Оценка & Прогностические Факторы
Здоровье Женщин & Вклад Образования РазбивочныйНемногие факторы риска рака груди превалирующи в больше чем 10% к 15% населенности, хотя некоторые связали с очень большие относительныйа риск (например, mutated гены, клетчатое atypia). Предварительные подчеты риска общей населенности приписиваемого для рака груди колебаются от только 21% к 55%, оставляющ большой часть из риска населенности приписиваемого для заболевания unexplained. Время одним из самых важных факторов риска для рака груди. Хотя age-adjusted тарифы падения продолжаются поднять, смертность рака груди падала в прошлую декаду в Соединенных Штатах.Цель этого документа должна объяснить различные схемы классифицирования и сцену рака груди. Полезно для обусловливать размер заболевания, предсказывая общего выживания, и обеспечивать наведение для терапии. Клинически установленные прогностические факторы в и принципиальных схемах рака груди и механизмы метастаза рака груди также обсужены. Мы надеемся наша помощь форумов вникание clinicians более лучшее процесса заболеванием и терпеливейшего управления.Естественная история рака груди:По возможности использовать большие, population-based, хаотизированные пробы скрининга рака груди для того чтобы изучить более обширный ряд вопросов о биологии рака груди. Во время бессимптомного пре-kliniceskogo участка роста рака груди, будет время когда превалирующий рак достигал размер который обнаружен с mammography скрининга. Пункт времени обусловлен несколькими перемеююыми, включая тариф роста клетки тумора, пригодность груди для оптимального воображения, используемую чувствительность оборудования, и искусство врача интерпретируя результаты. Интервал между временем обнаружения путем экранировать и временем когда рак будет клинически случаем (раком случая) определен как lead-time. Таким образом более длиннь lead-time, более лучший prognosis. Lead-time, of course, зависит дальше сколько времени рака груди находится в пре-kliniceskom или бессимптомном участке но обнаружен с скринингом. Длиннее этот пре-kliniceski1 участок обнаруженного рака, длинне lead-time.Изучения большой группы в составе пациенты рака груди на институте Gustave-Roussy разделили раки согласно их тому на хирургической эксцизии и проложили курс для каждой подсовокупности томов actuarial кумулированной пропорции пациентов с метастазами как функция времени от обработки up to 25 лет. От их обширного анализа этих данных, исследователи заключили что емкость лимфатического распространения приобретена очень более раньше чем емкость для hematogenous распространения. В быстро туморах, было оценены, что в их модели произошло нашествие узла инициала подкрыльцовое когда главным образом тумор был от 2 до 3 миллиметра в диаметре, и дистантный метастаз был оценен произойти с диаметром тумора мало чем 1.5 сантиметра (1).Теперь по возможности обусловить риск пациента для оккультных метастазов путем определять темпыа роста тумора, histologic ранг, содержание приемного устройства, присутсвие или отсутствие специфически отметок гена, и Dnaa-ploidy. От такого профиля будет по возможности предсказать положение пациента на криваяа риска и таким образом выбрать соотвествующую хирургическую и адъювантную терапию. Некоторые генетические отметки могут даже обеспечить директивы будут дальнейшее увеличение преимущество специфически скрининга.Сцена рака груди - за, настоящий момент, и будущее:Схимы классифицирования и сцена раков полезны для обусловливать размер заболевания, предсказывая общего выживания, и обеспечивать наведение для терапии. Этот процесс требует объективныйа анализ относящих, наилучшим образом-organizovannyx клинических и патологических данных. В прошлом, система сцены рака была довольно simplistic. Неоплазмы были поставлены on the basis of клиническая оценка самостоятельно как действующая или неоперабельная и расклассифицированы как местно, регионарно, или metastatic. Однако, были ограничения клинической сцены в точно предсказывать исход в пациентах, и поэтому важность выводить более изощренную систему сцены была положена в практику. Будущие системы сцены вероятн включат новыа виды технологии и глубокий молекулярный и патологический анализ образца ткани. Введение метода лимфоузла sentinel имеет потенциал позволять более точную сцену с очень меньше заболеваемостью к пациентам сравненным с вполне подкрыльцовым взрезыванием узла. Людской проект генома обеспечивал большое количество молекулярных инструментов могут доказать ценность в оценке прогрессирования тумора. Централь к любой системе сцены будет identifiable объективными характеристиками тумора и хозяина будут prognostic регрессии тумора.В настоящее время Система Сцены:В настоящее время, самой популярной системой сцены будет система TNM, основанная на американский совместныйа комитет на раке (AJCC) и американский коллеже хирургов (ACS). Хотя система TNM нуждается простоте, свои увеличения в прогностических силе и точности никогда не были перегнаны. В настоящее время система сцены требует микроскопического подтверждения и histologic печатать на машинке тумора перед пытать любое классифицирование этапа. Любой пациент с документированный рака груди может после этого быть поставлен клиническими (в-operativno) или патологическими критериями (послеоперационно, предназначено приставкой "п"). Клиническ-diagnosticeski1 процесс сцены требует вполне физического рассмотрения, с определением размера ipsilateral и контралатеральной neoplasic запутанности кожи, ткани груди, регионарных и дистантных лимфоузлов, и основных мышц. Микроскопический диагноз рака груди должен быть подтвержен рассмотрением ткани груди. По заведенному порядку рассмотрение лаборатории, пленки рентгена грудной клетки, и двухсторонние mammograms также порекомендованы.В настоящее время система сцены TNM основанная на шестом варианте руководства AJCC ставя суммирована под (2):Этапом т (размером тумора) - клиническое положение тумора будет размер тумора (сообщенного в сантиметрах) основанного на физическом рассмотрении и различных модальностях воображения (например, mammogram, ультразвук, CT просматривает, развертки MRI). Патологический этап т основан на размере тумора на окончательном патологическом образце измеряя только инвазионный компонент. Для множественных одновременных ipsilateral главным образом carcinomas, самый большой тумор использован для классифицирования т и врач должен документировать что будут множественные primaries с их соответствуя размерами и характеристиками. Двухсторонние одновременные рака груди поставлены отдельно как отдельно primaries.Этап н - клиническая узловая сцена основана на физических изучениях рассмотрения или воображения, включая развертки CT и ультразвук но lynphoscintigraphy исключать. Патологическая сцена лимфоузлов основана на биопсиях принятых от лимфоузла sentinel или завершает подкрыльцовые взрезывания лимфоузла. Если регионарные лимфоузлы можно определить патологически (ранее извлекли или извлекли для патологического рассмотрения), то они обозначены pNx. Одно из главных изменений в откорректированной ставя системе должно было sub-classify внутренне mammary узловой метастаз.Этап м - дистантное metastatic заболевание как заболевание M1. Заболевание лимфоузла Ipsilateral supraclavicular no longer не учтено дистантным metastatic заболеванием а довольно местно выдвинутым заболеванием (N3). Доказательство metastatic заболевания может быть основано на клинической истории и физическом рассмотрении, с или без помощью различных модальностей воображения и биохимических отметок.Система Сцены AJCC TNM Клиническая Собирать Этапа:
5 groupings этапа (0, I, II, III, IV) в новой системе TNM, с этапом II будучи подразделянным в а и б и этапом III в а, б, и ч. | Этап O | TisN0M0 | | Этап I | T1(includes T1 mic.)N0M0 | | Этап IIA | T0N1M0 ; T1(T1 mic)N1M0 ; T2N0M0 | | Этап II B | T2N1M0; T 3N0M0 | | Этап IIIA | T0N2M0; T1(T1 mic)N2M0 ; T2N2M0 ; T3N1M0 ; T3N2M0 | | Этап IIIB | T4N0M0 ; T4N1M0 ; T4N2M0 | | Этап IIIC | Any TN3M0 | | Этап IV | Any T Any NM1 |
Прогностические факторы для рака груди:Клинически установленные прогностические факторы теми соотвествуют following критериям:- Reproducibly свяжите с более лучшим или более плохим prognosis на уровне клинического общего назначения.
- Обеспечьте независимо информацию имеющююся легко измеренными параметр параметрами (это требует mnogomerny1a анализ с другими установленными факторами).
- Будьте возпроизводимым в множественных клиниках или лабораториях.
- Продемонстрируйте прогностическое значение в предполагаемых пробах.
Стандартные прогностические факторы являются следующими: состояние лимфоузла; размер тумора; histologic ранг; и время. Предвестниковые факторы являются следующими: состояние приемного устройства эстрогена and/or прогестерона; Overexpression HER2.Подкрыльцовые лимфоузлы - степенью запутанности metastatic клетками тумора будет доминантный прогностический фактор на более последнее внутрирастительное заболевание (3). Онкологи верят что фактически все женщины с подкрыльцовой запутанностью лимфоузла должны получить адъювантную внутрирастительную терапию. Потенциал для metastatic распространения также зависит на взаимодействии с сопротивлением хозяина. Подкрыльцовое состояние лимфоузла отражает фактические данные по end-results на взаимодействии между агрессивностью и механизмами обороны хозяина. Поэтому оно не удивляет что оно обеспечивает самое важное прогностическое измерение имеющееся в клинический процесса принятия решений. Принятие лимфоузла sentinel, однако, вводило другие зоны полемики в прогностическом исследовании фактора. Первый вопрос относится дополнительные значения числа involved лимфоузлов в терапии запланирования адъювантной внутрирастительной. Если пациент имеет клинически позитв узла, то риск внутрирастительного отказа грубо 70% на 10 летах. были найдены, что имеют Микро--metastazy к подкрыльцовым лимфоузлам, определенным как метастазы меньш чем 2 миллиметра в диаметре, такое же прогностическое значение как отрицательные узлы (3).Размер тумора - будет самым важным одиночным, вторичным прогностическим фактором для риска рецидивирования и последовательным преимуществом от внутрирастительной терапии в подкрыльцовый узл-otriqatel6ny1 рака груди. Размер тумора также влияет на подкрыльцовую запутанность узла: Подкрыльцовые узлы включаются в 15% из пациентов с туморами мало чем 1.1 сантиметра в диаметре и в 60% из тех с туморами 5.5cm в диаметре или большой. Малые туморы связали с положительными узлами имеют более лучший prognosis чем большие туморы с положительными узлами. Выживание уменьшает with increasing размер тумора в всех категориях узла согласно этому большому изучению (4). Пациенты с туморами преимущество больш чем 2 сантиметров значительно от адъювантной терапии, и те при туморы измеряя от 1 до 2 сантиметра должны быть оценены для рисков и преимуществ основанных на внимательня рассмотрение других прогностических факторов.Histologic сортируя система - патогистологический анализ основан на индивидуальных характеристиках such as ядерная ранг, образование железы, или связывать различных cytologic и histologic характеристик в специальные типы карциномы груди. Рака груди вообще возникают от 2 главных функциональных блоков груди: дольки и трубопроводы. Инвазионные ductal и инвазионные lobular histologies поступают подобно, и дифференцирование не имеет никакое определенное прогностическое значение. Они более добавочно расклассифицированы как неинвазивно или карцином-в-ситу если злокачественные клетки не сумеют траверсировать мембрану подвала и как инфильтрирующ или инвазионно, то если злокачественные клетки вторгаются мембрана подвала. 3 специальных типа инвазионный рака груди трубчаты, mucinous (или коллоид), и сердцевинны. Трубчатые carcinomas имеют превосходный prognosis и свой учет для некоторое 3% к 5% все рака груди но могут быть самыми превалирующими специальные рака груди. Colloid карциномой будет glandular сосочковый или glandular кистозный тумор демонстрирует высокий степень зрелости и видно mucin окружая клетчатые компоситы. Благоприятный prognosis связан с colloid карциномой только когда он происходит в чисто форме. Он учитывает для 2% к 4% все инвазионные рака груди и обычно влияет на более старых женщин. Сердцевинной карциномой будет паренхим-bogaty1 тумор с меньшим stroma показывает маркированное лимфоидное инфильтрирует и оно учитывает для 5% к 7% все рака груди. Эти туморы имеют благоприятный prognosis несмотря на высокий степень клетчатого pleomorphism и высокого mitotic тарифа. Вообще, сердцевинные туморы наилучшим образом описаны и могут быть большими, но не кажется, что влияет на размер prognosis неблагоприятно (5).Чисто инфильтрировать - сосочковые carcinomas редки; он учитывает на только 0.3% к 1.5% из все рака груди. Ростом Intraductal сосочковым будет общий компонент рака груди много других histologic типов, и как colloid карцинома, если сосочковая карцинома не присутствовать в чисто форме, она не связана с более благоприятным prognosis. Неблагоприятные histologic характеристики such as лимфатическое нашествие сосуда или кровеносного сосуда могут быть замечены во время диагноза. Эти заключения сильно отнесены к присутсвию метастазов лимфоузла и последовательн вмеру прогностического значения. Несмотря на их ассоциацию с увеличенным риском, они не независимо значения достаточно для их для того чтобы влиять на клиническое принятие решений относительно таких вещей как внутрирастительная терапия.Время - более молодым временем будет главный фактор риска для плохого исхода в рака груди. Mnogomerny1a анализ больше чем 4.000 женщин молодо чем 50 продемонстрировал что коэффициент опасности установил на 1.0 на женщины 40 до 44 и 45 до 49, был 1.8 для тех молодо чем 30 лет, 1.7 на женщины 30 до 34, и 1.5 для те 35 к 39. Эти разницы высоки статистически значительно (6). Стероидные приемные устройства - измерение эстроген-priemnyx устройств (ERs) и прогестерон-priemnyx устройств (pRs) имеет, котор стали стандарт практики в оценке пациентов с главным образом рака груди. Хотя будет скромное прогностическое влияние состояния приемного устройства, оно исчезает к 5 лет. Много данные на prognostic значительно assays приемного устройства инкрети confounded предугадываемым значением позитивности приемного устройства. Данные как от национального хирургического адъювантного проекта груди (NSABP) так и от национальной груди Intergroup института рака (NCI) были подтвержены обзором предыдущего Trialists' рака груди сотрудническим всех хаотизированных проб. Эт вся выставка преимущество tamoxifen, potent терапия в предотвращать внутрирастительный отказ рака груди, ограничена к пациентам с приемн-polojitel6nymi туморами. Таким образом прогноз преимуществ обработки confounds прогностическое значение кроме того что когда он измерен в пациентах не получали внутрирастительную терапию (7).Эпидермическая семья приемного устройства фактор роста - над последней декадой, были найдены, что выражены много фактор роста и их приемные устройства в главным образом рака груди. Некоторые из этих будут отрегулированным эстрогеном, некоторые prognostically важны, и роль много остает неизвестной. Эпидермические приемные устройства фактор роста upregulated в приблизительно 25% к 40% рака груди, обычно ЕР-otriqatel6nye случаи. Overexpression эпидермического приемного устройства фактор роста связано с плохим сопротивлением prognosis и инкрети, в лимф-узл-polojitel6nyx и лимф-узл-otriqatel6nyx случаях. Другой член семьи, ERB2, или HER2, overexpressed в 20% к 30% случаев, обычно в результате амплификации гена (8). Полемика господствует над ролью overexprssion HER2 по мере того как предвестниковый фактор для tamoxifen сопротивление, чувствительность к некоторым цитотоксическим веществам, или плотность дозы химиотерапии.Сводка: Метастазом рака груди будет высоки селективный процесс, который зависит как на уникально фенотипах клетки тумора так и на нормальных факторах хозяина. В груди и других раках вклад регионарных лимфоузлов и дистантных мест органа к патогенезу метастаза наилучшим образом был документирован. Клинические и экспириментально на данные показано что специфически клетчатые механизмы существуют для арестования и вживления клетки тумора, нашествия, выживания, и роста metastatic клеток в по-разному органах.Как можно весь из этих различных прогностических факторов использовать для того чтобы сделать рациональные решения обработки? Первыйа шаг в процессе должен обусловить вероятность рецидивирования для субпопуляции пациентов с подобным профилем установленных прогностических факторов. Онкологи соглашаются та подкрыльцовая узловая метка метастаза населенность пациентов рака груди должны получить адъювантную внутрирастительную терапию. Внутри эта группа в составе пациенты число involved подкрыльцовых лимфоузлов остает самым мощным упредителем prognosis, overwhelming результаты других факторов. В отсутствии узловых метастазов, размер тумора и ранг или proliferative индекс, together with возможность специальных histologies, позволяют пациентам быть сортированным в группы в составе весьма низкий риск или увеличивая риск. Некоторые онкологи предлагали что адъювантная внутрирастительная терапия соотвествующая для всех пациентов с инвазионный рака груди, regardless of прогностические факторы. Если прогностические факторы могут определить населенностей на риске, то предвестниковые факторы могут определить терапии которые не будут эффективны для одних подгрупп. Туморы инкрети приемн-otriqatel6nye не ответят к tamoxifen, и туморы которые не делают overexpress HER2 не ответят к trastuzumab снадобья anti-erbB2 (Herceptin).Справки:- Гиллиланд Ф et al. Биологические характеристики интервала и экран-obnarujennyx рака груди. Установка 92:743 Рака Ж Natl, 2000.
- Bland & Copeland. Грудь (третий вариант) 2004. Американский совместныйа комитет отчета о рака (AJCC) ставить для рака груди. pp. 438-439. Издатель: Saunders.
- IC Henderson, Patek AJ. Отношение между прогностическими и предвестниковыми факторами в управлении рака груди. Обслуживание 52:261 Res Рака груди; 1998.
- LA плашек, Henson de, Harras A Выживание от рака груди согласно размеру тумора и узловому состоянию. Surg. Oncol. Clin. Северный Am 3:35; 1994.
- Фитзгиббонс PL et al. Прогностические факторы в рака груди. Лаборатория Med 124:966 Pathol Свода; 2000.
- Бернстеин В et al. Как детеныш слишком молод? Удар времени на premenopausal prognosis рака груди. Рака груди Res. Обрабатывать. 76:A137; 2002.
- Группа Предыдущего Trialists' Рака груди Сотрудническая: Tamoxifen предыдущий рака груди: обзор хаотизированных проб. Ланцет 351:1451; 1998.
- Ничюолсон С et al. Выражение эпидермических приемных устройств фактор роста связало с отсутсвием реакции к терапии эндокрина в возвратный рака груди. Ланцет 1:182; 1998.
Примечание РедактораРедакторы глубоки indebted к авторам и их соавторам способствовали к серии на рака груди для того чтобы дать вам всесторонний обзор и улучшать вникание процесса заболеванием.Окончательно, к всем которые включаются в подготовлять текст для раздела гинекологическ-onkologii и друзей который выразили интерес и поощрение, мы больш appreciative вашей поддержки в помогать нам подготовить этот раздел.
|
 |
|
|
