Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).
Un 10% environ à 15% de couples qui veulent avoir un enfant avoir la conception de difficulté. Au moins 6.2 millionsde couples aux Etats-Unis sont stériles. Quelques experts placent ce numéro plus près de 8 millions. Il est clair que l'infertilité soit un immense problème, non seulement à cause du vaste nombre de personnes affectées, mais également à cause du chagrin d'amour qu'ils souffrent et les coûts encourus par le système de soins de santé. Bien que l'incidence de l'infertilité semble être sur l'élévation, elle n'est pas claire si cette tendance représente une augmentation réelle de l'infertilité ou juste une plus grande demande des services d'infertilité. Cependant, quelques développements sociaux semblent avoir augmenté la prédominance des facteurs liés à l'infertilité. Beaucoup de couples avec des problèmes de fertilité préfèrent essayer de concevoir plutôt qu'adoptent, non seulement pour les raisons émotives évidentes mais parce qu'ils craignent que les bébés adoptés puissent avoir des problèmes de santé liés dans l'utérus à l'exposition au virus humain d'immunodéficit (HIV) ou aux médicaments illicites. Ces facteurs ont mis le plus grand accent sur le diagnostic et le traitement de l'infertilité. Les régimes courants de traitement de gestion et la recherche passionnante à l'avenir permettent l'optimisme toujours croissant pour ces couples. Le but de ce document est de fournir l'arrangement de l'évaluation des couples et des stratégies stériles pour la gestionde l'infertilité. Un des défis principaux avant nous aujourd'hui assortit le patient droit avec la bonne intervention. La fertilité diminue avec l'âge, particulièrement chez les femmes ; donc la pratique courante de retarder la grossesse pour une variété de raisons économiques et sociales s'estprobablement ajoutée au numéro des couples qui ne peuvent pas concevoir naturellement. L'incidence des maladies sexuellement transmises qui peuvent endommager les structures reproductrices chez les deux hommes et femmes a monté sensiblement. Heureusement, nous avons plus de moyens que jamais pour étudier les causes de l'infertilité et traiter alors la condition effectivement.Physiologie Reproductrice :
Les interactions hormonales complexes contrôlent le développement et le fonctionnement des régions reproductrices dans des femmes et des hommes. L'axe hypothalamique-pituitaire-hypothalamic-pituitary-gonadal stimule etrègle la production des hormones requises pour le développement et le fonctionnement sexuels normaux. L'ovaire et le testicule sontcontrôlés par un système hormonal complexe avec les boucles de rétroaction positives et négatives. L'hypothalamus produit gonadotropin-libérer l'hormone (GnRH), qui stimule la glande pituitaire pour produire et libérer deux hormones gonadotropic : hormone folliculaire-stimulante (FSH) et hormone luteinizing (main gauche). FSH et main gauche stimulent àleur tour l'ovaire et le testicule pour produire les hormones stéroïdes de sexe comme la testostérone et l'oestrogène aussi bienque des gametes. Les stéroïdes de sexe "rétroagissent" à l'hypothalamus et pituitaire pour régler la sécrétion de GnRH, de FSH et de main gauche. Hommes - les hormones gonadotropic FSH et main gauche agissent sur les testicules. Tous les deux sont nécessaires pour lancer la spermatogenèse. La main gauche stimule les cellules de Leydig des testicules sécréter la testostérone, une hormone essentielle pour la spermatogenèse et pourle développement des caractéristiques secondaires de sexe chez les hommes. La testostérone règle la production de la main gauche.Quand la testostérone atteint un certain niveau, elle exerce une influence de rétroaction sur le pituitaire et l'hypothalamus pourrégler la production de FSH qui est produit par les cellules de Sertoli ou les cellules germinales des testicules, ou de tous les deux. Chaque testicule se compose de plusieurs centaines de lobules contenant les tubules seminiferous enroulés qui convergent pour former le testicule de rete. Le testicule de rete vide alternativement dans les efferentes de ductuli le testicule. Cela prend environ 72 jours pour qu'un spermatogonium non mûr se développe en spermatozoïde mûr. Le sperme a formé dans les tubules seminiferous mûrs et atteint la motilité dans l'épididyme. De l'épididyme, les spermes entrent dans le vas que les deferens, qui voyage par le scrotum, s'inscrit au canal et aux cours inguinaux par le bassin à la pièce postérieure de la prostate. Le sperme et les fluides d'accompagnement sont déposés dans l'urètre prostatique. La prostate cotise l'acide-phosphatase et les fibrinolysins qui brisent vers le haut le coagulant de sperme. L'éjaculation se produit quand le fluide séminal atteint l'urètre prostatique et est propulsé en avant par l'action du musclede bulbocavernosus, qui est contrôlé par stimulation sympathique.Les nerfs sensoriels dans l'urètre prostatique transportent desimpulsions afférentes au système nerveux autonome, qui stimule le sphincter interne pour se contracter, prévenant l'écoulement rétrograde dans la vessie. Les nerfs parasympathiques stimulentle sphincter externe la faisant détendre. Femmes - chez les femmes l'action des hormones gonadotropic est cyclique. Quand les niveaux d'oestrogène atteignent leur remarque plus basse, la menstruation se produit ; en même temps les niveaux de FSH et de main gauche montent graduellement. Les quantités croissantes de gonadotropins stimulent la croissance des nombreuses follicules ovariennes, qui produisent des niveaux plus élevés d'oestrogène en réponse aux niveaux se levants de la main gauche et du FSH. Des nombreuses follicules qui commencent à mûrir, seulement on progressenormalement pour devenir une follicule mûre ; les autres se dégénèrent. Le mécanisme qui cause cette dégénération et l'ascendant certain d'une follicule est connu pour se produire par l'intermédiaire de l'apoptosis. On le connaît, cependant, que la follicule dominante produit plus d'oestrogène, qui rend la follicule plus susceptible de la stimulation gonadotropic. Pendant que le cycle progresse, la production d'oestrogène augmente et la production des gonadotropins (principalement FSH)est légèrement supprimée par une rétroaction négative d'oestrogène. Les niveaux d'oestrogène continuent à monter età exercer par la suite une rétroaction (positive) biphasée sur le système hypothalamique-pituitaire, ayant pour résultat une montée subite de main gauche et une peu de montée subite de FSH. Un ovule est expulsé de la follicule mûre 24 à 48 heures plus tard. Après ovulation, la follicule vide devient leluteum de corpus, qui commence à sécréter la progestérone et cotise à la production de l'oestrogène. L'élévation progressive des niveaux de sérum de ces deux hormones transforme l'endometrium de l'utérus en doublure sécréteuse en vue de la grossesse. Si la grossesse ne se produit pas, le luteum de corpus avec une vie d'environ 14 jours, commence à se délabrer. La production de la progestérone et de l'oestrogène par le luteum de corpus commence à diminuer, et la menstruation commence.Quand la grossesse se produit, le conceptus sécrète, le gonadotropin chorionic humain (HCG), qui maintient le fonctionnement du luteum de corpus. Le luteum de corpus continue à produire des quantités croissantes de progestérone et d'oestrogène pendant jusqu'à 10 semaines. Ces hormones sont essentielles pour maintenir la grossesse. Si l'effet de la progestérone sur l'endometrium est insatisfaisant, la grossesse est perdue. Juste comme la fertilité diminue avec l'augmentation de l'âge, l'incidence de l'erreur spontanée cliniquement identifiée monte pendant que l'âge avance (1). Principes généraux dans l'évaluation de l'infertilité :
L'évaluation de l'infertilité devrait se concentrer sur les couples et pas sur un ou autre associé, indépendamment de l'exécution reproductrice passée. Les deux associés devraientêtre encouragés à assister à chaque visite pendant l'évaluation, autant que possible. Les couples subissant le diagnostic et le traitement d'infertilité peuvent exiger la consultation pour des difficultés émotives telles que l'inquiétude, l'effort, et la dépression. Les fournisseurs de soins de santé entretenant les couples stériles devraient maintenir 5 buts fondamentaux dans l'esprit :- Identifiez la cause spécifique de l'infertilité, si possible et utilisez la méthode appropriée d'évaluation et de traitement.
- Pour fournir l'information précise et les options disponibles aux couples. Les consultations régulières aux résultats de révision et de critique et aux recommandations d'ensemble pour davantage d'évaluation et de traitement sont nécessaires pour s'assurer que tous les besoins du couple et soucis médicaux, émotifs et financiers sont effectivement satisfaits.
- Pour guider les couples dans qui les formats standards du traitement ne réalisent pas le succès aux solutions de rechange, y compris des technologies reproductrices aidées (ART), à l'utilisation des gametes de distributeur (les oocytes ou le sperme).
- Pour fournir le support émotif pendant un temps d'essai. Les couples stériles ont besoin souvent de l'opportunité d'exprimer leurs inquiétudes, anéantissements, et craintes. Legroupe de soutien ou les services de consultation sont salutaires et peuvent aider à satisfaire le besoin. La consultation doit être un procédé continu pendant l'évaluation et le traitement (2).
- Pour fournir des informations et se rapporter à des services ou à des moyens d'adoption, si désiré par les couples et pour les aider à venir à la fermeture.
Évaluation Clinique :
Tous les couples et en particulier couples stériles sont très intéressés à apprendre n'importe quoi qu'ils eux-mêmes pourraient faire pour maximiser la probabilité de réaliser une grossesse réussie. Avec des rapports non protégés, environ 90% de couples normalement fertiles conçoivent dans un délai de 1 an(20% dans un délai de 1 mois, 50% dans les 3 mois, et 75% dans les 9 mois). Par conséquent, la plupart des couples ne devraient pas être soumis aux rigueurs d'une infertilité travaillent-vers le haut jusqu'à ce qu'ils aient essayé de concevoir pendant au moins 1 année sans succès. Si une aide médicale de recherche de couples pour des problèmes de fertilité avant 1 an s'est écoulée, une histoire complète et un examen physique sont justifiés pour les aider à décider si continuer davantage de de contrôle. Si l'histoire ou l'examen indique la spermatogenèse altérée, le dysfonctionnement menstruel apparent, la maladie inflammatoire pelvienne, la chirurgie pelvienne antérieure, ou le dysfonctionnementsexuel évident, il n'y a aucune raison d'attendre. L'âge de lafemme (> 35 ans) peut également être une raison de lancer l'évaluation de fertilité plus en avance. Quelques couples choisissent d'attendre l'année complète, alors que d'autres se poursuivent par les tests non envahissants et moins chers. Les choix de style de vie et les facteurs environnementauxpeuvent en effet influencer la fertilité et mériter la considération et la discussion quand ils sont appropriés. Approximativement 62% de femmes américaines sont de poids excessif et encore 33% sont (3) obèse. Les anomalies de GnRHhypothalamique et de sécrétion pituitaire de gonadotropin sont relativement comparatrices dans les femmes du poids excessif (BMI 25 plus grands que), obèses (BMI 30 plus grands que) et de poids insuffisant (BMI moins de 17). Le rapport entre le BMI et la fertilité chez les hommes n'a pas été soigneusement étudié. Un de peu d'excédent de choses que les couples peuvent avoir le contrôle spécifique est n'importe quelle forme d'abus de substance ; le tabagisme est le plus important. Le tabagisme a un impact défavorable bien connu sur des résultats de grossesse et il y a des preuves croissantes que la fertilité est inférieure en particulier chez les femmes qui fument. Les mécanismes impliqués peuvent inclure l'épuisement folliculaire accéléré. D'autres formes d'abus de substance peuvent également compromettre la fertilité. La marijuana empêche la sécrétion de GnRH et peut supprimer le fonctionnementreproducteur chez les hommes et des femmes. L'utilisation de cocaïne peut altérer la spermatogenèse et a été associée à un nettement plus grand risque de la maladie tubal chez les femmes. La consommation lourde d'alcool chez les femmes diminue la fertilité (4). Ces facteurs de style de vie augmentent également le risque de perte de grossesse. Histoire et examen physique :
N'importe quelle évaluation de l'infertilité commence par une histoire soigneuse et un examen physique qui souvent identifieront les symptômes ou les signes qui suggèrent une cause spécifique et aident à concentrer l'évaluation sur le factor(s) très probablement responsable. L'entrevue initiale devrait documenter la durée des rapports non protégés et les âges des deuxassociés. Des femmes 35 ans et plus vieux devraient être conseillées au sujet des problèmes relatifs à l'âge de fertilité : cadence réduite de contraception, morbidité et/ou mortalitéaccrue pendant la grossesse, et anomalies génétiques dans le foetus.Le criblage prénatal pour vers le bas le syndrome et d'autres anomalies chromosomiques devraient être discutés actuellement. Dans l'associé féminin, en particulier les antécédents medicaux appropriés et les résultats physiques incluent ce qui suit : gravidity, parité, résultats de grossesse et résultats associés ; longueur, caractéristiques, début et sévérité menstruels de cycle de dysmenorrhea ; durée de l'infertilité et résultats de tous évaluation et traitement précédents. Le statut alimentaire, l'augmentation marquée de l'activité physique, ou la diminution du grammage peuvent signaler ledysfonctionnement ovulatory. Les deux associés doivent êtreinterrogés au sujet de la chirurgie pelvienne précédente parce qu'elle peut être associée à l'affaiblissement fonctionnel de la région reproductrice. Avec n'importe quelle chirurgie pelvienne, la formation des adhérences peut bloquer ou altérer le fonctionnement tubal chez les femmes. Dans les hommes, la chirurgie pour l'hernie inguinale peut causer la vasectomie négligente ou interférer l'alimentation de sang aux testicules. Souillure anormale précédente de PAP et tout traitement suivant ; médicament courant ; allergies ; le métier et l'utilisation du tabac, de l'alcool et d'autres médicaments illicites sont partie très importante d'estimation. Des symptômes de la maladie thyroïde, douleur pelvienne ou abdominale, galactorrhea, hirsutism, dyspareunia, défauts denaissance d'antécédents familiaux, retardement mental, ménopause tôt ou défaut reproducteur devraient être enquis pendant l'histoire. Examen physique - grammage et index de masse de corps (BMI), agrandissement thyroïde, nodule ou tendresse, sécrétions de sein et leur caractère, signes d'excès d'androgène - cheveux sur le visage, l'abdomen, les bras et le pied ; tendresse pelvienne ou abdominale, masse pelvienne, anomalie vaginale ou cervicale, sécrétions ou décharge, tendresse ou nodularity dans l'adnexa ou le cul-de-sac. Le criblage pour des infections sexuel-transmises est recommandé pour toutes les femmes au risque moyen à élevé pour l'infection. L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues et l'université américaine de la génétique médicalerecommandent que le criblage pour la fibrose cystique soit rendu disponible à tous les couples cherchant la préconception ou le soin prénatal (pas simplement ceux avec des antécédents familiaux personnels ou de la fibrose cystique comme précédemment recommandé)et que le criblage devrait être spécifiquement offert aux couples dans les groupes ethniques ou raciaux considérés à un plus gros risque pour transporter une mutation de fibrose cystique (Caucasiens, en particulier ceux de l'origine généalogiquee juive d'Ashkenazi)
