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产科瘘

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处理的Vesico 阴道瘘

Neeraj Kohli, MD, MBA
Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery
Brigham and Women's Hospital
Assistant Professor, Dept. of Ob/Gyn
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

and

John R. Miklos, MD
Atlanta Urogynecology Associates
Northside Hospital
Assistant Professor, Department of Ob/Gyn
Medical College of Georgia
Atlanta, Georgia

介绍

1935 年首先由Derry 报告在弄干保存的遗骸的考试的埃及女王Henhenit (第11 朝代2050 年BC), vesico 阴道瘘(VVF) 继续保留一个富挑战性条件为妇产科外科医生。各种各样的尿殖瘘早先被描述, vesico 阴道瘘(VVF) 最共同归结于它的关系对各种各样的产科和妇产科风险因素。但是, 介绍和预测可能是易变的根据地点、大小, 和共存的因素与相关瘘形成。幸运地, vesico 阴道瘘的诊断和外科管理同高治疗率联系在一起如果由训练的妇产科外科医生执行。

Vesicovaginal 瘘

Vesicovaginal fistula

骨盆横剖面描述高的vescovaginal 瘘。
来源: OBG 管理。2003 年8月



风险因素

虽然vesico 阴道瘘的确切的发生在美国是未知的, 估计范围在0.01 到0.04% 妇产科规程之间。在发展中国家vesico 阴道瘘是共同和与被阻碍的辛苦由于有关未看管的交付、小骨盆维度、malpresentation 、粗劣的子宫收缩和introital 狭窄。vesico 阴道瘘的主要起因在美国与妇产科手术有关。参加一系列303 名妇女与genitourinary 瘘由李等, 瘘与妇产科手术有关在82%, 产科事件在8%, 放射治疗在6%, 和精神创伤或fulguration 在4% 。(1) VVF 的罕见的起因包括lymphogranuloma venereum 、结核病、梅毒、膀胱石头、被保留的外国身体在阴道, 和精神创伤。自发vesico 子宫瘘并且被报告了作为罕见的复杂化跟随不复杂的阴道诞生在剖腹产以后。(2) 最共同地, vesico 阴道瘘在发展中国家同良性妇产科手术, 特别是子宫切除联系在一起, 和由广泛的解剖造成在膀胱和子宫体、未被认出的膀胱撕裂、不适当的针安置, 并且/或者devascularization 伤害之间对组织飞机。一致ureteric 介入被报告是作为上流10-15% vesico 阴道瘘盒。也许预先处理对vesico 阴道瘘的发展的耐心风险因素包括预先的骨盆PID 的手术、历史, 骨盆敌意、endometriosis 、传染、糖尿病, 和解剖畸变。这些风险因素出现应该pre-operatively 被考虑和患者相应地被建议。

分类

vesico 阴道瘘的适当的分类可能帮助妇产科外科医生在计划适当的外科治疗。产科vesico 阴道瘘也许被分类根据他们的地点、起因、阻碍复杂, 或站点。妇产科瘘以及预测被分类作为简单或复杂, 也许有重要涵义为外科方法为治疗。(3) 虽然简单的vesico 阴道瘘通常是不复杂的外科案件以好预测, 复杂的vesico 阴道瘘挑战为最老练和最熟练的妇产科外科医生。

vesicovaginal 瘘的分类

分类

描述

简单

  • 瘘2 是少于到3 cm 在大小和临近袖口(supratrigonal)
  • 患者没有辐射或敌意的历史
  • 阴道长度是正常的

复杂

  • 患者有早先放射治疗
  • 骨盆敌意是存在
  • 阴道长度被变短
  • 瘘是大于3 cm 在大小
  • 瘘是遥远从袖口或有trigonal 介入

来源: OBG 管理。2003 年8月



诊断

vesico 阴道瘘诊断从高临床怀疑开始根据耐心症状学。患者典型地将出席在易变的间隔时间在前事事件以后(分娩、骨盆手术、放射治疗, 等。) 以恒定的不痛的泌尿无节制主要怨言。一些患者将报告恶化在可能有时导致不复杂的重音无节制错误诊断的体育活动期间。如果瘘小, 断断续续的漏出以增加的膀胱膨胀或体育活动也许是着名。其它患者也许诉说阴道放电或血尿。如果有一致ureteric 介入, 患者也许体验宪法症状包括热病、冷颤、侧面痛苦, 或食道症状。介绍的时间是易变的。如果与创伤分娩相关, 多数患者体验尿漏出在第一24-48 个小时之内。在骨盆手术以后, 症状通常将提出在第一30 天之内在手术以后。相反, 辐射导致的瘘有一个缓慢的发展过程次要对慢慢地进步devascularization 坏死, 也许提出在30 天和30 年之间跟随前事事件。高临床悬浮是钥匙提示和vesico 阴道瘘准确诊断。

在体检: 合并流体在阴道也许是着名, 应该被送为分析如果诊断是不明的。仔细的窥器检查允许整个先前阴道墙壁的形象化应该执行辨认瘘短文。 在许多情况下, 瘘是总可看见的。瘘的地点关于阴道尖顶和膀胱trigone 应该被检查和周围的组织(炎症、肿鼓, 或传染的) 质量着名。在某些情况下小瘘, 明显的短文不能是着名。用两手检查以先前购物中心的仔细的触诊也许帮助隔绝地点以变硬一个周围的区域的触诊。如果瘘不是着名尽管高临床怀疑, 膀胱的一个简单的染料填装的测试可能执行在办公室。膀胱用被洗染的流体(正常盐被填装与靛蓝胭脂红) 使用一支泌尿导尿管, 并且重覆骨盆检查与一个半窥器执行形象化先前墙壁。患者请求咳嗽并且负担下来和瘘的地点被证实以尿漏出的形象化。如果这个测试是消极的, 棉塞被插入并且患者请求执行10-15 分钟诱惑回旋包括台阶上升和跳到位。棉塞被去除并且染料的形象化在棉塞的最末端的边缘之外证实瘘的出现。这个技术的变异是患者被给口头phenazopyridine 的双重染料测试(Pyridium), 膀胱被填装, 并且棉塞被插入。蓝色出现弄脏(靛蓝胭脂红) 建议vesico 阴道或尿道阴道瘘当红色弄脏(Pyridium) 建议uretero 阴道瘘。

诊断测试 是有用的在排除一致病理学和拟定一个适当的治疗计划。常规检验应该包括尿分析和文化排除共存的尿道传染、电解质盘区评估肾脏作用, 和完全血细胞计数排除系统传染。Cystoscopy 应该执行形象化管状的短文, 估计瘘的地点关于输尿管和trigone, 保证双边ureteral 明显, 和排除外国身体或缝合安置在膀胱。在有尿殖敌意的历史病人, 瘘短文的切片检查法和尿细胞学被担保。放射性研究被推荐在vesico 阴道瘘的外科修理之前充分地估计瘘和排除多瘘出现。一静脉内pyelogram 被推荐排除一致uretero 阴道瘘或ureteral 阻碍。一被瞄准的fistulogram 也许被表明如果保守的疗法包括预期管理、连续的膀胱排水设备、fulguration, 或纤维蛋白锁柱疗法将被推荐。

治疗

根据症状的vesico 阴道瘘值得适当的治疗因为自发关闭是不凡的。适当的治疗将取决于各种各样的症状因素包括瘘的大小和地点, 计时从前事事件, 和周围的组织的严肃, 质量, 和临床工作者经验和外科技能。

保守的管理

很小数量的瘘也许愈合随后而来的长时期的膀胱排水设备通过一支transurethral 或suprapubic 导尿管如果诊断最初的少数在天内的手术。Zimmern 推荐了一种保守的方法给小瘘如果泌尿无节制患者的怨言被解决以Foley 导尿管的插入。在这种情况下, 膀胱排水设备继续三个星期并且瘘然后被复评。如果瘘减少了在大小, 持续的导尿管排水设备试验为另外的三个星期是有利的以一种高速率作为自发关闭。如果没有变动, 瘘不太可能自发地解决。(4) 多数作者报告易变的成功范围从2-80% 以vesico 阴道瘘的治疗使用慢性膀胱排水设备, 并且有增加的成功机会如果瘘被诊断七在天内的索引手术, 是少于1 cm 在大小, 是简单没有伴生的癌或辐射, 和在依于至少四个星期恒定的膀胱排水设备。坚持, 大, 或复杂瘘最好被治疗以外科干预。

外科管理

虽然瘘关闭(组织、好血管供应, 和非反对的组织线的动员的基本原则) 依然是同样, 有是几最近前进在vesico 阴道瘘的治疗谈到修理和外科技术时间。vesico 阴道瘘外科修理的一般原则包括充分曝光, 好hemostasis, 膀胱的宽动员并且阴道, 切除术devascularized 外国身体组织和撤除, 紧张自由缝合线的关闭、水紧的封印在膀胱关闭, 和手术后膀胱排水设备的非反对, 和确认10-14 天。

瘘修理的时间是有争议的并且这可能是一种困难的困境为医师和患者。传统上, 间隔时间3 个月被推荐了在瘘修理和索引手术和1 年之间在辐射导致的瘘盒。有一点数据支持这些推荐并且多数专家当前推荐了一种被赋予个性的方法给各耐心, 延迟手术直到周围的组织炎症和传染解决了或治疗了。对女性荷尔蒙、抗生素, 并且/或者类固醇的用途促进愈合在这个期间被推荐了。(5) 几位作者报告了可比较的成功以手术导致的瘘早期和晚外科修理根据这些原则。(6) (7) (8)

阴道方法:

多数vesico 阴道瘘可能外科地被改正使用一种阴道方法。传统上, 一Latzko 部份colpocliesis 或fistulectomy 以挡水板分裂的关闭主张了。有一次持续的辩论是否管状的短文的切除术是必要的。保守的方法的提倡者认为, 短文的宽切除术增加瘘的大小和再现随后风险。另外, 周围的纤维状组织也许加强瘘修理。健康组织瘘和曝光切除术优选创伤愈合fistulectomy 柜台的拥护者并且改进外科成功率。各种各样的作者报告了相等地高成功率会两个技术。(9) (10)

Latzko 部份colpocliesis, 1942 年首先被报告, (11) 继续是一个共同地执行的阴道做法为vesico 阴道瘘的治疗与相关成功率的90-100% 。这个做法好处包括短的有效的时间, 低相互和手术后病态, 和低风险ureteral 伤害。在管状的短文的证明以后, 周围切开被做在阴道大约2 cm 由管状的短文。阴道被动员和然后被关闭在管状的短文与被延迟的能吸收的缝合在双层数没有干扰膀胱mucosa 。阴道mucosa 然后被关闭, 完成修理。

供选择地fistulectomy 以挡水板分裂的关闭从管状的短文的切除术开始暴露健康组织在创伤边际。瑕疵然后被结束在多层时尚起点与膀胱mucosa 、膀胱serosa 、pubo 子宫颈招牌, 和阴道mucosa 。注意应该被采取避免紧张在缝合线并且一块fascial 挡水板被创造防止切开飞机的反对和减少再现风险。Cystoscopy 应该完成在做法前后排除ureteral 妥协。在案件以再现高风险譬如复杂或大瘘, Martius 肥胖垫贪占应该被插话在层状关闭之间促进vascularization 和减少再现风险。(12) cadaveric 生物材料贪占的安置并且被报告了, 减少对复杂的挡水板规程的需要。(13)

Vesicovaginal 瘘修理

Detailed repair of vesicovaginal fistulaDetailed repair of vesicovaginal fistula

点击观看细节。

来源: 骨盆手术, 第三版地图集 由Clifford R. Wheeless, Jr 。



Abdominal/Laparoscopic 方法:

虽然多数vesico 阴道瘘可能外科地被改正通过阴道方法, 胃肠路线也许更喜欢为高和不能进入的瘘、大复杂瘘、多瘘、一致子宫或肠对ureteral reimplantation 的介入, 或需要。胃肠方法也许由一支导尿管的cystoscopically 被引导的安置促进通过管状的短文协助随后证明和解剖。垂直的皮肤切开被推荐优选形象化和允许一块网膜的挡水板的动员如果需要。膀胱被暴露并且一高extraperitoneal cystotomy 故意地被创造形象化管状的短文。Ureteral stents 应该被安置如果瘘是在与ureteral 管口的接近的接近度。膀胱切开延伸到完全地然后被切除跟随阴道的动员的管状的短文。阴道和膀胱然后被关闭与被中断的被延迟的能吸收的缝合双层数时尚。一块网膜的挡水板的交叉点在阴道和膀胱切开之间被推荐促进vascularization, 使缝合线的反对减到最小, 和减少再现风险。

胃肠修理

Abdominal Repair
vesicovaginal 瘘胃肠修理, 以膀胱瑕疵关闭和阴道瑕疵后部cystotomy 和分开的关闭。注意网膜的挡水板被生动描述在插入物。
来源: OBG 管理。2003 年8月


相似的修理laparoscopically 被报告了以相等地好结果, 但要求先进的laparoscopic 技能以endoscopic 缝合和结栓。(14)

Laparoscopic 修理

Abdominal Repair
vesicovaginal 瘘Laparoscopic 修理。 来源: OBG 管理。2003 年8月


建议的指南:

  • 保守的疗法应该是后备的为1 cm 是少于在大小, 被诊断7 在天内的索引伤害, 缺乏伴生的癌或辐射的简单的瘘, 并且依于至少4 个星期恒定的膀胱排水设备。
  • 外科风险因素包括预先的骨盆骨盆激动疾病的手术、历史, 骨盆敌意、endometriosis 、传染、糖尿病, 和解剖畸变。
  • 在外科修理, Latzko 部份colpocleisis 或fistulectomy 以挡水板分裂的关闭更喜欢。

结论

尽管长的临床历史和广泛的外科经验, vesico 阴道瘘继续向甚而最老练的妇产科外科医生挑战。钥匙是膀胱伤害的预防以好外科技术和证明和修理在索引手术之时。有特征症状病人跟随一次前事事件应该治疗以高临床怀疑。体检, 实验室评估, 和助手测试应该做正确诊断在实际上所有患者。如果小和治疗在前事事件之后, 保守的疗法以长时期的膀胱排水设备也许是有效的。但是, 多数患者将需要手术, 可能成功地通常做通过一条阴道路线。胃肠规程是后备的为更加复杂的案件。紧持对严密的外科原则为瘘修理导致优选的治疗率以最小的复杂化。使用这些指南, 临床工作者和患者应该感到舒适以vesico 阴道瘘的成功的管理。

参考:

  1. 李镭, Symmonds 关于, 威廉斯TJ 。genitourinary 瘘的当前状态。Obstet Gynecol 1998 年; 72: 313-315 。
  2. Miklos JR, Sze EHM, Parobeck D, 等。Vesicouterine 瘘: 阴道诞生的罕见的复杂化在剖腹以后。Obstet Gynecol 1995 年; 86: 638-639 。
  3. Elkins TE, 汤普森JR 。降低尿道瘘。Urogynecology 和重建骨盆手术, 第2 个编辑。Walters M, Karram 毫米, 编辑。Mosby 出版者1999 年: 355-365 。
  4. Zimmern PE, Hadley 小时, Staskin D: Genitourinary 瘘: 阴道方法为vesicovaginal 瘘修理。Clin Obstet Gynaecol 1985 年; 12(2): 403-13
  5. Margolis T, Mercer LJ: Vesicovaginal 瘘。Obstet Gynecol Surv 1994 Dec; 49(12): 840-7
  6. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ: 及早对vesicovaginal 瘘晚修理: 阴道和胃肠方法。J Urol 4月1995 日; 153(4): 1110-2 。
  7. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG: 医原性伤害早期的修理到输尿管或膀胱在妇产科手术以后。J Urol 9月1991 日; 146(3): 761-5 。
  8. Cruikshank SH: posthysterectomy vesicovaginal 瘘早期的关闭。南Med J 1988 Dec; 81(12): 1525-8 。
  9. Raz S, Bregg KJ, Nitti VW: vesicovaginal 瘘Transvaginal 修理使用一块腹膜挡水板。J Urol 7月1993 日; 150(1): 56-9
  10. Iselin CE, Aslan P, 韦伯斯特GD: vesicovaginal 瘘Transvaginal 修理在子宫切除以后由阴道袖口切除。J Urol 9月1998 日; 160(3 Pt 1): 728-30 。
  11. Latzko W: 手术后vesicovaginal 瘘: 《创世纪》和疗法。上午J Surg 1942 年; 58: 211-8 。
  12. Punekar SV, Buch DN, Soni AB: Martius 的labial 肥胖垫插入和它的修改在复杂更低的泌尿瘘。J Postgrad Med 1999 日7月9月; 45(3): 69-73
  13. Miklos JR, Kohli N. Rectovaginal 瘘修理运用一次cadaveric 皮肤同种异体移植。内部Urogynecol J 骨盆地板Dysfunct 。1999;10(6):405-6 。
  14. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C: vesicovaginal 瘘的Laparoscopic 修理: 案件报告。Obstet Gynecol 5月1994 日; 83(5 Pt 2): 899-901
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