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Entendiendo la Vejiga [OAB] En las Mujeres muy activa

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para los proveedores de asistencia sanitaria. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

La vejiga de Overactive del término (OAB) abarca síntomas urinarios tales como frecuencia, urgencia, e Incapable halt the urination del impulso. Esta condición médica común se considera en áspero una en cinco mujeres envejecidas 25-64. El propósito de este documento es ayudarnos a entender la neurología y la fisiología de la vejiga overactive y a formular el mejor tratamiento para el paciente. El incapable halt the urination del impulso tiene un impacto mucho más dramático en la calidad de la vida de una mujer que incapable halt the urination de la tensión, porque el incapable halt the urination de la tensión es fiable y controlable. En contraste, el incapable halt the urination del impulso manifiesta como vacío imprevisible, involuntario en el cual la orina se lance en una corriente que dice con excesiva efusio'n, en las cantidades bastante grandes para empapar a menudo a través de los cojines absorbentes pesados. Puesto que las terapias del incapable halt the urination de la tensión y del incapable halt the urination del impulso son totalmente diferentes, la evaluación del incapable halt the urination es muy importante.

En mujeres del envejecimiento, el predominio de la frecuencia, la urgencia, y el incapable halt the urination del impulso es mucho más altos que el del incapable halt the urination de la tensión. Entre mujeres 60 a 80 años de crecimiento de la edad, del segmento más grande de nuestra población - tanta como frecuencia de la experiencia del 50%, de urgencia y de incapable halt the urination del impulso. El enorme costo del incapable halt the urination urinario se reconoce cada vez más. En los Estados Unidos los costes directos asociados a incapable halt the urination se estiman en $ 26 mil millones por año y aproximadamente 17 millones de adultos de los E.E.U.U. tienen OAB (1). Las consecuencias médicas de OAB pueden ser absolutamente serias: Los pacientes pueden desarrollar complicaciones tales como úlceras del decubitus, erupciones perineal, cistitis, infecciones de la zona urinaria, urosepsis, y falta renal. Las mujeres con OAB están también en el riesgo considerable para las caídas y las fracturas - probablemente porque tienen con frecuencia prisa para alcanzar el cuarto de baño.

Factores y causas que contribuyen de la vejiga overactive:

Una etiología potencial para OAB es disfunción neurológica que proviene enfermedad o el envejecimiento y dando por resultado la interrupción del sistema de control complejo presente en la zona urinaria más baja. Se piensa para ser multifactorial. Las condiciones coexistentes pueden también contribuir a los síntomas o pueden incluso ser la causa única.
Los ejemplos incluyen:

  • Lesión o enfermedades del sistema nervioso: En un nivel local, el incapable halt the urination del impulso puede desarrollar secundario a las anormalidades myogenic del detrusor intrínseco. Interrumpe el control voluntario de anular en adultos, accionando el reemergence de anular reflejo, que conduce al incapable halt the urination de la hiperactividad y del impulso de la vejiga.
  • Obstrucción del enchufe: La obstrucción urethral o el cuerpo extranjero en la vejiga y en hombres con hiperplasia prostatic benigna puede dar lugar a impulso y a la frecuencia de la micción.
  • Infección o cistitis de la zona urinaria: La infección de la zona urinaria sin desórdenes neurológicos u obstructores asociados puede resolver después de 3 días de la terapia antibiótica (el tratamiento del curso continuará por 1 a 2 semanas). Puede resolver los síntomas del impulso y de la frecuencia.
  • Dysnergia de la esfinge de Detrusor: Lo más comúnmente posible secundario a lesión de la médula espinal o a la esclerosis múltiple, puede afectar hombres más jóvenes y a mujeres.
  • Una esfinge urethral deficiente: En mujeres con incapable halt the urination de la tensión, la salida de la orina en la uretra estimula los aferentes urethral que pueden inducir reflejos que anulan involuntarios.
  • Atrophy urogenital: Los síntomas irritantes de una zona urinaria más baja en la forma de frecuencia, de urgencia, y de disuria pueden resultar de la carencia del estrógeno, conduciendo al atrophy urogenital.
  • Prolapso pélvico del órgano: Es otra condición coexistente común. Aunque la correlación entre la pendiente anatómica de órganos pélvicos y síntomas más bajos de la zona urinaria se entiende mal, la frecuencia y la urgencia - con o sin incapable halt the urination del impulso - coexisten con prolapso pélvico sintomático del órgano en el aproximadamente 30% a el 50% de casos.
  • Útero agrandado o masa adnexal: Puede causar la compresión externa de la vejiga y conducir para bajar síntomas de la zona urinaria.
  • Cirugía anterior: Las reparaciones vaginales anteriores del cuello de la pared o de la vejiga pueden a veces los síntomas de trigger de novo de la frecuencia, de la urgencia, y del incapable halt the urination del impulso. En las mujeres que han experimentado un procedimiento anterior del anti-incapable halt the urination, estos síntomas se pueden relacionar con una cierta forma de obstrucción del enchufe.

Marco para la salud de la vejiga que entiende:

Relajación y contracción de la vejiga: Una interacción de los impulsos de nervio
Fuente: Gerencia de OBG; Diciembre de 2003; Imagen: Birck Cox

Diagnosis:

Preguntas más específicas pueden ayudar a identificar la naturaleza del incapable halt the urination, y las preguntas si o no los pacientes utilizan los cojines u otros dispositivos protectores pueden también animar alrededor diálogo adicional. Las respuestas afirmativas para dirigir preguntas sobre la pérdida de la orina asociada a un impulso al urinate o el postvoid que gotea pueden ser sugestivas de la inestabilidad del detrusor, la causa más común de los síntomas de OAB. Discuta sobre la duración y la característica de la pérdida de la orina y evalúe la severidad de la condición; tipo y número de cojines o diario o semanario usado escrito, número de vacíos incontinent y cambios en actividades de los patrones vivos o flúidos diarios del producto. Pregunte a pacientes sobre la presencia del dolor, del hematuria y de la infección, y sobre cambios en hábitos del intestino y la función sexual.

La revisión de las últimas estrategias de la gerencia del incapable halt the urination es importante formular el plan eficaz del tratamiento para el paciente. OAB es caracterizado por incapable halt the urination de la urgencia, de la frecuencia y del impulso. El incapable halt the urination de la tensión se asocia a toser y a ejercicio. El incapable halt the urination mezclado es la combinación de las características de stress/OAB. Puesto que estos desórdenes pueden coexistir, la evaluación y la terapia comprensivas son absolutamente esenciales. Una diagnosis más exacta ha conducido a la mejora en resultados del tratamiento y a una selección paciente mejor para la terapia médica y del comportamiento.

La citología y la cistoscopia urinarias se recomiendan en pacientes con infecciones recurrentes y hematuria de la zona urinaria. La residual de Postvoid (PVR) se debe medir en pacientes con dulzura o distención suprapubic, diabetes, o enfermedad neurológica, así como en ésos que toman las medicaciones que pueden interferir con vaciar de la vejiga. La determinación del volumen de PVR requiere la cateterización o el ultrasonido pélvico. Los volúmenes residuales de menos de 50 ml generalmente se consideran indicative de la vejiga adecuada que vacia, mientras que los volúmenes residuales repetidos mayores que o el igual a 100 a 200 ml representan generalmente (2) que vacia inadecuado.

La prueba de Urodynamic se indica en los ancianos (> 75 y), y en pacientes con un PVR elevado, síntomas mezclados del incapable halt the urination de la tensión y del impulso, o cirugía fracasada para el incapable halt the urination. Estas pruebas incluyen el siguiente: cystometry o urethrocystometry (pruebas del almacenaje del detrusor y de la función contráctil), uroflowmetry o anulando los estudios de la presión (pruebas del caudal y del mecanismo de la orina), y el profilometry urethral de la presión (prueba de la reclinación y de presiones dinámicas en la uretra). Tal ayuda especializada de las pruebas para determinar el estado anatómico y funcional de la uretra y de la vejiga, y puede ser útil en la determinación de la causa de AOB (3).

Tratamiento:
los tratamientos No-quiru'rgicos pueden ser no-non-pharmacologic o pharmacologic. Pueden ser utilizados solamente o en la combinación, dependiendo de la severidad de la condición y de la capacidad del paciente de conformarse con el tratamiento.

  1. Terapia No-Non-pharmacologic
    Ejercicio pélvico del piso, Biofeedback, reinstrucción de la vejiga: Para los detalles satisfaga la revisión el acoplamiento siguiente:

    http://www.womenshealthsection.com/content/urog/urog002.php3

  2. Terapia Pharmacologic
    Los agentes (antimuscarinic) anticholinergic tratan OAB limitando las contracciones incontroladas del músculo del detrusor. El problema principal con estos agentes es los efectos secundarios; la boca seca es la causa más frecuente de la discontinuación. Para los detalles satisfaga la revisión el acoplamiento siguiente:

    http://www.womenshealthsection.com/content/urogsp/urog006.php3

Vejiga Hiperactiva (OAB): Una Guía de Tratamiento:

Paciente no puede informar síntomas del tracto urinario inferior, por lo que los médicos deben determinar la vejiga hiperactiva (OAB) del paciente a través de una cuidadosa entrevista. Al utilizarse en conjunto, una modificación del comportamiento y tratamiento farmacológico es más eficaz que el enfoque por sí solo. Cinco agentes han sido aprobados para el tratamiento farmacológico de la OAB; bloquear todos los receptores de la M3 para evitar la contracción del detrusor, con una eficacia similar. La relativa afinidad de un agente antimuscarínicos para cada subtipo de receptor es responsable de los diferentes perfiles de efectos secundarios de los fármacos en esta clase. La mayor eficacia en el tratamiento de la OAB se consigue utilizando la terapia de combinación con una modificación del comportamiento y tratamiento farmacológico con agentes antimuscarínicos (4). Terapia de conducta comienza con la educación del paciente sobre cambios de estilo de vida que pueden prevenir la exacerbación de los síntomas y facilitar el funcionamiento social. Evitar irritantes vesicales como la cafeína, el alcohol y la alta carga de líquido es fundamental. Desarrollo de estrategias tales como la cartografía de tocador pueden ayudar a los pacientes frente a los aspectos sociales de su condición. Lugares de entrenamiento de la vejiga del paciente en un calendario miccional se graduó con el fin de aumentar la capacidad de la vejiga y restaurar la función normal de la vejiga (5). Los ejercicios del suelo pélvico, también conocidos como ejercicios de Kegel, son el pilar de la terapia conductual, el alivio de los síntomas de urgencia e incontinencia. Dichas técnicas permiten a los pacientes a suprimir las contracciones del detrusor y ocluir la uretra cuando micción involuntaria es inminente. Es esencial que estos ejercicios se realizan adecuadamente, por lo tanto, verbales proveedor feed-back en respuesta a la palpación vaginal, o biorretroalimentación con un terapista físico, deben utilizarse para garantizar resultados óptimos. No parece haber ninguna ventaja en relación con biorretroalimentación comentarios verbales, en términos de reducción de la incontinencia (6).

Distinguir entre agentes farmacológicos eficaces: cinco tratamientos farmacológicos se han aprobado para el tratamiento de la OAB - oxibutinina, aprobado en la inmediata liberación, de liberación prolongada, y parche transdérmico formulaciones; inmediata y de liberación tolterodina; trospium cloruro; solifenacin, y darifenacina (7). Cada uno de estos agentes es un antagonista de los receptores muscarínicos, y todos han demostrado eficacia en la reducción sustancial de urgencia urinaria, la frecuencia y la incontinencia urinaria. La eficacia de estos agentes es el resultado del bloqueo del receptor M3 en el nivel del músculo detrusor. Este mecanismo de acción, sin embargo, también puede dar lugar a efectos adversos en 2 formas distintas. En primer lugar, los agentes antimuscarínicos bloquean los receptores M3 en el resto del cuerpo, dando lugar a efectos secundarios como sequedad de boca, que es el resultado de bloqueo M3 en las glándulas salivales. M3 receptores también se encuentran en el cerebro, aunque su papel no está claramente definida, y en el tracto gastrointestinal, donde predominan los receptores M3 y el bloqueo en teoría podría dar lugar a visión borrosa, aunque prácticamente no se trata a menudo el caso. M3 receptores también han sido identificados en el hígado y el riñón. En segundo lugar, el bloqueo de otros subtipos de receptores muscarínicos conduce a los efectos adversos de la terapia antimuscarínicos. M1, M2, M4 y M5 subtipos de receptores se encuentran en todo el cuerpo, jugar muchos roles en la función fisiológica normal. Por lo tanto, el bloqueo de los receptores muscarínicos por subtipos inespecíficos agentes se produce en una multitud de órganos y sistemas, incluyendo las glándulas salivales, las glándulas lagrimales, la vesícula biliar, el tracto gastrointestinal, sistema respiratorio y los ojos (4, 8).

Los posibles efectos secundarios de las drogas varían mucho de drogas, en función de su afinidad relativa de cada subtipo muscarínico. Darifenacina sólo se ha decidido a ser muy selectivo para el subtipo M3, principalmente en los receptores de la vejiga en contracción. La afinidad de darifenacina de M3 es: 9 veces mayor que su afinidad por el M1, y 12 veces mayor que su afinidad por el M5, por lo menos 59 veces mayor que su afinidad por el M2 y M4. Aplicación transdérmica (TDS oxibutinina) elimina los efectos gastrointestinales y sobre el consumo de drogas disminuye la integridad hepática de primer paso del metabolismo de las drogas. Como resultado, los efectos secundarios como sequedad de boca y estreñimiento se reducen. Desafortunadamente, la formulación de oxibutinina transdérmica resultados en lugar de aplicación prurito en el 16,8% de los pacientes y eritema en el lugar de aplicación del 5,6% de los pacientes.

Los riesgos cardiovasculares de los anticolinérgicos: Dos efectos adversos de la terapia anticolinérgica son prolongación del intervalo QT y la elevación de la frecuencia cardiaca, que puede precipitar arritmias peligrosas, tales como torsades de pointes (TdeP), en pacientes susceptibles. Los efectos de la QT solifenacin, trospium cloruro, y darifenacina se han estudiado en el estudio aleatorizado, los ensayos clínicos controlados positivamente. Y cloruro de Trospium darifenacina QT no tiene sentido; los datos de este ensayo clínico en solifenacin no fueron concluyentes (9). Ningún nexo causal entre la taquicardia inducida por las drogas y los resultados adversos cardíacos se ha establecido, pero los pacientes con anomalías cardíacas no debe administrarse medicamentos que aumentan la frecuencia cardiaca. Ni tampoco solifenacin darifenacina tiene un efecto significativo sobre la frecuencia cardiaca en comparación con el placebo. Los efectos adversos cardiovasculares de los medicamentos no cardiaco, tales como la prolongación del intervalo QT y cambios del ritmo cardíaco, son importantes a considerar cuando se utilizan los fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de síntomas OAB, especialmente en pacientes mayores que tienen enfermedades del corazón. La prolongación del intervalo QT causadas por algunos agentes de esta clase pueden dar lugar a TdeP y muerte súbita. Un vínculo de causalidad entre la taquicardia inducida por las drogas y los resultados adversos cardíacos no se ha establecido, sin embargo, los pacientes con anomalías cardíacas no deben recibir los medicamentos que aumentan significativamente la frecuencia cardíaca, si se dispone de alternativas eficaces. Al final, el beneficio de cualquier intervención para compensar el riesgo. En este contexto, los pacientes no deben verse privados de los beneficios del tratamiento para una enfermedad debilitante como OAB si pueden ser tratados con fármacos que se han demostrado claramente que se carece de importante amenaza para la vida y la toxicidad cardíaca.

Efectos cognitivos adversos de los anticolinérgicos: la memoria, aumento del tiempo de reacción, y la sedación son los efectos adversos de la terapia anticolinérgica. Los efectos cognitivos de la terapia farmacológica para la vejiga hiperactiva es influenciado por la edad del paciente, la carga anticolinérgicos, y fisiología. La relativa y afinidades de oxibutinina darifenacina de la M1 del receptor puede explicar las diferencias en los efectos cognitivos de estos fármacos visto en los ensayos clínicos (10). El envejecimiento conduce a un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BBB), disminución de la producción de acetilcolina, y una reducción en el número y la distribución de los receptores muscarínicos en el SNC. La relación entre los agentes anticolinérgicos y determina en gran parte de estos sistemas si se producirán efectos cognitivos. El BBB es la barrera protectora que regula el paso de sustancias desde el sistema vascular a medio interior de la CNS. Está compuesto por endotelial apretado cruces y una gran variedad de tipos de células y estructuras, incluidos los procesos astrocytic pie. Difusión pasiva de sustancias es limitada y favorece a las sustancias con las siguientes propiedades: las moléculas más pequeñas de 400 dalton, baja polaridad, y lipofilia. Los agentes anticolinérgicos aprobado para el tratamiento de la OAB tienen diversas capacidades para penetrar en el BBB. Oxibutinina, que es lipofílica, de bajo tamaño molecular, neutra y cargada, es la más probable es que para penetrar en el BBB. Los otros agentes son menos propensos a BBB penetrar debido a su mayor tamaño, de bajo lipofilia, y la polaridad. Además de tener estas características beneficiosas, darifenacina se sabe que es un sustrato de la P-glicoproteína, un sistema por el cual las sustancias se effluxed activamente a través de la BBB de nuevo en el torrente sanguíneo (11).

Envejecimiento normal, sin embargo, ha demostrado que aumenta la permeabilidad de la BBB. En consecuencia, aunque muchos agentes autorizados OAB no suelen cruzar el BBB, que pueden ser más propensas a llegar CNS de pacientes de mayor edad. La permeabilidad de la BBB es también alterada por algunas enfermedades, tales como la esclerosis múltiple, la diabetes y la demencia. Además, los factores ambientales como el estrés y el calor puede alterar la BBB, resultando en una mayor permeabilidad. Por último, algunos fármacos sí mismos (por ejemplo, los inhibidores de colinesterasa) puede alterar la permeabilidad de la BBB.

Tasas para los medicamentos anticolinérgicos son elevados, independientemente de la clase de medicamentos utilizados. Los ensayos clínicos en el informe general de la medicación mayor adhesión en comparación con las tasas de estudios poblacionales. General, basados en la población se requieren estudios para determinar la causa de la falta de adherencia a los medicamentos anticolinérgicos en la práctica clínica. Nuestro alto tasas a través de clases de fármaco anticolinérgico también de relieve la necesidad de terapias más eficaces para los sistemas del tracto urinario inferior (12). Por lo tanto, tenemos que ser vigilantes con respecto a formas alternativas de tratamiento (líquido modificación, el entrenamiento de la vejiga, y la rehabilitación del suelo pélvico) para OAB y aumentar nuestra conciencia de que este grupo de mujeres se trata inadecuadamente.

Conclusión:

La vejiga de Overactive (OAB) es una condición médica común que puede erosionar un bienestar psicologico y social de la mujer, y puede tener consecuencias serias de la salud si está ida untreated. La terapia puede incluir técnicas no-non-pharmacologic, la medicación o una combinación. La utilidad de pharmacotherapy se puede limitar por reacciones adversas tales como boca seca, aunque medicaciones más nuevas tales como ER tartrato del oxybutynin y del tolterodine pueden tener levemente pocos efectos secundarios. Apropíese de la intervención temprana, que incluye identificar el desorden, es un factor dominante en retardar la progresión de cambios perjudiciales en la zona urinaria más baja.

Referencias:

  1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178
  2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20:327-336
  3. Ouslander JG. Management of overactive bladder. N Engl J Med 2004;350:786-799
  4. Abrams P, Andersson KE, Buccafusco JJ et al. Muscarinic receptors: their distribution and function and function in body systems, and implications for treating overactive bladder. Br J Pharmacol 2006;148:565-578
  5. Borello-France D, Burgio KL. Nonsurgical treatment of urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 2004;47:70-82
  6. Burgio KL, Goode PS, Locher JL et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2293-2299
  7. Diokno AC, Appell RA, Sank PK et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003;78:687-695
  8. Iverson HA, Fox D III, Nadler LS et al. Identification and structural determination of the M (3) receptor sensitivity. Eur Urol Suppl 2005;280:24568-24575
  9. US Food and Drug Administration. Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; October 2005.
  10. Ancelin ML, Artero S, Porter F et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006;332:455-459
  11. Lewis JD, Schinnar R, Bilker WB et al. Validation studies of the health improvement network (THIN) database for pharmacoepidemiology research. Pharmacoepidemil Drug Saf 2007;16:393-401
  12. Gopal M, Haynes K, Bellamy SL et al. Discontinuation rates of anticholinergic medications used for the treatment of lower urinary tract symptoms. Obstet Gynecol 2008;112:1311-1318

Publicado: 9 February 2009

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