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排卵归纳战略为贫瘠管理

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ·的Health 和教育中心(WHEC) 。

大约20% 瘠薄妇女有ovulatory 混乱。当停止排卵是唯一的贫瘠因素, 预测为怀孕是非常好的因为现代排卵归纳战略是高度有效的。当停止排卵可能归因于具体可治疗的起因, 排卵归纳可能达到妊娠率可比较与那些被观察在正常人口。当具体起因无法被定义, 和在多数anovulatory 妇女, 排卵归纳成为一种组织的, 实验, 增加滴定法意欲辨认成功的疗养与相关最少费用和风险。当治疗不达到排卵或导致排卵但不达到怀孕, 更加进取的疗法经常成功, 但伴生的费用和风险是极大地更加伟大的。在再生内分泌学上的进步允许全科产科医生和妇产科医师提供治疗那些结果在成功的ovulatory 刺激和怀孕在多数妇女以ovulatory 混乱。

这个文件的目的将了解排卵归纳的各种各样的形式。停止排卵是在贫瘠之中的同道会, 并且临床工作者喜欢瘠薄夫妇必须有对许多治疗选择、他们的征兆, 和他们的风险的详尽的理解。以这些目标在头脑里, 这项条款回顾引导两个传统疗法和最近被描述的治疗战略的原则。

原因论:

Ovulatory 官能不良可能是存在在妇女与polymenorrhea 或oligomenorrhea 和是几乎总存在在妇女以amenorrhea (除了在有子宫疾病病人, 譬如子宫synechiae 或Asherman 的综合症状) 。规则月经周期, 以周期长度在22 和35 天之间, 和premenstrual 通胀、dysmenorrhea, 和乳房柔软出现建议ovulatory 周期出现。停止排卵的起因是许多和变化。甲状腺病、hyperprolactinemia 、肾上腺疾病、脑下垂体或卵巢肿瘤、减重或锻炼饮食失调、极端, polycystic 卵巢综合症状, 和肥胖病是所有共同地伴生的以ovulatory 官能不良。由于慢性停止排卵同增加的风险联系在一起为endometrial 增生和瘤形成, endometrial 采样并且值得严肃的考虑在排卵的归纳之前, 根据月经历史。

实验室方法为确定排卵包括基础体温图(BBT), 尿测试对于luteinizing 的激素(LH), 清液孕酮的适当地被计时的测量, 和endometrial 切片检查法。连续骨盆ultrasonography 也许还能辨认滤泡的成长和破裂, 建议, 排卵有发生的(1) 。Ovulatory 周期典型地同的一个经典biphasic 基础体温(BBT) 样式联系在一起当礼物不难认出。没有的混乱BBT 录音明显的中间周期thermogenic 转移或被承受的间隔时间温度海拔在menses 之前起始强烈建议停止排卵。相反对普遍的信仰和实践, 周期天21 总不是最佳的时候测量清液孕酮含量并且表明排卵的阈电平不是10 ng/mL 。midluteal 阶段清液孕酮含量10 ng/mL 一定表明正常luteal 作用, 但不是当luteal 阶段是总短的。孕酮水平少于10 ng/mL 可能是整个地正常的, 即使在midluteal 阶段期间, 因为语科库luteum 孕酮分泌物分明地脉搏并且随意抽样可能与一个瞬变最低点相符在流通的水平。

其它贫瘠因素的评估:

在开始任一个排卵归纳的形式之前, 至少一筛选的精液分析应该总被获得。马累因素是重要贡献在20-40% 瘠薄夫妇中。一个共存的男性因素和其它潜在的解释的早期的认识为贫瘠可能帮助避免浪废的时间、努力、费用, 和联系的失望。初步hysterosalpingogram (HSG) 并且transvaginal ultrasonography 被推荐当病史或体格检查提出共存的子宫或tubal 贫瘠因素怀疑, 为妇女结束年龄35, 并且当排卵归纳要求治疗与外生gonadotropins 。Laparoscopy 和hysteroscopy 是多余的为多数妇女, 但一定合适为那些与反常HSG 或先进的骨盆疾病标志或症状。当卵巢囊泡水池耗尽以年龄, 残余的滤泡看来是较不能受精和建立一次成功的怀孕。如果最初尝试在排卵不导致一次怀孕在妇女更老比37 年, 咨询与贫瘠专家也许是适当开发一个计划为协助的再生规程, 譬如在Vitro 受精(IVF) 或oocyte 捐赠应该被追求。

停止排卵诊断:

ovulatory 官能不良的同道会是(2):

  1. Polycystic 卵巢综合症状(PCOS) - 大约70% ovulatory 官能不良案件。
  2. 下丘脑amenorrhea, 亦称hypogonadotropic hypogondism - 大约10% 案件。
  3. Hyperprolactinemia - 大约10% 案件。
  4. 过早的卵巢失败- 大约10% 案件。

Polycystic 卵巢综合症状:

下丘脑停止排卵:

下丘脑停止排卵(hypogonadotropic 性腺机能减退) 通常同GnRH 分泌物联系在一起的低水平, LH 和FSH 分泌物的低或正常水平, 和内在女性荷尔蒙分泌物的低水平。疾病联系了下丘脑停止排卵包括厌食nervosa 、Kallmann 的综合症状、和下丘脑肿瘤和囊肿。这些妇女典型地陈列hypogonadotropic 性腺机能减退以低滤泡刺激的激素(FSH) 并且女性荷尔蒙水平和正常催乳激素水平。从前, 一个选择为排卵归纳为hypogonadotropic hypogondism 是GnRH 的肠外管理在脉冲使用一个便携式的可编程序的泵浦。它同monofollicular 排卵和singleton 怀孕联系在一起的一种高速率但泵浦不是商业可利用的在美国(3) 。在妇女与高的BMI, 反常下丘脑GnRH 分泌物、脑下垂体LH 和FSH 分泌物, 胰岛素抗性, 停止排卵是共同。许多妇女恢复排卵在减重(4) 以后。减重由饮食和锻炼的组合最好达到。

Hyperprolactinemia:

hyperprolactinemia 的同道会是一个催乳激素藏匿的脑下垂体肿瘤和对精神病学的疗程的用途。hyperprolactinemia 出现应该被证实如果有关于验血的时间或分析用试样的质量的任何问题; 血液应该抽在患者斋戒了和更好地不是在乳房考试或乳房刺激以后之后。所有妇女与hyperprolactinemia 应该测试为甲状腺机能不足和怀孕。想象研究(MRI 或CT 扫描) 的中央神经系统和脑下垂体应该被获得在所有妇女与hyperprolactinemia 除非有明显的起因, 譬如甲状腺机能不足, 使脑下垂体肿瘤不太可能。妇女以大脑下垂体肿瘤也许有undiagnosed 肾上腺不足, 形成重大健康风险(5) 的情况。

过早的卵巢失败:

这包括妇女以amenorrhea 和被举起的清液FSH 集中, 表明卵巢失败。一个被举起的任意FSH 水平在amenorrheic 或严厉地oligomenorrheic 妇女或一个被举起的天3 FSH 水平在妇女以menses 是高度敏感和具体为辨认妇女与一个被耗尽的卵巢囊泡水池。治疗提议导致排卵在妇女以过早的卵巢失败包括1) gonadotropins 口服避孕药镇压被口服避孕药的中止跟随允许一个反弹在gonadotropin 分泌物和卵巢作用; 2) gonadotropin 射入GnRH 苦闷者镇压; 并且3) 免疫系统的糖皮质激素的镇压。无这些治疗展示了效力在被随机化的临床试验为导致排卵在妇女以过早的卵巢失败(6) 。

Luteal 阶段缺乏:

这是排卵发生的理论混乱, 但有不足的孕酮生产由语科库luteum 考虑到成功的安放。Luteal 阶段缺乏被认为导致周期性怀孕损失, 特别是在第一三个月, 和认为负责对一个子集贫瘠案件。但是, 有规则月经周期的妇女也许有luteal 阶段反常性在多达31% 他们的周期。方法诊断和款待luteal 阶段缺乏是主要投机的。由于当前的贫瘠治疗经常包括实验的治疗为未经说明的贫瘠, 有luteal 阶段缺乏和是瘠薄意志的多数妇女接受包括受控卵巢hyperstimulation 的治疗。所以, 疗法具体对luteal 阶段缺乏进取地不被追求。Clomiphene 枸橼酸盐是, 因此, 一个逻辑和有效的选择为治疗。孕酮水平是典型地高在clomiphene 导致的ovulatory 周期比在正常自发周期, 可能因为preovulatory 囊泡发展被优选并且还因为治疗也许导致更多比一语科库luteum (7) 。

治疗选择:

年龄是重要考虑。理想地, 妇女进行排卵归纳34 或更加年轻。最佳的有用的资料今天建议当妇女是在她早期的40s 的时候, 机会下降了到几个百分点, 反射事实能力慢慢地设想衰落直到年龄38 尔后迅速地余和然后减少。为妇女在他们早期的40s, 进行直接地对在试管中的受精(IVF) 比试图通常有更多道理排卵归纳在几个周期中- 那些二个或三个周期也许代表10% 到20% 耐心剩余生产力期限。由于更老的妇女是易受endometrial 癌和有anovulatory 混乱的更高的发生, endometrial 洞评估应该在排卵归纳之前当患者结束年龄35 有未经说明的子宫灵菌或其它可能的endometrial 病理学的标志, 特别何时疗法将介入可注射的gonadotropins 的管理。

Clomiphene 枸橼酸盐 - clomiphene 枸橼酸盐的行动精确机制不完全地被了解。clomiphene 的管理对anovulatory 妇女以内在女性荷尔蒙分泌物被在下丘脑GnRH 分泌物和脑下垂体的LH 和FSH 分泌物的增量经常跟随, 导致滤泡成长, 触发LH 浪涌和排卵。先前脑下垂体、肾上腺、卵巢, 和甲状腺是相对地健康的Anovulatory 妇女是最佳的候选人为clomiphene 枸橼酸盐。有polycystic 卵巢综合症状病人(PCOS) 或不规则的menses 也许还有益于。当主要脑下垂体或卵巢失败是存在, 然而, clomiphene 将是无效的。肥胖病和hyperandrogenism 极大并且减少机会, 药物将导致排卵。Clomiphene 也许被使用单独或与女性荷尔蒙或gonadotropins 的组合。当使用协力以子宫内授精(IUI), 妊娠率一般促进在那些与相关或者形式单独。这个clomiphene 枸橼酸盐和IUI 的组合是特别适当的当治疗妇女以未经说明的贫瘠。Clomiphene 治疗是最有效的在妇女以正常FSH 水平和女性荷尔蒙的充分内在生产和是最少有效的在妇女以下丘脑amenorrhea 或在妇女以被举起的基础FSH 集中(8) 。

多数clomiphene 导致的怀孕发生在第一三个月经周期之内, 并且大多数发生在6 个月内。没有好处对增加剂量一旦排卵发生过或对继续在6 个月治疗之外。多怀孕风险低与其它卵巢刺激方法比较, 范围从大约5% 到10% 。clomiphene 枸橼酸盐的潜在的副作用包括卵巢扩大、卵巢囊肿、热的闪光、通胀、重量获取、头疼、恶心、疲劳, 和被弄脏的远见。主要禁忌症候对对clomiphene 的用途是怀孕、过敏症对疗程, 和卵巢囊肿。

粮食与药物管理局批准了clomiphene 剂量50 毫克或100 毫克日报为5 天最大值每周期。在自发menses 或menses 的归纳以后以孕激素撤退, clomiphene 每日开始在周期天3, 4, 或5 在50 毫克5 天。开始clomiphene 在周期天3 或5 不看上去影响妊娠率。如果更低的药量不是成功的在导致排卵, 许多临床工作者规定150 毫克日报5 天; 一些使用了剂量和250 毫克日报一样高5 天。那些妇女ovulate 当采取clomiphene, 在40% 和80% 之间将变得怀孕。自发堕胎的率被注意是15% 并且先天缺陷的发生与那是相似被看见在自发怀孕。

Gonadotropins - 它可能由使用执行使用人的泌尿menopausal gonadotropins (hMG), 包含LH 和FSH, 或再组合FSH 。两类型gonadotropins 是有效的在治疗的停止排卵在妇女与PCOS 。虽然昂贵比clomiphene 枸橼酸盐和并且介入在副作用的更加巨大的潜力。为这些原因, 他们通常被给当clomiphene 枸橼酸盐证明了不成功。由于甚而anovulatory 患者可能有足够的内在LH 生产estradiol 在一个被开发的滤泡, FSH 包含一点点或没有LH 是充分的为hMG (menotropins) 疗法。例外会是安排她的脑下垂体被去除的患者。这样患者会需要外生LH 并且FSH 。Menotropins 是在市场上超过30 年。今天, 高度被净化的FSH 产品并且是可利用的。这种更加纯净的化合物保证, 剂量是一致的有力, 并且可能皮肤下地被给。有一个基础线清液LH 水平更低的妇女以下丘脑停止排卵比0.5 IU/L 应该被治疗与两gonadotropins 。妇女以下丘脑amenorrhea 和基础线LH 水平更加高级比0.5 IU/L 可能成功地被治疗与FSH 单独(9) 。

Metformin - 这是一个口头biguanide antihyperglycemic 代理被批准为成人起始糖尿病mellitus 的治疗。这是类别B 药物由一些临床工作者使用治疗糖尿病mellitus 在孕妇。Metformin 被美国粮食与药物管理局(粮食与药物管理局) 不批准为排卵归纳。众多的研究审查了metformin 的作用在排卵率在anovulatory 妇女以polycystic 卵巢综合症状。Metformin 疗养变化了一点, 每日范围从1,500 毫克到1,700 毫克(500-850 毫克2-3 计时日报) 。多数学习, 但不是所有, 观察metformin 治疗单独可能导致排卵在anovulatory 妇女以polycystic 卵巢综合症状。排卵率在metformin 被治疗的妇女广泛变化了在研究之中, 范围从低落8% 对上流82%; 整体, 被观察的排卵率是大约40% (10) 。

多巴胺苦闷者 - 药物(bromocriptine 、pergolide, cabergoline) 是选择的治疗为排卵归纳在妇女与hyperprolactinemia 。这些药物直接地压制催乳激素生产由肿瘤和导致在内在GnRH 分泌物的增量, 刺激LH 和FSH 脑下垂体分泌物和因而导致滤泡发展和排卵。另外, 多巴胺苦闷者减少催乳激素藏匿的脑下垂体肿瘤(11 的) 大小。催乳激素水平的正常化是治疗目标, 并且保证, 肿瘤反应多巴胺苦闷者。以多巴胺苦闷者疗法, 在清液催乳激素水平的近最大的减退应该达到在4 星期治疗以后。清液催乳激素水平应该被测量大约1 个月在创始疗法以后和大约1 个月在一个变化以后在剂量或药物上。在hyperprolactinemia 的更正以后, 大约80% 妇女ovulate, 并且渐增妊娠率的80% 共同地被观察。治疗通常被中断一旦怀孕被诊断。但是, 在妇女与macroprolactinoma, 疗法应该继续在怀孕过程中减少肿瘤成长和神经外科学的复杂化风险, 譬如视觉神经的压缩。在不反应多巴胺苦闷者疗法妇女的小百分比与hyperprolactinemia, 标准排卵归纳疗法与clomiphene 枸橼酸盐也许被考虑。在罕见的案件, gonadotropin 疗法也许被考虑。

排卵归纳和多怀孕:

多怀孕是一个增长的问题。民众意识增加关于危险与相关多诞生, 并且长期费用和后果。Monofolliculogenesis 是疗法的目标在瘠薄患者。在多怀孕的潜力以gonadotropin 疗法排列在30% 附近(特别当IUI 是包含的) 。当治疗是进取的, 率也许接近50% 。患者应该接受广泛建议就此, 和应该了解和接受风险被需要在任何治疗战略他们选择。减少多怀孕风险, 治疗与相关多怀孕的低率应该使用。当使用gonadotropin 射入, 对低药量养生之道的用途比对标准药量养生之道的用途看上去同多怀孕联系在一起的更低的率。另外, 多怀孕风险以FSH 射入可能由扣压hCG 和规定大概减少障碍避孕每当超过三个滤泡直径大于15 毫米被查出与骨盆ultrasonography 。多次怀孕是高风险怀孕在任一年龄因为他们由preterm 交付、低诞生重量、gestational 糖尿病, 和preeclampsia 频繁地复杂化, 并且同高婴儿死亡率和病态联系在一起。他们的临床管理经常需要延长的住院治疗、剖腹交付, 和出生精心照料, 并且伴生的医疗保健费用是极大的, 为两个单独夫妇和社会。实际上, 联合的费用与相关multifetal 怀孕和他们的复杂化现在超出他们获得的那些所有治疗从。

卵巢Hyperstimulation 综合症状:

这是排卵归纳的医原性复杂化与外生gonadotropins 。这混乱可能偶尔地也被观察在clomiphene 导致的周期。风险因素为卵巢hyperstimulation 综合症状包括年轻年龄、低体重、polycystic 卵巢综合症状、gonadotropins 大剂量, 和hyperstimulation 早先情节。风险增加以清液estradiol 水平和开发卵巢滤泡的数字和当hCG 补充药量规定在排卵为luteal 阶段支持之后。卵巢hyperstimulation 综合症状有一个宽广的pathophysiologic 光谱范围从温和的病症对严厉疾病。它传统上被分类了象温和, 适度, 或严厉。温和的病症为卵巢扩大描绘、更低的胃肠难受, 和温和恶心和呕吐, 腹泻, 和胃肠膨胀, 和发生在排卵过盛周期中的三分之一。总之唯一口头镇痛药和建议使受影响的妇女警觉对进步病症标志和症状必需。往来也许是痛苦的和最好被避免限制卵巢破裂风险。住院治疗为更加仔细的监视和进取的治疗应该被给予严肃的考虑在充满严厉胃肠痛苦妇女或腹膜标志, 难处理恶心和呕吐, 严厉尿少、紧张的腹水、呼吸困难或呼吸迫促、头晕或昏厥、严厉hyponatremia (钠少于135 mEq/L) 或hyperkalemia (钾大于5 mEq/L), hemoconcentration (血流比容计大于45%), 或反常肾脏作用(清液肌氨酸酐大于1.2 mg/dL; 肌氨酸酐清除少于50 mL/min) 或反常肝功能(被举起的胺基移转) 。知识和风险因素的及时认识为卵巢hyperstimulation 是根本的为其预防。

卵巢和乳腺癌风险与归纳代理:

卵巢癌风险被增加在是nulligravid 的妇女(自愿和不随意地) 并且妇女以卵巢癌的强的家史。初步研究被报告排卵导致疗程也许同在卵巢肿瘤风险的小增量联系在一起(国界肿瘤和癌症) 并且风险也许增加以对排卵导致代理的延长的用途许多月(12) 。虽然多数研究未发现生育力药物用途增加整体乳腺癌风险的证据, 一些研究的结果建议, 延长或对外生gonadotropins 的重覆的用途(6 个周期或更) 也许增加风险。总之, 可利用的数据相当再保险。原因关系在外生gonadotropin 治疗之间和乳房或卵巢癌未被建立。长时期的治疗最好被避免当有对成功的一点希望。

总结:

比较10 年前, 有幸运地代理一非常宽广的armamentarium, 技术, 并且知识画, 在帮助我们的患者追求他们的父母身分的目标。知道哪种疗法是适合为哪名患者, 和那时, 是钥匙的当中一个对成功在帮助的患者体会那个目标。知道何时停止排卵归纳养生之道是一样重要象知道何时开始他们。

参考:

  1. Ecochard R, Marret H, Rabilloud M 等。排卵超声波索引敏感性和特异性在自发周期。 Eur J Obstet Gynecol Reprod 生物。 2000;91:59-64 。
  2. ACOG 实践公报。贫瘠的管理导致由Ovulatory Dysfunction 。第号34, 2002 年2月。
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  4. 美国社会为再生医学。有效率和治疗为未经说明的贫瘠。实践委员会报告, 伯明翰, AL 2000 年。
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  9. 日元SS 。慢性停止排卵由于CNS 下丘脑脑下垂体的官能不良。在: 日元SS, Jaffe RB, Barbieri RL, eds 。再生内分泌学: 生理、病理生理学, 和临床管理。第4 个编辑。费城: WB Saunders 1999 年: 516-561 (平实Iii)
  10. Kocak M, Caliskan E, Simsir C 等。Metformin 疗法改进ovulatory 率、子宫颈比分, 和妊娠率在clomiphene 枸橼酸盐抗性妇女以polycystic 卵巢综合症状。 Fertil Steril 。 2002;77:101-110
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    发布时间: 23 September 2009

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