膜过早的破裂: 诊断和管理
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。
胎儿膜的破裂也许任何时候发生在怀孕期间。这成为问题如果胎儿是过早的(膜preterm 破裂) 或, 在一个成熟胎儿情况下, 如果时期在膜破裂和劳方之间起始被延长。胎儿膜的过早的破裂(PROM) 是最共同和最有争议的问题的当中一个面对产科临床工作者。胎儿膜和他们装箱的羊膜流体有是重要的为正常胎儿保护、成长, 和发展的作用。可变的环境允许充分的胎儿运动, 提高正常肌肉发展和成长。除装箱羊膜流体以外, 膜并且担当一个重要障碍分离不育的胎儿和羊膜流体从一条细菌装载阴道运河和防止所有内部羊膜内容prolapse 通过子宫颈, 经常膨胀有些在劳方之前起始。终于, 膜并且功能作为一间贮藏库为基体为许多重要生物化学的过程, 包括phosphoglycerolipids 存贮, 发布前体为前列腺素。因而, 任一中断在羊膜洞的正直也许中断或潜在地干涉任何或所有这些重要作用。
这个文件的目的将回顾对膜过早的破裂的当前的理解(PROM) 并且提供由适当地开展的基于结果的研究确认了的管理指南。有关于优选的方法的一些争论对妇女的临床评估和治疗与条款和preterm PROM 。管理取决于gestational 年龄preterm 诞生相对风险的知识和评估对传染、abruptio 胎盘, 和能发生以预期管理的绳子事故。PROM 的风险因素、诊断, 和管理讨论在这儿。另外的指南根据公众舆论和专家的意见并且是包括的。
定义和发生:
PROM 的定义是膜破裂在劳方之前起始。膜爆裂发生在37 个星期怀孕之前指preterm PROM 。虽然条款PROM 起因于进步膜的正常生理学过程减弱, preterm PROM 可能导致从大多病理性机制单独地行动或音乐会(1) 。Preterm 交付发生在大约12% 所有诞生中在美国和是一个主要因素贡献对出生时期前后的病态和必死。尽管广泛的研究在这个区域, preterm 诞生的率38% 增加了自1981 年以来。膜过早的破裂(PROM) 是复杂化在preterm 诞生中的大约三分之一。它典型地同简要的潜在因素在膜破裂和交付之间, 在出生时期前后的传染的增加的潜力, 和在子宫内的脐带压缩联系在一起。因此, PROM 在和在条款之前可能导致重大出生时期前后的病态和必死(2) 。PROM 发生在3% 怀孕中和负责对preterm 诞生的三分之一。gestational 年龄和胎儿状态在膜破裂有重大涵义在PROM 的原因论和后果。对gestational 年龄的一个准确母亲, 胎儿, 和出生风险评估和知识是根本合适评估, 患者建议, 和关心与PROM 。
原因论和风险因素:
正常胎儿膜是极端强的及早在怀孕, 在某种程度上他们及早承受破裂从所有深刻非渗透的力量。当条款接近, 胎儿膜被服从对导致他们成为进步地减弱的力量。舒展的组合膜以子宫成长和频繁张力由正常子宫收缩和胎儿运动造成也许对减弱膜贡献。另外, 重大的生物化学的变动发生在膜在条款附近, 包括在胶原内容的坚固减退。因而, 在条款PROM 也许是一个生理学变形而不是一次病理性事件。PROM 发病原理不是好的被了解。有大概分享一条最后的共同的路导致膜破裂的多原因论, 机械和生理。
风险因素为PROM 与那些是相似为preterm 劳方。PROM 的历史, 生殖短文传染, antepartum 灵菌, 和吸烟有一个特殊强的协会与PROM (3) 。
- 早先PROM - 早先PROM 的历史是重大风险因素为再现。为例, Preterm 预言研究, 大预期研究由儿童健康和人的发展母亲胎儿医学单位网络全国学院进行, 被观察, 妇女以PROM 的历史有PROM 的13.5% 率在一次随后怀孕比较了到4.1% 在妇女没有这样的历史(4) 。
- 生殖传染- 这是唯一最共同的可识别的风险因素为PROM 。流行病学的证据三条线强烈支持这个协会: (a) 妇女与PROM 比妇女是更可能与原封膜有致病性微生物在羊膜流体, (b) 妇女与PROM 比那些有histologic chorioamnionitis 的一种显着更高的速率提供preterm 没有PROM, 并且(c) PROM 频率是显着高的在妇女以某些更低的生殖短文传染(即, 细菌vaginosis) 比在未感染的妇女。拓殖更低的生殖短文的许多微生物有容量生产phospholipases, 可能刺激前列腺素生产和因此导致子宫收缩起始。另外, 对endocervix 并且/或者胎儿膜的细菌入侵的主人的免疫反应导致可能导致地方化的减弱胎儿膜和结果在PROM 里多个激动斡旋人的生产。主人的免疫和激动反应的基因章程对传染的联系了PROM 。Antepartum 灵菌- 在超过一三个月增加风险PROM 三到七折叠(5) 。PROM 并且同abruptio 胎盘增加的脐带的风险和prolapse 联系在一起。
- 吸烟- PROM 风险在吸烟者之中增加二到四重与不抽烟的人比较。风险坚持在调整以后为其它已知的风险因素为PROM, 包括传染。
- 其它因素- 偶尔地, 其它原因论可能被辨认。过早的PROM 象子宫颈cerclage 或羊膜穿刺术通常被看见在polyhydramnios 或无能子宫颈设置, 或从事如此规程。多怀孕、abruptio 胎盘、hydramnios 、营养缺乏、早先子宫颈操作或撕裂通常被显示对correlate 以PROM 增加的风险。关系未被显示在PROM 和母亲年龄之间、同等、母亲重量或重量获取、精神创伤, 或meconium 。
临床显示和诊断:
PROM 的经典临床介绍是突然的"涌出" 纯净或淡黄的流体从阴道。但是, 许多妇女描述断断续续或恒定漏少量流体或水湿的感觉在阴道之内或在perineum 。临床历史暗示PROM 应该由视力检查或实验室试验证实排除其它水湿, 譬如泌尿无节制, 阴道放电, 和发汗的起因。证实PROM 诊断最佳的方法是羊膜流体的直接观测从子宫颈运河出来或合并在阴道穹窿。如果羊膜流体立刻不是可看见的, 妇女可能请求推挤在她的fundus 、Valsalva, 或咳嗽挑衅羊膜流体漏出从子宫颈os 。数字式考试应该被避免因为它也许减少潜在因素期间(ie, 计时从膜破裂对交付) 并且增加风险子宫内传染(6) 。
Nitrazine 和蕨测试- 如果诊断不是显然的在视力检查以后, 诊断可能由测试阴道流体的酸碱度证实, 容易地被完成与nitrazine 纸。羊膜流体有酸碱度范围的7.0 到7.7 与通常酸性阴道酸碱度3.8 到4.2 比较。假消极和假正面测试结果发生在5% 案件中。假的消极测试结果可能发生当漏是断断续续的或羊膜流体由其它阴道流体稀释。假的正面结果可能归结于碱性流体出现在阴道, 譬如血液, 精液流体、肥皂, 或一些传染。一个次要确定的测试是出现arborization (ferning) 。流体从后部阴道穹窿被擦拭一个载玻片和让烘干至少10 分钟。羊膜流体导致一个精美ferning 的样式, 与干子宫颈黏液对比的重和宽arborization 样式。Well-estrogenized 子宫颈黏液或一个指印在显微镜幻灯片也许导致一个假正面蕨测试; 假的阴性可能归结于不充分的羊膜流体在拖把或重的污秽以阴道放电或血液。
Ultrasonography - 考试由超声波也许有价值在PROM 诊断。50% 到70% 妇女与PROM 有低羊膜流体容量在最初的ultrasonography (7) 。但是, 羊膜流体容量的温和的减少难诊断和有许多原因论。另一方面, 发现anhydroamnios 或严厉oligohydramnios 与典型历史被结合是高度暗示的膜破裂, 虽然肾脏发育不全, 阻碍uropathy, 或严厉utero 胎盘不足可能还导致对羊膜流体容量的明显减少。
靛蓝胭脂红的灌输- 在模棱两可的案件, 靛蓝胭脂红的灌输入羊膜洞可能被考虑和通常导致一个明确的诊断。在超声波教导下, 1 机器语言靛蓝胭脂红在9 机器语言不育盐transabdominally 被注射入羊膜流体并且棉塞被安置在阴道。二分之一小时以后, 棉塞被去除和被审查为蓝色弄脏, 表明羊膜流体漏出。
AmniSure - 这是使用immunochromatographic 方法查出甚而痕量胎盘阿尔法microglobulin-1 蛋白质在阴道流体里的一个迅速幻灯片测试。测试由医疗保健提供者完成在关心使用成套工具。一个不育的拖把被插入入阴道为一分钟, 然后被安置入小瓶包含一种溶剂为一分钟, 并且AmniSure 试验片然后被浸洗入小瓶。测试结果由一两条线出现显露在下5 到10 分钟内(一条可看见的线意味一个消极结果为羊膜流体, 二条可看见的线是一种正面结果, 没有可看见的线在一个无效结果) 。测试被粮食与药物管理局批准了。在203 名患者的研究中被怀疑被爆裂的膜, AmniSure 设备的敏感性和特异性是98.9% 到100% 各自地(8) 。
管理:
怀孕的管理被复杂化由PROM 根据几个因素的考虑, 被估计在介绍: gestational 年龄; 出生精心照料的可及性; 出现或缺乏maternal/fetal 传染; 出现或缺乏劳方; 胎儿介绍; 胎儿心率(FHR) 追踪的样式; 胎儿肺成熟可能; 子宫颈状态(由视觉, 不数字式, 检查除非归纳计划或患者是在劳方) 。
最初的评估: 妇女迅速交付与PROM 被表明如果子宫内传染、abruptio 胎盘、反复胎儿心率(FHR) 减速, 或绳子prolapse 高风险是存在或被怀疑。在每个这些情况, 胎儿福利可能恶化以预期管理并且没有治疗干预可利用不同于交付。在没有一个征兆时为直接交付, 拖把为披衣菌trachomatis 和Neisseria 淋病诊断也许被获得从子宫颈, 如果适当。对小组B 链球菌的需要intrapartum 预防应该是坚定的如果preterm PROM 发生。在患者与preterm PROM, 电子胎儿心率监视和子宫活动监视提供机会辨认隐密脐带压缩和评估为无症状收缩。生物物理学的外形测试分数6 或较少在24 小时交付之内给correlate 并且被展示了以正面羊膜流体文化和出生时期前后的传染。它重要记得, 心率测试在少于32 个星期怀孕不能产生一个易反应的结果在一个发育未全而是否则健康胎儿。但是, 一旦一个易反应的结果达到了, 一个随后非电抗的测试应该被认为可疑。
羊膜流体漏出在羊膜穿刺术以后: 当羊膜流体漏出发生在羊膜穿刺术以后, 结果好比在自发preterm PROM 以后。在研究中涉及有二三个月羊膜穿刺术为基因混乱产前诊断的妇女, PROM 风险是1-2%, 并且怀孕损失可归属的风险是0.06% 。在多数患者, 膜重新密封以正常羊膜流体容量的恢复。
膜前可实行的过早的破裂: 胎儿生存率随后对PROM 在24-26 个星期怀孕被报告是大约57% 。重大母亲复杂化发生在第二三个月和previable PROM 以后将包括intaamniotic 传染、endometritis 、abruptio 胎盘、被保留的胎盘, 和postpartum 出血。母亲sepsis 是罕见但严肃的复杂化被报告在大约1% 案件中, 并且被隔绝的母亲死亡由于传染被报告了在这个设置。preterm PROM 的幸存者结果取决于gestational 传染年龄、潜在因素的出现, 长度, 和其它母亲和胎儿复杂化。各种各样的情况与相关胎儿肺压缩或oligohydramnios 或两个可能导致肺发育不全。肺发育不全被报告的风险在PROM 以后在16-26 个星期怀孕变化从少于1% 到27% 。致死的肺发育不全很少发生与膜破裂随后对24 星期怀孕, 据推测因为齿龈音成长充分支持出生后发展已经发生。早期的二三个月膜破裂比14 天长期是肺发育不全风险的主要决心。长时期的oligohydramnios 并且同在子宫内的变形联系在一起, 包括反常外表(ie 、low-set 耳朵和epicanthal 折叠) 并且肢体挛缩和其它安置的反常性(9) 。
膜过早的破裂的管理按年代(10):
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Gestational 年龄 |
管理 |
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条款(37 个星期或更多)
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进行对交付, 通常由劳方的归纳; 编组B 链球菌的预防被推荐
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在条款(34 个星期到36 被结束的星期附近) |
同一样为条款 |
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Preterm (32 个星期到33 个被结束的星期) |
预期管理, 除非胎儿肺成熟被提供; 小组B 链球菌预防被推荐; 类皮质激素- 公众舆论, 而是一些专家不推荐; 抗生素推荐延长潜在因素如果没有禁忌症候 |
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Preterm (24 星期到31 个被结束的星期) |
预期管理; 小组B 链球菌预防被推荐; 唯一路线类皮质激素用途被推荐; Tocolytics - 没有公众舆论; 抗生素推荐延长潜在因素如果没有禁忌症候 |
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少于24 星期* |
耐心建议; 劳方的预期管理或归纳; 小组B 链球菌的预防不被推荐; 类皮质激素不被推荐; 抗生素, 那里是关于用途的残缺不全的数据在延长潜在因素 |
* birth-weight 的组合, gestational 年龄和性提供生存机会的最佳的估计, 应该被考虑在各自的案件。
tocolysis 的角色为患者的管理与preterm PROM:
对预防疾病的tocolysis 的用途在preterm PROM 被显示延长潜在因素近期之后, 但是对治疗tocolysis (ie 的用途, 设立tocolysis 在收缩接着而来了) 之后未被显示延长潜在因素。对tocolysis 的用途是有争议的; 有提出一个基于证据的建议对或反对他们的用途的不充分的数据。Tocolysis 不太可能是有效的在妇女以先进的劳方。许多临床工作者执行tocolytics 48 个小时对妇女在少于32 个星期怀孕以收缩, 但不是在先进的劳方, 为延迟交付允许胎儿glucocorticoids 的管理。许多中心使用nifedipine (10 毫克口头每6 个小时48 个小时) 为tocolysis 。tocolysis 的作用允许抗药性和胎儿类皮质激素管理在患者与有收缩的preterm PROM 有决定性地被评估; 因此, 具体建议对或反对tocolysis 管理无法提出。一项最近回顾展研究对tocolysis 的长时期的用途长期比48 个小时加上抗生素和类固醇与gestational 配合年龄的婴儿比较没被治疗为PROM 。调查员结束了那chorioamnionitis 并且大于1 个星期潜在因素由对tocolysis 的长时期的用途达到减轻好处延长的gestational 年龄和被减少的pre-discharge 出生病态(11) 。
胎儿类皮质激素管理对患者与preterm PROM:
胎儿类皮质激素管理的冲击在preterm PROM 在出生结果被评估了在一定数量的临床试验之后。健康公众舆论发展盘区全国学院推荐了胎儿类皮质激素一条唯一路线为妇女与PROM 在32 个星期怀孕之前在没有内部羊膜传染时。怀孕治疗了以胎儿glucocorticoids 有对出生复杂化的重大减少与未经治疗的怀孕比较: 呼吸困厄综合症状, 室内的出血, 坏死的结肠炎, 和那里是趋向往对出生死亡的减少。治疗不同在母亲或出生传染的增量联系在一起。Glucocorticoids 象34 个星期一样后被给怀孕妇女与原封膜在危险中为preterm 交付(12) 。对glucocorticoids 的用途在32 个星期以后在妇女与PROM 是更加有争议的, 因为治疗在这gestational 年龄一致地未导致好处。大多中心一般执行胎儿glucocorticoids 路线在这些情况下当有被提供的胎儿肺未成熟和没有chorioamnionitis 的证据。传染风险从类皮质激素用途在32-33 个完整星期怀孕是不明的, 但根据可利用的证据; 他们的用途由一些专家推荐了, 特别如果肺未成熟被提供。对类皮质激素和预防疾病的抗生素的联合的用途的研究在preterm PROM 建议对呼吸困厄综合症状(之后RDS), 出生时期前后的必死, 和其它病态的重大减少没有在出生时期前后的传染的显然增量在类固醇管理以后。
抗生素管理对患者与preterm PROM:
理论基础为抗药性预防是, 传染看来是PROM 的起因和后果, 并且与preterm 交付有关。抗药性疗法的目标是减少母亲和胎儿传染频率和延迟preterm 劳方起始(ie, 延长潜在因素) 。减少传染的重要性由研究了解建议一个关系在膜破裂的chorioamnionitis 、大脑麻痹或neuro 发展损伤的期间, 和发展之间。根据可利用的信息, 肠外和口头疗法7 天的路线与氨苄青霉素或amoxicillin 和红霉素被推荐在preterm PROM 遥控的预期管理期间从条款延长怀孕和减少感染和gestational 年龄依赖出生病态。对组合的口头红霉素和延长光谱氨苄青霉素clavulanic 酸的用途在妇女在条款附近不看来是有利的, 也许是有害, 和不被推荐。抗药性管理延长潜在因素必须是卓越的从源远流长的协议被指挥在小组B 链球菌的传染的预防在条款和preterm 患者(13) 。预防疾病的抗药性养生之道适当地会治疗小组B 链球菌的传染在preterm PROM 遥控的预期管理期间从条款。但是, 妇女与PROM 和一个可实行的胎儿, 是小组B 链球菌和那些知道的载体诞生在载体状态可能描述之前, 应该接受intrapartum 预防防止垂直的传输不管更加早期的治疗。
我们执行抗药性预防7 天的路线对预期地被处理得的所有妇女与PROM 。我们的特选将静脉内给氨苄青霉素2 g 每六个小时48 个小时, 被amoxicillin (500 跟随毫克口头三次每日或875 毫克口头每日两次) 为另外的五天。另外, 我们给azithromycin (一克唯一药量口头) 。这被给代替红霉素一条多条天路线, 由其他人推荐了。azithromycin 的粉末公式化比片剂较不昂贵的, 但不可以被容忍。预防疾病的抗生素也许施加有选择性的压力为抵抗毒品的微生物诞生。另外, 有理论上关心, 临床传染也许更难认出或治疗在接受了预防疾病的抗生素的患者。这些问题未被观察在妇女与PROM 接受抗药性预防。开发公开传染的妇女需要疗法与治疗, 而不是预防疾病, 抗生素。
患者与preterm PROM 和一子宫颈cerclage:
没有预期研究可利用与哪些引导妇女关心与preterm PROM 和一子宫颈cerclage 是situ 。回顾展研究发现cerclage 撤除在PROM 以后同相似的怀孕结果联系在一起对那些与PROM 但没有cerclage 。Cerclage 保留在preterm PROM 同趋向联系在一起往增加的母亲感染病态, 到达统计意义在一个评估, 和唯一简要的怀孕延长之后。一项研究发现了增加的婴儿死亡率和与sepsis 相关的死亡当cerclage 到位被留下在PROM 以后。一项研究发现了重大怀孕延长以cerclage 保留由比较不同的实践在二个机关; 但是, 这能反射人口或实践区别在这些机关(14) 。由于可利用的研究是小和非随机化, cerclage 撤除优选的时间是不明的。但是, 受控研究未发现cerclage 保留在PROM 以后改进出生结果。短期胎儿类皮质激素疗法的cerclage 保留即将发生的完成的风险和好处提高胎儿成熟性未被评估。
交付方法:
剖腹交付执行为标准征兆, 否则劳方导致。如果子宫颈是有利的, 催产素被执行为归纳根据标准协议。一旦子宫颈成熟发生过, 我们喜欢使用催产素在前列腺素因为催产素更加容易地被滴定。Misoprostol 是还有效的为导致劳方, 和也许是有利的在妇女与不赞同的子宫颈。
总结:
为妇女与PROM 在条款, 劳方应该导致在介绍之时, 一般以催产素注入, 减少chorioamnionitis 风险。患者与PROM 在32 个星期怀孕之前应该对预期地关心直到33 结束了几星期怀孕如果母亲或胎儿禁忌症候不存在。静脉内氨苄青霉素和红霉素48 小时路线随后了而来在5 天amoxicillin 以前并且红霉素被推荐在preterm PROM 遥控的预期管理期间从条款延长怀孕和减少感染和gestational 年龄依赖出生病态。所有妇女与PROM 和一个可实行的胎儿, 包括那些已知是小组诞生的B 链球菌和那些载体在载体状态可能描述之前, 应该接受intrapartum 化学预防法防止小组B 链球菌垂直的传输不管更加早期的治疗。胎儿类皮质激素一条唯一路线应该被执行对妇女与PROM 在32 个星期怀孕之前减少RDS 、出生时期前后的必死, 和其它病态风险。
交付被推荐当PROM 发生在或在34 个星期怀孕之外。与PROM 在32-33 结束了几星期怀孕, 辛苦归纳可以被考虑如果胎儿肺成熟被提供了。数字式考试应该被避免在患者与PROM 除非他们是在激活里辛苦或临近交付被期望。一个具体建议对或反对tocolysis 管理无法提出。类皮质激素用途效力在32-33 个被结束的星期是不明的根据可利用的证据, 但治疗也许是有利的特别如果肺未成熟被提供。为一名妇女与preterm PROM 和一个可实行的胎儿, 预期管理安全在家未建立。
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发布时间: 7 August 2009
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