直肠。手指能被插入在阴道, 并且手指应该被插入在直肠。这些手指应该做90o 角度。一个内部肛门括约肌瑕疵的出现应该仔细地被寻找在主要肛门括约肌修理之时。内部肛门括约肌的中断代表更加严厉的伤害并且这样患者值得后续在一个热忱的专家诊所(7) 。手术后地, 患者被安置在跑泻药和低残余的饮食每日药量。在各肠运动perineum 应该被清洗以防腐解答之后。
图1 | 图2
中等水平的Rectovaginal 瘘修理
偶尔地, 瘘高在狭窄的阴道里面难暴露。所以, mediolateral 外阴切开术应该毫不犹豫地执行允许对经营的站点的最大暴露。如果充分曝光无法完全地被获得从阴道方法, 胃肠路线应该被考虑, 特别在瘘是高的在深阴道(8) 的那些案件。极端应该被保重, 肠mucosa 充分地被动员并且devitalized, 结疤的, 或avascular mucosa 的部份被切除了。如果小肠mucosa 无法被动员并且它是明显的小肠mucosa 的关闭将是在紧张之下, 外科医生应该进行剖腹术和完全动员rectosigmoid 结肠从上述。许多瘘修理失败因为这不做。在小肠mucosa 的充分动员以后, 小肠mucosa 的边缘被关闭倒置的时尚与被中断的3-0 能吸收的综合性缝合。perirectal 招牌和甚而一些levator 美洲黑杜鹃肌肉也许被引入关闭第二层数。如果外部供血是中意的, bulbocavernosus 肌肉被解剖和被缝合在perirectal 招牌。阴道mucosa 的边缘然后接近与中断2-0 能吸收的综合性缝合。它高度建议, 一种凳子软化剂3-6 个月跟随瘘修理的耐心用途。
图3
高Rectovaginal 瘘修理
多数外科医生使用一种transabdominal 方法为一高的rectovaginal 的修理, 或colovaginal 瘘。高的瘘的起因通常是激动, 包括憩室炎和Crohn 的疾病。辐射伤害、创伤伤害, 和癌必须几乎被考虑。肠切除术与主要reanastomosis 使用非害病的组织是最成功的方法。
粪便转换
粪便小河转换有时必需允许充分愈合rectovaginal 中隔。stoma 的建设很少是必要的在企图之前在主要修理。但是, 如果perineal sepsis 是严厉的, 粪便小河的早期的转换也许是必要的。粪便小河的转换由一接近stoma 的建设应该被考虑跟随rectovaginal 瘘复杂修理, 譬如coloanal 接合或myofascial 嫁接。另外, 如果早先尝试在rectovaginal 瘘的修理失败, 考虑应该被给予一stoma 的建设在另外的企图之前在外科重建。
处理的严厉Perineal 撕裂
肛门括约肌泪花起因于阴道交付发生在0.7% 到19.3% 诞生中, 主要在第一怀孕期间。最佳的可利用的数据不支持对外阴切开术(9) 的宽宏或定期用途。肛门括约肌撕裂的复杂化包括肛门无节制、粪便紧急、perineal 痛苦和性官能不良。严厉撕裂五关键风险因素是: 1) midline 外阴切开术, 2) 真空交付(真空镊子较不创伤比镊子), 3) 亚洲祖先、4) 高birth-weight, 和5) 第一诞生。撕裂风险在第二交付期间在有一滴早先泪花的妇女被增加二到五次在没有公开撕裂的历史的妇女。再现风险是最高的当第二交付有效阴道或当外阴切开术执行。对肛门括约肌的超声波评估也许被表明在重要的所有妇女。治疗的一般原则将辨认无节制和直接疗法的根本原因根据这些研究结果。医师和患者必须拟定治疗计划根据无节制和程度的严肃社会损伤。总之, non-surgical 疗法审判被推荐在进行对手术之前。
non-surgical 管理的目标-- 是增加anorectal 感觉, 和增加外在括约肌和骨盆地板的力量。饮食和医疗疗法依然是治疗第一线被给部下的neuromuscular 损伤的高速率。患者的饮食应该包括充分纤维和流体进水闸促进规则, 软, 庞大的凳子。高纤维食物包括全麦五谷、新鲜蔬菜, 和豆应该被劝告。变大块的代理喜欢甲基纤维素(即, Citrucel), 或psyllium (即, Metamucil) 能是有用的。凳子频率可能被减少与antidiarrheal 药物象loperamide (2-4 毫克2 或3 次每日) 或diphenoxalate (即, Lomotil) 。Altiflatulants 并且被推荐。Amitryptiline 是有用的在一些妇女与先天粪便无节制(10) 。Biofeedback 疗法、骨盆地板修复以biofeedback 并且/或者集中于粪便无节制共同的neuromuscular 原因论-- 的电子刺激-- 是non-surgical 管理中流砥柱。一些中心报告成功率和70% 一样高以这种疗法。
有效的疗法-- 应该被考虑当non-surgical 干预失败了或在哪个分明解剖瑕疵是存在。先前重叠的外在sphincteroplasty 做在有外在肛门括约肌的产科或医原性中断病人。成功率的sphincteroplasty 范围从40% 到75% 在适当地选择的患者。总骨盆地板修理也许帮助患者与神经原或先天粪便无节制。这个做法的原则将恢复anorectal 角度, 加长肛门运河, 和创造周围支柱在anorectum 附近。在这相当广泛的手术、外科医生plicates puborectalis, ischiococcygeus, 和iliococcygeus 肌肉里对直肠; levator 肌肉和外在肛门括约肌是先前plicated 。成功率变化从14% 到55% 。人为肛门括约肌做法介入安置袖口在肛门运河附近和一个pressure-regulating 气球和泵浦在阴唇majora (11) 。
战略为处理随后怀孕
辩论继续关于选举剖腹产在妇女以隐密括约肌伤害。在括约肌撕裂, 或rectovaginal 修理, 临床工作者可能只确定最佳的交付方法为一次随后怀孕之后由讨论它与患者。它是根本提供瞬变或永久肛门无节制症状跟随早先交付。在建议之时, 它是重要通知风险重覆撕裂以其它阴道交付。大陆妇女比早先有或瞬变或坚持肛门无节制症状的妇女是较不可能开发肛门无节制。几乎所有妇女与肛门无节制将体验他们的症状的恶化。剖腹交付风险必须并且讨论。有效的交付和外阴切开术应该被避免, 因为他们配制风险为进一步损伤在所有这些妇女。在详尽的咨询关于试图重覆阴道交付的风险和好处, 选举剖腹交付是适当的为根据症状的患者之后(12) 。
总结
忠告您给遭受了肛门括约肌撕裂在早先交付期间能有对她的生活水平的重要冲击的一名怀孕患者。以其它阴道诞生, 她是可能遭受重覆肛门括约肌泪花和肛门无节制恶化症状。性官能不良也许并且成败未定。尽管所有这, 那里是没有容易的答复, 因为最佳的方式处理一名妇女的一次随后怀孕与一滴早先泪花是有争议的。
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发布时间: 27 July 2009
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