Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Уро/Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Urodynamic Оценка: электромиографии

Urodynamic Оценка: электромиографии

Бюллетень WHEC практике и клинической принципы управления для здравоохранения. Образования субсидии, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Исследование электрических потенциалов, порожденных деполяризации мышечного является электромиографии (ГРП). Электрическая активность получается путем внутриклеточных и межклеточных нервных деятельности. В нервных клеток и ее процессов semipermeable, липопротеидов, bilayered мембраны с нерегулярной распределения ионов по обе стороны. В представлении больного с мочевого мочи или voiding беспорядков, важно учитывать возможные неврологические причины, которые могут быть связаны с симптомами. Когда история, физикальное обследование, и urodynamic выводы свидетельствуют о возможности нервной системы, травмах, adjunctive использования electrophysiologic тестирование полезно определить, является ли невропатии является важным компонентом пациента проблема, и если это так, чтобы локализовать области центральной, периферической, или вегетативной нервной системы, главным образом затронуты. Таким образом, пожилых пациентов с настоятельным призывом мочи и головные боли, молодого пациента с мочи и трудность voiding, больной с низким боли в спине и переполнения мочи, и пациент со стрессом в моче и анальный мочи может иметь соответствующую лежащих расстройств опухоли головного мозга, множественные склероза, болезни межпозвонковых дисков, и pudendal невропатия Диагностика и лечение правильно. Нейро-физиологическое тестирование является гораздо реже выполняться, но может способствовать пониманию и предоставить дополнительную информацию, часто в самых сложных пациентов.

Цель этого документа для обсуждения тазовой этаж electrodiagnostic методами, включая поверхностные и иглы для электромиографии (ГРП), проводимости нервных и терминальной латентности исследования, вызванные потенциалы, а также рефлекторные реакции исследований. Клинические, urodynamic и electrophysiologic выводов следует ожидать с невропатии в различных областях, от коры головного мозга до периферических нервов тазовой этаж, также описаны. Из-за широко распространенной технического прогресса и значительного увеличения объема информации о правах нейро-урология, концепций, постоянно претерпевает изменения и перемены. В этой главе также уделяется аспектам нынешней клинически полезных знаний, хотя изменение многих концепций, в скором времени будет необходимо. ГРП требует дополнительных знаний, но должны учитываться в сложной клинической ситуации.

Нейрофизиология из Нижнего мочевыводящих путей

Указания электромиографии (ГРП):

ГРП требует дополнительных знаний, но должны учитываться в следующие типы пациентов:

  • Fecal мочи;
  • Voiding дисфункции;
  • Диабет особенно в присутствии невропатия;
  • Подозреваемые нерва вреда (поражение спинного мозга, травмы, рождения ребенка);
  • Аномальная неврологические, обнаруженных при клиническом обследовании;
  • Несколько предыдущих тазовой хирургии;
  • Переполнение мочи в отсутствие последних хирургия

Техники ГРП:

ГРП используется главным образом для изучения striated мышцы, которая является простой причине натрия при посредничестве сильноточных потока. Гладкие мышцы, будучи phylogenetically раньше, зависят от обмена ионов кальция с низким уровнем нынешнего поколения. Автотранспортные подразделения территорий в скелетных мышц являются переменными в размерах, от 2 до 10 мм. Чтобы быть зарегистрированы, усилители и устройства записи должны иметь широкий-частотная характеристика возможностей, от 30 до 10000 Гц.

Electromyelographic стимулирующий техники. Стимулы применяются к мочеиспускательного канала путешествует через тазовых нервов в мозг, где сакральное оно приводит к активации моторных pudendal нерва. Тазовых этаж сжатия результатов. Патч Perineal поверхности электродов (PSPE): они обычно используются в сочетании с urodynamic исследований. Два электроды помещаются - Активные рядом с мышечной стадии изучения и отдаленных электрод помещен в более отдаленной сайта. В случае необходимости, обе записи электроды могут быть размещены в течение активной мышцы. Шкуркой поверхность электродов, часто используются для записи perineal ГРП. Monopolar электроды расположены по обе стороны от анального сопло. Располагаемые поверхности электрода записи, как, например, хлорида серебра диска, может быть смонтирована на самоклеющейся наклейкой. Она имеет важное значение для снижения электрического сопротивления кожи мытья и сушки и области применения электрода вставьте обеспечить твердую приверженность между электродом и кожей. Когда поверхность электродов используются в сочетании с cystometrogram, постепенное увеличение активности в ГРП, как правило, рассматривается как пузырь заполнен.

Игла ГРП: вставив иглу электрод в скелетной мускулатуры позволяет анализ отдельных транспортных единиц и выше метод используется electromyographer для изучения скелета периферической нервно-мышечных заболеваний. Иглы электродов дизайн может быть monopolar, концентрических, или какой-то одной-волокна в тип, в разных аспектах и в используемого металла.

Monopolar Игла ГРП: он изготовлен из прочной нержавеющей стальной проволоки, 0,3 до 0,5 мм в диаметре, которая с изоляцией Teflon кроме как по его резким чаевые. Второй электрод является менее болезненным для предмета и дешевле. По сравнению с концентрическими иглы, отчет о деятельности подразделения моторных потенциалов (MUAPs) имеют более высокие амплитуды, хотя продолжительность являются схожими. Monoplar электрода менее выборочный характер, однако, что может быть недостатком, когда пытаются изолировать один набор MUAPs, и они больше записи артефакта.

Концентрическая Игольчатые электроды (НИК): это электроды имеют полые cannula, который служит в качестве электрода ссылкой; продление вниз на вал заметка является штраф изоляцией провода с фаска совет, который является активным электродом. Преимущество концентрических электрод является ее более предсказуемой площадь поверхности, которая дает более надежные измерения MUAP переменных. Концентрическая иглу исследование sphincter мускулатуры начинается, как только игла вставляется мышцы. Характеристика шума происходит тогда, когда мышцы проникнута (insertional деятельности), как правило, quieting вскоре после вставки. Осмотр тонизирующий обстрела автотранспортных подразделений в sphincter идеально подходит для индивидуальных транспортных единицы анализа. Вызвать задержку по electrodiagnostic оборудования является полезным, поскольку позволяет двигатель подразделения, как неоднократно в той же точке на экране осциллографа. Продолжительность, амплитуду, а число оборотов может затем быть оценены. Анализ автомобильного подразделения из нормальных urethral sphincter свидетельствуют о длительности меньше 6 мс, амплитуды от 0,15 до 0,5 мВ и не более 5 витков 100 μ V или более амплитуды. Подробнее очереди представляют polyphasia. Число фаз в MUAP равна количество исходных нулевых пересечений плюс 1, и MUAPs, имеющих более чем в четыре этапа считаются polyphasic.

Single-ИС ГРП (SFEMG): это выборочный метод записи, которая использует концентрические иглы электрода для определения и записи потенциалов действия отдельных мышечных волокон. Выборочный метод из-за небольшой поверхности записи (25 μ м в диаметре), ставших в порт на стороне электрода 3 мм от кончика. Это расстояние позволяет изучение района около 350 μ м диаметром. В большинстве лабораторий, высокое значение параметра фильтра 10000 Гц и низкие настройки составляет 350 Гц. Изображения срабатывает и задержки с помощью добиться установления 100 μ V для показа. В других скелетных мышц работы, 200 μ V используется в качестве потенциальных инициирования, но и в работе sphincter измерения мышечных волокон меньше, 100 μ V, как вызвать в настоящее время стандарт. Количество волокон, представленные филиал Аксон (и, следовательно, огонь по существу одновременно) наблюдается, поскольку каждое волокно создает потенциальные действия. Измерения производятся визуально с экрана осциллографа. По крайней мере 20 сайтов в рамках мышцы изучаются, как правило, требует четыре иглы вставки, которая анализирует пять различных потенциалов действия с каждой вставки. Волокно в SFEMG плотность записи возрастает после возрасте около 60 лет, так что средняя плотность волокна в нормальное 30 лет, составляет примерно 1,4, в возрасте 65 лет около 1,5, а в возрасте 75 около 1,75.

Нервно-паралитические Испытание:

Нормально сочетании розыска ЭМГ активности в cystometrogram. Существует постепенное увеличение electromyographic деятельности. Пациент успешно подавляет все detrusor деятельность до окончания оценки, когда происходит сжатие detrusor и ЭМГ активности тазовых слово перестает. Таза, ничем не отличается от любой другой области тела и нервно-тестирование с нервно-проведение исследований, рефлексы и иглы ГРП могут быть выполнены. Interneuronal проводимости происходит в нервных синапсах и в neuroeffector узлов, таких, как мышечные волокна. Interneuronal связи производится химическим путем нейротрансмиттеров, который либо возбуждает (depolarize) или препятствовать (hyperpolarize) пост-синаптической мембране. Конкретные рецепторных белков для каждой neurotransmitter находятся в мембранах по обе стороны от synapse, и обязательным открывает каналы для текущего потока. Многие нервные клетки имеют axons миелиновыми оболочки, capacitating нынешнего потока, который прерван через интервалы, называемых узлами Ranvier. Объем myelinization определяет диаметр нерва, и больше нервов с более myelinization имеют больше проводимости скоростью. Проводимости скорости вдоль Аксон пропорциональна интермодального расстоянии. Интермодального расстояние сократилось в невропатия axonal от вырождения или Демиелинизация происхождения. Скорость потока текущих фиксируется в нервных проведение исследований. В мышечных, волокон от innervate по отраслям, вытекающих из моторных нейронов из одной клетки переднего рога называются двигателя блока. Электрической активности автотранспортных подразделений в мускул записи в качестве моторного блока действий потенциалы (MUAPs).

Проведение исследований: электрическая активность путешествовать по нервно-паралитического действия процесса могут быть измерены, стимулируя нерв на depolarize ее, обеспечивая тем самым распространяется действий потенциальных путешествовать вдали от сайта стимулом. Можно путешествовать записи непосредственно с потенциальными нервно-паралитического или когда импульс достигает мышцу, на которой точки соединения мышц действий потенциальных (CMAP) может быть зарегистрировано. Распространение импульсов вдоль нервных волокон в одном направлении, как происходит физиологически называется orthodromic проводимости; пропаганду в противоположном направлении, называется antidromic проводимости. Нервно-паралитические проводимости изменяются показатели напрямую с размером нерва. Проведение скоростями, также пострадавших от температуры, с охладителем замедление поверхностные нервные скорости на 0,7 до 2,4 м / сек на каждый градус по Цельсию. Как правило, возраст не имеет большого значения или влияния на проведение скоростями до тех пор, пока в возрасте 60 лет. Стимуляции осуществляется с использованием двух электродов; катода и анода. Катод depolarizes нервы и анода hyperpolarizes его. Запись осуществляется при активной и ведения электроды. При изучении CAMP порожденных после стимуляции нерва, в результате задержки включает в себя время для проведения нервного плюс время для нервно узел передачи и мышечных волокон деполяризации. Размещение электрода на месте пациента, необходимо, но это не позиция чрезвычайно критическим. Если удобно, электрод расположен между стимулирования и учета электроды. Усилитель установлении должен быть постоянным, поскольку повышение чувствительности усилителя может сократить задержки стоимости. Моторные ответов (лагерях), как правило, большей амплитудой и большей амплитудой и большей продолжительности, чем ответов сенсорной отчет от нервно-паралитического себя.

Нервно-паралитические Pudendal терминал Мотор латентность (PNTML): На стимулирование электроды располагаются на пальца, и записи электроды находятся на базе палец. Pudendal нерв стимулируется transrectally возле его прохода в Alcock в канале путем ischial позвоночник, и ответ получен из низших hemorrhodial разделения pudendal нерва поставки анального sphincter. Оба правых и левых нервов может быть испытан. В большинстве лабораторий PNTML означает, составляет 2,2 0,4 мс. Переменных в амплитуде CMAP были из-за размера экзаменатора пальцем и переменная intraanal расположение по отношению к внешним анального sphincter. Таким образом, стандартное расположение записи paraanal электродов на коже (3 или 9 o'clock позиция для активного электродов и 6 o'clock для ведения электродов с пациентом в камнесечение позиции) приводит к более последовательности по амплитуде, что позволяет этот ценный параметр будет клинически полезным. Эта процедура может проводиться вагинально, гораздо более удобные процедуры для большинства женщин, чем intraanal стимуляции. В большинстве лабораторий по амплитуде в виду, 99 44 μ V с дальностью от 34 до 182 и interrater изменчивости 1%.

Нервно-паралитические Perineal терминал Мотор латентность (PeNTML): Эта нервно-паралитического действия филиала pudendal нервного снабжения области анатомического распределения, которое является еще более пострадавшим от влагалищных доставки, чем это PNTML. Стимулирование pudendal нервно-паралитического действия, как ранее описано для PNTML и записи с катетер Фоли кольцо электрода позволяют получить один правый и левый PeNTML к urethral sphincter. Большинство лабораторий доклад означает PeNTML от 2,29 0,3 мс. Существует анатомическая изменчивость perineal филиал pudendal нервно-паралитического действия, даже из стороны в сторону в тот же пациента. Если perineal нерва ответвлениями от магистральных pudendal дистальной для стимуляции точки на ischial позвоночника, Фоли монтируется кольцо электродов зафиксируют минус-позитивные волны подобно другим CMAPs. Однако, если urethral rhabdosphincter поставляется нервно-паралитического действия отделены от поставок, вытекающие одна из pudendal ствол (например, intrapelvic путь от прямых филиалов сакрального), такие волны не могут быть получены. Доказательства более проксимальных периферической невропатии в тазовой этаж расстройств были получены с прямой стимуляции спинного мозга с помощью поверхностных электродов и учета задержки ответов в анальное и urethral sphincters. Магнитные стимуляторы В настоящее время разрабатываются, что может обеспечить прямой стимуляции тесты для оценки более эффективно проксимального тазовой этаже.

Somatosensory-вызванные потенциалы:

Somatosensory-вызванные потенциалы являются потенциалы, записанные с поверхности электродов от центральной нервной системы в ответ на стимуляции периферических нервов. Они имеют низкий амплитуды, как правило, меньше, чем на 10 мВ, а взяты из текущих фоне активности (ЭЭГ при записи из коры, фоновый шум при записи на спинной мозг) с помощью методов усреднения. В общем, время задержки из-pudendal вызвал потенциал имеет аналогичные задержки в tibial вызвал потенциал в любой личности. Малый вес диагностики могут быть размещены на амплитуду pudendal-вызвал потенциал, поскольку нижний предел нормальных не было четко определены. Pudendal корковых вызванных ответов, полученных путем стимуляции спинного никогда от пениса у мужчин, могут быть получены путем поперечного пункт-clitoral возбуждения у женщин. Две записи корковых электроды размещены следующим образом: активные электрод помещается линии, 2 см для задних полпути между знак ИНИОН и "Насьон, а ссылка электрода также могут быть размещены в течение позвоночному столбу на уровнях L1 (активный электрод) и L5 (ссылка электрода), которые соответствуют шнур уровней cauda лошадиного. Затем, используя два канала, вызвало ответные меры могут быть одновременно зарегистрировано от коры и поясничного отдела позвоночника. Такие поясничного отдела позвоночника регистрации pudendal стимулов является технически сложным в женщин. Аналогичные записи могут быть получены за счет стимулирования к задней медиальной malleolus на задней tibial нерва.

Detrusor Гиперрефлексия с нормальной тазовой этаж ГРП. Detrusor сжатие происходит при низкой громкости и СО2 предшествует снижение ГРП энергии в urethral sphincter. Пациент не может помешать этому событию.

Клинические применения:

Нервной системы взаимоотношений с нижней мочевыводящих путей является чрезвычайно сложным, и упрощение, хотя клинически полезен, никогда не будет абсолютно точным. Каждая нервная система физиологического контроля над мочевыводящих путей имеет позитивные и негативные аспекты, и либо могут доминировать в данной клинической ситуации. Электромиографии (ГРП) обычно производится с perineal поверхности электродов патч (PSPE). Концентрическая иглы электродов (НИК) являются альтернативный метод. Хотя PSPE более комфортной, они не являются точными, как в записи urethral нервно деятельности, как НИК. Другие мышечной деятельности (например, levator лет) сказывается PSPE и не всегда в унисон с urethral sphincter. PSPE не так же надежно, интерпретируемых как НИК (67% против 89% в некоторых исследованиях) и не показывают так часто, ожидается, электрические quiescence. Sphincter деятельности является молчание в течение voiding, и демонстрирует медленный рост во время заправки. Существует резкое увеличение активности при кашле, Valsalva, а также добровольное ингибирование voiding эпизод. Это увеличение не следует путать с detrusor sphincter dyssynergia. Количественные ГРП шире используются для изучения urethral sphincter и тазовой этаж sphincter нервно деятельности. Существует ряд доказательств, что он превосходит максимальную urethral прекратить давление (MUCP) при прогнозировании результатов операции для подлинного стресс мочи. В некоторых исследованиях MUCP в сравнении с количественными ЭМГ активности на базовые и на способность мочевого пузыря, не было увеличение MUCP с начинкой, тогда как количественные ГРП деятельности было отмечено, увеличится с 8 μ V до 19 μ V, предложив MUCP не отражает нервно urethral активности . MUCP в postmenopausal женщин значительно ниже, чем в предварительном менопаузы женщины, и количественные ЭМГ активности также ниже, но в меньшей степени. Это подтверждает данные о том, что существует меньше мышечных тканей и менее нервных тканей в мочеиспускательного канала в postmenopausal женщин, возможно, больше похожих на возраст, чем гормонального статуса. Стандартизация этот тест может позволить корреляции количественных ГРП деятельности с urethral нервно функции в подлинном подчеркнуть, мочи и, возможно, с итогов мочи хирургии. Один не может сделать вывод, что нет периферической невропатии только потому, что проведение нервного скорости нормально.

"Супер-чувствительность" Испытание: После того как орган и не был лишен своего эфферентных нервных поставки, она разрабатывает супер-чувствительность к его нервно-передатчика. Это особенно справедливо в отношении гладких мышц. В случаях detrusor hypoactivity, neurogenic этиологии (detrusor areflexia), могут быть документально подтверждены инъекцию bethanechol хлорид (Urecholine, 5 мг подкожно) после исходных cystometry, после чего быстро заполнить cystometric исследования на 5-минутный интервалы. Положительных испытаний свидетельствует рост intravesical давления более чем на 15 см H2O. Резервуары для воды, которые демонстрируют такие denervation имеют повреждения postganglionic парасимпатической нервных волокон.

Reflex Ответ: Стимуляция выступил катетер Фоли кольцевой электрод производит рефлекторные реакции на внешние анального sphincter, называемая также electromyelography (myelo ссылкой на спинной мозг). Этот рефлекс может быть стимулом в мочеиспускательного канала или могут быть перенесены в мочевой пузырь на стимулирование мочевого пузыря. Поэтому она включает в detrusor и urethral сенсорные afferents, conus medullaris синапсов, и pudendal моторных нейронов. Стимулом имеет длительность импульса от 50 μ с, сопряжен с interspike интервалом в 5 мс, и может быть увеличен путем увеличения использования постоянном токе стимулятор для определения сенсорного порога. Нормально urethral восприятие колеблется от 3 до 10 мА, причем среднее значение 5, в то время пузыря восприятия, как правило, колеблется от 20 до 25 мА. Стимулом уровне 3-4 раза сенсорного порога, большинство лабораторий имеют среднее значение 59,0 9,0 мс. Cauda лошадиного или тазовой сплетение травмы характеризуется уменьшилась амплитуда или отсутствие этой реакции.

Электро миелография из urethral sphincter. Стимулы применяются к мочеиспускательного канала в нормальных пациента достигает тазовых этаж менее чем за 70msec (); транзитного времени больше, чем в 100msec пациента с вегетативной невропатии. (B) Detrusor sphincter dyssynergia. Как пузырь заполняет тазовой этаж ЭМГ активность возрастает и продолжает в течение detrusor активности. (справа)

Резюме:

Применение электромиографии (ГРП) методы клинического исследования пациентов с мочи показывает, что "стресс мочи" не всегда из-за чисто анатомических причин. Neuropathic изменений в detrusor мышцы и отклонений от центральной иннервации detrusor мышце и ее рефлекторных путей производят мочи, облегчая беспрепятственный активности мочевого пузыря. Присутствие neuropathic изменений в мочеиспускательного канала, как это определено electromyographic методов подчеркивается необходимость включения автономного neuropathies, связанных с диабетом, multiparity и / или старения в дифференциальной диагностике мочи. ГРП обещает иметь большое значение в изучении incontinent пациента.

Рекомендуемые Чтение:

  1. Melville JL, Katon W, Delaney K et al. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Inter Med 2005;165:537-542
  2. Pfisterer MH, Griffiths DJ, Schaefer W et al. The effect of age on lower urinary tract function: a study in women. J Am Geriatr Soc 2006;54:405-412
  3. Kenton K, Fitzgerald MP, Brubaker L. Striated urethral sphincter activity does not alter urethral pressure during filling cystometry. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:55-59
  4. Klauser A, Frauscher F, Strasser H et al. Age-related rhabdoshpincter function in female urinary stress incontinence. J Ultrasound Med 2004;23:631-637
  5. ACOG Practice Bulletin. Urinary incontinence in women. Number 63, June 2005
  6. Karram MM, Walters MD. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Third Editions. St. Louis: Mosby, 2007.
  7. Blaivas J, Chancellor M. Atlas of urodynamics. Second edition Baltimore: William & Wilkins, 2007.
  8. Urinary Incontinence Treatment Network (UITN) Continence Treatment Centers (accessed 3 July 2008)
  9. Mahajan S, Fitzgerald M, Kenton K et al. Concentric needle electrodes for electromyographic documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. BJU Int 2006;97:117-120
  10. Kenton K, Fitzgerald M, Shott S et al. Role of urethral electromyography in predicting outcome of Burch retropubic urethropexy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:51-55
  11. Constantini E, Mearini E, Pajoncini C et al. Uroflowmetry and electromyography in female voiding disturbances. Neurourol Urodyn 2003;22:569-573
  12. Lowenstein L, FitzGerald MP, Kenton K et al. Patient-selected goals: the fourth dimension in assessment of pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:81-84

Опубликован: 18 February 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com