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Uro/Ginecología

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Neurophysiology De la Zona Urinaria Más baja

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

El reflejo de la micción es un acontecimiento neuromuscular finalmente templado, coordinado caracterizado por una secuencia physiologic ordenada. Las dos funciones de la zona urinaria más baja son el almacenaje de la orina dentro de la vejiga y la expulsión oportuna de la orina de la uretra. El almacenaje y la expulsión de la orina son parte de una función neurophysiologic compleja que implique sistemas nerviosos autonómicos y somáticos. La función es controlada por los caminos reflejos, que son modulados más a fondo por control voluntario central. El conocimiento exacto del neuroanatomy, del neurophysiology, y de la farmacología es importante entender y tratar muchas enfermedades de la zona urinaria más baja. La pelvis no es ningún diferente de cualquier otra área del cuerpo y el nervio que prueba con la conducción del nervio estudia, los reflejos y la electromiografía (EMG) puede ser realizada. El incontinence urinario afecta actualmente a 33 millones de mujeres americanas. De los 30 años próximos la población sobre 60 años aumentará en 80-90%. Esto dará lugar a un enorme aumento en los pacientes que sufren esta condición. Lesión de la médula espinal es una de las condiciones más devastadoras sabidas a la medicina con un predominio de 2.3/100.000 que la población en unido sacia. Es por lo tanto no factible para que la evaluación y el tratamiento sean limitados a los especialistas. Los médicos primarios del cuidado deben ser las evaluaciones básicas de ejecución cómodas que les permitirán formular una diagnosis y un plan conservador del tratamiento.

El propósito de este artículo es repasar la función normal y el control neurológico de la zona urinaria más baja en mujeres. El sistema nervioso se arregla en los sistemas centrales y periféricos. El sistema nervioso central incluye el cerebro y la médula espinal. Doce aparearon craneal y 31 aparearon los nervios espinales con su ganglia componen el sistema nervioso periférico. El componente somático del músculo esquelético de los innervates periféricos del sistema, y el músculo esquelético de los innervates autonómicos de la división, y el músculo cardiaco de los innervates autonómicos de la división, músculo liso, y glándulas. Históricamente, las complicaciones urologic eran la causa principal de la muerte en pacientes de lesión de la médula espinal. Su esperanza de vida es casi normal ahora. La diagnosis y la dirección de Urodynamic hacia el tratamiento apropiado es una razón dominante de la supervivencia mejorada. La vigilancia urologic de por vida es un componente central al cuidado rutinario del paciente de lesión de la médula espinal. El artículo contornea caminos neurológicos.

Mecanismo del relleno Normal, del almacenaje, y de anular de la vejiga

La micción es una interacción compleja de los sistemas nerviosos centrales y anatómicos. Las áreas anatómicas principales implicadas en anular son el detrusor, el músculo liso de la uretra posterior, la próstata (en hombres), y el músculo estriado de la esfinge externa. El sistema nervioso se arregla en los sistemas centrales y periféricos. El sistema nervioso central incluye el cerebro y la médula espinal. Doce aparearon craneal y 31 aparearon los nervios espinales con su ganglia componen el sistema periférico. El componente somático del músculo esquelético de los innervates periféricos del sistema, y el músculo cardiaco de los innervates autonómicos de la división, músculo liso, y glándulas.

Sistema Nervioso Central: Dentro del cerebro y de la cuerda, los cuerpos de la célula del nervio se arreglan en los grupos de varios tamaños y de formas llamados los núcleos. Las fibras con un origen y una destinación comunes se llaman una zona; algunos son tan anatómico distintos que se llaman unión, brazo superior, peduncle, columna, o lemniscus. Los cuerpos de la célula del nervio que originan arriba en el sistema nervioso central envían los axons a los núcleos del motor en el vástago de cerebro y la médula espinal para ejercer control sobre los nervios craneales y espinales. El control puede ser positivo o que inhibe, pero las lesiones de estas zonas (lesiones superiores de la neurona del motor) conducen a la hiperreflexia del opuesto-cuerpo y a la debilidad espástica causadas por una reducción neta de influencias que inhiben.

Sistema Nervioso Periférico: El neuroanatomy implica los nervios pélvicos (parasympathetics sacral), los nervios hypogastric (nervios comprensivos thoracolumbar), y los nervios pudendal (somático sacral). Entrada aferente de la vejiga con los nervios comprensivos y parasimpáticos para alcanzar cuerpos de la célula en el ganglia dorsal de la raíz en los niveles thoracolumbar y sacral. Las fibras eferentes autonómicas de la sección anterior del plexo pélvico viajan encima de los ligamentos laterales y posteriores para proporcionar la inervación de la vejiga. La pared de la vejiga tiene muchos conclusiones de nervio parasimpáticos. Estos conclusiones de nervio atan al acetylcholine (ACh), que es lanzado por el sistema parasimpático. También, la inervación comprensiva escasa es atribuible al epinephrine y al norepinephrine. Los innervates nonadrenergic noncholinergic de un componente también la vejiga, sino el neurotransmisor más frecuente todavía no se sabe. Los neurotransmisores tales como sustancia P, peptide intestinal vasoactivo, enkephalin, cholecystokinin, somatostatin, serotonin, ácido y-amniobutyric, y neuropeptide Y todos han estado implicados en la micción. Además, synthetase nítrico del óxido (NOS)-que conteni'a las neuronas se han identificado en la vejiga en el detrusor, donde pueden facilitar la relajación durante la micción. Además, la entrada aferente a la uretra (eg, epinephrine, norepinephrine) esa los recorridos a través de los nervios pélvicos y pudendal a la médula espinal puede también dar lugar a salida comprensiva de la región thoracolumbar. Los receptores adrenergic del cuello de la uretra y de la vejiga responden al norepinephrine (NE) lanzado por el sistema nervioso comprensivo que facilita almacenaje de la vejiga e incontinence urinario. Esto es lograda relajando el cuerpo de la vejiga, donde están los más frecuentes los espías, así como contrayendo el enchufe de la vejiga vía los alfa receptores. Los espías (eg, beta-2), que dan lugar a la relajación del liso-mu'sculo, aparecen junto con los receptores de ACh en el cuerpo de la vejiga. Inversamente, los alfa receptores (eg, alpha-1) predominan en el cuello de la vejiga y la uretra próxima, donde causan la contracción cuando están estimulados, además, el músculo estriado del piso pélvico sirven como la esfinge externa. Es innervated por el nervio pudendal, que origina de la cuerda sacral y utiliza el acetylcholine (ACh) como su neurotransmisor.

Relleno y almacenaje: Durante el relleno physiologic de la vejiga, poco o nada de aumento en la presión intravesical se observa, a pesar de aumentos grandes en volumen de la orina. Este proceso, se llama comodidad, es causado sobre todo por las características elásticos y viscoelásticas pasivas del músculo liso y del tejido fino conectivo de la pared de la vejiga. Durante llenar, los paquetes del músculo en la pared de la vejiga experimentan la reorganización, y las células del músculo se alargan hasta cuatro veces su longitud. Pues el relleno de la vejiga progresa y en cierta tensión de la pared de la vejiga, un deseo de anular es fieltro, aunque no se ha determinado donde en el cerebro se siente y se procesa esta sensación. Los mecanoreceptores en la pared de la vejiga se activan, y los potenciales de acción se funcionan con los nervios pélvicos parasimpáticos aferentes a la médula espinal en el nivel de S2 a S4. Mientras que el llenar aumenta a una presión intravesical crítica, o con el relleno rápido de la vejiga, la contractilidad del músculo del detrusor es inhibida probablemente por la activación de un reflejo comprensivo espinal. Los efferents comprensivos que influencian la micción se presentan en el T10 con el área L2 y la sinapsis en el ganglia mesentérico y pélvico inferior. Este reflejo, con actividad aferente sensorial a través del nervio pélvico y actividad eferente el nervio hypogastric, da lugar a la inhibición de la contractilidad del detrusor y a la facilitación de la relajación de la vejiga. Tres respuestas de los nervios comprensivas a encender pélvico aferente del nervio se asociaron con el aumento de volumen de la vejiga se han demostrado experimental: relajación beta-receptor-mediada de la musculatura del detrusor, aumento alfa-receptor-mediado en actividad lisa urethral del músculo y la presión urethral, e inhibición de la transmisión gangliónica en el ganglia (vesical) pélvico, que, en efecto, inhibe salida parasimpática sacral a la vejiga.

Durante el relleno de la vejiga, aumentos de la resistencia del enchufe por el estímulo reflejo de receptores alfa-alpha-adrenergic dentro del músculo liso del cuello de la vejiga y la uretra próxima. Además, el estímulo de la esfinge externa estriada ocurre, resultando de actividad (pélvica y pudendal) somática eferente creciente del nervio. La inervación de la porción intramuros próxima de la esfinge urogenital estriada (uretras de la esfinge) es de componentes somáticos del nervio pélvico, vía el plexo pélvico. La inervación de la esfinge urogenital estriada distal (las uretras y esfinge comprimidas del urethrovaginal) está vía el nervio pudendal. Estas respuestas se han demostrado a la presión intraurethral del aumento e inhiben las neuronas pre-ganglio'nicas del motor del detrusor en las columnas intermediolateral de la célula de la médula espinal sacral. Los mecanismos responsables de reflejos de la conmutación de caminos parasimpáticos, comprensivos, y somáticos en la médula espinal.

El anular: Con llenar a la capacidad de la vejiga, los estímulos de la vejiga causan descargas aferentes en el nervio pélvico, que los caminos traviesos en la médula espinal a la sinapsis en una micción del supraspinal centran en la formación reticular mesencephalic del pontine. El anular se inicia voluntariamente o cuando el volumen de la vejiga es tan grande que es un posible no más largo suprimir la micción. Para iniciar anulando, la esfinge urethral externa relaja voluntariamente vía las neuronas somáticas del motor del cuerno ventral. Los impulsos eferentes forman el funcionamiento del centro de la micción del pontine en las zonas del reticulospinal para inhibir la leña pudendal (que relaja la esfinge externa) y para estimular las neuronas parasimpáticas situadas en la inter-mediolateral columna de la célula en los niveles S2 con S4, causando la contracción del detrusor. Durante anular, se inhiben los efferents comprensivos, que abre el cuello de la vejiga y permite la transmisión parasimpática poste-ganglio'nica. La modulación del vástago de cerebro del reflejo de la micción permite una contracción del detrusor bastante tiempo para evacuar contenido intravesical totalmente. Con la terminación voluntaria de anular o con la prueba de la parada, los músculos estriados de la uretra y el piso pélvico contraen para evaluar la base de la vejiga, presión intraurethral del aumento, y para vaciar la uretra de la orina. El músculo del detrusor reflejamente se inhibe y las vueltas intravesical de la presión a normal.

Usos Clínicos:

El primer registró el acontecimiento de la micción es relajación repentina y completa de músculos sphincteric estriados, caracterizada por el silencio eléctrico completo de la esfinge EMG. Esto es seguida casi inmediatamente por un aumento en la presión del detrusor y la disminución concomitante de la presión urethral mientras que la vejiga y la uretra próxima llegan a ser isobáricas. El cuello y la uretra vesical abiertos y que anulan sobreviene. El reflejo está normalmente bajo control voluntario y se organiza en el vástago de cerebro rostral (el centro de la micción del pontine). Requiere la integración y la modulación por los componentes parasimpáticos y somáticos de la médula espinal sacral (el centro sacral de la micción) y del sympathetics thoracolumbar.

Las localizaciones de ciertas lesiones nerviosas posibles son denotadas por números y explicadas como sigue:

  1. Las lesiones que aíslan la convolución del cerebro frontal superior previenen el aplazamiento voluntario de anular. Si la sensación es intacta, ésta produce incontinence del impulso. Si la lesión es más grande, hay pérdida adicional de preocupación social por incontinence.
  2. Lesiones que aíslan el lóbulo paracentral, asociado a veces a un hemiparesis, al spasticity de la causa de la esfinge urethral y a la retención. Esto es sin dolor si se suprime la sensación. Los grados de menor importancia de este síndrome pueden causar dificultad en la iniciación de la micción.
  3. Los caminos de la sensación no se saben exactamente. En teoría, una lesión aislada de la sensación sobre el vástago de cerebro conduciría al incontinence inconsciente. La conducción central defectuosa de la información sensorial explicaría la enuresis nocturnal.
  4. Las lesiones sobre los centros del vástago de cerebro conducen a involuntario anulando eso se coordinan con la relajación de la esfinge.
  5. Las lesiones debajo de centros del vástago de cerebro sino sobre el plomo sacrolumbar de la médula espinal, después de un período de la parálisis de la vejiga asociado a choque espinal, a reflejo involuntario anulando eso no se coordinan con la relajación de la esfinge (dyssynergia de detrusor/sphincter).
  6. Lesiones que destruyen la cuerda sacrolumbar o las conexiones nerviosas completas entre el resultado nervioso central y periférico del sistema en una vejiga paralizada esa contratos solamente débil en una manera autónoma debido a la inervación gangliónica restante. Sin embargo, si la salida comprensiva lumbar se preserva en la presencia de la destrucción equina del conus o del cauda, después puede haber un cierto tono comprensivo residual en el cuello y la uretra de la vejiga que pueden ser suficientes ser obstructores.
  7. Una lesión de las fibras eferentes solamente conduce a una vejiga de capacidad disminuida y de conformidad disminuida asociadas experimental a un número creciente de nervios adrenergic.
  8. Una lesión confinada a las fibras aferentes produce una vejiga que sea areflexic con conformidad y capacidad crecientes.
  9. Porque hay células del ganglio en la pared de la vejiga, es técnico imposible descentralizar la vejiga totalmente, pero la ausencia congénita del ganglia de la vejiga puede existir, produciendo megacystis.

Lesiones Corticales: La única región de la corteza cerebral se asoció constantemente a la disfunción del detrusor cuando estaba dañada es el área convolucio'n del cerebro-gyrus-septal frontal superior. Las lesiones en esta área interfieren con la inhibición voluntaria del centro del reflejo del detrusor del pontine. Urodynamic y la prueba electrophysiologic demuestran hiperreflexia del detrusor con las contracciones, que se coordinan con la relajación urethral y la actividad superficial disminuida del EMG. Las lesiones corticales pueden prevenir el aplazamiento voluntario de anular. Resultados del incontinence del impulso cuando la sensación es intacta. Si la sensación no es intacta, el anular involuntario (enuresis) ocurre. Con lesiones más grandes, la preocupación social por incontinence se pierde. Un área cortical separada regula el control superior del motor del nervio pudendal. Este núcleo pudendal se establece en áreas corticales del lóbulo paracentral. Las lesiones aquí se pueden implicar con hemiparesis y pueden producir resultados superiores de la neurona del motor con reflejos plantar del extensor contralateral y reflejos profundos crecientes del tendón. Estas lesiones se pueden caracterizar electrophysiologically por inhabilidad a la actividad eléctrica reservada en el piso pélvico, según lo medido por la pérdida de influencia voluntaria en el reflejo de la amplitud del electromyelography, falta de suprimir actividad del EMG de la esfinge durante anular, o más simplemente por actividad perineal exagerada de la musculatura del EMG de la superficie. Esta exageración y spasticity se pueden asociar a dificultad en iniciar la micción. Este síndrome paracentral del lóbulo es infrecuente.

Suprasacral y Sacral cord áreas: La naturaleza de anular o un disturbio urinario del almacenaje que ocurra con enfermedad de la médula espinal depende del sitio y el grado de lesión, tipo de recuperación, y presencia o ausencia de otros desórdenes neurológicos o urogynecologic. Baje las neuronas de la zona urinaria con alcance ascendente largo de los axons el área de la micción del puente de Varolio para mediar efectos principalmente facilitative. Estos axons incorporan raíces posteriores sacral y pasan en las zonas espinales spinothalamic y posteriores. Las lesiones que afectan estos compartimientos pueden conducir al areflexia del detrusor y a la conformidad creciente. Correspondientemente, el seccionar intencional (rhizotomy dorsal sacral) previene contracciones de la vejiga y aumenta capacidad. Los caminos effector del puente de Varolio a la cuerda más baja son principalmente inhibitorios, y las lesiones que afectan estas áreas de la cuerda conducen a las contracciones no-amplificadas, mal coordinadas pequeñas del detrusor de la duración corta, con orina residual creciente resultante. Por lo tanto, lesiones más altas de la cuerda varían en manifestaciones clínicas. Los estudios de Neurophysiologic en pacientes con enfermedad suprasacral de la médula espinal pueden demostrar tiempos totales y centrales periféricos y prolongados normales de la conducción. Urodynamic estudia hiperreflexia del detrusor del documento, con o sin dyssynergia de la detrusor-esfinge, dependiendo de la lesión. Electromyelography y los estudios del EMG de la esfinge no demuestran a menudo anormalidades, aunque la facilitación de la respuesta y de la carencia reflejas elcetromyelographic del control del volitional sobre ella podría esperar. La hiperreflexia profunda del tendón y la sensación más baja deteriorada de la extremidad se pueden encontrar en la examinación física.

Área De la Cuerda De Sacral: Las lesiones que implican la cuerda sacral conducen para bajar desórdenes de la neurona del motor con ausencia posible del detrusor y de la actividad urethral de la esfinge. Las causas incluyen el tumor, el arachnoiditis, y el trauma. La distribución simétrica de la silla de montar de la pérdida sensorial, la disociación sensorial, y la pérdida más baja suave del motor del miembro sin atrophy se encuentran. El incontinence es generalmente debido a la tolerancia pobre del volumen de la vejiga, juntada con la función urethral anormal. La obstrucción al incontinence (como por cirugía del anti-incontinence) puede poner las zonas superiores en peligro. Los resultados en estos pacientes incluyen trabeculations en cistoscopia, prueba positiva de la estupendo-sensibilidad del bethanechol, la esfinge anormal EMG (una enfermedad más baja de la neurona del motor), el electromyelography generalmente anormal, la sensación disminuida, y tiempos periféricos y totales prolongados de la conducción.

Cauda Equina: Clínico, en la mayoría de los pacientes con cauda lesión equina es un resultado de lesión vertebral debajo de T12 o de la saliente intervertebral del disco generalmente en los espacios L4-L5 o L5-S1. La distribución de la silla de montar de la pérdida sensorial es menos simétrica que con las lesiones sacral de la cuerda, y la disociación sensorial está ausente. Los volúmenes residuales elevados del postvoid y la retención urinaria ocasional son comunes. Los estudios de Urodynamic demuestran anular del abdominal-tipo, actividad ausente del detrusor, la esfinge anormal EMG, y el electromyelography anormal con tiempos periféricos prolongados de la conducción. La prueba de la estupendo-sensibilidad de Bethanechol es generalmente positiva. La prueba electrophysiologic de los miembros más bajos así como los nervios a la pelvis es necesaria asistir a la diagnosis de los síndromes equinos y sacral del cauda de la cuerda.

Lesión Pélvica Del Plexo: El plexo pélvico se puede afectar por los procedimientos quirúrgicos que implican los sistemas colorectal o ginecológicos más bajos. El plexo pélvico contiene aferente preganglionic, visceral postganglionic, parasimpático comprensivo, y algunos nervios somáticos sacral. Los pacientes con lesión pélvica del plexo no tienen pérdida sensorial perineal sensible. Los disturbios sensoriales se pueden considerar en la vejiga cuando el daños ocurre a la inervación aferente a través de los nervios autonómicos en el plexo pélvico, así aumentando el umbral de la micción. Lesión pélvica del plexo puede conducir al areflexia parasimpático del denervation y del detrusor, de vez en cuando con conformidad marcado disminuida. Complicando esta situación, el denervation alfa-alpha-adrenergic conduce a la incompetencia en el cuello de la vejiga para poder asociarse incontinence a la dificultad de la frustración en iniciar el urination. Así, hay conformidad disminuida de la vejiga, hypoactivity del detrusor, incompetencia del cuello de la vejiga, y presiones urethral disminuidas del encierro. Electromyelography es generalmente anormal. El reflejo anal del clítoris y los estados latentes terminales perineal y pudendal del motor son generalmente inafectados, estando más allá del área de lesión. Lesión pélvica del plexo se puede asociar a hyposensitivity en la vejiga y la uretra. La esfinge EMG es variable dependiendo de si la fuente del nervio está con el nervio somático del plexo pélvico directo o caminos pudendal.

Neuropatía Distal De Pudendal: Con el advenimiento del motor del nervio pudendal y perineal el estado latente terminal estudia, la densidad de la solo-fibra estudia, y otros estudios del EMG de la esfinge, allí son aprecio creciente de la significación de lesión pudendal distal del nervio. Se relaciona fuertemente con el incontinence urinario y fecal y con el prolapso pélvico del órgano. La asociación de cambios en estado latente con los cambios del EMG en las esfinges puede demostrar la neuropatía. los 20% a las mujeres demuestran tales cambios después de la entrega vaginal. La relación fuerte entre la neuropatía pudendal y el incontinence genuino del incontinence de la tensión y anal sugiere los métodos posibles para la prevención de estos desórdenes.

Resumen:

Nuestra comprensión del neurophysiology de la micción se convirtió de un cuerpo grande de la literatura basado sobre todo en los modelos animales. El detrusor y los mecanismos estriados periurethral del músculo tienen regulación cortical y otra separada del alto-centro. Los efectos de tal regulación están principalmente en el cerebro-va'stago para el detrusor y en la cuerda sacral para los mecanismos periurethral. Los caminos corticales de Pudendal afectan la inervación estriada periurethral del músculo por las trayectorias descendentes directas que originan en la cima central del área cortical cerebral pudendal y que van a los núcleos pudendal en la porción ventromedial de la materia gris ventral del S1 a los segmentos de la cuerda S3. Los pacientes que demuestran persistencia de la anormalidad neurophysiologic pudendal distal después de la entrega vaginal, cambio en la gerencia de entregas subsecuentes pueden ser considerados para prevenir los sequelae profundos de la neuropatía pélvica del piso en años más últimos. el dyssynergia Detrusor-externo de la esfinge es caracterizado por contracciones involuntarias de la musculatura estriada de la esfinge urethral durante una contracción involuntaria del detrusor. Las lesiones neurológicas sobre el puente de Varolio generalmente salen de la "micción refleja" intacto, y dan lugar a pérdida de control voluntario del reflejo de la micción. La interrupción de los caminos de los nervios que conectan "el centro de la micción del pontine" con el "centro sacral de la micción" da lugar generalmente a dyssynergia externo de la esfinge del detrusor. Las lesiones neurológicas de Sacral tienen un efecto variable en la micción dependiendo del grado a el cual lesión neurológica afecta los sistemas parasimpáticos, comprensivos, y somáticos. Las lesiones neurológicas somáticas afectan aferentes y efferents pudendal. Además de pérdida de sensación perineal y peri-anal, estas lesiones suprimen el reflejo del bulbocavernosus, y deterioran la capacidad de contraer voluntariamente las esfinges urethral y anales. Las lesiones neurológicas de Sacral son causadas por los discos herniated, la neuropatía diabética, la esclerosis múltiple, y los tumores de la médula espinal. También se encuentran comúnmente después de cirugía pélvica extensa, tal como resección abdomino-perineal del recto y de la histerectomia radical.

Suggested Reading:

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Publicado: 9 February 2009

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