Уро/Гинекология

Оценка Urodynamic: Cystometry

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Cystometrogram (CMG) измеряет vesical давление как функция тома пузыря. Cystometry будет испытанием функции detrusor и может быть использовано для того чтобы определить шумиху, емкость, и соответствие пузыря и обусловить присутсвие и величину и добровольных и непроизвольных сужений detrusor. Cystometry может быть просто и основанный офис или оно могут быть multi-channel, включая измерение intraabdominal, пузыря, и давлений detrusor (пузыря минус intraabdominal). Первое cystometer датирует back to 1872 когда Schatz случайно открыло незрелый метод для измерять давление пузыря пока пытающся для того чтобы записать давление intraabdominal. Скоро в дальнейшем, DuBois изучило изменения влияний в положении тела на intravesical и intrarectal давлениях и наблюдало что желание опорожнить было связано с сужением мышцы detrusor. В настоящее время популярное cystometer воды было конструировано Лешис в 1939. Более последняя польза двуокиси воздуха и углерода по мере того как заполняя средства более добавочно упростили процедуру. Cystometry будет urodynamic испытанием измеряет отношение давления и тома пузыря. Оно использован для того чтобы определить деятельность при, шумиху, емкость, и соответствие detrusor. Каждый фактор имеет уникально прикосновенности, и прежде чем любые окончательные заключения можно достигнуть, каждый параметр необходимо рассмотреть in association with симптомы и клинические заключения. Нормальный пузырь имеет силу вмещаемости; он может поддерживать почти постоянн низкое intravesical давление в течении заполнять, regardless of том. Нормальная женщина должна мочь подавить опорожнять даже на максимальной емкости. После этого, в приемлемо окружающей среде, она должна мочь начать опорожняя отражение достаточно величины для того чтобы опорожнить ее пузырь.

Цель этого документа должна обсудить основныа принципы параметров cystometry, индикаций, нормальных и анормалных cystometric. Основныа принципы cystometry будет соединение манометра к люмену пузыря. Заполняя средство накапано в пузырь и, по мере того как оно заполняет, intravesical давление измерено против тома. Испытывая приборы колебаются от просто одноканальных методов, которые выполнены ручно или электронно, к сложным методам совмещая электронные измерения пузыря, подбрюшные, и уретрального давления, together with электромиография и fluoroscopy. Cystometrogram имеет 2 участка: участок filling/storage и опорожняя (опорожняя) участок. Заполняя участок подразделен в кратко первоначально подъем в давление достигнуть отдыхая давления пузыря, последованного за лимбом tonus который отражает vesicoelastic свойства вмещаемости ровных мышцы и коллагена стены пузыря. Может быть третье увеличение в давлении, которое приписано к протягивать мышцы detrusor и collagenous элементов стены пузыря за их пределами на емкости пузыря. Во время этого третьего этапа, пациент может все еще подавить опорожнять. Сужение detrusor после этого начато добровольн и свободные пространства пациента.

Разлады micturition:

Разлады micturition могут быть расклассифицированы как проблемы хранения, опорожняющ проблемы и комбинацию 2. Пузырь и уретра повлияны на неврологическими условиями в только 2 родовых дорогах, потерей функции или отпуском функции. Этот принцип критически к нейро-urologii. Потеря функции приведена в пример парализованностью пузыря в убытоке низк-motora, тогда как отпуск функции приведен в пример overactivity detrusor в suprasacral ушибе спинного мозга.

Отказ хранить: Из-за пузыря -- hyperactivity detrusor; непроизвольные сужения; suprasacral неврологическое заболевание; затруднение выхода пузыря; идиопатическо.

Уменьшитое соответствие -- фиброз; идиопатическо
Сензорная срочность -- воспалительная; инфекции; неврологическо; психологическо; идиопатическо
Из-за выхода -- уретрального hypermobility; внутреннеприсущий дефицит сфинктера

Отказ опорожнить: Из-за пузыря -- aneflexia detrusor; поврежденный contractility detrusor; психогенное learned поведение

Из-за выхода -- анатомического затруднения; сфинктер detrusor; психогенное learned поведение

Индикации для Cystometry:

Каждый пациента для cystometrogram (CMG) необходимо оценить индивидуально. Я основан на клинических заключениях и запланированных обработках, врач должен решить показывает ли cystometry и, если он, то должен ли он быть выполнен через просто испытание офиса или с более изощренный электронный испытывать. Индикации для одноканальное cystometry были debated обширно; однако, немногие сравнения существуют в словесности. Multichannel cystometry может иметь более высокую чувствительность для узнавать low-pressure сужения detrusor, которые иногда были вызваны "субпороговой нестабильностью detrusor". Multichannel методы также улучшают характерность cystometry путем избежание ложных положительных результатов испытаний созданных увеличениями в подбрюшном давлении.

Индикации для multichannel вичеснное cystometry являются следующими: осложненная история; безытоговые одноканальные изучения; incontinence усилия перед хирургической коррекцией; incontinence позыва отзывчивое к терапии; возвратная мочевыделительная потеря после ранее хирургии для incontinence усилия; частота, срочность, и синдромы боли отзывчивые к терапии; энурез nocturnal отзывчивый к терапии; понизьте дисфункцию мочевыделительного тракта после тазовой радиации или радикальной тазовой хирургии; неврологические разлады; непрерывная утечка; заподозрено опорожняющ затруднения.

Cystometrogram (CMG):

Нормальное cystometrogram взрослого разделено в 4 участка.
Заполнять cystometry:
Участок Ii1: Слабый подъем в давление должное к влиянию первоначально жидкого вливания. Первоначально увеличение давления представляет первоначально реакцию к заполнять а уровень на след пузыря стабилизирует как первоначально давление завалки. Обозначение "отдыхая давление", хотя часто после того как я использовано, неправильно. Первый участок кривого обусловлен первоначально myogenic реакцией к заполнять и эластичной и вискоэластической реакцией стены пузыря к простиранию. С более быстро тарифами заполнять, может быть первоначально более высокий пик, который после этого выравнивает. Этот пиковый тип первоначально реакции общий с газом cystometry.

Участок II: Минимальное увеличение в давлении как пузырь приспосабливает к постоянно увеличению в томе. Оно вызван лимбом tonus, и соответствие нормальн высоко и uninterrupted стадиальными увеличениями давления. In practice, соответствие увиденное в urodynamic лаборатории всегда более низко чем соответствисуществуя во время физиологопсихологической завалки пузыря. Нормальн, увеличение чем 10 сантиметров ю₂о.

Участок III: Поднимите в давление по мере того как стена пузыря протягивана к своим функциональным пределу или емкости. Управление над опорожнять поддержано с срочностью. Оно достигается когда эластичные и vesicoelastic свойства стены пузыря достигали их предел. Любое дальнейшее увеличение в томе производит значительня повышение в давлении. Это увеличение в давлении не этим же как сужение detrusor. Если добровольное или непроизвольное сужение происходит, то участок III может быть помешан подъемом в давление поэтому произведен.

Опорожнять cystometry:
Участок IV: Добровольное сужение detrusor resulting in эффективный опорожнять. Оно состоит начала добровольного micturition. Много пациентов неспособны произвести добровольное сужение detrusor в испытывая ситуации, специально в supine положении. Это не должно быть вызвано areflexia detrusor но, просто, отсутствие сужения detrusor во время cystometry, находящ то не учтено анормалным если другие клинические или urodynamic заключения не присутствовать которые фундируют присутсвие неврологического или myogenic заболевания.

Непроизвольные Сужения:

Не будет достаточно, котор нужно обусловить или отсутствием непроизвольных сужений detrusor; довольно, его необходимо обусловить причинены ли симптомы пациента фактическ непроизвольными сужениями detrusor. Согласно международному обществу Continence (ICS), деятельность при detrusor может быть или нормальна или overactive. Overactive detrusor охарактеризовано непроизвольными сужениями detrusor могут быть самопроизвольно или спровоцировано быстро завалкой, кашлять, или другими вызывая маневрами. Когда непроизвольные сужения detrusor причинены неврологическими разладами, условие вызвано hyperreflexia detrusor. В отсутствии demonstrable неврологической этиологии, непроизвольные сужения detrusor термин нестабильностью detrusor (DI). Таким образом, говорят, что имеет пациент ушиба спинного мозга с непроизвольными сужениями пузыря hyperreflexia detrusor, тогда как говорят, что имеет пожилой мужчина с такой считать вторичным к prostatic затруднению нестабильность detrusor. Первоначально, ICS ограничило пузырь термине неустойчивый к непроизвольному стадиальному увеличению в давлении greater than 15 сантиметрах ю ₂оdetrusor, но in practice эти сужения часто меньшей величины и никакие более менее значительно из-за более низкой величины. In some instances, неустойчивые сужения detrusor могут быть такой малой величины о требуют электронного вычитывания давления intraabdominal быть обнаружены.

Изучения Cystometry Анормалные:

Любой значительно подъем в поистине давление detrusor во время заполнять или provocation должен быть интерпретирован как анормалные деятельность при или соответствие detrusor. Увеличение давления 15 сантиметров ю₂о было использовано ICS для того чтобы продифференцировать между нормальной и анормалным. Оно в настоящее время был явно что это выключение слишком произвольно, и любой подъем давления необходимо определить in terms of симптомы пациента. Самыми недавними рекомендациями ICS redefined overactivity detrusor для того чтобы быть любой подъем в поистине давление detrusor чувствуется, что использовано нормальным соответствием пузыря. Хотя полезно классифицировать изменения давления во время cystometry, по-разному картинами которые происходят не будут взаимоисключени. Overactivity Detrusor может представить как стадиальные сужения возвращают к базису после каждого сужения или как стадиальные сужения в будет постепенно подъем в давление. Неуклонныйа подъем в поистине давлении detrusor показывает пузырь низк-sootvetstvi4. Когда замечен этот тип картины, и органическая причина для плохого соответствия пузыря, such as внутрипоровый цистит следует управить вне.

Сензорные ненормальности расклассифицированы как или гиперчувствительно или hyposensitive. Гиперчувствительное поведение пузыря подобно будет ли definable причина, such as внутрипоровый цистит, или ли причина неизвестна. В этих пациентах, катетеризация часто тягостна. Уменьшены том на первой шумихе завалки пузыря, первое желание опорожнить, и максимальная емкость. Сензорная срочность присутствует когда пациент испытывает сильное желание опорожнить на анормално низких томах пузыря в отсутствии любого подъема в поистине давление detrusor. Overactivity пузыря может быть связано с гиперчувствительностью от причин such as радиотерапии и внутрипоровый цистит. Терапия может привести к в стабилности пузыря; однако, симптомы частоты и срочности могут упорствовать если пузырь остает гиперчувствительным. Он не содержателен для того чтобы дирижировать давление пункта утечки Valsalva (VLPP) или уретральный профиль давления (UPP) изучает пока пузырь заключает контракт.

Оценка Urodynamic: Пациент демонстрирует нестабильность detrusor (DI); hyperreflexia с onset на малом объеме настоянное saline.

Urodynamically, hyposensitive пузырь поступает подобно, причина. Пузырь имеет большую емкость и плоское cystometrogram. На максимальной емкости, может редк быть подъем в давление по мере того как пределы соответствия достигаются. Этот подъем не представляет сужение detrusor и и может быть little or no шумиха к заполнять до этого пункта. Hyposensitive, overdistended пузырь, в себе, не будет обязательно индикацией патологии. Нестабильность Detrusor (DI) также диагностирована во время заполнять cystometry и охарактеризована непроизвольными, стадиальными сужениями detrusor с срочностью, часто resulting in потеря жидкости. Будет этим замечанием непроизвольных стадиальных сужений мышцы detrusor отделяет классицистические DI от других условий пузыря such as низкое соответствие, где давление detrusor увеличивает анормално без contractility.

Неподдельное Усилие Incontinence (GSI); Нестабильность Detrusor (DI); Внутреннеприсущий Дефицит Сфинктера (ISD); Cystometrogram (CMG); Давление Пункта Утечки Valsalva (VLPP); Уретральный Профиль Давления (UPP).

Неподдельное Усилие Incontinence (GSI): Международное общество Continence (ICS) определяет GSI как "непроизвольную потерю мочи происходя когда, в отсутствии сужения detrusor, intravesical давление превысит максимальное уретральное давление". In other words , incontinence усилия будет случайной потерей мочи смеясь над, чихающ, кашляющ or even стоящ вверх; этот exertion причиняет подбрюшное давление (переданное к пузырю) превысить сопротивление произведенное уретрой. Неподдельное incontinence усилия (GSI) охарактеризовано в 2 дорогах: hypermobility шеи пузыря; внутреннеприсущий дефицит сфинктера (ISD).

Hypermobility шеи пузыря: Она часто должна к ослабенным тазовым мышцам пола и соединительной ткани. Это laxity в тазовых мышцах пола часто увидено in combination with pudendal повреждение нерва после родов, но случайн может быть замечено в более молодых nulliparous женщинах. В своем естественном положении над плитой levator, пузырь поддержан тазовыми мышцами которые действуют, что по мере того как бакборт держат увеличения в подбрюшном давлении от превышения уретрального давления. Когда ослабен или поврежден этот бакборт, шея пузыря смещена во время подбрюшного "усилия". Будут, что недостаточными поддерживают воронки шеи пузыря и уретральное давление закрытия continence. Потеря мочи с юыпермобилиты-rodstvennym GSI происходит в спуртах, и том потери мочи меняет с суровостью условия. Обработка для hypermobility может заколебаться от предписывать разнообразие консервативных терапий к хирургическое вмешательство. Хирургия для incontinence вообще названа "подвес шеи пузыря". Цель хирургии должна предотвратить спуск шеи пузыря с подъемами в подбрюшное давление.

Внутреннеприсущий sphincteric дефицит (ISD): Оно строгим от incontinence усилия происходит должно к внутреннеприсущему дефициту уретрального механизма закрытия или dysfunctional уретры. Шея пузыря открыта на остальных. Worst-case ISD названо "уретра трубы печки", resulting in непрерывная утечка мочи или утечка с минимальным exertion. В ISD, шея пузыря может быть фикчирована или hypermobile. ISD будет часто результатом уретральный наносить шрам от хирургий incontinence столба. Оно может также быть причинен тазовой радиацией, другим trauma или неврологическими условиями. Малый процент пациентов с incontinence усилия присытствыющим с ISD. Стандартные обработки для GSI связанного с hypermobility вообще не эффективны в обрабатывая ISD. Обработки для ISD вклюают suburethral слинг, periurethral впрыски и искусственний сфинктер. ISD можно управлять также с разнообразием паллиативных "продуктов уретральной вставки".

Клиническая Релевантность: Могут результаты urodynamic изучений изменить стратегию обработки для пациентов? Способность preoperative urodynamic изучений предсказать хирургический исход трудна для того чтобы оценить, и может быть осмотрена от 2 перспектив. Firstly, если urodynamic заключения водить к изменению в стратегии обработки, исход пациента смогли уже быть рассмотрены после того как они доработаны, то по мере того как был выбран более соотвествующий вариант обработки. Secondly, если urodynamic результаты не изменили управление пациента, то по возможности что результаты испытаний смогли помочь предсказать отказ обработки? Множественные изучения были выполнены расследовали способность urodynamic параметров предсказать хирургический отказ. Результаты изучений оценили персистирование preoperative overactivity detrusor в послеоперационном периоде были смешаны. Было сообщено что пациенты с overactivity detrusor высок-amplitudy (давлением greater than 25 сантиметрами ю ₂оdetrusor во время неустойчивого сужения) более менее правоподобны для того чтобы достигнуть хирургического лечения чем те с более низкими давлениями detrusor. Как с overactivity detrusor, кажется, что будет изменение в способности давлени-propuskaht изучения и замечания опорожнять механизмы для того чтобы предсказать послеоперационное мочевыделительное удерживание или потребность для увеличиваемой катетеризации после хирургической коррекции GSI. 2 изучения оценили опорожнять после Burch urethropexy для коррекции GSI сообщили увеличиваемые времена для пациентов к опорожнять резюма нормальный in the presence of низкое давление detrusor (<15 cm H₂о) связанное с низким тарифом подачи (максимальным тарифом подачи <20 mL/sec) on the pressure-flow study. Patients with a Valsalva voiding pattern (i.e. detrusor rise <15 cm H₂о) также требовали увеличиваемой катетеризации. Другое изучение оценило urodynamic заключения в пациентах обработало с слингом pubovaginal для аналогичных результатов сообщенных GSI. Пациенты опорожнили с сужением отсутствующего или низк-amplitudy detrusor (<12 cm H₂о) были более правоподобно для того чтобы начать послеоперационное мочевыделительное удерживание. Эти авторы нашли что столб-pusta4 остаточная моча (PVR) была полезным упредителем задерживает в возвращении к нормальный опорожнять.

Сводка:

Мы рассматриваем, что urodynamics будет логически выдвижением истории и физического рассмотрения; будет взаимодействующим процессом между пациентом и clinician. Самая лучшая попытка определить и отделить симптомы затруднения выхода пузыря от той из дисфункции пузыря не успешно. Ненормальности периферийной слабонервной системы могут быть обнародованы уменьшитой перианальной шумихой, плохим заднепроходным тоном сфинктера, и отсутствием отражения bulbocavernosus. Основной инструмент urodynamicist будет cystometrogram (CMG); никакая urodynamic оценка не закончена без CMG. В нашем мнении, электронное одноканальное изучение не предлагает больше информацию чем делает тщательно выполненное неэлектронное испытание. Мы верим единственная причина выполнить электронный urodynamic испытывать должна измерить давления от нескольких анатомических мест, таким образом получающ вичеснные давления важности. Cystometry можно выполнить использующ или контраст жидкости (воды, saline, или радиографического) или газа (двуокиси углерода) как infusants; в нашем мнении, жидкость более обширно главна к газу. Хотя urodynamic изучения клинически полезны, свои ограничения должны. Ненормальности завалки пузыря классифицированы в анормалные деятельность при, соответствие, шумиху и емкость detrusor. Много пациентов имеют больше чем одну cystometric ненормальность. Никакой одиночный urodynamic находить не должен быть принят в изоляцию.