Uro/Ginecología

Urodinámico de evaluación: la evaluación del paciente y el equipo

WHEC Boletín Práctica Clínica y Gestión Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El término urodinámica medios de observación de la evolución de la función del tracto urinario inferior en el tiempo. El propósito de una evaluación urodinámica es para reproducir los síntomas del paciente o el patrón habitual de micción. Al hacer las mediciones y observaciones adecuadas, la fisiología subyacente se hace evidente. El tracto urinario inferior, pero tiene dos funciones, el almacenamiento y la oportuna expulsión de la orina. La vejiga se llena (a baja presión) con orina de los riñones y cuando el impulso de vacío se hace sentir, micción se aplaza hasta una fecha conveniente socialmente. Durante la micción, el esfínter se relaja, los contratos de la vejiga, y la vejiga vacía. En la evaluación de un paciente con clínica de perturbación grave de la infección del tracto urinario, es importante entender que una sola prueba no puede revelar todo acerca de la totalidad de la función de esta zona. Esto hace que sea necesario el uso de los resultados combinados de una variedad de procedimientos de evaluación de urodinámico con el fin de entender el efecto de diferentes patologías de la vejiga y la uretra. Estudios urodinámicos del tracto urinario inferior evaluar la dinámica de las actividades funcionales de la vejiga, el esfínter y de la interrelación de estos dos órganos durante el acto miccional. Esta dinámica de la integración funcional de las actividades determina la normalidad o abnormalcy del tracto urinario inferior. Urodinámica o estudios radiológicos solo o en combinación proporcionar información útil en el estudio de la función del detrusor. Proporciona datos valiosos sobre la función vesical para proveedores de servicios de salud a tomar las mejores recomendaciones para el tratamiento.

El propósito de este documento es el de obtener una perspectiva global de la evaluación urodinámica y tener un conocimiento básico de los principios en juego y lo que se busca hacer con diferentes poblaciones de pacientes. Se ofrece una visión general de los procedimientos para ayudar a los proveedores de servicios de salud en la realización de la evaluación urodinámica. La obtención de un buen historial clínico, concentrándose en las denuncias urológicos, es esencial para hacer antes de emprender la evaluación urodinámica. Urodinámica abarca todas las modalidades de diagnóstico utilizados en la evaluación de la función de la vejiga y uretra. En él se describe una serie de pruebas complementarias de los distintos grados de complejidad que puede realizarse individualmente o en combinación dependiendo de las circunstancias clínicas. Se ha mejorado nuestra capacidad para seleccionar la terapia que se ocupa de la fisiopatología subyacente de forma racional. Los avances en la urodinámica y video-urodinámica ha mejorado nuestra comprensión de las funciones normales y anormales de la vejiga y del esfínter.

Pre-urodinámico de Evaluación:

El urodinámico inicial debe incluir una evaluación completa de la historia y examen físico. Pruebas de laboratorio de rutina, que incluyen análisis de orina y de la cultura y de la creatinina sérica debe obtenerse. Una elevación de la creatinina sérica Mayo anunciar significativo deterioro del tracto urinario superior en un paciente de otra forma asintomática. Un diagnóstico específico de la disfunción miccional, sobre la base de síntomas por sí solo no es fiable para una miríada de razones. Pueda existir superposición considerable entre la urgencia y síntomas de la incontinencia de esfuerzo, y también entre la urgencia y los síntomas obstructivos. Los pacientes con enfermedades neurológicas pueden tener graves anormalidades subyacentes con pocos síntomas.

Historia: La historia general debería incluir las cuestiones relativas a la neurológicos y anomalías congénitas e información sobre las funciones urinarias y la cirugía pertinente. La información debe ser obtenida de los medicamentos conocidos o con posibles efectos sobre el tracto urinario inferior. La historia general también debe incluir la evaluación de la menstruación, la función intestinal y sexual, obstétrica y de la historia. Después de la revisión urológica historia, la evaluación médica, quirúrgica, ginecológica, neurológica, y la historia obstétrica debe obtenerse. Ciertas condiciones médicas y neurológicas, tales como la diabetes, derrames cerebrales y la enfermedad de disco lumbar, puede causar incontinencia urinaria. Además, la fuerte tos asociada a la enfermedad pulmonar crónica que puede empeorar los síntomas de la incontinencia de esfuerzo. Una historia de la histerectomía, la reparación vaginal, la radioterapia pélvica o cirugía retropúbica debe alertar al médico a la posibilidad de trauma quirúrgico previo a la infección del tracto urinario.

Agenda de orina: El paciente historias acerca de la frecuencia y la severidad de los síntomas urinarios son a menudo inexactas y engañosas. Urinario diarios son más fiables y requieren que el paciente para registrar el volumen y la frecuencia de la ingesta de líquidos y el vaciamiento, por lo general a 1 - a 7 días de plazo. Los episodios de incontinencia urinaria y acontecimientos asociados o síntomas como tos o urgencia se señaló. El número de veces que cada noche anulados y cualquier episodios de incontinencia nocturna se registran a la mañana siguiente. El volumen máximo anulados también proporciona una estimación relativamente precisa de la capacidad vesical. El médico debe examinar la frecuencia y volumen de cartas con el paciente y corroborar o modificar la impresión diagnóstica inicial.

Examen Físico:

Además de un físico general, urológica y ginecológica examen, el examen debe incluir la evaluación de la sensibilidad perineal, la perineal reflejos suministrados por el sacro segmentos S2-S4, y el tono del esfínter anal y el control. Atrofia vulvar y vaginal, en consonancia con hypoestrogenemia sugiere que la uretra y los tejidos peri-uretral también están atróficas. La presencia y la gravedad de la relajación anterior de la vagina, incluido el cistocele y uretra proximal de servicio y movilidad, cicatrices o anterior de la vagina, se estiman. Pélvica apoyo anomalías asociadas, como el rectocele, enterocele y prolapso uterovaginal, se señaló. El tacto rectal, además evalúa la patología de la pelvis y de impactación fecal, la última de las cuales pueden estar asociados con dificultades de micción y la incontinencia en las mujeres mayores.

Examen neurológico: La incontinencia urinaria puede ser el síntoma de presentación de enfermedad neurológica. La proyección examen neurológico debe evaluar el estado mental, así como la función motora y sensitiva de las extremidades inferiores. Trastornos asociados con el estado mental aberraciones que pueden producir alteraciones neurológicas incluyen senil y pre-demencia senil, tumores cerebrales, y la hidrocefalia de presión normal. Lesiones de la médula espinal y producir variados patrones característicos de pérdida sensorial en función de la porción de la médula espinal afectada. Complete la médula espinal transacción o mielitis transversa se asocia con pérdida sensorial completa por debajo del nivel de la lesión, incluida la sensación de dolor, el toque de luz, y las vibraciones. Coordinado función vesical suele ser perturbado con total lesión de la médula espinal con el consiguiente hiperreflexia del detrusor y esfínter externo-dyssynergia. En el síndrome de la columna posterior, como tabes dorsal, sólo la sensación vibratoria en las extremidades inferiores se pierde. Esto puede dar lugar a la vejiga neurogénica sensorial en el que el progreso hacia los pacientes retención urinaria simplemente porque carecen de la sensación de llenado vesical o plenitud. La vejiga se extiende gradualmente, y el detrusor decompensates. Motor funciones - músculos específicos importante en el examen neurológico incluyen el tibialis anterior (L4-S1), gastrocnemio (L5-S2), y extensores de los dedos de los pies (L4-S2). Estos músculos pueden ser probadas a través de la dorso-flexión (extensión) de los pies, la flexión plantar del pie, y la extensión de los dedos de los pies, respectivamente. Parálisis de la tibialis anterior es, por lo general se manifiesta por una caída pie. Alteraciones en el tono muscular son importantes signos de enfermedad neurológica. Hypotonicity puede ser el resultado de lesiones de los nervios periféricos, la pérdida de proprioception (tabes dorsal), o diversas miopatías. Hipotonía de las extremidades también está presente normalmente en la columna vertebral después de un choque o accidente cerebrovascular (conmoción cerebral). Hypertonicity generalmente indica una lesión supra-segmentario, en la mayoría de la participación de uno o extra-piramidal piramidal extensiones.

Reflejos: El reflejo cremasteric (L1-L2) se obtiene de trazar el interior de los muslos y de los resultados en ipsilateral elevación del testículo. El reflejo anal (S2-S5) se obtiene por la ligera acariciaba la piel perianal y resultados en la contracción anal. El bulbocavernosus reflejo en los hombres es provocado por apretar el glande (no el cuerpo del pene) y la vigilancia contracción del esfínter anal externo. En las mujeres, la cabeza del pene, el clítoris se utiliza. Los segmentos de la médula espinal subserving estos reflejos son principalmente S2-S4. Estos reflejos ha sido demostrada en más de 70% de los individuos sanos. La ausencia de este reflejo, la sugiere como un segmentaria o lesión del nervio periférico y proporciona la corroboración de una base para neurogénica urodinámico anomalías como areflexia detrusor. Reflex actividad de los músculos estriados perineales actividad también puede ser obtenido a partir de la mucosa vesicourethral por tugging inhabitación en un catéter uretral. Luz estimulación de la piel perianal también producen la contracción del esfínter anal externo (anal guiño). Sacras son reflejos especializados reflejos cutáneos, que son de particular importancia para la urodinámica, ya que permiten la evaluación directa de los segmentos de la médula espinal sacra. El esfínter anal externo puede ser considerada como representante de todos los músculos estriados perineal. El tono de este músculo es evaluada por el tacto rectal. Presencia de la contracción voluntaria indica integridad de la inervación del suelo pélvico. La preservación de tono en ausencia de contracción voluntaria suprasacral indica una lesión, que implica una disminución de tono sacro o nervio periférico anormalidad.

Perineal almohadilla de pruebas:

Perineal almohadilla de pesaje se pueden utilizar cuando se quiere documento objetivamente la presencia y la cantidad de pérdida de orina. El ensayo deberá aproximados actividades en la vida cotidiana y debe evaluar el tiempo como un período como sea posible y, sin embargo, ser prácticos. A 1 hora de las pruebas se recomienda y puede ser prorrogado por otros períodos de 1 hora si el resultado de la primera prueba no se considera representante de los síntomas, ya sea por el paciente o el médico. Alternativamente, la prueba puede ser realizada después del llenado de la vejiga a un determinado volumen o en el hogar durante un período de 24 horas. El importe total de la pérdida de orina durante el período de prueba se determina por pesar un dispositivo de recogida como la almohadilla absorbente. Un horario típico de la prueba se inicia sin que el paciente vaciamiento potable y con aproximadamente 500 ml de líquido. Un período de caminar, tos, el ejercicio, y el lavado de las manos que se hace. Al final de la prueba de 1 hora de la recogida de dispositivo es removido y pesado. Dos variables críticas determina la sensibilidad del pad de peso - la cantidad de líquido en la vejiga durante el ejercicio y el tipo de actividad utilizados para generar el aumento de la presión intraabdominal. Pad tiene un peso aceptable fiabilidad test-retest y es fácil de realizar, en un entorno clínico. Sin embargo, es poco sensible y pobre correlación entre la almohadilla y la ganancia videográficos evaluación de la severidad de incontinencia. Estas deficiencias han limitado la aceptación de la almohadilla de peso como parte de una rutina de la evaluación de la incontinencia. Phenazopyridine clorhidrato (Pyridium) a veces se utiliza para ayudar a los clínicos en la diferenciación de la continencia urinaria en mujeres con incontinencia preocupante la humedad vaginal. Rojo-naranja tinción se toma como prueba de que se ha producido la pérdida de orina.

Q-Tip Test:

Colocación de una torunda de algodón en la uretra al nivel del cuello vesical y medición de los ejes del cambio con esfuerzo se puede utilizar para demostrar la movilidad uretral. Para realizar la prueba Q-tip, una estéril, algodón lubricado aplicador de punta transurethrally se inserta en la vejiga, y luego retirarse lentamente hasta que la resistencia se considera definitiva, lo que indica que la punta de algodón está en el cuello de la vejiga. Esto se logra mejor con el paciente en posición supina litotomía durante un examen pélvico. El ángulo de reposo del aplicador palo en relación a la horizontal se mide con un goniómetro o transportador. El paciente se pregunta entonces a la tos y realizar una maniobra de Valsalva, y agotando al máximo ángulo de la horizontal se mide. Los resultados no se ven afectados por la cantidad de orina en la vejiga. Se debe tener cuidado para asegurar que la punta de algodón no está en la vejiga o en la uretra, ya mediados de este resultados falsamente bajos en una medición de la movilidad uretral. Aunque el máximo esfuerzo mediciones de ángulo mayor de 30 grados se considera que, en general anormal, se dispone de pocos datos para diferenciar la normalidad anormal de las mediciones. Movilidad uretral en la mujer continente está probablemente relacionada a la edad, paridad, y el apoyo de los defectos de la pared vaginal anterior.

Radiólogo Evaluación y Ecografía:

Los pacientes con enfermedad neurológica y otros en riesgo de deterioro del tracto superior deben someterse a la base de referencia renal radiológicamente. Una adecuada evaluación de los tractos urinario superior incluye tanto una pielografia intravenosa (PIV) o una ecografía renal. Cystourethrography lateral en el descanso y agotando vista puede determinar la movilidad o fijación cuello de la vejiga, a canalizar cuello de la vejiga y la uretra proximal, y el grado de cistocele. El vaciamiento componente puede identificar un divertículo uretral, fístula, obstrucción o reflujo vesicoureteral. Video-cystourethrography permite una evaluación dinámica de la anatomía y la función de la base de la vejiga y la uretra durante retrógrada llenado con material de contraste y durante el vaciado. Es muy útil para solucionar las causas de la incontinencia de problemas complejos. Sin embargo, es invasiva, costosa, y no a disposición de todos. Por estas razones, otros métodos son generalmente utilizados para medir la movilidad uretral en las mujeres con incontinencia.
Ultrasonografía es un método alternativo de la evaluación de la anatomía urethrovesical. Cuando se comparó a la cadena de talón cystourethrography, fluoroscopia, y la prueba Q-tip, ecografía vaginal y perineal con exactitud muestra de la ascendencia urethrovesical la salida, la apertura de cuello de la vejiga, y las contracciones del detrusor. Esta técnica parece promisorio como no invasivo y exacto método de evaluación de la posición y la movilidad de la urethrovesical cruce de la uretra proximal y en las mujeres con incontinencia.

Pruebas de laboratorio:

Pocos exámenes de laboratorio son necesarios para la evaluación de la incontinencia. A medio camino limpio o cateterizó muestra de orina se debe obtener de tira reactiva para análisis de orina. Orina de la cultura y la sensibilidad debe obtenerse cuando la varilla de prueba indica infección. Cistitis aguda se puede presentar con múltiples síntomas irritativos, tales como disuria, frecuencia, urgencia, la incontinencia, y la dificultad miccional. En estos casos, el tratamiento de la infección por lo general erradica los síntomas. Sin embargo, es a menudo la bacteriuria asintomática en el anciano. Si parece razonable examinar la orina de la infección en todos los pacientes con incontinencia y la bacteriuria si se encuentra, para prescribir los antibióticos apropiados y reevaluar al paciente en varias semanas. Análisis de sangre (BUN, creatinina, glucosa, y el calcio) se recomienda en caso de alteraciones de la función renal si se sospecha o poliuria (en ausencia de diuréticos) está presente. Citología de la orina no se recomienda de rutina en la evaluación de la paciente con incontinencia. Sin embargo, los pacientes con hematuria (2 a 5 RBC / hpf) o aguda inicio de los síntomas miccionales irritativos en la ausencia de infección del tracto urinario requieren cistoscopia y la citología para excluir a los síntomas de vejiga.

Indicaciones de urodinámica Pruebas:

El médico debe reconocer que incluso en las situaciones más típicas clínica, el diagnóstico de la incontinencia basado sólo en la evaluación clínica puede ser incierto. Esta incertidumbre diagnóstica puede ser aceptable si el tratamiento médico o de comportamiento (en oposición a la cirugía) está previsto a causa de la baja morbilidad y el costo de estos tratamientos y debido a las ramificaciones de la no curación (continuación incontinencia) no son graves. Cuando el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo está previsto, las pruebas urodinámicas se recomienda para confirmar el diagnóstico. Como se ha señalado, la consulta debe ser considerado en los casos más complejos que pueden requerir pruebas urodinámicas o tratamiento quirúrgico. Cuando objetivo hallazgos clínicos no se correlacionan con o reproducir los síntomas del paciente, las pruebas urodinámicas está indicado para el diagnóstico. Por último, cuando los ensayos de la terapia se utilizan, los pacientes deben ser objeto de seguimiento para evaluar periódicamente la respuesta. Si el paciente no mejora a su satisfacción, la realización de nuevos ensayos apropiados se indica.

Equipo:

Cystometers comercialmente disponibles se pueden clasificar en un solo canal y multi-canal máquinas (resta cystometry). Solo canal cystometry implica la colocación en la vejiga de un catéter de medición de la presión que produce una señal electrónica, la creación de un gráfico en un dispositivo de grabación. Multi-canal cystometry basa en la medición de ambos abdominal (P_abd) y las presiones intravesical (P_ves), permitiendo así que uno a distinguir los cambios en la presión intraabdominal de los cambios en la presión intravesical. Presión abdominal puede medirse ya sea a través de catéteres transrectal o transvaginal. Preferimos colocar catéteres por vía vaginal porque es más cómodo y más fácil de limpiar y mantener, y las medidas no son abarrotada por el peristaltismo rectal. Electronic resta de la presión intraabdominal de intravesical permite el cálculo de la verdadera presión del detrusor (P_det). Resta cystometry puede ser mejorado aún más por el aumento de medición de la presión uretral (P_ure). Esta medida permite el cálculo de la presión uretral (P_ucp), que es la diferencia entre la presión uretral y vesical. Ciertas máquinas también permiten la medición simultánea de electromiográfica (EMG), la actividad y los resultados de los estudios de flujo. Elegir urodinámico equipo no es muy diferente de la elección de otro tipo de equipo para la oficina del médico, pero hay algunas diferencias. Urodinámica es un examen interactivo que permite al clínico, no sólo para mirar, sino también para evaluar la fisiología. La secuencia de pruebas y la realización de pruebas específicas para llevar a cabo dependen de una serie de factores, incluyendo los síntomas del paciente, la movilidad, los tratamientos previos y cirugías y, el interés, conocimiento y experiencia, y el equipo disponible para el clínico. De varios canales de video-urodinámica ofrece la más exacta instantánea de la fisiología normal y anormal y tiene la posibilidad de causar menos no reconocido o artefactos misdiagnoses. También es el más caro, lento, y requiere más personal. No obstante, requieren más conocimientos. De hecho, lo contrario es cierto. Un solo canal cystometrogram requiere más sutilezas de la experiencia clínica y los conocimientos, precisamente porque es sólo una presión que se está grabando. En un sistema de múltiples canales, el aumento de la presión vesical puede ser instantáneamente reconocido como una contracción del detrusor o un aumento de la presión abdominal con sólo un vistazo a los respectivos canales. No es tan fácil con un solo canal cystometers. La herramienta básica de la urodynamicist es el cystometrogram (CMG); urodinámico de evaluación no está completa sin un CMG. Le siguen en importancia son los flujométrico y una estimación de postvoid residual de orina. Así, un caudalímetro y cystometer son características esenciales de cualquier estudio urodinámico. Para los interesados en los aspectos técnicos y los parámetros de las pruebas urodinámicas, deberían examinar la International Continence Society Grupo de Trabajo sobre Equipos urodinámica.

Urodinámica catéteres catéter y el tamaño: Para cystometry, el tamaño y el tipo de catéter no afecta a los resultados del estudio. Una sonda Foley o un catéter urodinámico especializados ofrece el mismo tipo de información clínica. Una práctica, la más grande del catéter, más rápido y más fácil es infundir líquido. La única limitación es la comodidad (o incomodidad) causada por el catéter. En la práctica, los catéteres de hasta 12 o 14 Fr son bien tolerados. Flujométrico Siempre que se mide con un catéter uretral en el lugar, como en la presión del detrusor / flujométrico estudios, el diseño y el tamaño del catéter es clínicamente relevante. Dos tipos de catéteres urodinámico de la presión del flujo existen estudios: 1) una doble o triple lumen del catéter de llenado vesical y medición de la vesical y / o la presión uretral, y 2) un sistema de dos catéteres, uno para el llenado y uno a medida de la presión vesical. Cuanto mayor sea el catéter, mayor es la probabilidad de que también influirán en los resultados del estudio de: 1) que causa malestar, 2) artifactually aumento de la presión del detrusor, y 3) la disminución de flujométrico artificialmente. A 10 P. catéter puede causar una elevación en la presión del detrusor vaciamiento y una disminución en el caudal máximo en comparación con un 4 Fr catéter en hombres con obstrucción prostática. No hay diferencia en el vaciamiento de presión y el caudal existente entre los 4 y 10 el P. Fr urodinámico catéteres en la uretra no obstruido. Fibróptica catéteres utilizar una probada y patentada tecnología de fibra óptica que simplifica el procedimiento y permite la fácil integración de la urodinámica en cualquier práctica. A la velocidad de la luz, la vejiga y la presión abdominal se miden a través de catéter de fibra óptica para un resultado preciso. Están disponibles en 2 tamaños: 10 Fr o 7 Fr.

Presentación de informes y de calibración de equipos:

Urodinámica información se puede mostrar dos maneras: como una imagen en un monitor de vídeo o como líneas en una franja de tabla. Algunas unidades pueden almacenar la información, ya sea en forma analógica o digital (o ambos), y puede seleccionar segmentos apropiados para el final impresa. La principal ventaja de almacenamiento digital que se puede introducir la información directamente en una base de datos, lo que es más útil en la investigación. Una característica deseable para el clínico es la capacidad de comprimir la copia impresa de la localización analógico para que pueda ser mostrada en un formato de tamaño estándar. Esto acaba con el problema de hacer frente a largo, difícil de manejar el rastreo de la forma de strip-registrador gráfico. Algunas unidades han incorporado en las computadoras que pueden hacer el tratamiento de textos, así como de almacenamiento y recuperación de datos. Esto es particularmente útil para la escritura normalizada informes y puede combinarse con otras funciones como la remisión de cartas, y la facturación. Un problema común y grave en la urodinámica es la falta de mantenimiento de los equipos adecuadamente. Con un excelente equipo de los laboratorios pueden obtener resultados incorrectos debido a que el equipo está calibrada incorrectamente. Mal funcionamiento de los equipos luego, puede ocurrir y de hecho ocurre. Catéter filtraciones, burbujas de aire en un sistema cerrado, mal eléctrica a tierra, fallo mecánico, y son inexactas instrumento de calibración de todas las posibles fuentes de error. El equipo debe mantenerse en un estado limpio, esterilizado correctamente, y se utilizan correctamente. Precauciones universales debe ser practicada en todos los encuentros del paciente.

Resumen:

Estudios urodinámicos, en concierto con exactitud la historia y examen físico, son las más útiles herramientas clínicas disponibles para la evaluación de la disfunción del tracto urinario inferior. Sin embargo, la exactitud de las mediciones y su importancia fisiológica puede limitar las aplicaciones clínicas de la información obtenida. El desempeño de los médicos urodinámica debe tener un especial interés y experiencia en la fisiología y la neurofisiología del tracto urinario inferior. Un problema importante en la evaluación urodinámica es una interpretación inadecuada de una observación. A menudo, no es la medición que se trata de un error, sino más bien la interpretación. El médico debe reconocer el valor y la limitación de cada segmento de un estudio urodinámico. A medida fiable es la que tiene un pequeño componente de error y no fluctúa al azar, de un momento para otro. El aspecto más importante de un estudio urodinámico es que se precisa y clínicamente relevante. El urodynamicist se recuerda a la urodinámico evaluación es un proceso interactivo destinado a reproducir los síntomas del paciente, y, que de las oportunas mediciones y observaciones, un diagnóstico correcto puede obtenerse en la mayoría de los pacientes. La interpretación del estudio urodinámico nunca debe ser independiente del cuadro clínico general. Si los resultados no son viables, que son probablemente equivocado.