Diabète de Gestational : Une Révision Complète
Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).
La prédominance du mellitus de diabète de gestational (GDM) continue à monter face à l'épidémie d'obésité affectant jusqu'à 14% de la population. C'est les éditions cliniques les plus comparatrices faisant face à des obstétriciens et des gynécologues et leurs patients. Le diabète est classifié comme type 1 ou type 2 selon que le patient exige des injections d'insuline d'éviter le ketoacidosis. Lemellitus de diabète de Gestational (GDM) a été caractérisé comme intolérance d'hydrate de carbone qui commence ou est d'abord diagnostiquée pendant la grossesse. La prédominance rapportée aux Etats-Unis s'étend de 1% à 14% avec 2-5% étant la figure la plus comparatrice. Approximativement 7%de toutes les grossesses sont compliqués par GDM, ayant pour résultat plus de 200.000 cas annuellement. La progéniture des femmes avec GDM sont encline à des événements défavorables telsque le macrosomia avec ses complications et hyperbilirubinemia potentiels. Les nouveaux-nés des femmes avec GDM sont au risque accru pour la livraison, le dystocia d'épaulement, et le naissance-trauma effectifs.
Le but à ce document est fournir un examen complet d'arrangement du mellitus de diabète de gestational (GDM) etde fournir des directives de gestion. Puisque les facteurs de risque pour GDM (en particulier obésité) sont des facteurs de risque indépendants pour le macrosomia foetal, le rôle du hyperglycemia maternel a été largement discuté. La polémique considérable demeure concernant la relation exacte de ces complications au hyperglycemia maternel. Les femmes avec GDM sont pour développer des complications maternelles et foetales. Que le rapport avec GDM soit occasionnel ou pas, les cliniciens devraient se rendre compte de ces risques. En outre, les femmes avec GDM ont un plus grand risque de développer le diabète plus tard dans la durée de vie.
Définition :
Le mellitus de diabète de Gestational (GDM) est défini en tant que n'importe quel degré d'intolérance de glucose avec le début ou de première identification pendant la grossesse. La définition s'applique si l'insuline ou seulement la modification de régime est utilisée pour le traitement et si la condition persiste après la grossesse. Elle n'exclut pas la possibilité que l'intolérance non reconnue de glucose a pu avoir antidaté ou commencée simultanément par la grossesse (1). Un niveau de jeûne de glucose de plasma > 126 mg/dL (7.0 mmol/L) ou un glucose occasionnel de plasma > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) rencontre le seuil pour le diagnostic du diabète, si confirmé un jour suivant, et exclut le besoin de n'importe quel défide glucose. En l'absence de ce degré de hyperglycemia, l'évaluation pour GDM chez les femmes avec les caractéristiques moyennes ou à haut risque devrait suivre une de deux approches :
Approche en une étape: réalisez un essai oral diagnostique de tolérance de glucose sans criblage de glucose de plasma ou de sérum. L'approche en une étape peut être rentable dans les patients ou les populations à haut risque.
Approche en deux étapes: effectuez un premier criblage en mesurant la concentration en glucose de plasma ou de sérum 1 heure après une charge orale du glucose 50-g (test de défi de glucose) et réalisez un essai oral diagnostique de tolérance de glucose sur ce sous-ensemble de femmes dépassant la valeur- seuil de glucose sur le test de défi de glucose. Quand,l'approche en deux étapes est utilisée, une valeur- seuil de glucose> 140 mg/dL (7.8 mmol/L) identifie approximativement 80% de femmes avec GDM, et le rendement est encore grimpée jusqu'à 90% en utilisant une coupure > 130 mg/dL (7.2 mmol/L).
Pratiques En vigueur de Criblage :
Toutes les patientes enceintes devraient être interviewées pour que GDM, par l'histoire du patient, facteurs de risque cliniques, ou test de criblage de laboratoire détermine des niveaux de glucose de sang. Un certain nombre d'études ont démontré que la prédominance de GDM augmente avec la gestation avançante (2). Il a été habituel de recommander le 50-g, testoral d'une heure de défi de glucose soit administré à 24-28 semaines de gestation. Cette recommandation arbitraire résulte d'une tentative d'équilibrer deux intérêts de concurrence. Larésistance d'insuline augmente pendant que la grossesse progresse, donc, le contrôle plus tard dans la grossesse aura comme conséquenceun plus grand rendement de tests anormaux. Cependant, plus l'anomalie est diagnostiquée plus tard, moins le temps sera disponible pour l'intervention. Bien que beaucoup de praticiens choisissent d'interviewer les patients à haut risque en avance dans la grossesse, la prestation du traitement tôt des femmes avec GDM identifié en avance dans la grossesse n'a pas été démontrée mais plutôt a été accepté sur une base théorique. Patients qui ont eu GDM dans une grossesse précédente avoir une probabilité 33-35% de répétition dans une grossesse suivante.
Le test de criblage comparateur utilisé aux Etats-Unis est le 50-g, défi d'une heure de glucose, en utilisant une charge pure de glucose de 50 g en 150 ml de fluide. Des solutions de polymère de glucose, qui fournissent une charge osmotique inférieurepour une charge donnée de glucose, semblent être associées à peu de symptômes gastro-intestinaux et ont été démontrées pour rapporter la corrélation juste avec les solutions de glucose monomériques. L'utilisation des dragées à la gelée de sucre au lieu d'un défi pur de glucose a été indiquée pour être tolérée mieux, mais cette méthode a la sensibilité faible (40%) encomparaison avec les solutions de polymère de glucose (80-90%) (3). Parmi des patients avec GDM, pour qui le fonctionnement du test de criblage est le plus critique, des valeurs plus élevées ou semblables sont rapportées quand le test est administré dans la condition de jeûne. Par conséquent, donné le manque de preuveque le jeûne améliore l'exactitude du test de criblage et du fait que le jeûne peut poser des problèmes logistiques significatifs, le 50-g, test de criblage d'une heure peut être administré sans souci du temps s'est écoulé depuis le dernier repas. le contrôle Bureau-basé de glucose n'est pas recommandé à cause de la difficulté dans l'acquiescement aux normes fédérales exigées pour le contrôle. La description originelle du test de criblage a utilisé le sang entier veineux, mais les laboratoires ont commuté dusang entier aux échantillons de plasma ou de sérum.
Détection et diagnostic :
La évaluation des risques pour GDM devrait être entreprise à la première visite prénatale. Les femmes avec des caractéristiques cliniques conformes à un à haut risque de GDM (obésité marquée, histoire personnelle de GDM, glycosuria, ou des antécédents familiaux forts de diabète) devront subir le glucose vérifiant dès que faisables. Si elless'avèrent pour ne pas avoir GDM à ce criblage initial, elles devraient être essayées de nouveau entre 24 et 28 semaines de gestation. Avec l'approche en une étape ou l'approche en deux étapes, le diagnostic de GDM est basé sur le test oral de tolérance de glucose (GTT). Bien qu'un seuil de 140 mg/dLaprès test d'une heure de défi du glucose 50-g ait été recommandédans le passé, le rapport de position le plus récent de l'association américaine de diabète attribue une sensibilité approximativement de 80% à cette coupure et la sensibilité de 90% avec un seuil de 130 mg/dL, part du choix ouvrent (4). Puisque le rapport des coûts et rendements précis de GDM diagnostiquant demeure non défini, l'un ou l'autre seuil est acceptable. Des critères diagnostiques pour le 100-g GTT sont dérivés du comité d'experts sur le diagnostic et la classification du diabète Mellitus. Il est récapitulé ci-dessous (5) :
Statut | Niveau de glucose de plasma ou de sérum
Conversion de Carpenter/Coustan | Niveau de Plasma
Conversion Nationale de Groupe de Données de Diabète |
| Jeûne | mg/dL
95 | mmol/L
5.3 | mg/dL
105 | mmol/L
5.8 |
Une heure | 180 | 10.0 | 190 | 10.6 |
Deux heures | 155 | 8.6 | 165 | 9.2 |
Trois heures | 140 | 7.8 | 145 | 8.0 |
Un diagnostic positif exige que deux seuils ou plus soient rencontrés ou excédés. Le test est administré lematin après un rapide durant la nuit. Les patients ne devraientpas fumer avant que le test et devraient être chargés de suivre un régime sans restriction, consommant au moins 150 g de l'hydrate de carbone par jour pendant au moins 3 jours avant le test. Ceci devrait éviter l'épuisement d'hydrate de carbone, qui pourrait causer faussement des valeurs élevées sur le GTT. Des patients présentant seulement une valeur anormale ont été démontrés pour manifester le risque accru pour les mineurs macrosomic et d'autres morbidités. Cependant, parce que le rapport entre le métabolisme d'hydrate de carbone, le macrosomia, et toute autre morbidité est un continuum, et parce que pas toute cette morbidité résulte de l'intolérance d'hydrate de carbone, il devrait prévoir qu'aucun seuil n'identifiera tous les patients en danger.
Gestion de diabète Mellitus (GDM) de Gestational:
La surveillance métabolique maternelle devrait diriger lehyperglycemia assez grave pour augmenter des risques au foetus. art de l'auto-portrait-monitoring quotidien de glucose de sang semble être supérieur à la surveillance intermittente de bureau du glucose de plasma. Pour des femmes traitées avec l'insuline, la preuve limitée indique que la surveillance postprandial est supérieure à (6) de surveillance avant le repas. Cependant, le succès de l'une ou l'autre approche dépend des cibles glycémiques qui sont réglées et réalisées. La surveillance de glucose d'urine n'est pas utile dans GDM. La surveillance de cétone d'urine peut être utile en trouvant la prise insuffisante calorique ou d'hydrate de carbone chez les femmes traitées avec la restriction de calorie. La surveillance maternelle devrait inclure la tension artérielle et la protéine d'urine surveillant pour trouver des troubles hypertendus. La surveillance accrue pour des grossessesen danger pour la cession foetale est appropriée, en particulier quand les niveaux de jeûne de glucose excèdent 105 mg/dL (5.8 mmol/L) ou la grossesse progresse au delà de la condition. Le déclenchement, la fréquence, et les techniques spécifiquesemployées pour évaluer le bien-être foetal dépendront du risque cumulatif que le foetus défraye de GDM et de tous les autres états de medical/obstetric actuels. L'estimation pour la croissance foetale asymétrique par ultrasonography, en particulierdans le troisième trimestre tôt, peut faciliter l'identification desfoetus qui peuvent tirer bénéfice de la thérapie maternelle d'insuline.
Des régimes de l'exercice physique modéré ont été indiqués aux concentrations maternelles inférieures en glucose chez les femmes avec GDM. Bien que l'impact de l'exercice sur des complications néonatales attende des épreuves cliniques rigoureuses,glucose-abaisser salutaire effectue la garantie une recommandation que des femmes sans contres-indication médicales ou obstétriques soient encouragé à commencer ou continuer un régime d'exercice modéré comme partie de traitement de GDM.
Consultation Alimentaire :
Toutes les femmes avec GDM devraient recevoir la consultation alimentaire, par un diététicien enregistré si possible, conforme aux recommandations par l'association américaine de diabète. L'individualisation de la thérapie alimentaire médicale selon le grammage et la hauteur maternels est recommandée. La thérapie alimentaire médicale devrait inclure des aliments pour satisfaire les besoins de la grossesse et devrait être conforme au maternel avec les buts maternels de glucose de sang qui ont été déterminés. L'association américaine de diabète recommande également une moyenne de 30 kcal/kg/d basés sur le poids corporelpré-enceinte pour les individus non-obèses. Pour les femmes obèses (BMI > 30kg/m2), une restriction de la calorie 30-33% (au grammage réel de ~25 kcal/kg par jour) a été indiquée pour réduire des triglycérides de hyperglycemia et de plasma sans l'augmentation du ketonuria. La restriction des hydrates de carbone à 35-40% de calories a été indiquée pour diminuer les niveaux maternels de glucose et pour améliorer des résultats maternels et foetaux (7). Un souci concernant la restriction calorique est que, bien que les niveaux de glucose puissent diminuer, il y a possibilité qu'elle peut causer le ketosis de famine. La fibre diététique supplémentaire peutmontrer le contrôle glycémique chez les femmes avec du diabète type-2.
Rôle d'insuline dans la gestion de GDM :
L'insuline est la thérapie pharmalcologique qui le plus conforme a été indiquée pour réduire des morbidités foetales une fois supplémentaire à la thérapie alimentaire médicale. Le choix des grossesses pour la thérapie d'insuline peut être basé surdes mesures de glycemia maternel avec ou sans l'estimation des caractéristiques foetales de croissance. Une approche traditionnelle a été d'ajouter l'insuline si la thérapie alimentaire médicale ne maintient pas le glucose de jeûne de plasma en-dessous de 105 mg/dL ou les valeurs de deux heures en-dessous 120 mg/dL ou des deux (8). Ces seuils ont été extrapolés des recommandations pour la grossesse de gestion chez les femmes avec du diabète préexistant. Les femmes avec des niveaux de jeûne plus élevés de glucose sont pour exiger de la thérapie d'insuline de réaliser le contrôle optimal de glucose que des femmes avec des niveaux de jeûne plus bas de glucose. La mesure de la circonférence abdominale foetale en avance dans le troisième trimestre peut identifier un grand sous-ensemble de mineurs sans le risque excessif de macrosomia en l'absence de la thérapie maternelle d'insuline. Cette approche a été vérifiée principalement dans les grossesses avec les niveaux de jeûne maternels de glucose de sérum < 105 mg/dL (5.8 mmol/L). Human insulin should be used when insulin is prescribed, and serum maternal blood glucose should guide the doses and timing of the insulin regimen. The use of insulin analogs has not been adequately tested in GDM. A frequent question is how long to attempt dietary management before adding insulin. One study suggested diet be tried for 2 weeks before adding insulin if the initial fasting plasma glucose was 95 mg/dL or less (9). No particular insulin regimen or insulin dose has been demonstrated to be superior for GDM. Generally, it is easiest for patient to start with the simplest regimen and work up to a more complex regimen as needed. Regardless of the starting dosage, subsequent dosage adjustments should be based on the blood glucose levels at particular times of day. Because free insulin apparently does not cross the placenta, all types of insulin have been used in patients with GDM. Insulin lispro (Humalog), an analog of human insulin with a single amino acid substitution, has a more rapid onset of action than regular insulin and may be useful in improving postprandial glucose concentrations.
Rôle des agents antidiabétiques oraux dans la gestion de GDM :
Des agents glucose-abaissants oraux n'ont pas été généralement recommandés pendant la grossesse. Les sulfonylureas d'en avance-génération ont croisé le placenta et ont eu le potentiel de stimuler le pancréas foetal, menant au hyperinsulinemia foetal. Il y avait également de souci concernant le potentiel pour la tératogénéité, bien que le diabète lui-même soit tératogénique, et il est difficile de distinguer les effets du traitement de ceux de la maladie. Glyburide, un sulfonylurea de seconde génération, a été comparé à l'insuline dans une épreuve randomisée parmi des patients avec GDM qui n'a pas réalisé le contrôle glycémique adéquat avec le régime seul (10). Le contrôle de glucose était semblable, et le groupe de glyburide a eu des résultats de grossesse semblables à ceux du groupe d'insuline, y compris des cadences de la livraison césarienne, de preeclampsia, de macrosomia (> 4 kilogrammes), et de hypoglycémie néonatale. Les analyses de sérum de corde n'ont indiqué aucun glyburide discernable dans les mineurs. Glyburide est pouréchouer chez les femmes diagnostiquées plus en avance dans la grossesse, un âge plus ancien et un multiparity, et avec des glucoses de jeûne plus élevés, la suggestion de cette intolérance plus tôt de glucose et d'une capacité réduite de répondre à un secretagogue d'insuline peut distinguer ce groupe (11). Actuellement, aucun autre agent oral ne s'est avéré sûret effectif dans GDM, et étudie plus loin est recommandé avant que l'utilisation de plus nouveaux agents hypoglycémiques oraux puisse être soutenue pour l'usage dans la grossesse. Glyburide n'est pas FDA approuvée pour le traitement de GDM.
Synchronisation et itinéraire de la livraison dans les grossesses compliquées par GDM :
GDM n'est pas en soi une indication pour la livraison césarienne ou pour la livraison avant 38 semaines réalisées de gestation. La prolongation de la gestation au delà des trente-huitième semaines augmente le risque de macrosomia foetal sans réduire des cadences césariennes, de sorte que la livraison pendant la trente-huitième semaine soit recommandée à moins que lesconsidérations obstétriques dictent autrement (12). Quand GDM est bien contrôlé et des dates sont bien documentées, le syndrome respiratoire de détresse ou au delà derrière 39 semaines de gestation est assez rare que l'amniocentèse courante pour la maturité pulmonaire n'est pas nécessaire. Aux âges plus jeunede gestational, ou quand le contrôle est maturité faible ou non documentée, pulmonaire devrait être évalué avant induction. Cependant, quand une livraison rapide est projetée à cause du compromis maternel ou foetal, l'urgence de l'induction devrait être considérée comme dans la décision pour exécutere l'amniocentèse. Les cadences césariennes de la livraison sont plus élevées chez les femmes avec GDM comparé aux contrôles, et la différencen'est pas entièrement attribuable au macrosomia foetal. Il semblerait raisonnable de recommander que des patients avec GDM soient conseillés concernant la livraison césarienne possible sans travail quand le grammage foetal estimé est 4.500 g ou plus grand. Quand le grammage estimé est 4.000-4.500 g, il peut être utiles considérer des facteurs additionnels tels que le patient au delà de l'histoire de la livraison, de pelvimetry clinique, et du progrès du travail en déterminant le mode de la livraison. Avec un grammage foetal estimé 4.500 plus grands que g, la deuxième étape prolongée du travail ou l'arrestation de l'origine généalogiquee dans la deuxième étape est une indication pour la livraison césarienne. À cause de la probabilité plus élevéedu dystocia d'épaulement à un grammage donné de naissance dans les grossesses des femmes avec du diabète, elle peut être la meilleure pour appliquer la recommandation ci-dessus à un grammage foetal estimé 4.000 plus grands que g pour GDM. Les livraisons effectives des midpelvis devraient être évitées aux patients avec GDM qui ont un grammage foetal estimé de 4.000 g ou plus et à une deuxième étape prolongée de travail.
Soin et Contraception de Postpartum :
Les femmes avec une histoire de GDM sont au risque accru pour développer le diabète (généralement diabète type-2)plus tard dans la durée de vie. Des recommandations courantes pour le diagnostic et la classification du diabète dans la condition non enceinte sont basées sur les recommandations d'un comité d'experts de l'association américaine de diabète (13). Le statut glycémique maternel devrait être exécuté au moins 6 semaines après la livraison. Si les niveaux de glucose sont postpartum normal, la réévaluation du glycemia devrait être entreprise à un minimum d'intervalles de trois ans. Les femmes avec du glucose de jeûne altéré (110-125 mg/dL) ou la tolérancealtérée de glucose vérifient (75-g, glucose de deux heures de plasma nivelle 140-199 mg/dL) devraient être vérifiées pour le diabète annuellement. Ces patients devraient recevoir la thérapie alimentaire médicale intensive et devraient être placés sur un régime individualisé d'exercice à cause de leur risque trèsgros pour le développement du diabète. Tous les patients avec GDM antérieur devraient être instruits concernant les modifications de style de vie qui diminuent la résistance d'insuline,y compris l'entretien du poids corporel normal par la thérapie médicale de nutrition et l'activité physique. Des patients devraient être conseillés de chercher une attention médicale s'ils développent des symptômes suggestifs du hyperglycemia. Des médicaments qui empirent la résistance d'insuline (par exemple, glucocorticoids, acide nicotique) devraient être évités si possible.
Allaiter devrait être encouragé chez les femmes avec GDM. Chez les femmes avec le type 1 ou le type 2 diabète sans maladie vasculaire, l'utilisation de la contraception hormonale de combinaison ne compromet pas le contrôle métabolique, favoriser la maladie vasculaire, ou le risque d'augmentation de la maladie cardio-vasculaire (14). L'utilisation des méthodes contraceptives hormonales de combinaison n'augmente pas le risque du type 2 diabète chez les femmes avec du diabète antérieur de gestational. Chez les femmes avec du diabète avec la participation vasculaire, l'utilisation de la combinaison les méthodes contraceptives qu'hormonales est contraindicated. Basé sur des soucis théoriques, l'université américaine des obstétriciens et les gynécologues (ACOG) recommande que l'utilisation des contraceptifs hormonaux de combinaison chez les femmes avec du diabète devrait être limitée à non fumeur, autrement les femmes en bonne santé qui sont plus jeunes que 35 et n'a aucune preuve d'hypertension, de neuropathie, ou de retinopathy. Pour des femmes avec du diabète avec ou sans maladie ou l'hypertension vasculaire, l'utilisation des dispositifs contraceptifs intra-utérins ou la progestine-seulement les méthodes que contraceptives n'est pas contraindicated. La progéniture des femmes avec GDM devrait être suivie de près pourle développement de l'obésité et/ou des anomalies de la tolérance de glucose.
Sommaire :
L'essai de criblage généralement devrait être réalisésur les échantillons veineux de plasma ou de sérum à l'aide des instruments bien-étalonnés et bien-maintenus de laboratoire. Le test de criblage de laboratoire devrait se composer d'un 50-g, défi oral d'une heure de glucose à 24-28 semaines de gestation, qui peuvent être administrées sans souci de la période du dernier repas. Un seuil de test de criblage de 140 mg/dL a10% moins de sensibilité qu'un seuil de 130 mg/dL mais de peu de résultats faux-positifs ; l'un ou l'autre seuil est acceptable. La preuve disponible ne soutient pas une recommandation pour ou contre la restriction calorique modérée dans les femmes obèses avec GDM. Cependant, si la restriction calorique est utilisée, le régime devrait être limité pas plus de de 33% de calories. Quand la thérapie alimentaire médicalen'a pas eu comme conséquence le glucose de jeûne nivelle moins de 95mg/dL ou valeurs postprandial d'une heure moins de 130-140 mg/dL ou valeurs postprandial de deux heures moins de 120 mg/dL, insuline devraient être considérés. Le rôle pour les agents antidiabétiques oraux est controversé. Pour des femmes avec GDM et un grammage foetal estimé de 4.500 g ou plus, la livraison césarienne peut être considérée parce qu'elle peut réduire la probabilité des blessures permanentes de plexus brachialedans le mineur. des contraceptifs oraux d'oestrogène-estrogen-progestogen de Bas-dose peuvent être utilisés chez les femmes avec des histoires antérieures de GDM, aussi longtemps que contre-indication médicale n'existe pas.
Lecture Suggérée :
- Association Américaine de Diabète
Journaux de Diabète - l'Organisation mondiale de la santé
Diabète -- faits et publications
Références :
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- Lamar JE, Kuehl TJ, Cooney AT et autres. Dragées à la gelée de sucre comme alternative à une boisson de glucose de cinquante grammes pour le criblage de diabète de gestational. AM J Obstet Gynecol. 1999;181:1154-1157 (I) De niveau.
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