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分級法& 管理為子宮巨蟹星座

婦女的健康& 教育中心(WHEC) 貢獻與產科學& 婦科學的部門有關係在聖伊麗莎白的醫療中心, 波士頓, 麻省(美國)

美國癌症協會(ACS) 估計, 子宮癌症導致了7,000 死亡與估計40,000 個論點在美國為2004 年(1) 。但是, 75% 子宮癌症被診斷在早期和由手術治療單獨。在過去50 年, 這癌症的治療演變了從preoperative intracavitary 鐳包裝或外部放射治療養生之道, 被跟隨在6 個星期被子宮切除, 對子宮內縱排和陰道ovoids 的一種唯一應用, 隨後了而來立刻或在6 個星期被子宮切除, 對使用子宮切除和外科分級法作為主要療法和使用另外的治療根據各種各樣的風險因素的一個定製的治療項目。在過去30 年, 一定數量化學療法的養生之道被測試了作為輔藥治療在主要設置或為週期性疾病。在過去10 年, 有用的標準被採取允許二個條件的分化入良性損害(非典型增生) 並且是進步的瘤(很好被區分的癌) 。

這個文件的目的將瞭解子宮癌症(endometrial 癌症的) 分級法和管理。子宮內膜的癌容易地被診斷, 但很好被區分的癌症也許是困難的對分別於先進的非典型增生。這個文件並且概述理論基礎至於對化療的使用在有endometrial 癌症選擇的病人。在疾病長期被認為外科醫生和輻射癌症醫師的省, 新神色在化療導致有為的結果。

預處理和分級法研究:

在endometrial 癌診斷組織學上被證實了之後, 患者應該接受一個詳盡的評估。完全體格檢查可能發現傳播可疑淋巴結和區域在骨盆之內。這些患者經常有必須被評估為他們的對治療選擇的作用為癌症的其它醫療課題。定期preoperative 調查為及早階段endometrial 癌是: 充分的血液計數; 清液肌氨酸酐和電解質; 肝功能測試; 血糖; 尿分析和X-射線胸口。

在更加先進的案件, cystoscopy 和sigmoidoscopy 是必要的, 如果膀胱或直腸介入臨床被懷疑。colonoscopy 應該執行如果有隱密血液在凳子或一個最近變化在腸習性上因為伴隨結腸癌偶爾地發生, 特別如果有腸癌症的家史。骨盆和胃腸計算tomographic (CT) 掃瞄也許是有用確定程度變形的疾病在以下情況: 反常肝功能測試; 臨床hepatomegaly; 可觸知的上部胃腸大量; 可觸知的子宮外的骨盆疾病和臨床腹水。磁共振圖像(MRI) 限制了有用性在確定myometrial 入侵的深度或交點疾病出現。MRI 被評估了如同為preoperative 分級法的一個工具在一項全國巨蟹星座學院合作研究中; 直到圖像質量和技術極大改善, MRI 不是一個有效的方法為病人的preoperative 評估有endometrial 癌症(2) 。

傳播樣式:

Endometrial 癌傳播由以下路線:

  1. 直接引伸- 這是傳播最共同的路線, 並且它導致myometrium 的滲透和最終子宮體的serosa 。子宮頸和輸卵管和最後陰道和parametrium 也許被侵略。
  2. Trans tubal 傳播- 惡性細胞出現在腹膜洗滌物和普遍腹腔內轉移的發展在有早期endometrial 癌症一些病人強烈建議細胞也許exfoliated 從主要腫瘤和被運輸對腹膜洞由後退流程沿輸卵管。
  3. 淋巴傳播- 它清楚地負責對傳播對骨盆和巴拉大動脈淋巴結。雖然淋巴渠道通過直接地從fundus 對巴拉大動脈結通過infundibulo 骨盆韌帶, 它是罕見發現正面巴拉大動脈結在沒有正面骨盆結時。它可能似乎, 陰道轉移並且起因於淋巴血管傳播。他們共同地發生在沒有子宮頸介入時, 除了直接傳播作為機制, 和也許發生儘管子宮體的前有效的絕育以intracavitary 輻射, 除了細胞的安放在手術之時作為機制。
  4. Hematogenous 傳播- 它最共同地導致肺轉移, 但肝臟、腦子、骨頭和其它站點共同地被介入較少。

分級法:

Endometrial 癌症是一種外科地被演出的疾病。適當地演出由International Federation 婦科學和產科學(FIGO) 標準, 外科手術應該最小地包括充分胃腸切開(通常垂直), 抽樣腹膜流體為cytologic 評估(腹膜內細胞洗滌物), 和胃腸和骨盆所有子宮外的損害探險以切片檢查法或切除可疑為腫瘤。這些規程應該被總extrafascial 子宮切除和雙邊salpingo-oopherectomy 跟隨。任何可疑骨盆或巴拉大動脈淋巴結應該被去除為病理性評估。如果某些高風險因素被發現, 定期採樣被表明如果沒有可疑retroperitoneal 結。所有外科標本應該被評估。優選地, 外科病理學家, 能總估計入侵的深度, 估計子宮頸的介入,和最新樣品腫瘤為histologic 評估, 應該打開被不固定的子宮體。myometrium 的入侵比可看見顯然的也許微小地是更加廣泛的, 由於腫瘤的典型infiltrative 經濟增長模型, 雖然總視覺考試由裁減子宮表面的經營的隊在腫瘤站點可能準確地確定myometrial 入侵的深度在91%患者中。

Laparoscopic 方法越來越被使用了過去5 年。根本子宮切除也許執行允許parametria 、子宮頸, 和接近陰道的撤除當子宮頸引伸被懷疑。1987 年, 大外科病理性研究由婦產科腫瘤學小組進行(GOG) 發現子宮外的傳播在有明顯的階段I 疾病病人是共同。由於這和其他學習, 完全外科分級法與lymphadenectomy 越來越被合併了endometrial 癌症的外科治療。許多專家建議外科分級法的主要角色是辨認不需要輔藥療法, 或需要較不廣泛的輔藥治療譬如陰道袖口brachytherapy 的更多患者(地方化的發射療法對商談最小的毒力) (3) 的陰道穹頂。

婦科學和產科學(FIGO) 分級法系統的國際聯盟為Endometrial 巨蟹星座(4):

階段IA 腫瘤對子宮內膜被限制

階段IB 入侵 <50% of the myometrium

階段IC 入侵> 50% myometrium

階段IIA Endocervical 腺介入唯一

階段IIB 子宮頸stromal 入侵

階段IIIA 腫瘤侵略子宮serosa 並且/或者adnexa, 並且/或者正面腹膜細胞學

階段IIIB 陰道轉移

階段IIIC 轉移對骨盆並且/或者巴拉大動脈淋巴結

演出IVA 膀胱並且/或者腸mucosa 腫瘤入侵

進行IVB 遙遠的轉移包括腹腔內並且/或者腹股溝淋巴結< h3>預斷因素:

雖然疾病階段是最重大的預斷可變物,一定數量的因素被顯示了對correlate 以結果在有疾病同樣階段病人。年齡看來是獨立預斷可變物。使用比例危險塑造相對生存時間, 和需要45 年紀作為任意參考點, 相對風險為死亡根據婦產科腫瘤學小組(GOG) 是如下: 2.0 在55 年, 3.4 在65 年, 和4.7 在75 年紀。乳頭狀的漿液的癌有一種粗劣的預測在沒有深刻的myometrial 入侵或淋巴結轉移時。他們傳播廣泛, 以一種特殊嗜好為再現在上部腹部。在外科分級法之時, 62% 有不讚同的histologic 子型病人可能有疾病子宮外的傳播。清楚的細胞癌代表較少比5% endometrial 癌, 雖然清楚的細胞元素共同地是存在在乳頭狀的漿液的腫瘤。血管空間入侵是共同在這些損害。Squamous 子宮內膜的細胞癌是罕見的。生存率為有臨床階段I 疾病病人在這個類別是只36% 。

有一種強的交互作用在histologic 成績、myometrial 入侵, 和預測之間。增長的腫瘤等級和myometrial 滲透同骨盆和巴拉大動脈淋巴結轉移、附件轉移、正面腹膜cytologic 洗滌物、地方穹頂再現, 和hematogenous 傳播聯繫在一起一種增長的風險。血管空間入侵看來是獨立風險因素為再現和為死亡從所有histologic 型endometrial 癌。淋巴血管入侵的整體發生在階段I endometrial 癌是大約15%, 雖然它增加隨著myometrial 入侵和越來越少的腫瘤分化的增加。總之, 卑鄙女性荷爾蒙感受器官(ER) 並且孕酮感受器官(PR) 水平與histologic 成績相反地是比例。但是, ER 和PR 內容證明是獨立預斷顯示為endometrial 癌症; 那是腫瘤是正面的為一個的患者或兩種感受器官比癌缺乏對應的感受器官(5) 的患者有更長的生存。

子宮巨蟹星座的治療

外科管理:

治療基石為endometrial 癌症是總胃腸子宮切除和雙邊salpingo-oopherectomy 加上腹膜細胞學, 並且這操作應該進行在所有案件每當可行。陰道袖口撤除不是必要的。另外, 許多患者要求一些類型輔藥放射治療幫助防止陰道穹頂再現和消炎隱密疾病在淋巴結。微觀子宮頸介入(正面endocervical 刮術) 經常被選定階段II 隱密疾病。為實用目的, 這樣患者可能被處理以與有階段I 疾病病人相似的方式。當癌組織被獲得在endocervical 刮術完全地是分別於endocervical 組織, 它據推測代表汙穢從語科庫, 因為預測在這樣情況與那是相似階段I 疾病。假正面率的40% 到50% 被報告了為endocervical 刮術。一種假消極endocervical 刮術也許並且發生, 因此如果子宮頸是事務所並且擴展和endocervical 刮術是消極的, 楔子切片檢查法包括部下的stroma 也許是必要確定子宮頸介入。

骨盆lymphadenectomy, 有或沒有巴拉大動脈lymphadenectomy, 戲劇在endometrial 癌症外科分級法的一個重要角色, 和因而提供更加準確的預斷資訊。治療角色的lymphadenectomy 和其能力修改輔藥療法是較不好瞭解, 雖然幾個報告是誘惑的。如果有一個治療好處, 它必須肯定與龐大, 正面結的切除術有關, 不太可能被消炎以外部射線放射治療。使用結果的可行性的骨盆lymphadenectomy 修改輔藥放射治療演講了在幾次非被隨機化的審判。所有報告會建議如果淋巴結是消極的, 它也許是合理省去外在療法和依靠brachytherapy 防止穹頂再現, 因此保存治療時間和金錢(6) 。

輔藥輻射:

為需要輔藥輻射的那些患者, 療法可能更好為專門製作單獨患者的需要。選擇為手術後管理是和隨後而來:

  1. 觀察
  2. 穹頂brachytherapy
  3. 外在骨盆輻照區域
  4. 延長被歸檔的輻照區域
  5. 整體胃腸輻照區域
  6. 腹膜內32P

有階段病人IA 或IB, 分級1 或2 個腫瘤有一種優秀預測, 並且輔藥輻射不是必要的為這個小組。如果患者治療沒有輔藥療法, 他們必須仔細地被跟隨以便穹頂再現可能及早被診斷, 當他們是突出地可醫治的。陰道brachytherapy 極大減少穹頂再現的發生。以高藥量率療法, 治療可能被完成作為門診病人, 並且病態是降低。當執行在有消極淋巴結在外科分級法以後的患者, 這是有效的治療方法(7) 。如果患者治療沒有輔藥療法, 他們必須仔細地被跟隨以便穹頂再現可能及早被診斷, 當他們是突出地可醫治的。

陰道brachytherapy 極大減少穹頂再現的發生。以高藥量率療法, 治療可能被完成作為門診病人, 並且病態是降低。當執行在有消極淋巴結在外科分級法以後的患者, 這是一種有效的治療方法。可利用的證據會支持穹頂brachytherapy 沒有teletherapy 為有消極結病人在一完全骨盆至少lymphadenectomy 以後。以患者的一個增長的數字在癌症中心有骨盆lymphadenectomy 作為他們的主要手術一部分, 徵兆為外在骨盆輻照區域是越來越少的。有正面骨盆結病人是候選人為外在骨盆輻射, 如果需要與巴拉大動脈輻射被結合。這並且是一個合理的選擇為未接受外科分級法的高風險患者但有消極胸口射線照相、消極骨盆和胃腸CT 掃瞄, 和正常加州125 水平。根據GOG 報告2 年的無進步生存率是顯著高的在小組接受輔藥輻射; 但是, 整體生存率不是顯著另外(8) 。外在輻照區域看來是一樣有效的像陰道brachytherapy 為消炎的微轉移在陰道; 因而, 看起來似乎沒有原因給外部和穹頂輻照區域在手術以後因為病態顯著將被增加。

當前指示為延長領域輻射, 在多數癌症集中, 是患者與: 切片檢查法被證明的巴拉大動脈交點轉移; 正面共同的腸骨結; 總正面骨盆結或多個正面骨盆結。當前指示為整體胃腸輻射, 在多數癌症中心, 是: 有完全地被切除了和有漿液的乳頭狀或清楚的細胞癌病人以正面腹膜洗滌物的endometroid 癌和網膜, 附件, 或腹膜轉移病人。

腹膜內32P:

有惡性洗滌物多數病人並且是在危險中陰道穹頂和骨盆側壁再現和因而需要外在骨盆輻照區域。當與腹膜內32P, 29% 以後被結合有慢性小腸病態需要外科干預。其它問題聯繫了32P 共同地包括流體禮物的參差不齊的發行和在腸傷害的潛力從"熱點" 。定期輔藥療法為有惡性cytologic 研究結果病人不被辯解(9) 。

荷爾蒙和化療:

雖然孕激素的角色在病人的管理有先進和週期性endometrial 癌症建立了, 他們未被顯示有價值在一個輔藥設置。患者接受MPA (medroxyprogesterone 醋酸鹽) 200 毫克每日兩次至少3 年, 或直到再現在高風險疾病未被顯示出區別在生存。復發的多數腫瘤是高級, 沒有孕激素感受器官, 如此限制荷爾蒙療法的有效率。改善在化療方面並且鋪平了道路用於病人的最初的管理有endometrial 癌症。化療有潛力演講疾病地方或遙遠的站點。結合活躍代理, 包括adriamycin/cisplatin (AP), paclitaxel/adriamycin 、paclitaxel/carboplatin, 和paclitaxel/adriamycin/cisplatin (輕拍); 是最共同的戰略設法改進反應和生存(10) 。

或許最重要的新發展的當中一個在癌症療法是具體分子目標的證明在反應新穎的腫瘤, 高度有選擇性的代理。這些非細胞毒素的代理, 或"biologics", 導致癌細胞的被減少的擴散, 可能激活apoptotic 路(ie, 被編程的細胞死亡) 。最重要的分子目標的證明在endometrial 癌症和biologics 的活動在腫瘤以變化的特徵(組織學、等級, 階段) 依然是被定義。生物戰劑可能將要求組合與細胞毒素的代理為最佳的活動, 或也許被使用在輔藥設置為完成了治療的患者只是保留在危險中為再現。

總結:

決定承擔外科分級法通常根據病理組織學從子宮curettings 、總研究結果在打開子宮體在經營的表, 和可能被切除的子宮體的一個凍結部分。大多癌症中心在美國遵循這些指導方針在endometrial 癌症的管理: 階段I 和隱密階段II 要求總胃腸子宮切除; 雙邊salpingo-oopherectomy 。輔藥輻射取決於endometrial 癌症、交點介入和程度的等級myometrial 入侵。臨床階段II 根本子宮切除似乎同更好的生存聯繫在一起與簡單的子宮切除比較為FIGO 階段II 語科庫腺癌。治療為臨床階段III 必須被賦予個性但應該打算包括總胃腸子宮切除和雙邊salpingo-oopherectomy 。在附件大量面前, 手術應該最初地通常做確定大量的本質和取消疾病組織的大多數。階段IV 疾病必須被賦予個性但通常介入手術、放射治療, 並且/或者化療的組合。療法一個主要宗旨應該將設法達到地方疾病控制在骨盆和減輕靈菌、放電、痛苦, 和fistula 形成。骨盆exenteration 也許被考慮在疾病引伸對膀胱並且/或者直腸被限制的偶爾的患者。

參考:

  1. 美國癌症協會主頁網站。巨蟹星座統計2004 年。可利用在: cancer.org/docroot/home/index.asp 。獲取2005 年6月15 日。
  2. Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC 等。preoperative 計算X線體層照相術掃瞄的無能準確地查出程度myometrial 入侵和extracorporal 傳播在endometrial 癌症。Gynecol Oncol 。2000;78:67-70 。
  3. Straughn JM, 哼星期, Kelly FJ 等。階段I endometrial 癌的保守的管理在外科分級法以後。Gynecol Oncol 。2002 年; 84(2):194-200 。
  4. 產科學和婦科學, 年終報告的國際聯盟關於治療的結果在婦產科癌症。內部J Gynecol Obstet 。1989;28:189-190 。
  5. Nakanishi T, Ishikawa H, 鈴木·Y 等。協會在endometrial 癌症之間menopausal 州和預測。內部J Gynecol 巨蟹星座。2001;11:483-487 。
  6. Horowitz NS, Peters WA, 史密斯·先生·等。輔藥大劑量率陰道brachytherapy 作為階段I 和II 的治療endometrial 癌症。Obstet Gynecol 2002;99:235-240 。
  7. 扇動J. Treatment 早期的endometrial 癌症: 成本效益分析。J Reprod Med 。1999;44:719-723 。
  8. 鑰匙HM, 羅伯特JA, Brunetto VL 等。手術階段III 被隨機化的審判有或沒有附屬外在骨盆放射治療在中間風險endometrial 腺癌: 一項婦產科Oncologic 小組研究。Gynecol Oncol 。2004;92:744-751 。
  9. Milosevic MF, Dembo AJ, 托馬斯GM 。惡性腹膜細胞學的臨床意義在階段I endometrial 癌。內部J Gynecol 巨蟹星座。1992;2:225-235 。
  10. Fleming GF, Brunette VL, Cella D 等。doxorubicin 階段III 審判加上cisplatin 有或沒有paclitaxel 加上filgrastim 在先進的endometrial 癌症: 一項婦產科腫瘤學小組研究。J Clin Oncol 。2004;22(11):2159-2166 。
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