Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Уро/Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Urodynamic оценки: оценка пациента и оборудования

WHEC практике бюллетень и клинической Руководящие принципы управления в области предоставления медицинских услуг. Образования гранта, предоставленного по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Термин urodynamics средства наблюдения за изменением функции нижних мочевых путей с течением времени. Цель одна urodynamic оценки заключается в том, чтобы воспроизвести пациента симптомов или обычной схеме voiding. По внесении соответствующих измерений и наблюдений, лежащих в физиологии становится очевидной. В нижней мочевыводящих путей, но имеет две функции, хранения и своевременной высылки мочи. В пузырь заполняет (при низком давлении), с мочой из почек, и, когда желание вакуум ощущается, micturition откладывается до тех пор, пока социально удобное для него время. За micturition года sphincter расслабляет, мочевого пузыря контрактов, и мочевой пузырь очищается. При оценке пациента с серьезной клинической нарушения нижних мочевых путей, важно понимать, что один тест не может выявить все о полном функции в этой области. Это делает необходимым использовать объединенные результаты целого ряда urodynamic процедур оценки, с тем чтобы понять, в силу различных патологических образований на мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Urodynamic исследований нижних мочевых путей оценки динамической функциональной деятельности мочевого пузыря, то sphincter и взаимосвязь этих двух органов в ходе voiding действовать сама. Эта динамика функциональной интеграции деятельности определяет нормальной или аномалия из нижних мочевых путей. Urodynamic или radiologic исследований, в одиночку или в сочетании предоставить полезную информацию по изучению detrusor функции. Он предоставляет ценные данные о функции мочевого пузыря за медицинские услуги с оптимальным рекомендации по лечению.

Цель этого документа состоит в том, чтобы получить общее представление о urodynamic оценки и иметь базовое понимание принципов участвуют и какие необходимо сделать ищу с различными больного населения. В нем дается обзор процедур оказания помощи в области предоставления медицинских услуг при проведении urodynamic оценки. Получение хорошей медицинской истории, концентрируясь на урологическое жалоб, важно сделать, прежде чем приступать к urodynamic оценки. Urodynamics охватывает все диагностические методы, используемые в оценке пузыря и urethral функции. Он описывает ряд бесплатные тесты различной степени сложности, которые могут быть выполнены индивидуально или в комбинации в зависимости от клинических условиях. Она расширили наши возможности для выбора терапии, которые рассматриваются основные патофизиологии в рациональный способ. Достижения в urodynamics и видео-urodynamics улучшилось наше представление о нормальных и аномальных функций мочевого пузыря и sphincter.

Pre-urodynamic Оценка:

Urodynamic Первоначальная оценка должна включать в себя всеобъемлющую историю и медицинский осмотр. Обычные лабораторные тесты, которые включают мочи и культуры и креатинина в сыворотке должен быть получен. Повышенный сыворотке крови креатинина мая ознаменует значительный верхних мочевыводящих путей ухудшение в случае бессимптомного пациента. Конкретный диагноз voiding дисфункции на основе симптомов только ненадежным для множества причин. Значительное совпадение может существовать между срочности и мочи симптомы стресса, а также между срочности и обструктивных симптомов. У пациентов с неврологической условия могут иметь серьезные аномалии, лежащие в несколько симптомов.

История: В целом история должна включать вопросы, относящиеся к неврологической и врожденные аномалии и информацию о предыдущих мочевого функции и соответствующие операции. Информация должна быть получена на лекарства с известными или возможные последствия для нижних мочевых путей. В целом история должна также включать в себя оценку менструальной, сексуальной и функции кишечника, и акушерской истории. После урологическое истории, тщательный медицинский, хирургический, гинекологический, неврологический, и акушерской истории должна быть получена. Некоторые медицинские и неврологических условий, таких, как диабет, инсульт, и поясничного диска болезни, могут вызывать мочевого мочи. Кроме того, сильный кашель, связанные с хронической легочной болезни могут заметно ухудшить симптомы стресса мочи. А история удаление матки, вагинальный ремонт, тазовой радиотерапии или retropubic хирургии должен предупредить врача о возможности перед хирургической травмы нижних мочевых путей.

Мочевой Дневник: больного историю о частоте и тяжести мочевых симптомов, часто неточной и вводящей в заблуждение. Мочевой дневники являются более надежными и требуют пациента для регистрации объема и частоты приема жидкости и voiding, как правило, 1 - 7-дневного периода. Фрагмент из мочевого мочи и связанных с ними событиях или симптомов, таких, как кашель или срочности к сведению. Число недействительных раз каждую ночь, и любые эпизоды bedwetting регистрируются на следующее утро. Максимальный объем отменен также относительно точной оценки способности мочевого пузыря. Врач должен рассмотреть вопрос о периодичности / объем карт с пациентом, и подтвердить или изменить первоначальный диагностических впечатление.

Физическая экзаменов:

Помимо общего физического, урологическое обследование и гинекологический, экзамен должен включать оценку perineal сенсацией, то perineal рефлексов, представленная сакральных сегментов S2-S4, и анальный sphincter тон и контроля. Vulvar и вагинальные атрофии в соответствии с hypoestrogenemia предположить, что мочеиспускательного канала и пригородных urethral тканей также атрофический. Наличие и тяжесть передней влагалищной отдыха, в том числе cystocele и проксимальных urethral отряд и мобильности, или передней влагалищной рубцов, оцениваются. Ассоциированные тазовой поддержки патологий, таких, как rectocele, enterocele и uterovaginal пролапс, к сведению. В ректального осмотра, далее оценивает для тазовой патологии и фекалий impaction, последняя из которых может быть связана с трудностями и voiding мочи в пожилых женщин.

Неврологические Экспертиза: Мочевой мочи могут быть представления о неврологических симптомов болезни. При отборе неврологического обследования оценки психического статуса, а также сенсорные и моторные функции обеих нижних конечностей. Нарушения, связанные с нарушениями психического статуса отклонений, которые могут производить неврологических патологий относятся старческое и до старческого слабоумия, опухолями мозга, и нормальном давлении гидроцефалии. Спинной мозг повреждений производить разнообразный и характеристики модели сенсорных потери в зависимости от той части спинного мозга пострадавших. Полный спинного мозга сделки или поперечной myelitis ассоциируется с полной потерей чувств ниже уровня поражения, включая чувство боли, легкие прикосновение, и вибрации. Координация функций мочевого пузыря, как правило, нарушено в полной спинного мозга с последующей detrusor hyperreflexia и внешней sphincter dyssynergia. В задней колонке такие, как синдром tabes dorsalis, только производственных ощущения в нижних конечностях теряется. Это может привести к сенсорной нейрогенного мочевого пузыря, когда пациенты прогресса на пути сохранения мочевого просто потому, что им не хватает ощущения наполнения мочевого пузыря или полноты. В мочевого пузыря постепенно тянется, и detrusor decompensates. Мотор функций - конкретных мышц важно в неврологическое обследование включать передний tibialis (L4-S1), gastrocnemius (L5-S2), и экстензоры из пальцев (L4-S2). Эти мышцы могут быть проверены с помощью dorsiflexion (продление) от подножия, подошвенным флексии в ногу, и продление на ноги, соответственно. Парализация на tibialis вскрываются, как правило, проявляется в ногу падение. Переоборудование в тонус мышц важные признаки неврологических заболеваний. Hypotonicity может быть причинен в результате повреждения периферических нервов, потеря proprioception (tabes dorsalis), или различные myopathies. Гипотонией из конечностей является также присутствуют, как правило, в спинномозговой шок или после аварии головного мозга (мозгового шока). Hypertonicity, как правило, указывает на выше-сегментарного поражения, чаще всего один, связанных с пирамидальной или экстра-пирамидного пути.

Рефлексов: В cremasteric рефлекс (L1-L2) является вызвал к погладить внутренней бедра и результаты в ипсилатеральной возвышения из яичка. В анальный рефлекс (S2-S5) это вызвало в слегка погладить на perianal кожи и результаты в анальное сокращение. В bulbocavernosus рефлекс у мужчин это вызвало на выдавливание на glans пениса (не на тело пениса), и мониторинг внешних анального sphincter сжатия. В женщин, glans clitoris используется. В сегментов спинного мозга способствовать этих рефлексов являются главным S2-S4. Эти рефлексы были продемонстрированы в более чем 70% здоровых людей. Отсутствие этого рефлекса, свидетельствует о сегментарной или поражение периферических нервов и обеспечивает подтверждение о нейрогенного основой для urodynamic патологий, таких, как detrusor areflexia. Рефлекс деятельности в perineal деятельности striated мышц может быть также вызвал из vesicourethral слизистой оболочки в tugging на indwelling urethral катетер. Легкие стимулирование развития perianal кожи также будет производить внешние анального sphincter сжатия (анальный подмигивание). Культовая рефлексов являются специализированными кожных рефлексов, которые имеют особое значение для urodynamics потому, что они позволяют прямой оценки крестцовых сегментов спинного мозга. Внешний анального sphincter может считаться представителем всех perineal striated мышц. Тон этой мышцы оценивается в ректального экзамена. Наличие добровольной активности свидетельствует о целостности тазового дна иннервации. Сохранение сигнала в отсутствие добровольной активности свидетельствует о suprasacral поражения, в то время уменьшилась тон подразумевает сакрального или периферической нервной аномалия.

Perineal колодки испытаний:

Perineal колодки весом может быть использован, когда один хочет документе объективно наличие и количество мочи потери. Испытание должно приблизительное деятельности, в повседневной жизни, и следует оценить, как долго, как в течение, по возможности, но быть практичными. А 1-часового периода тестирования рекомендуется, и может быть продлен еще на 1-часовых периода, если результат первого испытания не считается представителем симптомы либо пациента или врача. Кроме того, испытания могут быть выполнены после наполнения мочевого пузыря до определенного объема или на дому в течение 24-часового периода. Общий объем мочи, утраченных во время испытательного периода, определяется путем взвешивания сборный устройства, как, например абсорбирующим колодки. Типичный тест график началась без пациента voiding и с питьевой около 500 мл жидкости. В период ходьбе, кашле, упражнения, и мытье рук, то сделано. В конце 1-час испытания сбора устройства удаляется и взвешены. Два важных переменных определяет чувствительность колодки весом - количество жидкости в мочевой пузырь во время учений и вида деятельности, используемых для получения более intraabdominal давления. Колодки взвешивания имеет приемлемый тест-повторное испытание надежности и легко выполнять в клинических условиях. Вместе с тем, она имеет низкую чувствительность и бедными корреляция между колодки получить и videographic оценки мочи тяжести. Эти недостатки имеют ограниченное признание колодки весом, как рутинной частью оценки мочи. Phenazopyridine гидрохлорид (Pyridium) иногда используется для оказания помощи врачи в дифференциации мочевого continence из мочи у женщин с тревожным влагалищной влажности. Красно-оранжевый пятна, принимаются в качестве доказательства, что потеря мочи происходит.

Q-Tip тестирования:

Размещение хлопчатобумажную мазок в мочеиспускательного канала на уровне Совета vesical шеи и измерения оси изменения с простираясь может быть использован, чтобы продемонстрировать urethral мобильности. Для выполнения Q-оконечности испытания, стерильной, смазанной хлопка-tipped аппликатора вводится transurethrally в мочевой пузырь, а затем медленно до тех пор, пока снят с определенным сопротивлением чувствуется, что свидетельствует о том, что хлопок оконечности составляет пузыря шею. Это наилучшим образом с пациентом в supine камнесечение позиции в течение тазовой экспертизы. На отдыха угол поворота аппликатора придерживаться по отношению к горизонтали измеряется с гониометра или транспортира. Пациент затем попросили кашель Произвести Valsalva маневра, а максимальная напряженность в угол с горизонтальной измеряется. Результаты не зависят от объема мочи в мочевой пузырь. Должны быть приняты меры для обеспечения того, чтобы хлопок оконечности не в мочевой пузырь или в середине мочеиспускательного канала, поскольку это приводит к ложно низкий измерения urethral мобильности. Хотя максимальный угол измерения напряжения более чем на 30 градусов, как считается ненормальным, мало данных для различения нормальных избыточной измерений. Urethral мобильности на континент женщин, вероятно, связано с возрастом, паритет, и поддержка дефекты передней стенки вагинальный.

Оценка радиологов и Ультрасонография:

Пациенты с неврологических болезней и других групп риска для верхнего тракта ухудшение должны пройти исходных почечной рентгенографических исследований. Адекватная оценка верхних мочевыводящих путей включает либо внутривенно пиелограмма (IVP) или почечной ультразвука. Боковое цистоуретрография в покоящейся и напряжения зрения можно определить мобильности или фиксация шейки мочевого пузыря, funneling из шейки мочевого пузыря и проксимального мочевыводящей, и степень cystocele. В voiding компонент можно определить urethral дивертикул, свищи, обструкция или vesicoureteral рефлюкс. Видео-цистоуретрография позволяет динамичной оценки анатомии и функций мочевого пузыря и мочеиспускательного канала базы в течение ретроградного заполнения отличие материала и в ходе voiding. Весьма полезным для сортировки из причин сложной проблемы мочи. Вместе с тем, она является инвазивным, дорого, и не широко доступна. По этим причинам, другие методы, как правило, используется для определения urethral мобильности в невоздержны женщин.
Ультрасонография является альтернативный метод оценки urethrovesical анатомии. По сравнению с борта цепи цистоуретрография, флюороскопии и Q-оконечности испытания, perineal и вагинальное УЗИ точно отображает происхождения из urethrovesical развязке, открытие шейки мочевого пузыря, и detrusor стягивания. Этот метод, как представляется, перспективны как неинвазивных и точный метод оценки позиции и мобильность в urethrovesical соединения проксимального и мочевыводящей в невоздержны женщин.

Лабораторные тесты:

Мало лабораторные тесты, необходимые для оценки мочи. А чистой середине или catheterized мочи проба должна быть получена за dipstick мочи. Моча, культуры и чувствительности должно быть получено, когда dipstick испытаний свидетельствует инфекции. Острые cystitis можно представить с несколькими irritative симптомов, таких, как dysuria, периодичности, срочности, мочи, и voiding трудом. В этих случаях, лечение инфекции, как правило, искоренит симптомы. Вместе с тем, bacteriuria часто протекает бессимптомно, у пожилых людей. Если представляется целесообразным рассмотреть мочи на инфекцию во всех пациентов, невоздержны, и если bacteriuria найден, установить соответствующие антибиотики и переоценке пациента в несколько недель. Тестирование крови (BUN, креатинин, глюкоза, и кальция) рекомендуется в случае, если компьютере функцию почек подозревается или если полиурию (при отсутствии диуретики) присутствует. Цитология мочи не рекомендуется на регулярной оценки деятельности невоздержны пациента. Однако, пациенты с hematuria (2 до 5 РБК / hpf) или острого начала irritative voiding симптомов в отсутствие инфекции мочевых путей требуют цистоскопия и цитологии, чтобы исключить симптомы заболевания мочевого пузыря.

Показания к Urodynamic Тесты:

Врач должен признать, что даже в наиболее типичных клинических ситуациях, диагностики мочи только на основании клинической оценки может быть неопределенным. Этот диагностический неопределенность может быть приемлемой, если медицинские или поведенческого лечения (в отличие от хирургии) планируется из-за низкого уровня заболеваемости и расходов на эти виды лечения и потому, что последствия, не-лечение (продолжение мочи) не являются серьезными. После хирургического лечения стресса мочи Планируется, urodynamic испытаний рекомендуется для подтверждения диагноза. Как уже отмечалось, консультации должны быть рассмотрены для сложных случаев, которые могут потребовать urodynamic испытаний или хирургического лечения. Всякий раз, когда цель клинические результаты не зависят или воспроизвести пациента симптомов, urodynamic испытания указывается для диагностики. Наконец, когда судебные процессы терапии используются, пациенты должны последовать периодически оценивать ответ. Если пациент не сможет улучшить ее удовлетворение, соответствующие дальнейшие испытания указывается.

Оборудование:

Коммерчески доступны cystometers в целом можно разбить на один канал, и по нескольким каналам машин (вычитается cystometry). Single-канал cystometry предполагает размещение в мочевой пузырь в измерения давления катетер, что выпускает электронный сигнал, создавая график на записи устройства. Мульти-канал cystometry полагается на измерения, так брюшной (Pabd) и intravesical давления (Pves), что позволит отличить один изменения в intraabdominal давления, в результате изменений в intravesical давления. Брюшной давление может быть измерено с помощью либо transrectal или transvaginal катетеры. Мы предпочитаем вагинально в катетеры потому, что они более удобные и легче для очистки и поддержания, и измерения не загромождаются путем ректального перистальтику. Электронное вычитание intraabdominal из intravesical давления позволяет для расчета истинного detrusor давление (Pdet). Вычитается cystometry можно будет расширять в дальнейшем дополнительные измерения давления urethral (Pure). Это измерение позволяет для расчета urethral закрытия давление (Pucp), который представляет собой разницу между urethral и мочевого пузыря давления. Некоторые машины также возможность одновременного измерения электромиографической (ЭМГ) активность и эффективность потока исследований. Выбор urodynamic оборудования, не очень отличается от выбора другого оборудования для врача в офисе, но есть и некоторые различия. Urodynamics является интерактивный анализ, что позволяет врачу не только посмотреть, но и оценить физиологии. Проверка последовательности и конкретных тестов для выполнения зависят от целого ряда факторов, в том числе пациента симптомов, мобильность, предыдущего лечения и хирургических операций, и, с интересом, опыта и оборудования, имеющихся в распоряжении врача. Мульти-передача видео-urodynamics предлагает наиболее точный снимок нормальным и ненормальным физиологии и имеет минимум шансов причинения непризнанных артефакты или misdiagnoses. Он также является самым дорогим, времени, и требуется больше персонала. Он, однако, не требуется больше опыта. На самом деле, как раз наоборот, является верной. А один канал cystometrogram требует больше тонкостей клинического опыта и знаний, именно потому, что только одна давление не регистрируются. В многоканальную систему, увеличение vesical давления могут быть мгновенно признается либо как detrusor сокращение или увеличение давления в брюшной полости, просто glancing на соответствующих каналах. Это не так легко с одного канала cystometers. Основным инструментом в urodynamicist является cystometrogram (CMG); не urodynamic оценки является полным без CMG. Следующей по важности являются uroflow и оценка postvoid остаточной мочи. Таким образом, cystometer и расходомеров являются важными особенностями любого urodynamic исследований. Для тех, кто заинтересован в инженерных аспектов и параметров urodynamic испытаний, то они должны смотреть на Международной воздержание Общество Рабочая группа по Urodynamic оборудование.

Urodynamic катетеры и катетер размер: Для cystometry, катетер, тип и размер не влияет на результаты исследования. А катетер Фоли или специализированных urodynamic катетер обеспечивает такой же клинической информации. Один практический вопрос, тем больше катетер, тем быстрее и легче она заключается в том, чтобы вдохнуть в жидкости. Единственным ограничением является комфорта (или дискомфорта), связанных с катетером себя. На практике, катетеры до 12 или 14 пт хорошо. Всякий раз, когда uroflow измеряется с urethral катетер, в месте, как и в detrusor давления / uroflow исследований, в разработке и размер катетер клинически актуальной. Два вида urodynamic катетеры для давления потока исследований существует: 1) двойной или тройной люмен катетер для наполнения мочевого пузыря и измерения vesical и / или urethral давления, и 2) на два катетера системы, один для наполнения и один для измерения давления vesical. Чем больше катетер, тем больше вероятность, что она будет влиять на результаты исследования: 1), мешающего, 2) artifactually увеличения detrusor давление, и 3), искусственно сокращается uroflow. А 10 пт катетера может привести к высоте в detrusor voiding давления и снижение максимальной скорости потока по сравнению с 4 пт катетером у мужчин с простаты обструкции. Нет разницы в voiding давления и скорости потока существует между 10 пт и 4 пт urodynamic катетеры, не препятствовали-мочеиспускательного канала. Fiberoptic катетеры использовать проверенных и запатентованных fiberoptic технологии, что упрощает процедуру и позволяет легко интеграции urodynamics в любой практике. На скорости света, мочевого пузыря и брюшной давление измеряется с помощью fiberoptic катетер для точного результата. Они доступны в 2 размера: 10 пт или 7 Фр.

Отчетность и оборудования Калибровка:

Urodynamic информация может отображаться двумя способами: в качестве изображения на видео монитор или, как линии на полосе-чарт. Некоторые устройства могут хранить информацию в любой аналоговый или цифровой форме (или оба), и можно выбрать соответствующие сегменты для окончательного печатном виде. Основные преимущества цифрового хранения заключается в том, что информация может быть введен непосредственно в базу данных, это более полезно при исследованиях. А желательным элементом для клинициста является возможность сжатия в печатном виде, в аналоговом розыска с тем, что он может быть обозначен на типоразмеров форме. Это вовсе покончить с проблемой борьбы с длинными, громоздким розыска виде полосы-чарт рекордер. Некоторые устройства имеют встроенный в компьютерах, что может сделать для обработки текста, а также хранения данных и поиска информации. Это особенно полезно для написания стандартных отчетов, и может использоваться в сочетании с другими функциями, такими, как направление письма и счета. А общие и серьезные проблемы в urodynamics является отказ от поддержания надлежащего оборудования. Лаборатории с отличным оборудованием, могут получить неверный результат, потому что оборудование калибруется неправильно. Неисправность оборудования, безусловно, может и произойти. Катетер протечек и пузырьков воздуха в замкнутой системе, неправильного электрического заземления, механические неисправности, и неточным инструментом калибровки все возможные источники ошибок. Оборудование должно быть сохранено в чистом состоянии, стерилизовать правильно, и правильно используется. Универсальный меры предосторожности следует практиковать во всех пациентов встреч.

Резюме:

Urodynamic исследований, в согласии с точной истории и медицинский осмотр, являются наиболее полезными клинические инструменты для оценки нижних мочевых путей дисфункции. Однако, точность измерений и их физиологических отношение может ограничить клинического применения полученной информации. Те врачи выполняют urodynamics должны иметь особый интерес и опыт в физиологии и нейрофизиологии из нижних мочевых путей. Существенная проблема в urodynamic оценка неправильного толкования наблюдения. Часто это не измерение, что это по ошибке, но, скорее, говорит. В клиницист должен учитывать как ценность и ограничения каждого сегмента в urodynamic исследования. А надежная мера, которая имеет небольшую ошибку компонент, и не случайно колебаться от одного момента к следующему. Наиболее важным аспектом в urodynamic исследования заключается в том, что он будет точной и клинически актуальной. В urodynamicist является напомнил urodynamic оценка представляет собой интерактивный процесс, чтобы воспроизвести пациента симптомов, и, что соответствующие измерения и замечания, правильный диагноз может быть получена в большинство пациентов. Толкование на urodynamic исследования никогда не должны быть независимыми от общей клинической картине. Если результаты не имеют смысла, они, вероятно, неверно.

Suggested Reading:

  1. Miller EA. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 2003;169:2234-2237
  2. Urinary Incontinence Treatment Network (UITN) Continence Treatment Centers [http://www.niddk.nih.gov/patient/uitn/uitn.htm] (accessed 3 January 2008)
  3. Pollak JT, Jenkins P, Kopka S et al. Effect of genital prolapse on assessment of bladder neck mobility by the Q-tip test. Obstet Gynecol 2003;101:662-665
  4. Karram MM, Walters MD. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Third Editions. St. Louis: Mosby, 2007.
  5. Blaivas J, Chancellor M. Atlas of urodynamics. Baltimore: William & Wilkins, 2007.
  6. Benson JT. Clinical neurophysiological techniques in urinary and fecal incontinence. In: Ostergard DR, Bent AE. Ostergard's Urogynecology and pelvic floor dysfunction. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
  7. Bhatia NN. Dynamics of voiding in women. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:383-386
  8. Takacs EB, Zimmern PE. Recommendations for urodynamic assessment in the evaluation of women with stress urinary incontinence. Clin Prac Urol 2006;10:544-550
  9. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Office screening test for intrinsic urethral sphincter deficiency: pediatric Foley catheter test. Obstet Gynecol 2001;97:885-889
  10. Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ et al. Predictors of urinary incontinence in a prospective cohort of postmenopausal women. Obstet Gynecol 2006;108:855-862

Опубликован: 18 February 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com