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Ginecológica Oncología

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Cáncer de útero: detección temprana

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Cada año aproximadamente 36.000 mujeres en los Estados Unidos son diagnosticados con cáncer de endometrio. En la actualidad no existen técnicas de detección de rutina para el cáncer de endometrio en la población general. Que es predominantemente una enfermedad de ricos, la obesidad, las mujeres posmenopáusicas de baja paridad. En las últimas décadas, la edad, las tasas de incidencia han aumentado en la mayoría de los países y en las poblaciones urbanas. Los países en desarrollo y Japón tienen tasas de incidencia de cuatro a cinco veces inferiores a las naciones industrializadas occidentales, con las tasas más bajas que en la India y el sur de Asia. En los Estados Unidos, las mujeres tienen negro alrededor de un 40% menor riesgo para el desarrollo del cáncer de cuerpo del útero, pero aproximadamente un 54% mayor riesgo de morir de la enfermedad, debido principalmente a fines de diagnóstico (1). El carcinoma de endometrio tiene un pico de edad de 55 años; el 75% de los casos son posmenopáusicas.

El propósito de este documento es para comprender los riesgos y síntomas del cáncer de endometrio con el fin de detectar el cáncer uterino temprano. En la actualidad no existen técnicas de detección de rutina para el cáncer de endometrio en la población general. La gran mayoría de las mujeres tienen la fase inicial de la enfermedad en el momento del diagnóstico debido a la hemorragia post. La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) ha recomendado que en el momento de la menopausia, el riesgo promedio de la mujer debe ser informada acerca de los riesgos para los síntomas del cáncer de endometrio y se recomienda encarecidamente a informar de cualquier sangrado o manchado inesperado a su ginecólogo. Cuando proceda, el consejo genético y las pruebas deben ser ofrecidas.

Proyección de la mujer asintomática:

El método ideal para la toma de muestras de pacientes ambulatorios el endometrio aún no se ha elaborado, y no de la prueba de sangre suficiente sensibilidad y especificidad se ha desarrollado. Por lo tanto, la masa de la población no es práctico. Sin embargo, la detección de carcinoma de endometrio o de sus precursores se justifica para algunos de alto riesgo. Cualquier factor que aumenta la exposición a estrógenos sin oposición (la terapia de reemplazo hormonal, la obesidad, ciclos anovulatorios, tumores secretores de estrógenos) aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, mientras que los factores que reducen la exposición a los estrógenos o aumentar los niveles de progesterona (anticonceptivos orales, tabaquismo), tienden a ser de protección. Un alto índice de sospecha también que se necesita para hacer un diagnóstico precoz en las mujeres menores de 40 años de edad. Ocasionalmente, sangrado vaginal no se produce a causa de estenosis cervical, en particular en delgado, de edad avanzada, pacientes con deficiencia de estrógenos.

Pacientes para los que la detección de cáncer de endometrio está justificada, y cáncer del endometrio debe ser excluido:

  • En mujeres postmenopáusicas estrógenos sin progestágenos exógenos
  • Las mujeres de familias con hereditario no polipósico, síndrome de cáncer colorrectal
  • Las mujeres premenopáusicas con ciclos anovulatorios, tales como aquellos con enfermedad del ovario poliquístico
  • Todos los pacientes con hemorragia post
  • Mujeres postmenopáusicas con piometra
  • Asintomático mujeres postmenopáusicas con células endometriales en una prueba de Papanicolaou, en particular si son atípicos
  • Perimenopáusicas pacientes con hemorragia intermenstrual o períodos cada vez más pesada
  • Pacientes premenopáusicas con sangrado uterino anormal, especialmente si se trata de una historia de anovulación.

La toma de muestras de biopsia de endometrio:

Toma de muestras de biopsia de endometrio es el más común de oficina basados en procedimiento invasivo realizado hoy en ginecología, y es uno de los principales medios de diagnóstico de cáncer de endometrio. Hay una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 10%. Una biopsia endometrial negativa en un paciente sintomático se deben seguir. Un diagnóstico de hiperplasia endometrial en la biopsia de endometrio no elimina la necesidad de mayor investigación. Los dispositivos utilizados para el muestreo de endometrio son: serrado Novak, Novak, Kevorkian, Explora (Mylex), y Pipelle (UNIMAR), Gyno Sampler, Vabra aspiración. Con estos dispositivos, un endometrio de Papanicolau puede hacerse citológico para la evaluación, y un bloque de células pueden ser preparados para el examen histológico. Un meta-análisis informó de que el Pipelle es el mejor dispositivo, con tasas de detección de cáncer de endometrio en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas de 99,6% y 91%, respectivamente (2). La sensibilidad para la detección de la hiperplasia endometrial fue de 81%. La especificidad de todos los dispositivos fue> 98%.

Salina de lavado citología endometrial como un adyuvante a Histología:

Con el advenimiento de técnicas nuevas monocapa, la utilidad de la citología endometrial se ha estudiado. Con la solución salina de lavado biopsia, tanto la citología e histología puede ser evaluado mediante el método de bloque celular. Una norma seco biopsia endometrial es obtenido sin anestesia utilizando el muestreador MILEX jeringa, y los tejidos recuperados se coloca en formol estándar. Un vial de 3 ml de solución salina estéril se abrió utilizando tijeras estériles. Una segunda toma de muestras de endometrio MILEX fue utilizado para la elaboración de 1,5 ml de solución salina estéril del vial. La toma de muestras de endometrio es colocado entonces en el fondo uterino, y la solución salina se inyecta en la cavidad. La jeringa reaspirates entonces la solución que la toma de muestras de raspaduras de la mucosa de la cavidad endometrial. La solución salina de lavado se muestra a continuación, se inyecta en un frasco de fijador Cytolyte. El Cytolyte-fijo material se procesa utilizando el sistema ThinPrep 2000. En este estudio, la solución salina de lavado biopsia endometrial resultó en varias de las muestras suficientes para el diagnóstico patológico (92% versus 67%, P <.05). Endometrial evaluación citológica es un campo en rápido crecimiento, y las nuevas técnicas de impulsar monocapa resurgimiento en la investigación sobre los beneficios para los médicos (3). Mediante la realización de un lavado salino-biopsia de endometrio, el médico puede obtener una muestra histológica de las células-y un bloque de muestra citológica por ThinPrep. Esto puede añadir a los datos patológicos, ayudar al clínico en el manejo del paciente. La necesidad de una posterior evaluación de cara D & C o ecografía podría reducirse del 33% al 9% con una solución salina de lavado biopsia de endometrio.

Fraccional de D & C y histeroscopia:

Todas estas oficinas técnicas de muestreo de endometrio causa algunas molestias al paciente, y en aproximadamente el 8% de los pacientes, no es posible obtener una muestra a causa de una estenótico os. Esta tasa de fracaso aumenta a aproximadamente el 18% de las mujeres mayores de 70 años de edad. Porque hay una tasa de falsos negativos de aproximadamente el 10%, un negativo en una biopsia de endometrio sintomático paciente debe ser seguido por una fracción dilatación y legrado (D & C) bajo anestesia. Histeroscopia puede proporcionar información sobre la enfermedad benigna de endometrio, pero no se ha demostrado para aumentar el rendimiento en el diagnóstico de cáncer de endometrio, y aumenta el costo de la evaluación inicial. Se ha especulado que la histeroscopia líquido abdominal puede facilitar la difusión de las células malignas, pero no hay pruebas de que tenga un impacto en la supervivencia libre de enfermedad (4).

Ultrasonido en endometrio Aplicaciones:

Inicialmente, la ecografía es un instrumento de los obstetras. Como equipo y la mejora de la resolución, el uso de ultrasonido en ginecología que incluye la evaluación de endometrio y ovarios en las mujeres posmenopáusicas comenzó. La sonda vaginal, ha abierto nuevas puertas a la aplicación del ultrasonido para las mujeres postmenopáusicas. Después de la menopausia se convierte en el endometrio atrófico y delgado porque no hay epitelial por estimulación de estrógenos. Normal postmenopáusicas endometrio es una delgada "línea lápiz" ecogenicidad.

En el pasado, este fue denominado "la endometritis senil". Es casi una causa común de sangrado post, pero es obvio que debe distinguirse de la hiperplasia o adenocarcinoma. Dado que la ecografía no dará un diagnóstico de tejido, es importante que sea realizado y documentado adecuadamente.

Se ha producido un enorme confusión sobre el grosor del endometrio. Reconociendo que un eco de endometrio <4 mm a 5 mm de espesor en pacientes con hemorragia asociada con uniforme parece inactivo, en el tejido del endometrio atrófico patología. Alto valor predictivo negativo no es casi lo mismo que decir que las mediciones de endometrio> de 4 mm a 5 mm son patológicas, sobre todo si se encuentran de paso en un paciente no sangrado. A menudo, los fibromas, cirugía previa, marcó la obesidad, o axial útero puede hacer visualización óptimo. Si es así, es perfectamente aceptable y, de hecho, apropiado para concluir "eco endometrial no visualiza bien". En estos casos, el ultrasonido no puede ser invocada para excluir patología. Las decisiones sobre qué hacer con los inesperados resultados incidentales deberán realizarse en un caso por caso en función de una multitud de factores. Sonohysterography infusión de solución salina o histeroscopia son los próximos pasos en la adecuada evaluación del endometrio de estos pacientes si dicho paciente tiene un historial de sangrado (5). Un metanálisis reciente informó que el 4% de los cánceres de endometrio se puede perder mediante la ecografía transvaginal para la investigación de la hemorragia post, con una tasa de falsos positivos tan alta como 50%.

En resumen, en las mujeres con sangrado, la ecografía transvaginal (sonohysterography y cuando sea necesario) las formas simples de bajo costo una oficina procedimiento bien tolerado en pacientes triage a: (a) ninguna patología anatómica del endometrio (tratamiento expectante o hormonalmente), (b) el mundo del tejido del endometrio engrosado (candidatos a la toma de muestras de endometrio), o (c) anormalmente engrosado centro de tejidos (incluidos los pólipos y no mundial patología) en necesidad de muestreo dirigido visualmente.

Pruebas genéticas para el cáncer uterino:

Hereditarios de neoplasias en las mujeres representan el 5% al 10% de mama, de ovario y cáncer colorrectal. Por los 80 años, las mujeres portadoras de BRCA 1 o BRCA 2 mutaciones tienen un riesgo de cáncer de ovario que puede ser tan alta como 60% y un riesgo de cáncer de mama que se aproxima a 87%. En los pacientes con mutaciones en el desfase de los genes de reparación del ADN, por los 70 años de edad el riesgo de cáncer de colon enfoques del 80% y el riesgo de carcinoma endometrial enfoques del 60%. Los pacientes con poliposis no hereditaria de cáncer colorrectal (CCHNP), síndrome de tener tasas elevadas de cáncer de colon, y sus tasas de cáncer del endometrio puede ser igual de alto. El riesgo de cáncer de endometrio en estos pacientes es de 40% a 60% en mayores de 70 años (frente al 1,5% en la población general) (6). Los cánceres de endometrio en el desfase de la reparación del ADN (MMR) portadores de mutaciones tienen una mayor tendencia a producirse antes de la menopausia. Estos tipos de cáncer parecen tener el mismo buen pronóstico que se ve con esporádicos tipo I Caner endometrio. Los pacientes con historia familiar de aparición temprana de colon o cáncer del endometrio puede beneficiarse de las pruebas genéticas para desajuste reparación (MMR) genes por lo que se puede ofrecer asesoramiento y aumento de la vigilancia de los carcinomas de endometrio y gastrointestinales.

El tamoxifeno y el cáncer uterino:

El tamoxifeno, un no esteroideos antiestrógeno agente se usa ampliamente como tratamiento adyuvante para mujeres con cáncer de mama. La mayoría de los estudios han encontrado el mayor riesgo relativo de desarrollo de cáncer de endometrio tomando tamoxifeno a ser de 2 a 3 veces superior a la de un combinado de la población por edad. Varios enfoques se están estudiando para el cribado asintomático tamoxifeno para las mujeres que usan la proliferación anormal del endometrio o cáncer de endometrio. Puede ser pobre correlación entre las mediciones ecográficas del espesor del endometrio y de patología anormal en asintomáticos tamoxifeno porque los usuarios de tamoxifeno inducida por la hipertrofia del estroma subepitelial (7). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dictamen del Comité en abril de 2000, recomienda el texto siguiente:

  • Las mujeres que toman tamoxifeno deben ser controlados de cerca para los síntomas de la hiperplasia endometrial o el cáncer y deben tener un examen ginecológico al menos una vez cada año.
  • Las mujeres que toman tamoxifeno deben ser educados sobre los riesgos de la proliferación endometrial, hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Las mujeres deben ser alentadas a informar rápidamente de cualquier síntoma anormal vaginal, incluidos sangre, manchas, manchas o leucorrea.
  • Anormal cualquier sangrado vaginal, flujo vaginal sanguinolenta, manchas, y la localización debería ser investigada.
  • Debido a las pruebas de detección no han sido eficaces en el aumento de la detección precoz del cáncer de endometrio en las mujeres que usan el tamoxifeno y puede dar lugar a más invasivos y costosos procedimientos de diagnóstico, no se recomienda.
  • Tamoxifeno uso debe limitarse a 5 años de duración ya un beneficio más allá de este tiempo no se ha documentado.
  • En caso de hiperplasia endometrial atípica desarrolla, ginecológico adecuado de gestión debe ser instituido, y el uso del tamoxifeno deben ser evaluadas de nuevo.

Si el tamoxifeno terapia debe continuar, debe considerarse la histerectomía en mujeres con hiperplasia endometrial atípica. Tamoxifeno puede utilizar reinstituido siguientes histerectomía para el carcinoma de endometrio, en consulta con el médico responsable de la atención de mama de la mujer.

Familiar Cáncer del endometrio:

Existen numerosos informes que describen la historia familiar como un factor de riesgo para cáncer de endometrio. Nonpolyposis hereditaria de cáncer colorrectal está asociado con mutaciones de línea germinal, en cualquier uno de los seis genes, PMS2 en el cromosoma 7, MLH1 en el cromosoma 3, y MSH6, MSH2, PMS1 o en el cromosoma 2. Desfase de reparación fracaso conduce a la inestabilidad de microsatélites. Nonpolyposis cáncer colorrectal hereditario aumenta la población de riesgo del cáncer de endometrio del 0,2% al 20% en los 50 años y del 1,5% al 60% en mayores de 70 años. El riesgo de por vida para el cáncer colorrectal hereditario nonpolyposis portadores de genes puede ser tan alta como 30%. Los cánceres de endometrio en el síndrome de Lynch II, pueden ser de cualquier grado o histología. Hasta el 35% de los cánceres de endometrio en este síndrome puede ser de alto nivel o adversos histología. Debido a que estas mujeres pueden desarrollar cáncer de colon antes de la edad de 50 años y la enfermedad pueden ser encontrados comúnmente en el colon proximal, la colonoscopia se debe realizar cada dos años comenzando a la edad de 20 años y anualmente después de 35 años. Anual de evaluación, incluida la ecografía transvaginal, CA 125 exámenes, y el examen pélvico debe comenzar a la edad de 30 años. Biopsia de endometrio se deben realizar si los síntomas de irregulares menorragia o sangrado desarrollar. Profilaxis histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral se ha propuesto como una estrategia eficaz para la prevención de cáncer de ovario y de endometrio en las mujeres con el síndrome de Lynch como un factor de reducción del riesgo del procedimiento, una vez se haya completado la maternidad (8). La mayoría de los estudios no indican que el gen BRCA1 o BRCA2 se asocia endometrioid con cáncer de endometrio (9). Varios informes sugieren que la serosa subtipo histológico de cáncer de endometrio puede estar vinculado a mutaciones BRCA. Hay varios estudios sugieren la eliminación del útero para la profilaxis en BRCA1 y BRCA2 positivas mujeres que se someten a salpingo-ooforectomía profiláctica para la prevención del cáncer de ovario seroso papilar para prevenir el cáncer uterino. A pesar de mucha controversia en materia de profilaxis histerectomía salidas, esta información debe ser discutida con la mujer contemplando la profilaxis de reducción del riesgo de cirugía de mutaciones BRCA.

PTEN el gen supresor de tumor se expresa en cáncer de endometrio. Mutaciones de PTEN son más comunes en los carcinomas endometrioid y raramente detectada en los carcinomas de tipo II serosa. Estas mutaciones también han sido identificados en hiperplasias. Mutaciones de PTEN pueden estar involucrados en la carcinogénesis de tipo I para la enfermedad. Las mujeres con cáncer de endometrio siguen en riesgo de cáncer de mama y colorrectal, y su seguimiento debe incluir la prevención secundaria del cáncer de estrategias para maximizar la supervivencia a largo plazo (10).

Resumen

Hemorragia intermenstrual o sangrado prolongado pesados perimenopáusicas o anovulatorios en las mujeres premenopáusicas deben despertar la sospecha. El diagnóstico puede ser retrasado innecesariamente en estas mujeres, porque el sangrado es generalmente atribuido a "desequilibrio hormonal". Un alto índice de sospecha también que se necesita para hacer un diagnóstico precoz en las mujeres menores de 40 años de edad. Para las mujeres que son miembros del CCHNP kindreds, selección con la ecografía transvaginal y biopsia de endometrio se recomienda anualmente, la edad al inicio de la detección de 25-35 años. El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio dos veces a tres veces y produce una imagen única sonographically de un endometrio ecogénicas irregular que se atribuye a la dilatación quística glandular, edema del estroma, y el edema y la hiperplasia de la myometrium adyacentes. Los pacientes que toman tamoxifeno deben ser informados del aumento de riesgo de cáncer uterino y de cualquier sangrado o manchado debe ser investigado por la biopsia.

Financiación

El proyecto es financiado por la Iniciativa para WHEC Mundial de la Salud.

Referencias:

  1. Jermal A, Tiwari RC, Murray T et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30. (Level II-3)
  2. Dijkhuizen FPH, Mol BWJ, Brolmann HAM et al. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia. Cancer 2000;89:1765-1772
  3. ACOG Practice Bulletin. Management of anovulatory bleeding. Number 14, March 2000
  4. Obermair O, Germou M. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer patients. Int. J Gynecol Cancer 2000;10:275-279
  5. Tabor A, Watt HC, Wald NJ. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002;99:663-670
  6. Lipton LR, Johnson V, Cummings C et al. Refining the Amsterdam criteria and Bethesda guidelines: testing algorithms for the prediction of mismatch repair mutation status in the familial cancer clinic. J Clin Oncol 2004;22:4934-4943
  7. Trible CL. Atypical endometrial hyperplasia: a tough call. Int J Gynecol Cancer 2005;15:401
  8. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers n the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006;354:261-269
  9. Sorosky JI. Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2008;111:439-447
  10. Kwon JS, Elit L, Saskin R et al. Secondary cancer prevention during follow-up for endometrial cancer. Obstet Gynecol 2009;113:790-795

Publicado: 25 June 2009

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