Estrategias de la inducción de la ovulación para
Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).Los aproximadamente 20% de mujeres estériles tienen desórdenes ovulatory. Cuando el anovulation es el único factor de la infertilidad, el pronóstico para el embarazo es muy bueno porque las estrategias modernas de la inducción de la ovulación son altamente eficaces. Cuando el anovulation se puede atribuir a una causa tratable específica, la inducción de la ovulación puede lograr las tarifas del embarazo comparables a ésas observadas en la población normal. Cuando una causa específica no puede ser definida, como en la mayoría de las mujeres anovulares, la inducción de la ovulación se convierte en una titulación organizada, empírica, incremental prevista para identificar el régimen de tratamiento acertado asociado al menos coste y riesgo. Cuando el tratamiento no puede lograr la ovulación ni induce la ovulación pero no puede lograr embarazo, terapias más agresivas tienen éxito a menudo, pero los costes y los riesgos asociados son substancialmente mayores. Los avances en endocrinología reproductiva permiten que los obstétricos y los ginecólogos del internista provean del tratamiento esos resultados en el estímulo y el embarazo ovulatory acertados en la mayoría de las mujeres desórdenes ovulatory.
El propósito de este documento es entender varias modalidades de la inducción de la ovulación. Anovulation está entre las causas más comunes de la infertilidad, y los clínicos que cuidan para los pares estériles deben tener una comprensión cuidadosa de las muchas opciones del tratamiento, de sus indicaciones, y de sus riesgos. Con estas metas en mente, este artículo repasa los principios que conducen las ambas terapias tradicionales y estrategias más recientemente descritas del tratamiento.
Etiología:
La disfunción de Ovulatory es probable estar presente en mujeres con polymenorrhea u oligomenorrhea y está casi siempre presente en mujeres con amenorrhea (excepto en pacientes con enfermedad uterina, tal como synechiae uterinos o síndrome de Asherman). Los ciclos menstruales regulares, con una longitud del ciclo entre 22 y 35 días, y la presencia de hinchar, del dysmenorrhea, y de la dulzura premenstrual del pecho sugieren la presencia de ciclos ovulatory. Las causas del anovulation son muchas y variado. La enfermedad de tiroides, el hyperprolactinemia, los tumores suprarrenales de la enfermedad, pituitarios u ováricos, comiendo desórdenes, extremos de la pérdida del peso o del ejercicio, síndrome polycystic del ovario, y obesidad son todo el común asociados con la disfunción ovulatory. Porque el anovulation crónico se asocia al riesgo creciente para la hiperplasia y el neoplasia endometrial, el muestreo endometrial también merece la consideración seria antes de la inducción de la ovulación, dependiendo de la historia menstrual.
Los métodos del laboratorio para determinar la ovulación incluyen el gráfico básico de la temperatura del cuerpo (BBT), la orina que prueba para la hormona luteinizing (LH), la medición correctamente medida el tiempo de la progesterona del suero, y la biopsia endometrial. El ultrasonography pélvico serial también puede poder identificar el crecimiento y la ruptura de un folículo, sugiriendo que la ovulación tiene (1) ocurrido. Los ciclos de Ovulatory se asocian típicamente a un patrón básico bifásico clásico de la temperatura del cuerpo (BBT) que cuando el presente no es difícil de reconocer. El registro caótico de BBT en el cual hay ningún movimiento thermogenic del mediados de-ciclo evidente o intervalo sostenido de la elevación de la temperatura que precede el inicio de menses sugiere fuertemente el anovulation. El contrario a la creencia y a la práctica populares, día 21 del ciclo no es siempre la mejor época de medir la concentración de la progesterona del suero y el límite de alarma que indica la ovulación no es 10 ng/mL. Una concentración midluteal de la progesterona del suero de la fase sobre 10 ng/mL indica ciertamente la función luteal normal, pero no cuando la fase luteal es grueso corta. Un nivel de la progesterona menos de 10 ng/mL puede ser enteramente normal, uniforme durante la fase midluteal, porque la secreción de la progesterona del luteum de la recopilación es distintamente pulsátil y el muestreo al azar puede coincidir con un nadir transitorio en niveles que circulan.
Evaluación de otros factores de la infertilidad:
Antes de comenzar cualquier formulario de la inducción de la ovulación, por lo menos un análisis del semen que defiende debe ser obtenido siempre. Los factores masculinos son una contribución importante en 20-40% de pares estériles. El reconocimiento temprano del factor masculino coexistente y de la otra explicación potencial para la infertilidad puede ayudar a evitar tiempo perdido, esfuerzo, costo, y la frustración asociada. Se recomienda el ultrasonography preliminar del hysterosalpingogram (HSG) y del transvaginal cuando el historial médico o la examinación física levanta la suspicacia coexistentes de los factores uterinos o tubal de la infertilidad, para la edad excesiva 35 de las mujeres, y cuando la inducción de la ovulación requiere el tratamiento con los gonadotropins exógenos. La laparoscopia y hysteroscopy son innecesarias para la mayoría de las mujeres, pero se apropian ciertamente para ésas con un HSG anormal o los señales o los síntomas de la enfermedad pélvica avanzada. Mientras que la piscina folicular ovárica agota con edad, los folículos restantes aparecen ser menos capaces de la fertilización y de establecer un embarazo acertado. Si las tentativas iniciales en la ovulación no dan lugar a un embarazo en mujeres más viejo de 37 años, la consulta con un especialista de la infertilidad puede ser recomendable desarrollar un plan para los procedimientos reproductivos asistidos, tales como fertilización de En-In-Vitro (IVF) o la donación del oocyte debe ser perseguida.
Diagnosis de Anovulation:
Las causas más comunes de la disfunción ovulatory son (2):
- Síndrome del ovario de Polycystic (PCOS) - el aproximadamente 70% de casos de la disfunción ovulatory.
- Amenorrhea hypothalamic, también conocido como hypogondism hypogonadotropic - casos del aproximadamente 10%.
- Hyperprolactinemia - el aproximadamente 10% de casos.
- Falla ovárica prematura - el aproximadamente 10% de casos.
Síndrome Del Ovario De Polycystic:
Anovulation Hypothalamic:
El anovulation hypothalamic (hipogonadismo hypogonadotropic) se asocia generalmente a los niveles bajos de la secreción de GnRH, los niveles bajos o normales de la secreción de la LH y de FSH, y los niveles bajos de la secreción endógena del estrógeno. Las enfermedades se asociaron al anovulation hypothalamic incluyen nervosa del anorexia, el síndrome de Kallmann, y los tumores y los quistes hypothalamic. Estas mujeres exhiben típicamente hipogonadismo hypogonadotropic con los niveles bajos de la hormona foli'culo-que estimulan (FSH) y del estrógeno y los niveles normales del prolactin. En el pasado, una opción para la inducción de la ovulación para el hypogondism hypogonadotropic era la administración parenteral de GnRH en pulsos usando una bomba programable portable. Fue asociada a la ovulación monofollicular y a un alto índice del embarazo del singleton pero la bomba no está comercialmente disponible en los Estados Unidos (3). En mujeres con un BMI alto, la secreción hypothalamic anormal de GnRH, la secreción pituitaria de la LH de la glándula y de FSH, resistencia de insulina, un anovulation son comunes. Muchas de las mujeres reasumen la ovulación después de la pérdida del peso (4). La per'rdida de peso es lograda lo más mejor posible por una combinación de la dieta y del ejercicio.
Hyperprolactinemia:
Las causas más comunes del hyperprolactinemia son un tumor pituitario de prolactin-secrecio'n de la glándula y el uso de medicaciones psiquiátricas. La presencia del hyperprolactinemia debe ser confirmada si hay cualquier pregunta sobre la sincronización del análisis de sangre o la calidad del análisis; la sangre debe ser atraída después de que el paciente haya ayunado y preferiblemente no después de un estímulo de la examinación del pecho o del pecho. Todas las mujeres con hyperprolactinemia deben ser probadas para el hipotiroidismo y el embarazo. Un estudio de la proyección de imagen (MRI o CT-scan) del sistema nervioso central y de la glándula pituitaria se debe obtener en todas las mujeres con hyperprolactinemia a menos que haya una causa obvia, tal como hipotiroidismo, que hace un tumor pituitario de la glándula inverosímil. Las mujeres con los tumores pituitarios grandes de la glándula pueden tener undiagnosed la escasez suprarrenal, una condición que plantee riesgos de salud importantes (5).
Falla Ovárica Prematura:
Esto incluye a mujeres con el amenorrhea y las concentraciones elevadas del suero FSH, indicando falla ovárica. Un nivel al azar elevado de FSH en mujeres amenorrheic o seriamente oligomenorrheic o un nivel elevado de day-3 FSH en mujeres con los menses es altamente sensible y específico para identificar a mujeres con una piscina folicular ovárica agotada. Los tratamientos propusieron inducir la ovulación en mujeres con falla ovárica prematura incluyen 1) la supresión anticonceptiva oral de los gonadotropins seguidos por la discontinuación del contraceptivo oral para permitir un rebote en la secreción del gonadotropin y la función ovárica; 2) supresión del GnRH-agonista de las inyecciones del gonadotropin; y 3) supresión glucocorticoide del sistema inmune. Ningunos de estos tratamientos han demostrado eficacia en los ensayos clínicos seleccionados al azar para inducir la ovulación en mujeres con la falla ovárica prematura (6).
Deficiencia De la Fase De Luteal:
Es un desorden teórico en el cual la ovulación ocurre, pero hay producción escasa de la progesterona por el luteum de la recopilación a tener en cuenta la implantación acertada. La deficiencia de la fase de Luteal se piensa para causar pérdida recurrente del embarazo, especialmente en el primer trimestre, y se cree para ser responsable de un subconjunto de casos de la infertilidad. Sin embargo, las mujeres que tienen ciclos menstruales regulares pueden tener anormalidades luteal de la fase en tanto como 31% de sus ciclos. Los métodos a diagnosticar y las deficiencias luteal de la fase del convite son en gran parte especulativos. Porque el tratamiento actual de la infertilidad incluye a menudo el tratamiento empírico para la infertilidad inexplicada, la mayoría de las mujeres que tienen deficiencias luteal de la fase y son voluntad estéril reciben el tratamiento que incluye la hiperestimulación ovárica controlada. Por lo tanto, un específico de la terapia a la deficiencia luteal de la fase no se está persiguiendo agresivamente. El citrato de Clomiphene, por lo tanto, es una opción lógica y eficaz para el tratamiento. Los niveles de la progesterona son típicamente más altos en ciclos ovulatory clomiphene-inducidos que en los ciclos espontáneos normales, probables porque se optimiza el revelado folicular preovulatory y también porque el tratamiento puede dar lugar a más que apenas un luteum de la recopilación (7).
Opciones Del Tratamiento:
La edad es una consideración importante. Idealmente, la mujer que experimenta la inducción de la ovulación es 34 o más joven. Hoy disponible de la mejor información sugiere que para el momento en que la mujer esté en su 40s temprano, la ocasión haya declinado apenas a algunos puntos del porcentaje, reflejando el hecho de que la capacidad de concebir declinaciones lentamente hasta la edad 38 o tan y entonces disminuya rápidamente después de eso. Para las mujeres en su 40s temprano, el proceder directamente a la fertilización in vivo (IVF) tiene generalmente más sentido que procurando la inducción de la ovulación sobre el curso de algunos ciclos - esos dos o tres ciclos pueden representar el 10% a el 20% de la vida productiva restante del paciente. Porque más viejas mujeres son más susceptibles al carcinoma endometrial y tienen una incidencia más alta de desórdenes anovulares, la evaluación endometrial de la cavidad debe preceder la inducción de la ovulación cuando una edad excesiva 35 del paciente tiene la sangría uterina inexplicada u otros señales de la patología endometrial posible, particularmente cuando la terapia implicará la administración de gonadotropins inyectables.
Citrato de Clomiphene - el mecanismo exacto de la acción del citrato del clomiphene no se entiende totalmente. La administración del clomiphene a las mujeres anovulares con la secreción endógena del estrógeno es seguida a menudo por un aumento en la secreción hypothalamic de GnRH y la secreción pituitaria de la LH y de FSH, que causa crecimiento del folículo, accionando la oleada de la LH y la ovulación. Las mujeres anovulares en quienes la glándula pituitaria anterior, las glándulas suprarrenals, los ovarios, y la tiroides son relativamente sanos son los mejores candidatos a citrato del clomiphene. Los pacientes con el síndrome polycystic del ovario (PCOS) o los menses irregulares también pueden beneficiar. Cuando la falla pituitaria u ovárica primaria está presente, sin embargo, el clomiphene será ineficaz. La obesidad y el hyperandrogenism también reducen importante las ocasiones que la droga inducirá la ovulación. Clomiphene se puede utilizar solamente o conjuntamente con el estrógeno o los gonadotropins. Cuando están utilizadas en tándem con la inseminación intrauterina (IUI), las tarifas del embarazo se alzan generalmente sobre ésas asociadas a cualquier modalidad sola. Esta combinación del citrato del clomiphene y de IUI es particularmente recomendable al tratar a mujeres con infertilidad inexplicada. El tratamiento de Clomiphene es el más eficaz de mujeres con los niveles normales de FSH y la producción endógena adecuada del estrógeno y es lo más menos posible eficaz en mujeres con amenorrhea hypothalamic o en mujeres con una concentración básica elevada de FSH (8).
La mayoría de los embarazos clomiphene-inducidos ocurren dentro de los primeros tres ciclos menstruales, y la mayoría extensa ocurre en el plazo de 6 meses. No hay ventaja a aumentar la dosificación una vez que la ovulación haya ocurrido o a continuar más allá de 6 meses del tratamiento. El riesgo de la mu'ltiple-gestacio'n bajo se compara con otros métodos del ova'rico-esti'mulo, extendiéndose del cerca de 5% a el 10%. Los efectos secundarios potenciales del citrato del clomiphene incluyen la ampliación ovárica, quistes ováricos, los destellos calientes, hinchando, aumento del peso, dolor de cabeza, náusea, fatiga, y la visión velada. Las contraindicaciones principales al uso del clomiphene son embarazo, hipersensibilidad a la medicación, y quistes ováricos.
El FDA ha aprobado dosificaciones del clomiphene del diario del magnesio 50 o del magnesio 100 para un máximo de 5 días por ciclo. Después de menses espontáneos o de la inducción de menses con un retiro de la progestina, el clomiphene se comienza el el día 3, 4, o 5 del ciclo en el magnesio 50 diariamente por 5 días. Comenzar el clomiphene el el día 3 o 5 del ciclo no aparece influenciar la tarifa del embarazo. Si dosis más bajas no son acertadas en inducir la ovulación, muchos clínicos prescriben el diario del magnesio 150 por 5 días; algunos han utilizado la dosificación de hasta el diario del magnesio 250 por 5 días. De esas mujeres que el ovulate mientras que toma el clomiphene, entre el 40% y el 80% llegará a ser embarazado. El índice de abortos espontáneos se observa para ser el 15% y la incidencia de los defectos de nacimiento es similar a ésa considerada en embarazo espontáneo.
Gonadotropins - puede ser administrado usando los gonadotropins menopausal urinarios humanos (hMG), que contienen la LH y FSH, o usando FSH recombinant. Ambos tipos de gonadotropins son eficaces en el anovulation que trata en mujeres con PCOS. Aunque es más costoso que el citrato del clomiphene y también implique el mayor potencial para los efectos secundarios. Por estas razones, se dan generalmente cuando el citrato del clomiphene ha probado fracasado. Porque incluso los pacientes anovulares son probables tener suficiente LH endógena para producir estradiol en un folículo desarrollado, FSH que contiene poco o nada de LH es adecuado para la terapia del hMG (menotropins). Una excepción sería un paciente que ha hecho su glándula pituitaria quitar. Tal paciente requeriría la LH exógena así como FSH. Menotropins ha estado en el mercado por más de 30 años. Hoy, los productos altamente purificados de FSH también están disponibles. Esta pasta más pura se asegura de que las dosificaciones estén de potencia constante, y se puede dar subcutáneo. Las mujeres con el anovulation hypothalamic que tienen un nivel de la LH del suero de la línea de fondo más bajo de 0.5 IU/L deben ser tratadas con ambos gonadotropins. Las mujeres con amenorrhea hypothalamic y un nivel de la LH de la línea de fondo más arriba de 0.5 IU/L pueden ser tratadas con éxito con FSH solamente (9).
Metformin - es un agente antihyperglycemic del biguanide oral aprobado para el tratamiento del mellitus de la diabetes del adulto-inicio. Es droga de la categori'a-B usada por algunos clínicos para tratar mellitus de la diabetes en mujeres embarazadas. Metformin no es aprobado por la administración del alimento y de la droga de ESTADOS UNIDOS (FDA) para la inducción de la ovulación. Los estudios numerosos han examinado los efectos del metformin en tarifas de la ovulación en mujeres anovulares con síndrome polycystic del ovario. Los regímenes de tratamiento de Metformin han variado poco, extendiéndose a partir del magnesio el 1.500 al magnesio 1.700 diariamente (500-850 el magnesio 2-3 mide el tiempo del diario). La mayoría estudia, pero no todo, ha observado que el tratamiento del metformin solamente puede inducir la ovulación en mujeres anovulares con síndrome polycystic del ovario. Las tarifas de la ovulación en mujeres metformin-tratadas han variado extensamente entre los estudios, extendiéndose de un punto bajo de el 8% a un colmo de el 82%; total, la tarifa observada de la ovulación es el aproximadamente 40% (10).
Agonistas de la dopamina - las drogas (bromocriptine, pergolide, cabergoline) son el tratamiento de la opción para la inducción de la ovulación en mujeres con hyperprolactinemia. Estas drogas suprimen directamente la producción del prolactin por el tumor y causan un aumento en la secreción endógena de GnRH, que estimula la secreción pituitaria de la glándula de la LH y de FSH y por lo tanto induce el revelado y la ovulación del folículo. Además, los agonistas de la dopamina disminuyen el tamaño del tumor pituitario de prolactin-secrecio'n de la glándula (11). La normalización de los niveles del prolactin es la meta terapéutica, así como asegurar que el tumor está respondiendo a los agonistas de la dopamina. Con terapia del dopamina-agonista, una disminución cercano-ma'xima de niveles del prolactin del suero se debe lograr después de 4-weeks del tratamiento. Los niveles del prolactin del suero se deben medir aproximadamente 1 mes después de iniciar terapia y cerca de 1 mes después de un cambio en la dosificación o la droga. Después de la corrección del hyperprolactinemia, los cerca de 80% de mujeres quieren el ovulate, y los índices acumulativos del embarazo de el 80% se observan común. El tratamiento se continúa generalmente una vez que se diagnostique el embarazo. Sin embargo, en mujeres con un macroprolactinoma, la terapia se debe continuar a través de embarazo para disminuir el riesgo del crecimiento del tumor y de las complicaciones neuroquirúrgicas, tales como compresión del nervio óptico. En el porcentaje pequeño de las mujeres con hyperprolactinemia que no responden a la terapia del dopamina-agonista, la terapia estándar de la inducción de la ovulación con el citrato del clomiphene puede ser considerada. En casos raros, la terapia del gonadotropin puede ser considerada.
Inducción y Mu'ltiple-Gestacio'n de la ovulación:
la Mu'ltiple-gestacio'n es un problema cada vez mayor. La conciencia pública está aumentando sobre los peligros asociados a nacimientos múltiples, así como los costes y las consecuencias a largo plazo. Monofolliculogenesis es la meta de la terapia en pacientes estériles. El potencial para la mu'ltiple-gestacio'n con terapia del gonadotropin se extiende cerca del 30% (particularmente cuando IUI está implicado). Cuando el tratamiento es agresivo, la tarifa puede acercar al 50%. Los pacientes deben recibir el asesoramiento extenso en este respeto, y deben entender y aceptar los riesgos exigidos en cualquier estrategia del tratamiento seleccionan. Para disminuir el riesgo de la mu'ltiple-gestacio'n, los tratamientos asociados a índices bajos de la mu'ltiple-gestacio'n deben ser utilizados. Al usar inyecciones del gonadotropin, el uso de los regímenes de la bajo-dosis aparece ser asociado a índices más bajos de la mu'ltiple-gestacio'n que el uso de los regímenes estándares de la dosis. Además, el riesgo de la mu'ltiple-gestacio'n con las inyecciones de FSH puede ser disminuido probablemente reteniendo hCG y prescribiendo un contraceptivo de la barrera siempre que más de tres folículos mayor de 15 milímetros de diámetro se detecten con ultrasonography pélvico. Los embarazos múltiples son embarazos de riesgo elevado en cualquier edad porque son complicados con frecuencia por entrega del preterm, el peso bajo del nacimiento, la diabetes del gestational, y el preeclampsia, y se asocian a altas mortalidad infantil y morbosidad. Su gerencia clínica requiere a menudo la hospitalización extendida, la entrega cesariana, y el cuidado intensivo neonatal, y los costes asociados del cuidado médico son enormes, para ambos pares y sociedad individuales. En hecho, los costes combinados asociados a embarazos multifetal y sus complicaciones ahora exceden los de todos los tratamientos de los cuales derivan.
Síndrome Ovárico De la Hiperestimulación:
Es una complicación yatrogénica de la inducción de la ovulación con los gonadotropins exógenos. Este desorden también se puede observar de vez en cuando en ciclos clomiphene-inducidos. Los factores de riesgo para el síndrome ovárico de la hiperestimulación incluyen edad joven, el peso corporal bajo, el síndrome polycystic del ovario, dosis más altas de gonadotropins, y episodios anteriores de la hiperestimulación. El riesgo aumenta con los niveles del estradiol del suero y el número de desarrollar los folículos ováricos y cuando las dosis suplementales de hCG se administran después de que ovulación para el soporte de la luteal-fase. El síndrome ovárico de la hiperestimulación tiene un amplio espectro patofisiológico el extenderse de enfermedad suave a la enfermedad severa. Se ha clasificado tradicionalmente como suave, moderado, o severo. La enfermedad suave es caracterizada por la ampliación ovárica, un malestar abdominal más bajo, y náusea y el vomitar suave, diarrea, y distention abdominal, y ocurre en hasta una mitad de ciclos del super-ovulation. En analgesias orales del general solamente y el asesoramiento para alertar a mujeres afectadas a los señales y a los síntomas de la enfermedad progresiva se requieren. La cópula puede ser dolorosa y se evita lo más mejor posible para limitar el riesgo de la ruptura ovárica. La hospitalización para una supervisión más cuidadosa y tratamiento agresivo se debe dar la consideración seria en mujeres con dolor abdominal severo o los señales peritoneales, náusea y el vomitar insuperable, oliguria severa, las ascitis tensas, dyspnea o tachypnea, los vértigos o síncope, hyponatremia severo (sodio menos de 135 mEq/L) o hyperkalemia (potasio mayor de 5 mEq/L), hemoconcentration (hematocrit mayor el de 45%), o las funciones renales anormales (creatinina del suero mayor de 1.2 mg/dL; separación de la creatinina menos de 50 mL/min) o funciones hepáticas anormales (transaminases elevados). El conocimiento y el reconocimiento pronto de los factores de riesgo para la hiperestimulación ovárica son esenciales para su prevención.
Riesgos del cáncer ovárico y de pecho con los agentes de la inducción:
El riesgo del cáncer ovárico se aumenta de las mujeres que son nulligravid (voluntariamente e involuntario) y mujeres con antecedentes familiares fuertes del cáncer ovárico. Los estudios preliminares divulgados ovulacio'n-induciendo medicaciones se pueden asociar a un aumento pequeño en el riesgo de tumores ováricos (los tumores y cáncer de la frontera) y que el riesgo puede aumentar con el uso extendido de ovulacio'n-inducir los agentes por muchos meses (12). Aunque la mayoría de los estudios no han encontrado ninguna evidencia que el uso de la droga de la fertilidad aumenta riesgo total del cáncer de pecho, los resultados de algunos estudios sugieren que prolongado o el uso repetido de gonadotropins exógenos (6 ciclos o más) pueda aumentar riesgo. Totales, los datos disponibles están tranquilizando absolutamente. No se ha establecido ninguna relación causal entre el tratamiento exógeno del gonadotropin y pecho o cáncer ovárico. El tratamiento prolongado se evita lo más mejor posible cuando hay poca esperanza del éxito.
Resumen:
Comparado con hace 10 años uniformes, hay afortunadamente un armamentarium muy amplio de agentes, las tecnologías, y el conocimiento sobre las cuales a atraer, en ayudar a nuestros pacientes persigue su meta de la paternidad. Está sabiendo qué terapia se satisface lo más mejor posible para qué paciente, y en cuyo caso, una de las llaves al éxito en los pacientes que ayudan realice esa meta. Saber cuándo parar regímenes de la ovulacio'n-induccio'n es tan importante como sabiendo cuándo comenzarlos.
Referencias:
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Publicado: 23 September 2009
Women's Health & Education Center
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