Flags

妇产科

打印这篇文章共享此文章

神经系统的管背叛掩护

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

神经系统的管瑕疵(NTDs) 是发生或作为一种被隔绝的畸形, 与其它畸形一起, 或作为基因综合症状的部份脑子和椎骨专栏的先天结构反常性。被隔绝的(即, non-syndromic) NTDs 发生在1.4-2 每1,000 次怀孕和是次要个共同的主要先天反常现象全世界(心脏病畸形是第一) 。在美国, 大约4,000 个胎儿每年影响, 三分之一或被放弃或自发地失去的(1) 。中央神经系统的先天反常现象的流行(CNS) 变化用不同的流行病学, 主要作为类型查明和继续采取的行动结果的长度。种族和地理因素充当角色。长期追踪研究在美国和欧洲建议发生的大约1 在100 诞生。高频率这些反常现象被查明在自发堕胎, 建议被举起的子宫内致死率。CNS 大概是第一器官由诊断超声波调查在子宫内。Anencephaly 是第一先天反常现象由这个技术认出在生活能力之前。从那以后, 胎儿神经系统的轴的调查平稳地依然是胎儿sonography 的一个中央问题。

这个文件的目的将回顾产前掩护, 广泛是可利用的并且产前疗法被调查的诊断。神经系统的管瑕疵(NTDs) 是在主要预防是可能的少数先天缺陷之中。选择的反常现象, 譬如ventriculomegaly 和脊柱裂的证明, 依然是挑战在许多情况下。Anencephaly 占NTDs 一半所有案件和是不相容的以生活; 以治疗, 80-90% 婴儿与脊柱裂生存以不同程度伤残(2) 。在这个章节里, sonographic 叶酸的调查, 筛选为NTDs 和角色并且被回顾。

发生学:

胎儿大脑进行主要发展变动在怀孕过程中。胎儿ultrasonography 要求脑子的个体发生学的详尽的知识。神经系统的板材出现在第三个星期怀孕期间和提升熔化在midline 形成神经系统的管的神经系统的折叠。NTDs 结果或从一个站点关闭的二个站点的疏忽或疏忽见面。神经系统的管关闭通常是完全的在第四个星期在构想(6 个星期以后在最后期间以后), 时候底之前当许多妇女没体会他们怀孕。在第13 个星期怀孕之前, 脉络膜结节通常填装侧向心室, 几乎在它的全部。在大约13 个到15 个星期怀孕, 作为脉络膜结节承担它的更加正常的后部地点; 侧向心室的先前垫铁看上去相当突出。这正常发展和侧向心室的先前垫铁的突起, 现在无脉络膜结节, 也许ventriculomegaly 模仿一个不意识到这个发展过程(3) 。同样, 语科库callosum 开始显现出在12 个星期怀孕但首先不是完全的直到18 个到20 个星期怀孕。在18 个到20 个星期怀孕, cavum 中隔pellucidum 和pericallosal 动脉的路线可能sonographically 被展示, 证实语科库callosum 出现。扫瞄被获得在这时候也许错误地建议语科库callosum 的发育不全诊断之前。持续, 在18 个到22 个星期怀孕之前, 法线并且第四个心室、储水池优秀大学毕业生、小脑的vermis, 和小脑的半球的更加可认识的后部窝关系不是存在。

神经系统的管瑕疵(NTDs 的) 范畴:

神经系统的管瑕疵可能被分类作为或头盖骨或脊髓瑕疵(4) 。头盖骨瑕疵包括反常性在头骨、头皮, 和脑组织形成。这些条件, 除encephaloceles 之外, 致死。
神经系统的管的尾部部份的反常性一般为人所知作为脊柱裂。各种各样的类型脊柱裂包括脊髓、meninges, 和椎骨的畸形, 并且大多这些情况是与生活兼容。
头盖骨:
Anencephaly -- 神经系统的折叠的头部部份的融合的失败; 缺乏脑子、neurocranium, 和皮肤全部或部份。
Exencephaly -- 头皮和头骨形成的失败; 反常地被形成的脑子的exteriorization 。
Encephalocele -- 头骨形成的失败; 脑组织挤压入membranous sac 。
Iniencephaly -- 子宫颈和上部胸部椎骨瑕疵; 反常地被形成的脑组织和上部脊椎极端retroflexion 。

脊髓:
脊柱裂-- 神经系统的管的尾部部份的融合的失败, 通常3-5 块接触椎骨; 脊髓或meninges 或两个暴露了在羊膜流体。
Meningocele -- 神经系统的管的尾部部份的融合的失败, 通常3-5 块接触椎骨; 脊髓或meninges 或两个暴露了在羊膜流体。
Meningomyelocele -- 神经系统的管的尾部部份的融合的失败; meninges 和神经系统的组织被暴露。
Myeloschisis -- 神经系统的管的尾部部份的融合的失败; 被铺平的许多神经系统的组织被暴露。
Holorachischisis -- 椎骨曲拱的融合的失败; 整个脊髓被暴露。
Craniorachischisis -- 共存的anencephaly 和rachischisis 。

原因论:

被隔绝的(non-syndromic) NTDs 认为是基因素质和环境影响的组合的结果。基因素质由事实说明NTDs 倾向于更加频繁地发生在某些家庭, 并且有一个孩子与NTD 的父母是在显著增加的风险有其它孩子以同样或相似的瑕疵。但是, 只5% NTDs 发生在家庭以正面家史(5) 。超过90% 发生在家庭没有预先的历史, 可能因为基因上易受影响的个体没暴露于环境影响必要导致一个瑕疵在他们的子孙。任一环境影响必须是存在在第一28 天怀孕期间, 当神经系统的管形成, 导致瑕疵。因素已知同NTDs 联系在一起包括地区、种族、饮食、致畸形药曝光、母亲糖尿病, 和高母亲核心温度。地区以最高的NTD 发生包括不列颠岛、中国、埃及, 和印度。多数被隔绝的NTDs 发生与反常叶酸新陈代谢有关系。可能包括NTD 和可能安排基因原因论除反常叶酸新陈代谢之外包括Meckel-Gruber 、罗伯特、Jarcho-Levin, 和坚硬综合症状, 并且trisomy 13, trisomy 18 的基因综合症状, 和triploidy 。

风险因素为胎儿神经系统的管瑕疵:

母亲预先处理因素: 早先婴儿以一个神经系统的管瑕疵; 一级亲戚以一个神经系统的管瑕疵; 母亲清液AFP 水平大于实验室切除以被证实的日期; 可疑掩护超声波; 母亲已存在糖尿病; 母亲肥胖病(6) 。

Multifactorial 继承: anencephaly, myelomeningocele, meningocele, encephalocele 。

唯一突变体基因: Meckel 的综合症状, autosomal 隐性(表现型包括occipital encephalocele 和很少anencephaly); 中间裂缝面部综合症状, 可能autosomal 统治(表现型包括先前encephalocele); 罗伯特综合症状, autosomal 隐性(表现型包括先前encephalocele); 先前sacral myelomeningocele 和肛门狭窄综合症状, 统治(或autosomal 或X 连接); Jarcho-Levin 综合症状, autosomal 隐性(表现型包括myelomeningocele); 坚硬综合症状, autosomal 隐性(表现型包括encephalocele) 。

染色体反常性: trisomy 13, trisomy 18, triploidy, 其它反常性譬如失衡的迁移和圆环染色体。

大概遗传性但传输模式没建立: occipital encephalocele 、近视, 和视网膜发育异常综合症状; 先前encephalocele 在班图人和Thais 之中。

致畸形药: 对valproic 酸或Depakote (表现型的母亲仙子conceptional 用途包括脊柱裂; amniopterin/22#methotrexate (表现型包括anencephaly 和encephalocele); 撒利多迈(表现型很少包括anencephaly 和myelomeningocele) 。

具体表现型但没有已知的起因: craniofacial 和肢体综合症状投奔次要对出轨组织品牌(表现型包括多encephaloceles) cloacal exstrophy (表现型包括myelocystocele); sacrococcygeal teratoma (表现型包括myelomeningocele) 。

NTDs 的临床后果:

增量颅内的压力导致由一台心室腹膜分流器的安置ventriculomegaly 通常解除。多数婴儿与脊柱裂和ventriculomegaly 需要转轨在他们的第一年, 并且至少三分之二要求几个non-elective 分流器修正在他们的生存期中。恶化阿诺德Chiari 畸形, 适当一部分对后部窝的小大小, 可能导致严厉甚至致死的神经学官能不良, 导致呼吸和吞下的反常性。后部窝的外科压缩介入重大风险。以进取的疗法出生时, 包括瑕疵的外科关闭在第一48 个小时生活之内, 程度马达和知觉障碍与相关脊柱裂由损害的水平最准确地预言: 更高损害, 更坏预测。多数个体与胸部损害是轮椅跳起, 当90% 那些与sacral 损害可能ambulate 。多数个体与脊柱裂, 甚而那些与低损害, 有肠和膀胱作用的一些损伤; 尿道传染和石头是慢性病态和均匀必死的同道会由sepsis 造成或肾衰竭(7) 。性作用也许由缺乏生殖感觉和困难影响达到架设和射精。内分泌反常性、被束缚的绳子、驼背、syringomyelia, 和syringobulbia 也许显现出由于神经学瑕疵或修理。个体的至少三分之一与NTD 有严厉过敏对乳汁, 可能有威胁生命的反应在曝光以后。虽然多数孩子与脊柱裂有一个正常聪明的商数, 智力也许是受影响的。对精神起作用的减少也许发生由于中央神经系统传染或增加的颅内的压力由分流器故障造成。智力衰落也许还同intraoperative 复杂化联系在一起在阿诺德Chiari 畸形或其他神经外科学的做法的修理期间。

清液测试:

1985 年, 产科医生美国学院和妇产科医师(ACOG) 由推荐的专业责任委员会导致了戒备所有妇女被提供; 母亲清液阿尔法fetoprotein (MSAFP) 掩护增加开放神经系统的管的产前侦查背叛。MSAFP 被提供在15 个到22 个星期怀孕之间。阿尔法fetoprotein (AFP) 是蛋白质, 最初被生产在卵黄质sac 和然后主要在胎儿肝脏。集中在胎儿清液是大约在母亲清液的40,000-50,000 次。胎儿排泄AFP 在尿。它很可能进入母亲清液由运输横跨胎盘和膜。由进行MSAFP 的水平的人口研究在正常singleton, 很好标日期的怀孕, 它是可能开发多少AFP 标准曲线是正常的在母亲清液在不同的gestational 年龄。在有AFP 的情况(譬如在多怀孕), 增加的胎儿皮肤正直排泄AFP 在羊膜洞(胎儿肾的综合症状) 或损失被举起的生产这样胎儿血管内的AFP 罐头"泄漏" 入羊膜流体在更高的水平(开放神经系统的管背叛, 腹墙壁背叛, 胎儿dermatologic 混乱), 那么MSAFP 水平可能高级比法线。胎儿对母亲出血, 譬如在案件以早期的胎盘官能不良, 能并且增加MSAFP 。这是可能的源泉的被举起的MSAFP 水平的协会以增量增长率制约、preterm 诞生, 和母亲preeclampsia (8) 。

和用任一个筛选程序, 决定必须被做出关于测试的敏感性和特异性的平衡。历史上, MSAFP 中点(妈妈的) 水平≥2.50 倍数同侦查率的88% 有anencephaly 病人和79% 那些与脊柱裂, 为了测试进行联系在一起在16-18 几星期的怀孕。典型地, 切除价值为产前掩护被设置以便侦查率将是大约80% 并且5% 人口将被认为有一个反常测试。增加侦查率极大导致许多妇女虚假被辨认和被接通反常MSAFP 的评估的忧虑挑衅的和昂贵的过程。但是, 在20 正年自从MSAFP 掩护由ACOG 为总人口, 重大的变化推荐了在对超声波的使用上并且安置一名妇女在负担一个孩子与脊柱裂对因素的更好的理解(和因而一名候选人增加的风险为诊断测试和不筛选) 改变了MSAFP 掩护的公共事业。这掩护共同地进行与其它分析的测量一道提供在综合症状风险评估下。作为产前掩护为下来综合症状以nuchal 半透明和第一三个月分析通常被执行, 它是可能的, 少量妇女并且然后将选择进行第二三个月掩护与MSAFP 。但是, 那具遗骸的被确定。定期超声波有利地和MSAFP 掩护相比在神经系统的管瑕疵的主要证明(9) 。

神经系统的管瑕疵超声波掩护

NTDs 出生时期前后和功能结果:

自然历史研究关联产前研究结果以出生后结果非常难执行。一部分的这与怀孕终止关系在辨认的问题。虽然有宽地方变异, 在美国多达20-30% 胎儿与脊柱裂选举地被终止。另外, 有结果一个广泛领域与脊柱裂。试图预言认知作用、马达能力、寿命, 和质量生活必须被承担以某一惊恐。仍然, 几位作者学习了产前研究结果和关联他们以出生后结果为了提供一些教导在这个区域。程度胎儿ventriculomegaly 可观地影响出生后智力表现不管马达状态。有, 然而, 没有切除为之下正常智力发展能是确定心室扩大的测量在。有估计的13% 整体死亡率主要地相关对手术或后面脑子herniation 的复杂化。总之, 脊髓损害更加可能的它更高是使胎儿开发大心室。它似乎确切更低损害水平, 更好预测。另外, 缺乏ventriculomegaly 在最初的诊断建议更小的心室大小出生时比在那些与ventriculomegaly 在最初的诊断(10 之时) 。但是, 无这些研究结果准确地预言以高把握将是什么结果为单独胎儿被评估。坚固工作将做为必须考虑他们的选择和为耐心选择的家庭如果母亲胎儿手术为脊柱裂证明有效的。

叶酸的角色在NTDs 的预防:

对NTD 形成的最重要的环境影响, 更加具体地, 看来是饮食或叶酸进水闸。它长期知道, 妇女以怀孕由胎儿NTDs 复杂化比怀孕是未受影响的妇女有维生素B12 和folate 的更低的血浆水平。许多疗程知道导致胎儿NTDs, 譬如diphenylhydantoin 、aminopterin, 或carbamazepine, 干涉叶酸新陈代谢。为关系的基因依据在叶酸新陈代谢和NTDs 之间现在被调查。要求folate 的最重要的新陈代谢的反应是homocysteine 转换向氨基甲硫基丁酸; 证据表明, 这条路重要地被介入在几项研究表示NTDs. 的《创世纪》, 安排一次怀孕由NTD 和他们受影响的子孙复杂化的父母比未受影响的人口是可能运载一个变化在基因编码酵素methylenetetra-hydrofolate 还原酶(MTHFR) 。其它变化在这酵素里以相似的作用并且被报告了。所以, 它似乎可能, 叶酸补充帮助克服这个酵素变化的作用, 造成homocysteine 的更加正常的水平和氨基甲硫基丁酸(11 的) 充分生产。氨基甲硫基丁酸重要因为它为组织成长提供甲醇小组必要为基因章程和为各种各样新陈代谢的反应根本。

有有限的证据表明, 叶酸补充不能减少NTDs 风险在妇女以高一三个月血糖水平, 或高一三个月母亲温度, 或在采取valproic 酸的妇女。在妇女以高的葡萄糖水平, 确切的机制是未知的但也许介入胎儿醣解作用的禁止, arachidonic 酸或myoinositol 功能缺乏在显现出的胚胎, 或改变在卵黄质sac (12) 。一三个月母亲热病和sauna 使用两增量NTDs 相对风险, 虽然期间和强度必要导致作用和embryologic 机制是未知的。一三个月valproic 酸用途导致1-2% 风险有一个胎儿与脊柱裂, 但机制也许是与那其它治癫痫代理不同。胎儿以非整倍性或基因综合症状也许有NTDs 由于他们的具体基因反常性。这些NTDs 由叶酸不防止。

叶酸补充推荐:

1991 年, 疾病控制中心和预防推荐, 所有妇女以一次早先怀孕由胎儿NTD 复杂化咽下4 叶酸日报毫克在构想之前和通过第一三个月。以下年, 美国公共卫生服务推荐了所有妇女有能力在成为的怀孕作为400 微g 上叶酸每日。虽然五谷设防改进了所有美国人叶酸进水闸, 许多当局感受设防的当前层是不充分防止NTDs 。它当前建议, 再生年龄的妇女采取400 微g 叶酸补充日报。演算根据现有的数据预言, 400 微g 药量被推荐为妇女在低风险会减少NTDs 的发生按36% 。在这同样分析, 4 毫克药量, 当前被推荐只为妇女在高风险, 根据82% 预言减少发生, 并且5 毫克药量根据85% (13) 预言减少发生。更高的水平风险叶酸补充认为是最小的。叶酸被认为无毒在非常大剂量和迅速地排泄在尿。有是关心, 补充叶酸能掩没有害贫血症症状和因而延迟治疗。但是, 叶酸无法掩没神经病特点这个诊断。当前, 12% 有有害贫血症病人当前以神经病单独。以叶酸补充, 这个比例也许被增加, 但没有证据证明创始治疗在神经病结果的发展以后在不可逆的损伤。妇女采取夺取疗程(diphenylhydantoin 、amniopterin, carbamazepine) 也许有更低的清液药物水平和体验在夺取频率的伴生的增量当采取叶酸补充。监视药物水平和增加剂量作为需要也许帮助避免这复杂化。

一些不用处方的multivitamin 补充和多数产前维生素包含400 微g 叶酸。更高的水平补充应该不是由采取达到由采取一个另外的叶酸补充和剩余multivitamins 。特别是, 维生素A 是潜在地致畸物在大剂量, 并且孕妇比5,000 IU 不应该采取更多每天, 典型地被发现在multivitamin/矿物补充。

特别考虑在交付产科管理和路线:

胎儿脊柱裂不增加uteroplacental 不足或oligohydramnios 风险; anencephaly 可能同hydramnios 联系在一起由于被减少的胎儿吞下。连续超声波考试监测胎儿成长和心室大小也许是有用的在计划交付。胎儿与脊柱裂应该被交付在一家医院以出生精心照料设施和人员能处理脊椎瑕疵和所有直接复杂化; 证据建议, 结果是好在这样设置。由于个体与NTD 是在危险中开发严厉, 潜在地对乳汁的威胁生命的过敏, 临床工作者处理婴儿应该佩带无乳汁手套。通常, 交付在期限更喜欢。但是, 一旦胎儿肺成熟被提供了, ventriculomegaly 迅速地增加也许提示交付在期限之前以便一台ventriculo 腹膜分流器可能被安置。臀先露介绍, 起因于胎儿神经学官能不良或脑水肿以一个扩大的头, 是共同在怀孕由胎儿脊髓bifida 复杂化。为后膛胎儿与NTD, 剖腹交付是标准的。最佳的交付路线为端点胎儿保留有争议(14) 。由于它仍然不是确切是否或怎么交付方法极大影响神经学结果在这些婴儿, 决定关于交付时间和路线应该单独地被做出在咨询与人员以复杂化经验和知识, 也许包括母亲胎儿医学专家、neonatologists, 和小儿科神经外科医师。

总结:

Periconceptional 叶酸补充被推荐因为它被显示减少NTDs 发生和再现。为低风险妇女, 叶酸补充400 微g 每天当前被推荐因为营养来源单独是不足的。更高的水平补充不应该由采取达到剩余multivitamins 由于维生素A 毒力风险。为妇女在高风险NTDs 或谁有一次早先怀孕与NTD, 4 的叶酸补充毫克每天被推荐。母亲清液阿尔法fetoprotein (MSAFP) 评估是有效的试镜头为NTD, 应该为所有孕妇被提供。妇女以被举起的AFP 水平应该有一次专业超声波考试进一步估计NTDs 风险。胎儿与NTD 应该被交付在有人员能处理所有出生复杂化的方面的设施。交付路线为胎儿与NTD 应该被赋予个性因为数据缺乏任一一条路线提供一个优越结果。

神经系统的管瑕疵(NTDs) 是一个小组起因于正常主要neurulation 的失败的中央神经系统混乱, 通常被完成在人由大约天26-28 岗位构想的一个embryologic 过程。在神经系统的瑕疵之中, 开放脊柱裂是最巨大的公共卫生利益, 因为这混乱是与几乎正常的寿命和不同程度损伤兼容(物理和认知) 。另外, 那里生长兴趣是否它的复杂化可能被改良以产前干预。因而, 压力为早期和准确诊断增长, 为了允许医疗保健提供者和医院的妇女再生选择包括怀孕终止, 选择为了最大化出生福利, 和潜在的包括在儿童健康持续的全国学院和Myelomeningocele 研究(妈妈的) 人的发展(NICHD) 由主办的管理的产前手术为开放脊柱裂。越来越, 努力被做对更加准确地预言可能的结果为孩子以特殊损害促进消息灵通的政策制定由父母。

Suggested Readings:

  1. World Health Organization
    Prevention of Neural Tube Defects (pdf)

    Area of work: nutrition (pdf)

  2. National Institutes of Health
    Neural Tube Defects
  3. Centers for Disease Control and Prevention
    Medical Progress in the Prevention of Neural Tube Defects

References:

  1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ et al. Births: final data for 2000 Natl Vital Stat Rep 2002;50:1-101
  2. Bowman RM, McLone DG, Grant JA et al. Spina bifida outcome: a 25-year prospective. Pediatr Neurosurg 2001;34:114-120 (Level III)
  3. Biggio JR, Wenstrom KD, Owen J. Fetal open spina bifida: a natural history of disease progression in utero. Prenat Diagn 2004;24:287-289
  4. ACOG Practice Bulletin. Ultrasonography in pregnancy. Number 58; December 2004
  5. Aitken DA, Crossley JA, Spencer A. Prenatal screening for neural tube defects and aneuploidy. In: Rimion DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR, editors. Emery and Rimion's principles and practice of medical genetics 4th ed. New York: Churchill & Livigstone; 2002. P.763-801. (Level III)
  6. Pilu G, Pietro F, Perolo A et al. Ultrasound evaluation of the fetal neural axis. In: Callen Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th edition. 2000 Saunders
  7. McDonnell GV, McCann JP. Why do adults with spina bifida and hydrocephalus die? A clinic-based study. Eur J Pediatr Surg 2000;10(suppl 1):31-32. (Level III)
  8. Chescheir NC. Screening for neural tube defects. In: Management of high-risk pregnancy; an evidence-based approach. 5th edition, Editors Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. 2007
  9. Dashe JS, Twickler DM, Santos-Ramos R et al. Alpha-fetoprotein detection of neural tube defects and the impact of standard ultrasound. Am J Obstet Gynecol epub, January 2008
  10. Biggio JR, Wenstrom KD, Owen J. Fetal open spina bifida: a natural history of disease progression in utero. Prenat Diagn 2004;24:287-289
  11. van der Put NM, van Straaten HW, Trijbels FJ et al. Folate, homocysteine and neural tube defects: an overview. Exp Biol Med (Maywood) 2001;226:243-270. (Level III)
  12. Lumley J, Watson L, Watson M et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
  13. Wald NJ, Law MR, Morris JK et al. Quantifying the effect of folic acid. Lancet 2001;358:2069-2073. (Level III)
  14. ACOG Practice Bulletin. Neural Tube Defects. Number 44; July 2003

发布时间: 7 August 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com