Fístula de Rectovaginal e Incontinence fecal
Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).
El parto se está reconociendo cada vez más como común dañar el complejo de la esfinge anal de la madre. El incontinence fecal también aparece ser asociado a incontinence urinario y a prolapso pélvico del órgano. La inhabilidad de controlar las heces es también un problema devastador. Mucha gente encuentra este problema social el incapacitar y permanece contacto social casero, así que disminuye para evitar una situación embarazosa. La fístula de Rectovaginal ocurre cuando la zona se forma entre el recto y la vagina. El incontinence fecal es una edición clínica relevante para los obstétricos y los ginecólogos, y requiere la compasión y el soporte emocional de parte del médico y del equipo del healthcare. Este problema debilitante es underreported, pero se piensa para afectar 2.2% de la población en general. Las mujeres son 8 veces más probables tener incontinence fecal que hombres, en grupo edad-controlado. Aunque el daños de la esfinge durante entrega vaginal -- incluso en entregas sobre un perinéo intacto -- puede ser clínico silencioso en la mayoría de las mujeres, estas mujeres están en el riesgo de desarrollar incontinence fecal abierto con entregas subsecuentes, y con el envejecimiento y sus factores decompensating (1).
El propósito de este documento es entender la etiología y la gerencia de la fístula del rectovaginal y del incontinence fecal. El continence anal no depende totalmente de las esfinges intactas; también importante es intacto la función neuromuscular, incluyendo un músculo de funcionamiento de los puborectalis y un nervio pudendal. Esto es soportada por el hecho de que algunas mujeres con laceraciones de la esfinge siguen siendo continentes. El conocimiento anatómico del canal anorectal es esencial. Las complicaciones de la laceración de la esfinge anal incluyen incontinence anal, urgencia fecal, dolor perineal, y la disfunción sexual. Los estudios del diagnóstico, las terapias no invasoras, y la gerencia quirúrgica toda se han desarrollado en años recientes. Esto ha dado lugar a una perspectiva que mejoraba para las mujeres con esta condición stigmatizing.
Etiología
Hay muchas diversas causas de un anormal epithelialized la zona entre el recto y la vagina; la causa varía con la ubicación de la fístula. Las fístulas congénitas del rectovaginal son raras y no se discuten aquí.
Trauma obstétrico -- en países en vías de desarrollo obstruyó el trabajo es la causa más común de la fístula del rectovaginal. Puede ocurrir en la asociación con las fístulas del vesicovaginal (2). La episiotomía se realiza común en la práctica de la obstetricia. Una interrupción del rasgón rectal o de la esfinge anal complica hasta un cuarta de episiotomías. Aunque reparan a la mayoría de daños perineal con éxito a la hora de la entrega, la dehiscencia de una reparación de la episiotomía puede ocurrir y se asocia a la infección, al absceso, a la fístula, o a la interrupción de la esfinge. Es generalmente evidente por el día 3 o 4 después de la entrega. La episiotomía de Midline con la laceración del tercero que resulta o del cuarto-grado aparece ser el factor de riesgo más grande para el revelado de una fístula del rectovaginal. La episiotomía de Mediolateral, más común en práctica obstétrica británica, causa pocos rasgones en el recto cuando está comparada a la incisión del midline. Las fístulas de Rectovaginal que siguen la infección y la dehiscencia de una episiotomía ocurren lo más común posible bajo en el tabique del rectovaginal pero pueden extender mucho más arriba, especialmente en el caso de una cloaca traumática. Los factores de riesgo obstétricos incluyen: infante que pesa más de 4.000 g; uso del fórceps; segunda etapa prolongada del trabajo; episiotomía del midline; posición occipito-posterior y reparación fallada del detección o suboptimal del daño de la esfinge anal a la hora de la entrega vaginal.
Yatrogénico -- la fístula del rectovaginal puede seguir cualquier procedimiento quirúrgico que implique la pared posterior de la vagina o la pared anterior del recto, tal como reparación del rectocele o supresión del transanal del tumor. La fístula puede resultar de un daño rectal directo o desconocido, de un cautery, de un escape anastomotic, o de una infección (3).
Enfermedad inflamatoria del intestino -- el proctitis de la enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), colitis ulcerative o la enfermedad de Crohn, ocurre el hasta 10% de pacientes con IBD. Lo más común posible, una fístula del rectovaginal de la enfermedad de Crohn está situada en el tabique mediados de-rectovaginal. Puede extender en el aspecto más distal de la vagina o del perinéo. Una fístula del anovaginal o del rectovaginal en la enfermedad de Crohn es más probable dar lugar a estoma proctectomy o disfunctioning que la enfermedad de Crohn anal sin la fístula del rectovaginal.
Infección -- la infección no-obste'trica más común que causa una fístula del rectovaginal es un absceso crypto-glandular localizado en el aspecto anterior del canal anal. La extensión de tal absceso en la pared vaginal puede dar lugar a la formación de la fístula. Otros procesos de las infecciones que pueden formar la fístula en la vagina incluyen venereum del lymphogranuloma, tuberculosis, y el absceso de Bartholin. La fístula adquirida del rectovaginal puede ser una manifestación temprana de la infección humana del virus de la inmunodeficiencia (VIH).
Endometriosis -- se ve raramente como factor causativo para la fístula del rectovaginal. La biopsia puede confirmar la diagnosis cuando se sospecha o necesita ser distinguido con el carcinoma del recto o de la vagina.
Carcinoma y malignancy de Lympho-proliferative -- del recto y de la vagina puede causar la fístula del rectovaginal. La biopsia se hace para hacer la diagnosis y debe ser eliminada si está sospechada antes de la reparación.
Radiación -- las fístulas del rectovaginal se convierten en el hasta 6% de mujeres que siguen la irradiación pélvica y son relacionadas en la dosificación de la radiación. Las fístulas de Rectovaginal son lo más común posible asociadas con la radioterapia para las fístulas endometrial, cervicales, y vaginales del cáncer que el presente temprano durante radioterapia es más probable ser causado por la destrucción del carcinoma, mientras que las fístulas causadas por daño de la radiación pueden ocurrir tan tarde como 2 años después de la terapia. Las últimas fístulas se asocian común a una restricción rectal. Es crítica determinarse si la fístula del rectovaginal es causada por el cáncer recurrente en un paciente con una historia del carcinoma genital. Esto requiere a menudo la examinación bajo anestesia con las biopsias de los márgenes de la fístula. Las fístulas de Rectovaginal causadas por daño de la radiación están situadas generalmente en la mediados de-vagina o la vagina próxima.
Evaluación y examinación física
Las ayudas dirigidas de una historia indican qué pruebas diagnósticas son las más relevantes. Establezca la severidad y la frecuencia del incontinence fecal, la presencia de urgencia fecal, el uso del cojín, el tipo de incontinence (sólido, líquido, o gas), y la presencia del incontinence y del prolapso urinarios asociados. Los hábitos dietéticos (especialmente producto de la fibra) y el uso laxante crónico deben ser observados. También observe cualquier historia de la cirugía abdomino-pe'lvica, de la radiación, de la lesión dorsal, y de desórdenes neurológicos. En una fístula baja del rectovaginal, la abertura rectal se localiza cerca de la línea dentate, con el interior vaginal de la abertura apenas hymen. En una fístula alta del rectovaginal, la abertura vaginal está cerca de la cerviz (o del ápice de la vagina en un paciente de la poste-histerectomia); la comunicación en la zona intestinal se puede situar en el colon sigmoideo o el recto. Una fístula mediados de-rectovaginal se encuentra en alguna parte entre hymen y la cerviz. Es importante determinar el estado del mecanismo de la esfinge anal cuando las quejas del paciente son constantes con la filtración fecal y antes de la reparación de la fístula del rectovaginal. Si se sospecha una fístula del rectovaginal, intente el relleno retrógrado del recto con 200 cc de líquido teñir-manchado (que usa una jeringuilla de la punta del catéter 50-cc), entonces observan la extravasación vaginal.
Evaluación de la esfinge anal -- conduzca una examinación rectal digital para determinar la longitud y la orientación del canal anal, el bulto de los tejidos finos perineal, y el tono de las esfinges anales, así como para eliminar una masa o un impaction. Repita la examinación digital con el rodamiento paciente hacia abajo para determinar las presiones del apretón, el movimiento del músculo de los puborectalis, y el grado de la pendiente pélvica del piso. Realice un examen vaginal para identificar prolapso y presencia o ausencia pélvica de la fístula del rectovaginal. Determine el anal guiña (cutaneoanal reflejo contráctil) frotando ligeramente la piel que rodea el anus. La ausencia de una contracción reflexiva de la esfinge anal externa sugiere daño del nervio o la interrupción espinal del arco. Examine el área de perineum/perianal para saber si hay evidencia del dermatitis, de la infección, de la fístula, de hemorrhoids, y de deformidades del anus. Pida que el paciente lleve hacia abajo como usted busca evidencia de la debilidad pélvica del piso y del prolapso rectal. El nervio pudendal es susceptible al daño de la tracción del parto y de filtrar crónico. Estos resultados son predominante subjetivos y dependen de experiencia del operador. En general, correlacionan mal con mediciones objetivas de las presiones de la esfinge.
Estrategias Diagnósticas: Ultrasonido Rutinario De Endoanal, Manometría
Es importante considerar que el continence depende de mecanismos physiologic múltiples y por lo tanto, ninguna prueba diagnóstica rinde resultados positivos en todos los pacientes (4).
El ultrasonido de Endoanal -- ha cambiado importante la evaluación del incontinence fecal durante la década pasada. En mujeres con el incontinence fecal en el cual se sospecha el daño obstétrico, los 90% tienen evidencia sonographic del daño a una o amba esfinges. El daño a la esfinge anal interna y a la esfinge anal externa se puede considerar fácilmente por esta técnica. El ultrasonido de Endoanal se mira como superior a otros métodos diagnósticos, con una exactitud de sobre el 90% en detectar daños de la esfinge, comparada hasta el 75% de manometría, el 75% para la electromiografía (EMG), y el 50% para el gravamen clínico. Es la prueba más simple y menos-invasora determinar la integridad estructural de las esfinges anales. Puede también servir como herramienta de la investigación para detectar daño oculto de la esfinge el seguir de entrega vaginal, así identificando a mujeres en el alto riesgo para el incontinence futuro. Donde está inasequible el ultrasonido del endoanal, el ultrasonido transperineal puede ser una opción alternativa.
Manometría de Anorectal -- puede detectar la debilidad funcional de las esfinges que son anatómico intactas midiendo la sensación y exprimen presiones. Los pacientes con las esfinges intactas pero los resultados anales anormales de la manometría pueden beneficiar de terapia física y del biofeedback dirigidos aumentando la función muscular estimulando el lazo de regeneración neuromuscular. Durante la manometría, el médico determina la reclinación y exprimir-presiones máximas del canal anal, del reflejo inhibitorio del rectoanal, de la sensación rectal, y de la conformidad rectal usando los catéteres agua-inundados, los microtransducers de estado sólido, o los globos del aire o llenos de agua. Los valores normales varían extensamente entre las instituciones y se estandardizan mal. La presión de reclinación disminuida sugiere daño interno aislado de la esfinge anal; la exprimir-presio'n disminuida sugiere daño externo de la esfinge anal. De todo el parámetro, la presión máxima del apretón tiene la sensibilidad y la especificidad más grandes en un atajo de 60 milímetros hectogramo en mujeres.
Prueba sensorial rectal -- es también útil en identificar a los pacientes que pueden beneficiar de terapia del biofeedback, y detectó daño aferente del nervio como causa que contribuye del incontinence. Biofeedback es poco probable ser útil en pacientes con una sensación pobre o ausente. Además, para los pacientes implicados ya en biofeedback, la prueba puede determinar respuesta rectal al entrenamiento e indicar irritabilidad rectal o conformidad pobre. La sensación rectal es determinada inflando un globo en el recto y registrando el volumen más pequeño de distention rectal para la primera sensación perceptible (umbral sensorial rectal), la urgencia sensorial, y el dolor (volumen tolerable máximo).
Pruebas ancilares -- éstos están de ventaja limitada como herramientas de la investigación, pero pueden tener utilidad en circunstancias especiales. La electromiografía (EMG) de la esfinge anal externa y de los músculos pélvicos del piso -- realizados tradicionalmente usando los electrodos de la aguja o los electrodos superficiales -- es provechosa en áreas de delineación del daño de la esfinge traz la esfinge. Sin embargo, mucha de esta información ahora es obtenida exactamente por el ultrasonido del endoanal, que ha substituido la aguja EMG para la mayoría de los clínicos. La superficie EMG sigue siendo útil para evaluar la función de la esfinge y en el entrenamiento del biofeedback. Defecography implica proyección de imagen el recto después de llenarlo del material del contraste, y después de observar el proceso, el índice, y lo completo de usar rectal de la evacuación fluoroscopy. Su utilidad en la evaluación del incontinence fecal se limita a los casos del prolapso rectal y para la diagnosis del rectocele y del enterocele.
Nervio de Pudendal -- esta prueba utiliza un electrodo para medir el tiempo pudendal de la conducción del nervio, conocido como estado latente terminal del motor del nervio pudendal (PNTML) -- así permitir de prueba la investigación adicional para el daño del nervio (5). El valor normal de PNTML es 2.2 milisegundos; un valor entre 2.2 y 2.6 milisegundos indica daño probable del nervio; un valor de 2.6 milisegundos o un mayor confirma daño del nervio. El uso clínico de PNTML es polémico; ayuda a diagnosticar daño del nervio, pero se reserva actualmente para los propósitos de investigación.
Reparación quirúrgica de la fístula Baja-Rectovaginal con el cuerpo dañado de Perineal
Las fístulas de Rectovaginal pueden presentar como fístulas múltiples en un aspecto supuesto del panal o como una sola fístula. Es importante suprimir la zona entera de la fístula de todas las fístulas. La preocupación puede existir para la capacidad y la continuidad del transected y reconstruyó el músculo de la esfinge anal. La transacción de una esfinge anal de otra manera competente y de una reconstrucción cuidadosa y apropiada con suturar la faja del músculo no se debe asociar a la incompetencia de la esfinge y del incontinence fecal secundarios a esa esfinge incompetente (6). Una incisión que abarca las fístulas enteras se debe hacer en la mucosa vaginal posterior de la pared. La zona de la fístula se ha quitado hacia abajo a la mucosa rectal. Los márgenes de la vagina que sigue habiendo se elevan y se movilizan con la disección afilada. Una incisión perineotomy se hace a través de la vagina, del perineal transversal superficial, de la esfinge anal, y de la mucosa anal. El recto se repara con una sutura que invierte lejos-cercano-cercana-lejos que invierta la mucosa en el lumen del recto. Se toma el cuidado que el nudo está atado en el recto para evitar que el nudo se convierta en un fieltro para las bacterias en esta área. El recto se repara hacia abajo a la mucosa anal; las suturas entonces se cortan. Después de que se haya suturado la mucosa rectal, una decisión se debe tomar para traer en una fuente exterior de la fuente de la sangre, tal como los músculos del bulbocavernosus con su cojín gordo vestibular. Si se va ése a ser realizado, debe ser realizada a este punto, y el músculo del bulbocavernosus con su cojín gordo se debe suturar sobre la línea rectal de la sutura antes de comenzar la reparación posterior con el plication del músculo del levator en el midline. Después de que la mucosa rectal se haya suturado cerrada, el dedo de la mano izquierda se coloca en la parte superior de la línea rectal de la sutura. Este invaginación produce la prominencia de los músculos del ani del levator. La sutura absorbible sintética demorada se coloca en los músculos del levator al plicate ellos encima de la línea rectal de la sutura. El plication del levator ha ocurrido sobre la línea rectal de la sutura. Los tocones del músculo transversal superficial de los peritoneos se deben identificar, especialmente con sus envolturas de la faja. El músculo de la esfinge anal debe ser identificado, y el cuidado se debe tomar para identificar su envoltura de la faja. Las suturas se colocan a través de la envoltura y del músculo de la faja. Generalmente, cuatro suturas se utilizan en un patrón del punto-de-$$$-COMPA'S.
La mucosa vaginal está cerrada con una sutura absorbible sintética corriente. El nudo se ata en la parte superior de la vagina, y un filamento del nudo se deja largo, viniendo encima de la reparación del levator por debajo de la mucosa vaginal. Este filamento de la sutura, cuando está atado, fomentará el plicate la parte superior de la vagina posteriorly encima del recto, creando el patrón supuesto del hockey-palillo del canal vaginal. La sutura extiende hacia fuera encima a la piel del cuerpo perineal. El extremo largo se ata al extremo de la sutura corriente. Cuando se realiza esto, la vagina superior se tira posteriorly sobre el recto. Un dedo se podría insertar en la vagina, y un dedo se debe insertar en el recto. Estos dedos deben hacer un ángulo 90o. La presencia de un defecto interno de la esfinge anal se debe buscar cuidadosamente a la hora de la reparación primaria de la esfinge anal. La interrupción de la esfinge anal interna representa un daño más severo y tales pacientes merecen carta recordativa en una clínica dedicada del especialista (7). Postoperatoriamente, colocan al paciente en el funcionamiento de dosis diarias de laxantes y de una dieta residual baja. Después de que cada perinéo del movimiento de intestino se deba limpiar con la solución antiséptica.
Cuadro 1 | Cuadro 2
Reparación Mid-level De la Fístula De Rectovaginal
De vez en cuando, una fístula alta dentro de una vagina estrecha es difícil de exponer. Por lo tanto, una episiotomía mediolateral se debe realizar sin la vacilación para permitir la exposición máxima al sitio operatorio. Si la exposición adecuada no se puede obtener totalmente de acercamiento vaginal, la vía abdominal se debe considerar, particularmente en esos casos donde está alta la fístula en una vagina profunda (8). El cuidado extremo debe ser tomado que la mucosa del intestino está movilizada adecuadamente y ésa devitalized, marcado con una cicatriz, o las porciones avascular de la mucosa se han suprimido. Si la mucosa intestinal no puede ser movilizada y es evidente que el encierro de la mucosa intestinal estará bajo tensión, el cirujano debe realizar un laparotomy y movilizar totalmente el colon del rectosigmoid de arriba. Muchas reparaciones de la fístula fallan porque esto no se hace. Después de la movilización adecuada de la mucosa intestinal, los bordes de la mucosa intestinal están cerrados en una manera que invierte con la sutura sintética absorbible interrumpida 3-0. La faja perirectal e incluso un poco de músculo del ani del levator se pueden atraer dentro de una segunda capa de encierro. Si una fuente exterior de la sangre es deseable, el músculo del bulbocavernosus se diseca y se sutura sobre la faja perirectal. Los bordes de la mucosa vaginal entonces se aproximan con interrumpido 2-0 suturas sintéticas absorbibles. Se recomienda altamente que el uso paciente que un suavizador del taburete por 3-6 meses que siguen la fístula repara.
Cuadro 3
Alta Reparación De la Fístula De Rectovaginal
La mayoría de los cirujanos utilizan un acercamiento del transabdominal para la reparación de un rectovaginal alto, o la fístula del colovaginal. La causa de fístulas altas es generalmente inflamatoria, incluyendo diverticulitis y la enfermedad de Crohn. El daño de la radiación, el daño traumático, y el carcinoma casi deben ser considerados. La resección del intestino con el reanastomosis primario que usa el tejido fino no-enfermo es el acercamiento más acertado.
Diversión Fecal
La diversión de la corriente fecal se requiere a veces para permitir curativo adecuado del tabique del rectovaginal. La construcción del estoma es raramente necesaria antes de tentativa en la reparación primaria. Sin embargo, si el sepsis perineal es severo, la diversión temprana de la corriente fecal puede ser necesaria. La diversión de la corriente fecal por la construcción de un estoma próximo se debe considerar después de una reparación compleja de la fístula del rectovaginal, tal como un anastomosis del coloanal o un injerto myofascial. Además, si las tentativas anteriores en la reparación de una fístula del rectovaginal han fallado, la consideración se debe dar a la construcción de un estoma antes de una tentativa adicional en la reconstrucción quirúrgica.
Laceraciones Severas De Manejo De Perineal
Los rasgones de la esfinge anal que resultan de entrega vaginal ocurren en 0.7% a 19.3% de nacimientos, sobre todo durante un primer embarazo. Los mejores datos disponibles no soportan el uso liberal o rutinario de la episiotomía (9). Las complicaciones de la laceración de la esfinge anal incluyen incontinence anal, urgencia fecal, dolor perineal y la disfunción sexual. Cinco factores de riesgo dominantes de laceraciones severas son: 1) episiotomía del midline, 2) fórceps de la entrega del vacío (vacío que es menos traumático que el fórceps), 3) ascendencia asiática, 4) alto peso al nacimiento, y 5) primer nacimiento. El riesgo de la laceración durante una segunda entrega en las mujeres que han tenido un rasgón anterior se aumenta dos a cinco veces sobre las mujeres que no tenían ninguna historia de la laceración abierta. El riesgo de la repetición es el más alto cuando la segunda entrega es vaginal operativo o cuando se realiza la episiotomía. El gravamen del ultrasonido de la esfinge anal se puede indicar en todas las mujeres que sean importantes. Los principios generales del tratamiento son identificar la causa subyacente del incontinence y de la terapia directa basados en estos resultados. El médico y el paciente deben formular un plan del tratamiento basado en la severidad del incontinence y del grado de debilitación social. En general, un ensayo de la terapia no-quiru'rgica se recomienda antes de proceder a la cirugía.
Las punterías de la gerencia no-quiru'rgica -- son aumentar la sensación anorectal, y aumentar la fuerza de la esfinge externa y del piso pélvico. La dieta y la terapia médica sigue siendo la primera línea del tratamiento dada el alto índice del daño neuromuscular subyacente. La dieta del paciente debe incluir el producto adecuado de la fibra y del líquido para promover taburetes regulares, suaves, abultados. los alimentos de la Alto-fibra incluyendo granos del trigo integral, verduras frescas, y habas deben ser aconsejados. Los agentes que abultan tienen gusto del methylcellulose (eg, Citrucel), o el psyllium (eg, Metamucil) puede ser provechoso. La frecuencia del taburete se puede reducir con las drogas el antidiarreico como el loperamide (magnesio 2-4 2 o 3 veces diariamente) o el diphenoxalate (eg, Lomotil). Altiflatulants también se recomienda. Amitryptiline es útil en algunas mujeres con el incontinence fecal idiopathic (10). La terapia de Biofeedback, la rehabilitación pélvica del piso con el biofeedback y/o el estímulo eléctrico -- que se centra en la etiología neuromuscular común del incontinence fecal -- es el apoyo principal de la gerencia no-quiru'rgica. Algunos centros divulgan una tarifa del éxito de hasta el 70% con esta terapia.
Terapia operativa -- debe ser considerado cuando los interventions no-quiru'rgicos han fallado o en qué defectos anatómicos distintos están presentes. Sphincteroplasty externo traslapado anterior se hace en pacientes con la interrupción obstétrica o yatrogénica de la esfinge anal externa. El índice del éxito de sphincteroplasty se extiende a partir de la 40% hasta el 75% en pacientes apropiadamente seleccionados. La reparación pélvica total del piso puede ayudar a pacientes con incontinence fecal neurogenic o idiopathic. El principio de este procedimiento es restaurar el ángulo anorectal, alargar el canal anal, y crear un contrafuerte circunferencial alrededor del anorectum. En esta cirugía algo extensa, los plicates del cirujano los puborectalis, ischiococcygeus, y músculos del iliococcygeus al recto; los músculos del levator y la esfinge anal externa son plicated anteriorly. Las tarifas del éxito varían a partir la 14% a el 55%. El procedimiento artificial de la esfinge anal implica el colocar de un pun¢o alrededor del canal anal y un globo y una bomba pressure-regulating en el majora de las labias (11).
Estrategias para manejar embarazos subsecuentes
El discusión continúa sobre la sección cesariana electiva en mujeres con daño oculto de la esfinge. Después de que la laceración de la esfinge, o la reparación del rectovaginal, clínicos pueda determinar solamente el mejor método de la entrega para un embarazo subsecuente discutiéndolo con el paciente. Es esencial documentar los síntomas anales transitorios o permanentes del incontinence que siguen la entrega anterior. A la hora del asesoramiento, es importante informar al riesgo la laceración de la repetición con otra entrega vaginal. Las mujeres continentes son menos probables desarrollar incontinence anal que las mujeres que tenían previamente síntomas del incontinence anal transitorio o persistente. Casi todas las mujeres con incontinence anal experimentarán la deterioración de sus síntomas. Los riesgos de la entrega cesariana deben también ser discutidos. La entrega y la episiotomía operativas deben ser evitadas, porque componen el riesgo para el daño adicional en todas estas mujeres. Después de que una consulta cuidadosa sobre los riesgos y las ventajas de procurar una entrega vaginal de la repetición, entrega cesariana electiva sea apropiada para el paciente sintomático (12).
Resumen
El consejo usted da a paciente embarazado que ha sufrido una laceración de la esfinge anal durante una entrega anterior puede tener un impacto crítico en su calidad de la vida. Con otro nacimiento vaginal, ella es más probable sufrir un rasgón de la esfinge anal de la repetición y síntomas del empeoramiento del incontinence anal. La disfunción sexual puede también ser en juego. A pesar de todo el ésta, allí no es ninguna respuesta fácil, porque la mejor manera de manejar un embarazo subsecuente de una mujer con un rasgón anterior es polémica.
Referencias
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Publicado: 23 July 2009
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