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Cistitis Intersticial (IC): Una Revisión Comprensiva

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

La cistitis intersticial (IC) es una enfermedad de la vejiga caracterizada por frecuencia y urgencia urinaria, el anular irritable, y dolor pélvico. Es un síndrome crónico, debilitante que ocurre sobre todo en mujeres y presenta a menudo con síntomas urologic y ginecológicos. El propósito de este documento es enriquecer la comprensión de esta condición entre los ginecólogos y los médicos primarios del cuidado, a quienes muchos pacientes con del dolor el presente pélvico crónico no identificado inicialmente. Los investigadores han desarrollado recientemente varias herramientas para ayudar a clínicos a hacer diagnosis temprana y a ofrecer el tratamiento eficaz. Porque esta condición tiende para convertirse muy lentamente, los pacientes pueden incluso no poder explicar cuando comenzó. Por otra parte, los síntomas ocurren en una serie continua y pueden señalar por medio de luces con cópula, alergias, la menstruación, o la tensión sexual.

Quince por ciento de mujeres en los Estados Unidos (aproximadamente 9 a 15 millones) han consultado a sus ginecólogos para el tratamiento del dolor pélvico crónico (1). En aproximadamente un tercio de estos casos, una tentativa se ha hecho de tratar el problema en ausencia de cualquier etiología clara una práctica que alimenta típicamente, más bien que para el ciclo de este desorden. El predominio de la cistitis intersticial es mucho más alto que qué se estima actualmente en la literatura. Los individuos con el dolor pélvico crónico del origen de la vejiga tienen cistitis intersticial, un desorden que pueda causar urgency/frequency y/o dysparunia urinario y/o dolor intermitente o persistente en cualquier número y combinación de sitios pélvicos. Sus efectos psicologicos pueden ser igualmente profundos; de hecho, este desorden se sabe para causar la depresión y el aislamiento social. Como los clínicos con la responsabilidad de tratar el dolor del paciente, nosotros deben considerar su diagnosis en mujeres con dolor pélvico crónico.

El propósito de este documento es mejorar el conocimiento necesario de los abastecedores del healthcare para hacer la diagnosis correcta y temprana de la cistitis intersticial (IC). También, iguale para los clínicos que están enterados de la cistitis intersticial (IC), de algunos pacientes presentes con síntomas anormales o de las condiciones co-mo'rbidas que hacen la diagnosis correcta desafiadora. Es también importante observar que, mientras que el IC puede presentar como urgencia y frecuencia sin dolor, la presencia del dolor está requerida para la diagnosis. Esta revisión resume discusiones de las ediciones identificadas como estando de la preocupación en varios exámenes, entrevistas, y sesiones question-answer en las actividades educativas profesionales.

Neuro-patologi'a de la cistitis intersticial (IC):

El IC se piensa para ser derivado de un defecto en la capa glycosaminoglycan protectora (de la MORDAZA) de la vejiga mucosal y por un número creciente de las células activadas del mástil de la vejiga (2). La cistitis intersticial es una no enfermedad del órgano de extremo, sino un síndrome visceral del dolor. Los síndromes viscerales del dolor implican la inflamación neurogenic crónica, la actividad excesiva del aferente primario, y la sensibilización central, que todos obran recíprocamente para perpetuar dolor. Para el desconocido de la razón, la capa protectora de la MORDAZA de la vejiga denuded en IC, permitiendo que los solutes tales como potasio se filtren a través del uro-epitelio generalmente impermeable. El resultado es dolor de la excitación del nervio-conclusio'n y en última instancia, lanzamiento de la célula del mástil. Degranulation de las células del mástil puede ocurrir debido a y reacción IgE-mediada de la hipersensibilidad. Esto conduce a un lanzamiento de la histamina, que causa dolor y la irritación localizados en el tejido fino.

Los pacientes con IC también tienden para experimentar las condiciones que son exacerbadas por la tensión, tal como alergias, el síndrome irritable del intestino, y jaquecas. El lanzamiento de neuropeptides durante la tensión puede conducir a la secreción local de la célula del mástil de la vejiga de vasoactivo, favorable-inflamatorio, y la sustancia nociva P. Sympathetic de los mediadores y los nervios parasimpáticos se combinan en el ganglia pélvico. Las neuronas parasimpáticas pueden llevar estímulos nocivos de la vejiga que pasa con los segmentos S 2, 3, y 4 de la médula espinal, que es la misma localización de la inervación sensorial al área perineal. Los nervios aferentes viscerales pueden ramificar en la médula espinal a la sinapsis con muchas células dorsales del cuerno en muchos segmentos de la médula espinal. Además, los nervios de órganos múltiples (eg, músculo, visceras, piel) pueden converger en una sola neurona dorsal del cuerno y afectarse, no solamente en ese nivel del cuerno dorsal, pero también en los niveles del supraspinal como las neuronas second-order viajan en proximidad cercana en la manera a la corteza cerebral. Esto que se mezcla es importante permitir a los órganos comunicarse para las funciones normales y coordinadas del cuerpo. Sin embargo, puesto que las neuronas dorsales del cuerno son el corazón del sistema de comunicación, cualquier cosa que afecta su función puede tener efectos extensos (3).
Butrick A LA DERECHA. Dolor Pélvico: Diagnosis y gerencia. Howard F, redactor. Lippincott;2000:279-299.

Hiperalgia De Viscerovisceral: Éste es un fenómeno en el cual el dolor a partir de un órgano puede inducir dolor y la disfunción en otro. En este reflejo hyperalgesic, un órgano es el órgano original se inflama que, por ejemplo la vejiga. Como reflejo de la hiperalgia, otro órgano que aferentes viscerales son el compartir el mismo nivel dermatomal llegará a ser extremadamente sensible en el mismo tiempo. Este desarrollo de un estado hyperalgesic visceral secundario es simplemente una muestra del dysregulation adicional del cuerno dorsal y de la función de proceso sensorial en ese nivel. Mientras que la comprensión del neuropathology de los síndromes viscerales del dolor tales como IC se está cristalizando, los clínicos todavía luchan con la cuestión básica de porqué algunos pacientes desarrollan el problema del upregulated el cuerno dorsal y no lo hacen otros. Éste se piensa generalmente para ser la interacción entre la cantidad de esti'mulo-ambos nocivos duración y severidad, así como la capacidad para las influencias suprasacral, o caminos de modulación hacia abajo, de controlar los cambios bioquímicos que ocurren dentro del cuerno dorsal.

Diagnosis:

Los síntomas del IC, de la urgencia y del dolor, tienden para ser cíclicos y son los sellos de la enfermedad. El insulto de la vejiga conduce al daño epitelial de la capa y la salida que resulta del potasio en interstitium, seguida por la activación de ambas fibras sensoriales parasimpáticas (responsables de urgencia) y las C-fibras (fibras que conducen impulsos de nervio) y el lanzamiento de la sustancia P (un polipéptido que transmite impulsos del dolor). Los síntomas del dolor del IC son:

  1. Síntomas De Gyneurologic: Dysparunia, llamarada de Premenstrual, llamarada después del sexo, anulando síntomas, y el dolor en el abdomen más bajo - vulva, uretra, vagina, muslos intermedios, perinéo.
  2. Síntomas ginecológicos del dolor pélvico: Llamarada de Dysparunia, de Menstrual/premenstrual, llamaradas después del sexo, dolor en el abdomen más bajo y Dysmenorrhea.
Las mujeres con IC hacen acostumbradas a la frecuencia y la urgencia urinaria, la irritación vaginal, y el dolor pélvico crónico que acompañan típicamente esta condición. El identificar cuando ocurren las llamaradas de un paciente puede proporcionar la llave a la causa de la comprensión, y por lo tanto a su tratamiento acertado. Si los síntomas señalan por medio de luces durante o después de sexo, premenstrually, durante la estación de la alergia, y/o en épocas de emocional y tensión física, después la probabilidad de una diagnosis del IC se aumenta substancialmente. La posibilidad que el paciente tenga IC se debe considerar en los casos siguientes (4).
  • El paciente tiene una diagnosis de UTI recurrente;
  • Una diagnosis del síndrome urethral se ha dado;
  • Hay una diagnosis de una vejiga overactive, seca, con o sin dolor;
  • Hay una diagnosis del endometriosis refractario, del vestibulitis vulvar, del vaginitis de la levadura, o del dolor pélvico justo.
  • Examinación física - vejiga blanda y susto del cuestionario de PUF > 8 y urinalysis negativo.
Escala paciente de los síntomas de PUF

Prueba De la Sensibilidad Del Potasio (PST):

Los PST, también conocidos como la prueba del KCL o los parsons prueban, implican el inculcar de una solución del cloruro del potasio en la vejiga vía el catéter urinario. La prueba de la sensibilidad del potasio se utiliza sobre todo para diagnosticar IC, especialmente cuando el origen de síntomas no está claro. Mide permeabilidad epitelial sobre base del paciente no internado y puede ser realizada por cualquier abastecedor, médico de la enfermera, ayudante del médico, o médico primario del cuidado. Los pacientes con una vejiga normal no absorben ni reaccionan típicamente con pain/urgency al cloruro del potasio (KCL). Sin embargo, el potasio en la mayoría de las vejigas del IC estimula los nervios perivesical y causa malestar y la inflamación significativos en la pared de la vejiga. El PST determina la respuesta de un paciente a la presencia del potasio en la vejiga. La mayoría de pacientes (el > 70%) con IC tiene PST positivo y PST positivo no es suficiente diagnosticar concluyente IC.

Procedimiento: Tenga paciente vacío antes de la prueba. Prepare las soluciones de la prueba y del rescate. Etiquete las jeringuillas. El lugar cubre bajo paciente y área de la preparación con la esponja de Betadine. Inserte el catéter con la jeringuilla estéril de la solución de water/saline unida. Inculque lentamente los 40 cc de la solución estéril de water/saline y deje el catéter y la jeringuilla en lugar; espere 5 minutos. Pregunte a paciente si la solución provocó algún cambio en urgencia y/o malestar y califica el cambio en una escala de 0 a 5. Retire la solución con la jeringuilla y quite la jeringuilla, todavía dejando el catéter en la vejiga. Ahora una la solución del KCL (40 mEq en bolsos del mL)syringe 100 al catéter. Inculque lentamente los 40 cc de la solución del KCL y obsérvelos para la reacción paciente.

¡Si el paciente reacciona - PARADA!! La prueba es positiva. Pare la instilación y califique el cambio de la urgencia y/o del dolor en una escala de 0 a 5 expresados por el paciente. Elimine cualquier solución inculcada, limpíela con un chorro de agua con 60 ml de agua, y quite la jeringuilla, dejando el catéter en lugar. Inculque la solución del rescate (heparin 40.000 unidades + 8 cc del 1% de clorhidrato de la lidocaína + 3 cc 8.4% de bicarbonato de sodio; traiga el volumen total de 20 cc con la solución estéril de water/saline) inmediatamente con la jeringuilla. Quite el catéter y la jeringuilla (junto) de la vejiga y pida que el paciente lleve a cabo la solución del rescate por 15 a 20 minutos. Tenga paciente vacío fuera de la solución del rescate y se termina la prueba.

Si el paciente no reacciona - deje el catéter y la jeringuilla en lugar y espere 5 minutos. Ahora pregunte a paciente si la solución del KCL causó algún cambio en urgencia y/o dolor y califica el cambio en la hoja de divulgación. Si no hay diferencia conocida entre la solución estéril de water/saline y la solución del KCL después de 5 minutos, deje la solución del KCL en la vejiga y quite el catéter y el paciente cubre. Tenga paciente vacío fuera de la solución. Califique cualquier malestar percibido después de anular y la prueba es completa. El Anotar de PST:
PST negativo - ninguna diferencia conocida entre las soluciones.
PST positivo - el calificar de 2 o más en la pieza de la solución del KCL de la prueba para la urgencia o el dolor. Diferencia conocida entre 2 soluciones.

Otras pruebas opcionales que pudieron ser dignas de la consideración de diagnóstico incluyen el siguiente:

  • Ultrasonido pélvico o del transvaginal
  • Evaluación residual del volumen de la orina de Postvoid (PVR)
  • Pyelogram intravenoso para eliminar la presencia de piedras en el uréter. La patología abdominal, o la evaluación de los uréteres, se puede hacer vía una exploración tomográfica computada. Si anula la disfunción se sospecha, una pudo considerar el realizar de la evaluación de Urodynamic.
  • Cistoscopia: con el hydrodistension bajo anestesia es de gran utilidad en ayudar a confirmar una diagnosis del IC y es generalmente reservado para la etapa severa de la enfermedad. La cistoscopia permite una inspección magnificada de la vejiga y de la uretra para eliminar cualquier anormalidad, y permite biopsia (si es necesario). Una capacidad pequeña de la vejiga bajo anestesia apoya una diagnosis del IC y es inverso proporcionada a la presencia del remiendo del cazador (5). Además de es para uso general como herramienta de diagnóstico, la cistoscopia con el hydrodistension se ha demostrado para mejorar síntomas del IC en el 30% a el 60% de pacientes en el plazo de 2 a 4 semanas (después de un período inicial durante el cual los síntomas se empeoran), y por lo tanto se utiliza como opción terapéutica inicial.
  • Pruebas de desarrollo: dos marcadores clínicos de promesa bajo investigación incluyen GP51, una glicoproteína urinaria encontrada normalmente en la guarnición del mucin de la zona urinaria; y factor antiproliferativo (APF). Los pacientes con IC tienen niveles más bajos de GP51 que controlan; más lejos más, los niveles más bajos aparecen ser únicos a los pacientes con IC. El factor antiproliferativo (APF) inhibe la proliferación de las células epiteliales y del complejo de la vejiga cambia en niveles epiteliales del factor del crecimiento (6).
Gerencia:

La llave al tratamiento acertado del IC es terapia multimodal. Los pacientes con enfermedad suave pueden hacer bien con terapia de la mono-droga, mientras que eso acercamiento multimodal para controlar todos sus síntomas. Estas medicaciones serían las que corrigen la disfunción epitelial, los agentes de neuro-modulacio'n, o los agentes que controlan alergias.

Control del síntoma con dieta - en IC, los alimentos que son altos en potasio tienden para provocar síntomas. Las materias del alimento mencionadas en las quejas de los pacientes son lo más comúnmente posible los agrios, los tomates, el chocolate, y el café, que son ricos en potasio; los autores recomiendan el evitar de estos alimentos para los pacientes con IC. Como medida práctica, los alimentos mencionados son los primarios recomendaron que los pacientes del IC evitan después de comenzar terapia.

Bio-alimente -detra's, estímulo y EMG eléctricos - algunos individuos con IC pueden beneficiar de bio-alimentan -detra's técnicas tales como técnicas de gerencia de urgency/frequency y métodos de bajar tono muscular de reclinación del piso pélvico. Bien ensen$ado bio-alimente -detra's a personal y la selección paciente cuidadosa es esencial para el éxito de este modo del tratamiento. Las técnicas cutáneas periféricas o los implantes de la permanente, estímulo precedido de la prueba, se pueden utilizar para afectar el neuromodulation para el tratamiento del IC en pacientes apropiados.

Régimen oral - sodio del polysulfate del pentosan (PPS; Elmiron) es la única droga de su clase aprobada para tratar el dolor del IC. Su mecanismo de la acción aparece ser ayudar a restaurar al moco (MORDAZA) de la vejiga su función normal de regular permeabilidad epitelial. El PPS puede tener efecto adicional, eg, se sabe para inhibir actividad de la célula del mástil. Los autores recomiendan el magnesio del sodio 100 del polysulfate del pentosan tres veces diariamente para el uso como terapia first-line para el IC. La duración del uso más allá de 8 meses demuestra la tasa de respuesta de el 70% y más alto. Además, la resistencia al PPS no se ha demostrado en pacientes usando este agente constantemente por 3 años (7). Recomiendan los pacientes para permanecer en la terapia del PPS por por lo menos 6 meses; se tolera bien con efectos secundarios suaves, infrecuentes, y transitorios. En el aproximadamente 1% de la función hepática suave de los pacientes se han considerado los cambios; éstos no fueron asociados a ictericia u otras muestras o síntomas clínicos.

Los pacientes requieren a menudo el uso de un agente de inhibir el dolor hiperactividad-inducido de los nervios asociado a IC. Amitriptyline (Elavil) y el hydroxyzine (Atarax) son los dos interventions administrados lo más comúnmente posible para este propósito. Hydroxyzine (Atarax) ejerce un efecto antihistaminic y es por lo tanto eficaz durante llamaradas alérgicas. El uso concomitante del cloruro del oxybutynin (Ditropan XL) de reducir urgencia y frecuencia también se recomienda.

Tratamientos de Intravesical - puede ser utilizado solamente en los pacientes que no pueden tolerar el tratamiento oral o ésos para quién el tratamiento oral es ineficaz. La solución dimethyl del sulfoxide (DMSO) es la primera línea y solamente agente aprobados por el FDA (1978) para la instilación de la vejiga. DMSO es una analgesia antiinflamatoria con las características mu'sculo-que relajan que aparece aumentar la leña refleja de los axons eferentes del nervio pélvico, aumentar capacidad de la vejiga, lanzar el óxido nítrico de las neuronas aferentes, e inhibir la secreción de la célula del mástil. Es una caja fuerte y un first-line moderado eficaz de la terapia para los pacientes con IC. DMSO tiene un buen perfil de seguridad, aunque deja a ajo-como taste/odor en la respiración y la piel por hasta 72 horas después del tratamiento.

Sodio del polysulfate del pentosan (PPS) o instilación intravesical de Elmiron - la solución del PPS contiene el magnesio 200 el magnesio (para las mujeres) o 400 (para los hombres) mezclado con 3 cc del bicarbonato de sodio del 1% y 8cc de la lidocaína del 1% inculcados en la vejiga y conservados por 30 minutos y después anulados. La terapia de la instilación del PPS ofrece una nueva opción para los pacientes del IC que no pueden tomar el PPS en su forma oral. Otros agentes intravesical usados son heparin, ácido hyaluronic, Resiniferatoxin, y bacilo Calmatte-Guerin.

La cirugía de Exonerative - cystectomy, termina con el conducto ureteroileal o el cystectomy, completo con la diversión continente por cualquier técnica se hace como recurso pasado.

Tratamiento de promesa de Intravesical para la cistitis intersticial:

la administración de la Intra-vejiga de una solución que contenía la lidocaína, el bicarbonato, y el heparin ha demostrado para mejorar síntomas del IC y para reducir la dispareunia (8). Los resultados están animando y levantan la posibilidad de una terapia intravesical eficaz que bien-se tolere y mejore la dispareunia. La alcalización de la lidocaína del 5% protegiendo con el bicarbonato de sodio 8.4% proporciona la absorción segura y confiable en la vejiga que sigue la administración intravesical. El heparin se utiliza extensamente para la terapia intravesical y controla con eficacia síntomas en el aproximadamente 50% de pacientes con el síndrome doloroso de la vejiga (PBS)/la cistitis intersticial (IC). La eficacia de una solución terapéutica intravesical que contenía 40.000 IU de heparin, 8 ml de la lidocaína del 2% (magnesio 160), y bicarbonato de sodio 8.4% fue demostrada en 35 pacientes con IC nuevamente diagnosticado y frecuencia, urgencia, y dolor significativos. Una sola instilación produjo la relevación inmediata de síntomas del dolor y la urgencia en el 94% de los pacientes, que duraron por por lo menos 4 horas en el 50% de pacientes siguió por el teléfono y mientras 14 a 24 horas en alguno. En 20 pacientes que recibieron otro curso para 2 semanas, la relevación del dolor y la urgencia fue sostenido en el 80% y duró por por lo menos 48 horas después del tratamiento intravesical pasado. La relevación persistente de síntomas más allá del efecto anestésico inmediato de la lidocaína sugiere que la solución pueda abajo-regular los nervios sensoriales de la vejiga y acelere la recuperación de la vejiga (9).

Terapia De Interventional: la cistoscopia con el hydrodistention de la vejiga realizada bajo anestesia general se cree para ayudar al 40% a el 50% de pacientes con IC. Resultados mejores se consideran en pacientes con una capacidad de la vejiga de 150 ml o mayor antes del distention. Un estudio retrospectivo comparó a 47 pacientes con el IC que había experimentado cistoscopia y el hydrodistention y a 37 pacientes con el IC que no tenía. Con el paciente bajo anestesia general, la irrigación fluyó bajo gravedad (presión 100centi'metro) hasta que paró, y el hydrodistention fue mantenido por 2 minutos. La presión de Digital fue mantenida contra la uretra por el urólogo de evitar la salida del irrigant alrededor del cystoscope. Después de que la vejiga fuera drenada, el hydrodistention fue repetido. Lo hicieron los pacientes que experimentaron el hydrodistention divulgaron considerablemente más dolor, dolor vaginal, y dolor de la dispareunia o de la eyaculación que los que no tenían hydrodistention. Los datos de la carta recordativa para 43 de 47 pacientes que experimentaron cistoscopia y el hydrodistention demostraron que el 56% divulgaron la mejora, que era de breve duración (duración mala de 2 meses) en todos sino 1 paciente que divulgó la relevación del síntoma que duraba 24 meses (10).

Tratamiento de Multimodal del síndrome intersticial de la vejiga de Cystitis/Painful:
Tratamiento Dosificación Indicación

Sodio del polysulfate del pentosan (PPS)

tid del magnesio 100
oferta del magnesio 200

Tratamiento del dolor relacionado con el IC/ PBS

Amitriptyline o
Otro tricíclico
Antidepresivo (TCA)

25 qhs del magnesio

Ansiedad de Moderate/Severe; la depresión se asoció a enfermedad física crónica; modulación de los nervios del dolor

Hydroxyzine e histamina

25 qhs del magnesio o
qam y qhs del magnesio 25

La gerencia de condiciones alérgicas medió reacciones
Relevación sintomática de la ansiedad y de la tensión
Interventions del comportamiento más cambios dietéticos
Terapias de Intravesical para las exacerbaciones o el control agudas de síntomas

Conclusión

El predominio del IC puede ser mayor que se ha creído previamente. Una diagnosis más exacta ha conducido a la mejora en resultados del tratamiento y a una selección paciente mejor para la terapia médica y de comportamiento. Puesto que los desórdenes pueden coexistir, la evaluación y la terapia comprensivas son absolutamente esenciales. El régimen oral de la multi-droga y los tratamientos intravesical de la instilación descritos arriba son los modos de la terapia usados lo más a menudo posible en la gerencia de pacientes con IC. Hay una necesidad de esfuerzos continuados de educar abastecedores sobre estas condiciones así que están suficientemente bien informados diagnosticarlas y tratar.

References:

  1. Hanno PM, Landis JR, Mathews-Cook Y, et al. Lessons learned from the National Institutes of Health interstitial cystitis database. J Urol 1999;161(2):553-557.
  2. Theoharides TC. The mast cells: a neuro-immuno-endocrine master player. Int J Tissue React 1996;18(1):1-21.
  3. Butrick CW. Underlying Neuropathology of Interstitial Cystitis. The Female Patient May 2002 Supplement issue.
  4. Parsons CL, Dell J, Bullen M, et al. Increased prevalence of interstitial cystitis in urologic patients and gynecologic pelvic pain patients as determined using a new symptom questionnaire. J Urol 2002;167 (4 Suppl):65.
  5. Nigro DA, Wein AJ, Foy M, et al. Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology 1997;49(5A Suppl):86-92.
  6. Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotien GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999;161(6):1786-1790.
  7. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of Pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis [abstract]. J Urol 2001;165(5 Suppl):67.
  8. Welk BK, Teichman JM. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis with intravesical lidocaine, bicarbonate, and heparin. Urology 2008;71:67-70
  9. Parson CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005;65:45-48
  10. Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistention for interstitial cystitis? Urology 2005;66:494-499

Publicado: 9 February 2009

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