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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Fístulas Obstétricas

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Los esfuerzos mundiales para erradicar la fístula obstétrica (Parte 2)

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Una fístula obstétrica, o abertura anormal entre la vagina y la vejiga o el recto, es una condición devastadora. Es causada por un parto prolongado: la cabeza del feto comprime los tejidos blandos de la vejiga, la vagina y el recto en contra de la pelvis de la mujer, cortando el suministro de sangre, haciendo que estos tejidos a morir, y lejos de Slough. Puede dar lugar a la incontinencia urinaria o fecal, o ambos; condiciones concomitantes pueden incluir erupciones cutáneas dolorosas resultantes de pérdidas de orina constante, amenorrea, estenosis vaginal, la infertilidad, la piedra en la vejiga y la infección (1). Las mujeres que tienen fístula obstétrica puede ser abandonadas por sus maridos y condenado al ostracismo por sus comunidades. Aunque la prevalencia global es desconocida, la prevalencia de vida auto-reporte de síntomas de la fístula en las encuestas demográficas y de salud ha oscilado entre el 0,4% en Nigeria (2) al 4,7% en Malawi (3). Con menor frecuencia, las fístulas genitourinarias y rectovaginal puede ser consecuencia de la violencia sexual, enfermedades malignas, radioterapia o lesión quirúrgica (con mayor frecuencia la vejiga durante la histerectomía o cesárea). Herida quirúrgica, enfermedad maligna, y la radioterapia son la causa predominante de la enfermedad en los países industrializados y, de hecho, la fístula obstétrica ocurre raramente en los lugares donde la atención obstétrica de emergencia competente es fácilmente accesible. Las fístulas derivadas de una lesión quirúrgica se caracterizan por heridas discreta de tejido de otra manera normal, mientras que tanto el parto obstruido y la radiación puede conducir a isquemia extensa y cicatrices. Hay dos grandes prioridades de la investigación en la fístula vaginal (en lo sucesivo denominado "fístula") campo de reparación. Uno es para evaluar que las técnicas quirúrgicas y métodos de tratamiento del paciente perioperatorio son más eficaces y eficientes para el cierre de la fístula y la prevención de la incontinencia residual después de cierre con éxito. Muchos cirujanos fístula han desarrollado sus propios métodos través de la experiencia y por lo tanto una gran variedad de procedimientos y métodos son de uso (4). La otra necesidad es la evidencia para apoyar el desarrollo de un sistema estandarizado basado en la evidencia para la clasificación de pronóstico fístula, y como mínimo, un sistema de pronóstico para el cierre de la fístula. Para desarrollar un sistema de pronóstico, es necesario determinar qué características del paciente y fístula independientemente predecir los resultados, y para identificar los parámetros mínimos requeridos para el pronóstico exacto, porque el más simple de un sistema de clasificación, es más probable que se va a utilizar (5). Un sistema de clasificación pronóstica no sólo facilitaría la evaluación de las tasas de éxito de la cirugía a través de las instalaciones, sino también la efectividad de las intervenciones independientes de los factores de confusión por las características del paciente o de la fístula, sino que también facilitaría el análisis comparativo de los estudios que examinan los resultados del tratamiento.

El propósito de este documento para revisar los esfuerzos mundiales para erradicar la fístula obstétrica y recomendar la atención del parto eficaz en los países en desarrollo y el conocimiento de la magnitud de estas lesiones del parto catastróficas. Casi todas las fístulas obstétricas ocurren en zonas de escasos recursos, como la escasez de recursos es la causa raíz. Donde no hay instalaciones adecuadas para las entregas y las emergencias obstétricas, obstrucción del trabajo de parto a menudo resulta en la muerte fetal y la fístula obstétrica. El tratamiento en esta configuración se centra en la satisfacción de las necesidades inmediatas de los pacientes en lugar de llevar a cabo las técnicas de investigación y refinación y gestión a largo plazo de los pacientes. Unificada y estandarizada base de evidencia para informar a la práctica clínica es insuficiente. Esta revisión se refiere a los esfuerzos de las Naciones Unidas y sus Estados miembros y las lagunas restantes.

Las medidas adoptadas por los Estados Miembros y las Naciones Unidas y las brechas restantes:

Las estrategias de prevención e intervenciones para lograr metas de salud materna y eliminar la fístula obstétrica

La investigación demuestra que evitar la muerte y discapacidad materna, incluida la fístula, se logra más efectivamente cuando el acceso universal a los tres principales intervenciones se garantiza, a saber, la planificación familiar, atención del parto especializada en cada parto, y el acceso a la atención obstétrica y neonatal. A fin de acelerar el progreso en la salud materna y del recién nacido y reforzar el apoyo a los países con alta mortalidad materna, las Naciones Unidas (UNFPA) puso en marcha el Fondo de Salud de la Madre y el Programa Temático Global para Mejorar la Salud Reproductiva disponibilidad asegurada de insumos (6). El Fondo de Salud Materno temática apoya la campaña mundial para erradicar la fístula y los programas nacionales de fístulas en los países prioritarios. En las regiones con una elevada mortalidad y morbilidad materna, la proporción de partos atendidos por profesionales de la salud calificados ha aumentado del 55 por ciento en 1990 al 65 por ciento en 2009, con grandes disparidades entre las regiones y los niveles más bajos de atención especializada en África y Asia del Sur . Las parteras juegan un papel crucial en la prevención de la fístula obstétrica por proporcionar la mejor atención calificada del parto, identificando cuando el trabajo de la mujer es prolongado u obstruido, a través de herramientas como el partograma, y ​​referirla a un obstetra, ginecólogo o médico cuándo atención obstétrica de emergencia o cesárea se requiere (7). Las parteras y los médicos son vitales para asegurar el manejo precoz de las fístulas nuevos, como es referir a las mujeres que sufren de fístula a los cirujanos entrenados, fístula de expertos para su cuidado.

Varios países de África y Asia han tomado medidas para mejorar el acceso a los servicios mediante la reducción o eliminación de tarifas a los usuarios de la atención básica de salud. Sierra Leona puso en marcha una importante iniciativa en 2010 para proporcionar atención médica gratuita para las mujeres embarazadas, madres lactantes y niños menores de 5 años. Togo subsidia el 90 por ciento del costo de cesáreas desde 2011. Bangladesh puso a prueba un sistema de bonos alentar a las mujeres a acceder a los servicios de atención prenatal y el parto. Los países deben garantizar la atención de la salud materna gratuitos o subvencionados para todas las mujeres y niñas pobres que no pueden permitirse. Para intensificar el apoyo a los países con algunas de las cifras más altas de muertes maternas y de recién nacidos, en línea con la Estrategia Global para la Salud de la Mujer y de la Infancia, el "H4 +" agencias de salud (ONUSIDA, UNFPA, UNICEF, ONU-Mujeres, el Banco Mundial, la OMS ) puso en marcha la Iniciativa de Carga High Country. La iniciativa apoya el fortalecimiento del sistema de salud en Afganistán, Bangladesh, la República Democrática del Congo, Etiopía, India, Mozambique, Nigeria y la República Unida de Tanzanía, que representan casi el 60 por ciento de esas muertes se registraron y del recién nacido. El acceso a los servicios - en particular la atención del parto calificado y atención obstétrica de emergencia - es el mayor reto en la prevención de la mortalidad y la morbilidad maternas. Hogares de espera de maternidad, alojamiento de bajo costo o gratuitos situados cerca o en un centro de salud, son una opción prometedora para ayudar a cerrar la brecha geográfica en el acceso a la atención (8). Permiten rurales y "alto riesgo" las mujeres a la espera de la entrega y, cuando empiece el parto, o antes en caso de complicaciones, para ser trasladado a un centro médico cercano. También son cruciales para ayudar a asegurar el acceso a cesáreas electivas para los sobrevivientes de la fístula que se quedan embarazadas de nuevo, para evitar la recurrencia de la fístula y aumentar las posibilidades de supervivencia de la madre y el bebé. Aunque se necesitan más pruebas, las casas de espera de maternidad puede tener un impacto positivo en la salud de las mujeres de las zonas rurales y ayudar a reducir la mortalidad materna y neonatal y discapacidades, como se demuestra en Cuba, Eritrea, Nicaragua y Zimbabwe.

El acceso a la planificación familiar ayuda a asegurar que todo embarazo sea deseado, planeado y se produce en un momento óptimo en la vida de una mujer. Es esencial para reducir el riesgo de recurrencia de la fístula en futuros embarazos de las sobrevivientes fístula. El UNFPA ha abogado por la creación y el mantenimiento del compromiso político y financiero a la planificación familiar dentro de las estrategias de salud materna. En 2011, el UNFPA apoyó la Conferencia Regional sobre Planificación de la Población, Desarrollo y Familia en el África occidental francófona, que se celebró en Burkina Faso, y la Conferencia Internacional sobre Planificación Familiar en Senegal. El programa del UNFPA Global para Mejorar la Seguridad de Productos de Salud Reproductiva ha movilizado 450 millones dólares desde 2007 para asegurar suministros confiables de anticonceptivos, preservativos y medicamentos. Si bien la prevención de la fístula es una prioridad, es esencial no olvidar tratados supervivientes de fístulas que pueden estar en riesgo de un parto obstruido, y además una nueva fístula, o incluso mueren en embarazos posteriores. Este es un menudo pasado por alto, sin embargo, cuestión crítica, en la que la Campaña para eliminar la fístula está poniendo un nuevo énfasis para asegurar la supervivencia de la madre y el bebé y prevenir la fístula recurrente, a través de las cesáreas electivas para los sobrevivientes de la fístula. Esto sigue siendo un tema descuidado, sin embargo, y requiere un compromiso intensificado significativamente y la acción.

Sensibilización y movilización de la comunidad son componentes clave de la prevención de la fístula obstétrica y de mortalidad materna. Sobrevivientes de la fístula puede desempeñar un papel fundamental como promotores en la sensibilización sobre la necesidad de una oportuna atención prenatal, hábil, y la atención post-parto. Las Naciones Unidas Grupo Interagencial de Trabajo sobre las adolescentes, en 2010, firmaron una declaración conjunta para aumentar el apoyo a los países en desarrollo para promover políticas y programas clave para empoderar a las niñas más difíciles de alcanzar la adolescencia. Hasta la fecha, 20 países han recibido apoyo en la planificación de programas integrales que aborden las niñas vulnerables.

Estrategias de tratamiento e intervenciones:

Aunque la prevención es el medio último de eliminar la fístula obstétrica, el tratamiento es muy importante para las mujeres que viven con la enfermedad, ya que les permite recuperar sus vidas, sus esperanzas y su dignidad. Los países han incrementado el acceso a tratamiento de la fístula a través de los servicios de salud y mejoramiento de la capacitación del personal de salud. En 2011, se lograron importantes avances para ampliar el tratamiento, y más de 7.000 cirugías de fístula fueron apoyados directamente por el UNFPA, un aumento del 40 por ciento desde 2010. Cientos de miles de mujeres y niñas en todo el mundo aún esperan tratamiento, sin embargo, y las capacidades globales de tratamiento son muy deficientes para alcanzar y sanaba a todos. Un atasco enorme de pacientes sigue aumentando. Un dramático y sostenible ampliación de los servicios de tratamiento de calidad y cirujanos entrenados fístula es necesario. Cerrar esta brecha es un desafío importante que enfrentan los países en la actualidad y la Campaña para eliminar la fístula. Muchas mujeres y niñas pobres no pueden pagar el tratamiento fístula a pesar de que algunos países ofrecen tratamiento para la fístula sin costo alguno. Por lo tanto, todos los países deben asegurar el acceso a servicios gratuitos de tratamiento de la fístula. Hay una necesidad urgente y permanente de compromiso nacional y apoyo de los donantes a aportar los recursos necesarios para llegar a todas las mujeres y niñas que sufren esta enfermedad. El aumento de los compromisos plurianuales son fundamentales para garantizar una programación suficiente, sostenible y continuado.

Muchas mujeres y niñas que viven con la fístula no se dan cuenta de que el tratamiento esté disponible. Para aquellos que son un gran obstáculo para acceder a los servicios de reparación de la fístula es el alto costo de transporte hasta los centros de salud, especialmente para los que viven en zonas remotas. En el Sudán, la accesibilidad geográfica se ha mejorado mediante la localización de los servicios de reparación de fístula cercanas a comunidades remotas. En 2011, el Centro de Mujeres de Aberdeen, Sierra Leona, estableció una especial línea telefónica gratuita de información y opciones de atención para las mujeres con fístula, lo que permite a más de 220 pacientes para recibir tratamiento. Integral de Rehabilitación basada en la comunidad en la República Unida de Tanzania y la Fundación Libertad de la fístula en Kenia proporcionar sin cirugías de reparación de la fístula y se desarrolló una iniciativa de teléfono móvil para ayudar a aquellos que no pueden pagar los costos de transporte. Con M-Pesa de móvil a móvil tecnología bancaria, los fondos se transfieren a los pacientes con fístula para cubrir los costos de transporte. Para facilitar el acceso a los servicios de tratamiento de la fístula y mejorar la calidad de la atención, muchos países, como Angola y Yemen, están integrando los servicios de la fístula en hospitales seleccionados estratégicamente, alejándose de la "misión o campo" enfoque para el tratamiento de la fístula. Aunque las misiones intermitentes o campamentos de proporcionar reparaciones quirúrgicas para un gran número de mujeres, y son útiles para los cirujanos de formación de fístulas, tienen un alcance limitado y potenciales. Avanzando desde el enfoque de la misión / campo, los países deben esforzarse por establecer servicios integrados de fístulas en los hospitales estratégicamente seleccionados que son continuamente disponibles y proporcionar la continuidad de cuidados y apoyo integral para el tratamiento, la rehabilitación y crucial seguimiento para las víctimas de la fístula.

Para mejorar la calidad del cuidado y asegurarse de que todas las mujeres reciban el mejor tratamiento posible, la Sociedad Internacional de Cirujanos de la fístula obstétrica, promueve el intercambio de conocimientos, el desarrollo profesional y la garantía de calidad de los cirujanos fístula y proveedores de atención de salud. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, con el apoyo del UNFPA y la Sociedad Internacional de Cirujanos de la fístula obstétrica, desarrolló un manual de formación basado en competencias sobre la fístula obstétrica para armonizar los enfoques y técnicas quirúrgicas entre los centros de fístula. El UNFPA está elaborando un documento complementario para la Campaña para Acabar con socios fístula y los ministerios de salud que ofrece recomendaciones estratégicas sobre los cirujanos fístula formación. La garantía de calidad sigue siendo un desafío. Una preocupación principal es que muchos proveedores de salud capacitados en el manejo de la fístula han limitado apoyo de practicar sus habilidades. Es necesario profundizar para asegurar que el personal capacitado tiene óptimas condiciones de trabajo, totalmente equipadas, centros de salud funcionales y los incentivos para retenerlos para realizar reparaciones de fístulas. Garantizar que los proveedores respeten los criterios pre-operatorio, incluyendo el estado nutricional adecuado de los pacientes y de la aptitud para la cirugía, para optimizar el resultado de la cirugía, también es un desafío.

Las estrategias de reintegración e intervenciones:

Fístula curación requiere no sólo la intervención quirúrgica, sino también un enfoque integral, que incluya el apoyo psicosocial y económico. Anteriormente, muy pocos países informaron sobre las mujeres que recibieron la reintegración en los servicios de rehabilitación, un componente clave de la continuidad de la atención. En 2012, alrededor de 19 países, entre ellos Afganistán, Camerún, Guinea-Bissau y Nepal, informaron prestación de dichos servicios, lo que refleja un mayor compromiso. Sin embargo, el seguimiento de los pacientes con fístula es un gran desafío. En la mayoría de los países, sólo una fracción de los pacientes con fístula se ofrecen los servicios de reinserción, a pesar de las importantes necesidades. Todos los países afectados por la fístula debe realizar un seguimiento de este indicador para asegurar el acceso a los servicios de reintegración. Reintegración social intensiva para pacientes con fístula inoperable e incurable aún existe una brecha importante.

Servicios de reintegración incluyen asesoramiento - a través de todas las fases del tratamiento y la recuperación, desde el primer punto de contacto, a través de post-alta hospitalaria, la educación sobre salud reproductiva, planificación familiar, y actividades generadoras de ingresos, junto con sensibilización de la comunidad para reducir el estigma y la discriminación. En Pakistán, los cuatro centros de fístula ofrecer actividades de rehabilitación para pacientes con fístula, incluyendo Koohi Goth Hospital en Karachi, iniciado por un médico local, Shershah Syed. Más de 70 pacientes recibieron apoyo para la rehabilitación en 2011, con un seguimiento periódico para evaluar el impacto. Conexión de los pacientes con fístula a las actividades generadoras de ingresos proporciona un medio de vida muy necesario, renovar las relaciones sociales y el sentido de propósito. En el Congo, los pacientes tratados con fístula están provistos de un tutor para ayudar a crear un negocio basado en las competencias existentes o deseados. Los pacientes tienen derecho a una cuenta bancaria y la capacitación en los negocios y la educación financiera. Fístula Fundación Nigeria apoya a las mujeres con fístula inoperable e incurable con un programa de capacitación en diversos oficios como el bordado, tejido de punto y la fotografía. En Etiopía, un socio de la Campaña para eliminar la fístula, Healing Hands of Joy, está implementando un innovador modelo de curación, el empoderamiento y la reintegración de los sobrevivientes de la fístula, entrenados como "embajadores de maternidad sin riesgo". A pesar de estas buenas prácticas, los sobrevivientes de la fístula muy pocos se benefician de estos servicios vitales de reintegración socioeconómica.

Recopilación de datos y análisis:

La información sobre las actividades relacionadas con la fístula es escasa, dispersa, incompleta y difícil de obtener. Los esfuerzos concertados se han hecho para mejorar la disponibilidad de datos, incluyendo el lanzamiento de la primera fístula Mapa Global a principios de 2012. Un módulo de fístula estandarizado para su inclusión en las encuestas demográficas y de salud se ha desarrollado y utilizado en Camerún, Guinea y Guinea-Bissau. La Fundación de Ginebra para la Educación e Investigación Médica y la OMS desarrolló una base de datos en línea que permite la entrada de datos centralizada de análisis y comparación entre los programas. Burkina Faso y Ghana han incluido fístula en sus sistemas nacionales de información sanitaria. Elaboración de un compendio de indicadores está en curso para ayudar a los países en la selección de indicadores clave para controlar su programación fístula. La obtención de los datos sigue siendo un reto, debido a datos inadecuados sistemas de registro y notificación.


Global Fistula Map

El Mapa Global Fístula contribuirá a racionalizar la asignación de recursos, aumentar la conciencia de la fístula, y capturar el paisaje de la capacidad de tratamiento de la fístula en todo el mundo y brechas. Trágicamente, en los países con los niveles más altos de muertes maternas y la fístula obstétrica, como Burundi, Chad, la República Centroafricana, Somalia y Sudán del Sur, el mapa muestra las mayores carencias, con una grave falta de centros de tratamiento de la fístula. En él se destacan los enormes esfuerzos realizados por diversos actores para tratar la fístula, y puede ser utilizado como una herramienta para facilitar la colaboración Sur-Sur. Los datos recogidos muestran que, mientras que la disponibilidad de tratamiento quirúrgico para la fístula está creciendo, sólo una fracción de los pacientes con fístula reciben tratamiento anualmente. Más de la mitad de los centros de información tratada a menos de 50 pacientes cada uno en 2010. Sólo cinco instalaciones en todo el mundo cada informaron tratamiento de más de 500 mujeres. El mapa se ampliará y actualizará continuamente con la información proporcionada por expertos y profesionales de todo el mundo sobre la reparación de la fístula y servicios de rehabilitación.

La muerte materna y Near Miss (9) De constituyen un medio cada vez más reconocidos y utilizados para mejorar la garantía de calidad. Vigilancia de mortalidad materna y la respuesta fue adoptado por los socios como un marco hacia la eliminación de mortalidad derivada de la maternidad como una carga para la salud pública mundial. Consultas interinstitucionales, en el marco de la Comisión de Información y Rendición de Cuentas, se han organizado en todas las regiones, frente a las necesidades de la institucionalización de los exámenes de mortalidad materna y de la vigilancia de mortalidad materna y la respuesta. Benin, Burundi, Etiopía, Ghana, Madagascar, Malawi y se están moviendo hacia auditorías sistemáticas muerte materna para mejorar la calidad de la atención. En Bangladesh y Nepal, un sistema nacional de vigilancia se inició, con el apoyo del UNFPA, para identificar y tratar los "ocultos" los casos de fístula.

En asociación con el Fondo de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organización Mundial de Salud (OMS) y Evitar la Muerte Materna y Programa de Discapacidad de la Universidad de Columbia, Nueva York, el UNFPA apoyó emergencia obstétrica y neonatal evaluaciones de las necesidades en los países con alta mortalidad materna. Las evaluaciones de asignar el nivel actual de la atención y proporcionar las pruebas necesarias para la movilización de planificación, promoción y recursos para ampliar los servicios de emergencia en todos los distritos. En 2011, cerca de 24 países han completado o iniciado dichas evaluaciones. Mucha más investigación es necesaria para abordar eficazmente el problema de la fístula obstétrica. Johns Hopkins University, con el FNUAP y la OMS, está llevando a cabo un estudio multicéntrico para examinar los vínculos entre el pronóstico y el tratamiento quirúrgico y largo plazo en la salud, psicosocial y de reintegración resultados de la cirugía de fístula siguiente. Este importante estudio, iniciado en 2010, está en curso en Bangladesh, Etiopía y Níger. Los resultados del estudio ayudarán a desarrollar un sistema de clasificación basado en el pronóstico para la promoción de la fístula obstétrica guía, e informar a programas costo-efectivos y estrategias nacionales. El progreso es lento, sin embargo, por falta de fondos.

Encontrar formas de prestación de servicios de reparación de fístula de manera eficiente y rentable, sin comprometer los resultados quirúrgicos y la salud general del paciente, es de suma importancia. El Programa Especial de Capacitación para la Investigación, el Desarrollo y la Investigación en Reproducción Humana del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el FNUAP, la OMS y el Banco Mundial, en colaboración con Salud Engender, está llevando a cabo una instalación basada en ensayo multicéntrico controlado aleatorizado en algunos países de África a los países a examinar ya sea a corto plazo (7 días) cateterismo tras reparación quirúrgica de los casos "simples" fístula es inferior a largo plazo (14-días) de hemodinámica en términos de ruptura fístula reparación.

Como parteras son los "trabajadores de primera línea" en la lucha para prevenir la fístula obstétrica y de mortalidad materna, un personal de partería calificado es vital. Los datos sobre la partería en los países más afectados, sin embargo, insuficiente. Para llenar el vacío de información, el Programa de Partería en marcha por el UNFPA y la Confederación Internacional de Matronas, en 2011 publicó el primer Estado del informe de Obstetricia del Mundo. Este esfuerzo conjunto participaron 30 socios globales para generar datos sobre los servicios de personal de partería y políticas de 58 países de bajos recursos que representan el 91 por ciento de la carga mundial de mortalidad derivada de la maternidad y el 82 por ciento de la mortalidad neonatal. Veintisiete evaluación de necesidades y análisis de las deficiencias y las medidas se llevaron a cabo los planes de desarrollo ulterior en los países para fortalecer las políticas de obstetricia y capacidades (10).

Promoción y sensibilización:

Campeones nacionales y activistas globales apoyar la Campaña para eliminar la fístula. La Primera Dama de Sierra Leona, la señora Sia Nyama Koroma, fístula sobreviviente Sarah Omega de Kenia, Natalie Imbruglia y Christy Turlington Burns se encuentran entre muchos defensores en todo el mundo que siguen la movilización de apoyo. Los formuladores de políticas, líderes religiosos y comunitarios, nacionales y locales y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la defensa de los derechos de las mujeres y las niñas, y desafiando las prácticas nocivas y las inequidades de género que ponen en peligro su bienestar.

La Campaña para eliminar la fístula fue uno de unas pocas iniciativas presentadas en los Objetivos del Milenio de Buenas Prácticas, una publicación por el Grupo de Desarrollo de las Naciones Unidas que puso de relieve el enfoque innovador e integral de programación y promoción de la Campaña. Este enfoque tiene el potencial de ser significativamente aumentada a nivel mundial para fortalecer la promoción y la sensibilización para poner fin a la fístula obstétrica y requerirá la movilización intensificada de los recursos humanos y financieros. A nivel mundial y nacional, ha habido un mayor énfasis en la coordinación de esfuerzos de promoción y comunicación para erradicar la fístula obstétrica. Sin embargo, el desarrollo de la mayoría de alto impacto, rentable y medios culturalmente apropiados para transmitir mensajes de salud sigue siendo un problema en muchos países. Conceptos de los derechos humanos son la clave. Uso de los medios de comunicación, incluidos los medios de comunicación social, de sensibilización y promoción, la utilización de la radio, la televisión y la prensa para enviar mensajes importantes sobre la prevención de la fístula, el tratamiento y la reinserción social para llegar efectivamente a las familias y comunidades que reducir esta brecha.

Comunidad basada en la comunicación y la movilización de ayudar a superar las barreras a la prevención de la fístula obstétrica e identificar soluciones que sean culturalmente aceptables. Uno de los enfoques más innovadores y exitosos ha sido la participación de los sobrevivientes de la fístula en la movilización comunitaria. No hay voz más poderosa para promover la prevención y la entrega segura, y ayudar a los sobrevivientes "invisibles" para acceder a un tratamiento de fístulas, que una mujer que ha sobrevivido a la fístula. Dieciocho países han apoyado a los supervivientes de fístulas sensibilizar a las comunidades, proporcionar apoyo mutuo y la mejora de la salud materna defensor tanto a nivel comunitario como a nivel nacional.

En 2011, por primera vez en la historia de la Campaña para eliminar la fístula, los sobrevivientes de la fístula participó en la reunión anual de expertos técnicos del Grupo Fístula Obstétrica Internacional de Trabajo, con lo que una parte vital, pero que faltaba, el enlace a la tabla. Esto no era más que un símbolo del reconocimiento internacional de su labor de promoción valiosa "Uno por uno fístula final vamos a" en Kenia, pero, más importante aún, una contribución clave a los esfuerzos programáticos y estratégicos a nivel global. Como resultado de los continuos esfuerzos de la Secretaría de la Campaña, muchas organizaciones están trabajando con los sobrevivientes de la fístula y defensores para llegar a las mujeres y niñas que viven con la fístula, abogar por la prevención, el empoderamiento de la mujer, la participación de los hombres y el compromiso político para eliminar la fístula. En Bangladesh y Níger, los teléfonos móviles fueron proporcionados a los defensores de la fístula para mejorar los esfuerzos de coordinación y obtener una mayor participación de las comunidades en sus aldeas.

Mundial de apoyo y movilización de recursos:

La mujer Cada Cada iniciativa Infantil tiene como objetivo poner la Estrategia Mundial de Salud para Mujeres y Niños en acción. En febrero de 2012, aproximadamente 217 compromisos se habían hecho (11) (Véase compromisos de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) a continuación). Algunos países han contraído compromisos importantes, como sección libre cesárea en embarazos posteriores de los supervivientes de fístulas, el establecimiento de centros de tratamiento y servicios gratuitos fístula. Más de 25 organizaciones empresariales se han comprometido con la estrategia, incluyendo la primera concesión de Johnson & Johnson para un programa conjunto de las Naciones Unidas en Etiopía y la República Unida de Tanzania.

Un gran desafío que enfrentan los países es la insuficiencia de recursos financieros nacionales para la salud materna y la fístula obstétrica. Este problema se complica aún más por los bajos niveles de asistencia oficial para el desarrollo dirigida al Objetivo de Desarrollo del Milenio 5. Las contribuciones a la Campaña para eliminar la fístula son muy insuficientes para satisfacer las necesidades de todo el mundo, y han disminuido constantemente en los últimos años, en parte debido a la actual crisis financiera mundial. Por lo tanto, es urgente redoblar los esfuerzos es necesaria para intensificar la movilización de recursos para asegurar que la fístula no volverá a ser un tema descuidado. Otras iniciativas que apoyen la salud materna y la prevención de la fístula para acelerar el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incluyen el G-8 Iniciativa de Muskoka en Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, la Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño y la Salud Ocho.

Prioridades futuras de investigación:

Hemos identificado varias prioridades de investigación. En primer lugar, el punto final "cualquier tipo de incontinencia," hace poco para informar a los esfuerzos de intervención, ya que las causas del fracaso en el cierre de una fístula frente a las causas de la incontinencia residual no se pueden extraer. Los estudios futuros deben examinar cierre de la fístula y la incontinencia residual por separado, para aclarar la importancia etiológica de diferentes características y procedimientos que están siendo estudiados. Siempre que sea posible, los estudios que analizan la incontinencia residual debe utilizar estudios urodinámicos para permitir la diferenciación entre los tipos de incontinencia, incluyendo el estrés, de urgencia, el desbordamiento y la incontinencia mixta.

En segundo lugar, los estudios post hoc del valor predictivo de un sistema de clasificación individual no puede determinar la suficiencia de los sistemas de predicción de los resultados de reparación, o la superioridad de un sistema de otro. Por ejemplo, es posible que las características del paciente o de la fístula no incluidos en los sistemas de clasificación actuales son importantes en la predicción de los resultados de reparación. Del mismo modo, la incapacidad de cualquiera de los componentes de estos sistemas para predecir cierre de la fístula puede resultar de poder estadístico insuficiente para detectar pequeñas diferencias. Para desarrollar un sistema único y estandarizado pronóstico para clasificar las fístulas, la investigación adicional que confirma el valor pronóstico de los parámetros incluidos en los sistemas de clasificación existentes, así como la evaluación de los factores no incluidos, es necesario. También es importante comparar los sistemas existentes de clasificación para evaluar su valor relativo discriminatorio para predecir los resultados de reparación.

Más investigación también es necesaria para evaluar qué factores perioperatorios se asocian con resultados reparación, independientemente de las características del paciente o fístula. En particular, se requiere más investigación sobre factores tales como la duración de la cateterización y la vía de reparación que pueden estar asociados con la estancia hospitalaria y mayor riesgo de salud asociado con las infecciones. Un sistema estandarizado de clasificación de pronóstico fístula facilitará la realización de tales estudios (5,12). Teniendo en cuenta el material y la escasez de recursos humanos en los ámbitos en los que la cirugía es a menudo llevadas a cabo fístula, es admirable que todos los datos se han acumulado en esta población de pacientes. Sin embargo, la investigación adicional se necesita con urgencia para mejorar la atención y el tratamiento de este grupo marginado y olvidado de las mujeres.

Conclusiones y Recomendaciones

Las acciones específicas, críticos, dentro de un enfoque basado en derechos humanos que deben ser urgentemente adoptadas por los Estados Miembros y la comunidad internacional para eliminar la fístula obstétrica son:

(A) Una mayor inversión en el fortalecimiento de los sistemas de salud, garantizando los recursos humanos adecuadamente capacitados y calificados, especialmente comadronas, obstetras, ginecólogos y médicos, así como las inversiones en las cadenas de la infraestructura, los mecanismos de referencia, equipos y suministros, para mejorar los servicios de salud materna y garantizar que las mujeres y las niñas tengan acceso a la gama completa de la atención;

(B) Acceso equitativo y la cobertura, a través de planes, políticas y programas que hacen los servicios de salud materna, planificación familiar en particular, la asistencia cualificada en los partos y emergencias obstétricas y del recién nacido y el tratamiento de la fístula obstétrica geográfica y económicamente accesible. Los países deben garantizar el acceso, en particular en las zonas rurales y remotas, a través de la creación y la distribución de los centros de salud y personal médico capacitado, la colaboración con el sector del transporte para las opciones de transporte asequibles, y la promoción y apoyo de soluciones comunitarias;

(C) La integración de la prevención y tratamiento de la fístula y la reintegración socioeconómica en los planes nacionales, políticas, estrategias y presupuestos y el seguimiento sistemático de los pacientes con fístulas. Los Estados deben garantizar planes integrales multidisciplinarios de acción y estrategias nacionales para eliminar la fístula, con énfasis en la prevención. Se debe poner énfasis en la prevención primaria a nivel de la legislación, las políticas y los programas. El bienestar de las mujeres y de los niños y la supervivencia deben ser protegidos, incluyendo la prevención de la recurrencia de las fístulas posteriores al hacer después de la cirugía de seguimiento y rastreo de los pacientes con fístula de rutina y un componente clave de todos los programas de la fístula;

(D) El aumento de los presupuestos nacionales de salud, asegurando fondos suficientes destinados a la salud reproductiva, incluida la fístula obstétrica. Dentro de los enfoques de los países, las políticas y programáticas para corregir las desigualdades y alcanzar a las mujeres pobres, vulnerables y las niñas deben ser incorporados en todos los sectores de los presupuestos nacionales. Los países deberían prestar atención materna salud gratuitos o subvencionados adecuadamente, así como el tratamiento de la fístula obstétrica para todas las mujeres y niñas con necesidades que no pueden pagarla;

(E) La intensificación de la cooperación internacional, incluido el apoyo técnico y financiero intensificado, en particular para los países con alta carga de morbilidad, para acelerar el progreso hacia el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5, y eliminación fístula;

(F) La creación o el fortalecimiento de un Grupo de Trabajo Nacional para la fístula, liderado por el Ministerio de Salud, para mejorar la coordinación nacional y mejorar la colaboración con sus partners;

(G) Garantizar el acceso al tratamiento de la fístula mediante una mayor disponibilidad de cirujanos entrenados, fístula de expertos, así como servicios permanentes, fístulas holísticas integradas en hospitales estratégicamente seleccionados. Esto debe ir acompañado de control de calidad y mejora de los mecanismos de supervisión para garantizar que sólo los cirujanos entrenados, fístula expertos proporcionan tratamiento para hacer frente a la acumulación significativa de mujeres en espera de la atención;

(H) El desarrollo de un mecanismo comunidad y en la facilidad para la comunicación sistemática de los casos de fístula obstétrica a los ministerios de salud, en un registro nacional;

(I) Asegurar que todas las mujeres que se han sometido a tratamiento para la fístula tienen acceso a los servicios de reinserción social, incluido el asesoramiento, la educación, la capacitación y las actividades generadoras de ingresos. Los países deben proporcionar servicios integrales, incluido el apoyo intensivo de reintegración social para las mujeres olvidadas y niñas con fístula incurable o inoperable. Los vínculos con las organizaciones de la sociedad civil y programas de empoderamiento de las mujeres se deben desarrollar para contribuir al logro de este objetivo;

(J) El empoderamiento de las mujeres que son sobrevivientes de la fístula obstétrica para contribuir a la sensibilización y movilización comunitaria como defensores de la eliminación de la fístula y la maternidad sin riesgo;

(K) La movilización de las comunidades y las mujeres en particular, a participar, informados y capacitados sobre los servicios de salud reproductiva y las necesidades de salud materna, la utilización de servicios y apoyo a las mujeres para acceder a dichos servicios. Promover el mayor compromiso de la sociedad civil y los líderes religiosos locales y la comunidad para crear conciencia y reducir el estigma, la discriminación, la violencia contra las mujeres y las niñas y las prácticas nocivas como el matrimonio infantil. Garantizar la participación de los hombres y los niños como actores clave en la promoción y el apoyo al acceso de las mujeres a servicios de salud reproductiva y los derechos, la equidad de género, la erradicación de la violencia contra las mujeres y las niñas, y prevenir el matrimonio infantil, reconociendo que el bienestar de las mujeres y las niñas ha un efecto positivo significativo en la supervivencia y la salud de los niños, las familias y las sociedades;

(L) Reforzar la sensibilización y la promoción, incluido a través de los medios de comunicación, para llegar efectivamente a las familias y las comunidades con mensajes clave sobre prevención de la fístula, tratamiento y reinserción social;

(M) fortalecer y ampliar las intervenciones para mantener a las niñas en la escuela, sobre todo después de la primaria y más allá, el matrimonio infantil final, y proteger y promover la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de las mujeres y las niñas. Las leyes que prohíben el matrimonio infantil deben ser adoptadas y ejecutadas, y seguido de incentivos innovadores para las familias para evitar casarse con niñas de a edades tempranas, incluso en las comunidades rurales y remotas;

(N) fortalecimiento de la investigación, recopilación de datos, monitoreo y evaluación para orientar la planificación y ejecución de programas de salud materna, incluyendo la fístula obstétrica. Los países deben conducir hasta al día las evaluaciones de necesidades de emergencia obstétrica y del recién nacido y de la fístula, y revisiones rutinarias de las muertes maternas y cerca de miss casos, como parte de un sistema de vigilancia nacional de defunciones maternas y respuesta, integrado en su sistema nacional de información de salud.

 

A medida que la campaña para eliminar la fístula se acerca a su décimo aniversario, el reto de poner fin a la fístula obstétrica requiere mucho intensificado sus esfuerzos en los planos nacional, regional e internacional. Estos esfuerzos deben ser parte del fortalecimiento de los sistemas de salud, el género y la igualdad socioeconómica y los derechos humanos, con el objetivo de lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5. Si el objetivo 5 se quiere alcanzar, los recursos adicionales deben ser próxima a acelerar el progreso. La financiación debe ser incrementada, previsible y sostenida. Un apoyo significativamente mayor deberán ser urgentemente proporcionada a los países los planes nacionales, entidades de las Naciones Unidas, incluidos el Fondo de Salud Materno temática, la Campaña para eliminar la fístula, y otras iniciativas mundiales dedicadas a la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 3 y 5 en 2015.

Lecturas recomendadas:

  1. Organización Mundial de la Salud / La Fundación Fístula
    Fístula Mapa Global
    http://www.globalfistulamap.org/
  2. El Fondo de Población de las Naciones Unidas / UNFPA
    Campaña para eliminar la fístula
    http://www.endfistula.org/public/

Financiamiento:

Por Iniciativas Globales de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) y sus socios en todo el mundo para mejorar la salud materna e infantil.

References:

  1. Wall LL. Obstetric vesicovaginal fistula as an international public health problem. Lancet 2006;368:1201-1209
  2. National Population Commission (NPC), ORC Macro. Nigeria Demographic and Health Survey 2008. Calverton, MD: NPC and ORC Macro; 2009
  3. National Statistical Office (NSO), ORC Macro. Malawi Demographic and Health Survey 2004, Calverton, MD: NSO and ORC Macro; 2005
  4. Browning A. The circumferential obstetric fistula: characteristics, management and outcomes. BJOG 2007;114:1172-1176
  5. Frajzyngier V, Ruminjo J, Barone MA. Factors influencing urinary fistula repair outcomes in developing countries: a systemic review. Am J Obstet Gynecol 2012;207:248-258
  6. UNFPA / Maternal Thematic Fund; For every 500,000 population and every sub-national area or district, a minimum of five basic primary health facilities, with at least one of those facilities offering comprehensive emergency obstetric and newborn care
  7. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010; and The State of the World’s Midwifery 2011: Delivering Health, Saving Lives
  8. General Comment 14 of the Committee on Economic, Social and Cultural Rights defines accessibility as having four overlapping dimensions: non-discrimination, physical accessibility, economic accessibility and information accessibility
  9. A near miss is commonly understood as a severe life-threatening obstetric complication necessitating an urgent medical intervention in order to prevent the likely death of the mother (WHO, Beyond the Numbers, 2004)
  10. 67th Session, Item 28 (a); Advancement of Women; Report of Secretary General; General Assembly resolution 65/188; Obstetric fistula
  11. 2011 Commitments with the UN to advance the Global Strategy for Women’s & Children’s Health; View the 2011 commitments to advance the Global Strategy for Women's and Children's Health at: www.everywomaneverychild.org/images/content/files/Commitment_Document_9_23_11.pdf
     (Commitments of Women’s Health and Education Center (WHEC) are mentioned on Page 30)
  12. Kirschner C, Yost K, Du H, et al. Obstetric fistula: the ECWA Evangel WF Center surgical experience from Jos, Nigeria. Int Urogynecol J 2010;21:1525-1533

Publicado: 20 February 2013

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com