Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Уро/Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Внутрипоровый Цистит (IC): Всесторо

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Внутрипоровым циститом (IC) будет заболевание пузыря, котор характеризуют мочевыделительные частота и срочность, раздражительный опорожнять, и тазовая боль. Будет хроническим, debilitating синдромом который происходит главным образом в женщинах и часто представляет и с urologic и гинекологическими симптомами. Цель этого документа должна обогатить вникание этого условия среди gynecologists и главным образом врачей внимательности, к которым много пациентов с unidentified хроническим тазовым боли настоящим моментом первоначально. Исследователя недавн развивали несколько инструментов для того чтобы помочь clinicians сделать предыдущий диагноз и предложить эффективную обработку. Потому что это условие клонит превратиться очень медленно, пациенты не могут даже мочь объяснить когда оно начало. Сверх того, симптомы происходят на континууме и могут flare с сексуальными общением, аллергиями, menstruation, или усилием.

15 процентов женщин в Соединенных Штатах (приблизительно 9 до 15 миллионах) посоветовали с их gynecologists для обработки хронической тазовой боли (1). В приблизительно 1/3 из этих случаев, была сделана обработать проблему в отсутствии любой ясной этиологии практика которая типично подает, rather than останавливает попытка цикл этого разлада. Распространимость внутрипорового цистита гораздо высокее чем в настоящее время оценено в словесности. Индивидуалы с хронической тазовой болью начала пузыря имеют внутрипоровый цистит, разлад который может причинить мочевыделительные urgency/frequency and/or dysparunia and/or периодическ или упорнейшую боль в любом номере и комбинацию тазовых мест. Свои психологические влияния могут быть равн глубокомысленны; деиствительно, знаны, что причиняет этот разлад нажатие и социальную изоляцию. По мере того как clinicians с ответственностью обрабатывать боль пациента, мы должны рассматривать свой диагноз в женщинах с хронической тазовой болью.

Цель этого документа должна улучшить обязательно знание providers healthcare для того чтобы сделать правильно и предыдущий диагноз внутрипорового цистита (IC). Также, выровняйтесь для clinicians которые осведомленны внутрипорового цистита (IC), некоторых пациентов присытствыющих с нетиповыми симптомами или чо-co-morbid условий который делают правильно диагноз challenging. Также важно заметить что, тогда как IC может представить как срочность и частота без боли, присутсвие боли необходимо для диагноза. Это просмотрение суммирует обсуждения вопросов определенных как был заботы в нескольких обзорах, интервью, и question-answer встреч на профессиональных воспитательных деятельностях.

Нейро-patologi4 внутрипорового цистита (IC):

Подуманы, что выведен IC от дефекта в защитном glycosaminoglycan слое (КЛЯПА) пузыря mucosal и увеличенным количеством активированных клеток рангоута пузыря (2). Внутрипоровым циститом будет не заболеванием органа конца, а висцеральным синдромом боли. Висцеральные синдромы боли включают хроническое неврогенное воспаление, деятельность при главным образом афферента излишек, и центральную сенсибилизацию, которому все взаимодействуют для того чтобы perpetuate боль. Для неисвестня причины, защитный слой КЛЯПА пузыря denuded в IC, позволяющ solutes such as калий фильтровать через обычно непомокаемый уро-3piteli1. Результатом будет боль от возбуждения нерв-zakonqovki и предельно, отпуск клетки рангоута. Degranulation клеток рангоута может произойти должно к и ИгЕ-posrednicano реакции гиперчувствительности. Это водит к отпуску гистамина, который причиняет локализованные боль и раздражение в ткани.

Пациенты с IC также клонат испытать условия exacerbated усилием, such as аллергии, раздражительным синдромом кишечника, и мигренями. Отпуск neuropeptides во время усилия может вести к местному секретированию клетки рангоута пузыря сосудоактивного, про-vospalitel6no, и вредное вещество P Участлив посредников и парасимпатические нервы сливают в тазовом ganglia. Парасимпатические невроны могут снести вредные стимулы от пузыря идя до этапы с 2, 3, и 4 из спинного мозга, который будет таким же положением сензорной иннервации к perineal области. Висцеральные афферентные нервы могут разветвить в спинном мозге к синапсу с много надфюзеляжных клеток рожочка в много этапов спинного мозга. In addition, нервы от множественных органов (например, мышца, viscera, кожа) могут сойтись на одиночном надфюзеляжном невроне рожочка и повлияться на, not only на том уровне надфюзеляжного рожочка, но также в уровнях supraspinal как second-order невроны перемещают в близкую близость на дороге к церебральной корке. Это intermingling важно для того чтобы позволить органы связывать для нормальных и координируемых функций тела. Однако, в виду того что надфюзеляжные невроны рожочка будут сердцем системы связи, что-нибыдь которое влияет на их функция может иметь широкие последствия (3).
Butrick ПО ЧАСОВОЙ СТРЕЛКЕ. Тазовая Боль: Диагноз и управление. Howard ф, редактор. Lippincott;2000:279-299.

Гиперальгезия Viscerovisceral: Это будет явление в боль от одного органа может навести боль и дисфункцию в других. В этом hyperalgesic отражении, одним органом будет первоначально орган который воспламенен, such as пузырь. Как отражение гиперальгезии, другой орган афференты которого висцеральные делить такой же dermatomal уровень станет гиперчувствительным в то же самое время. Этим развитием вторичного висцерального hyperalgesic положения будет просто знак более дальнеишего dysregulation надфюзеляжного рожочка и сензорной обрабатывая функции на том уровне. Пока вникание neuropathology висцеральных синдромов боли such as IC будет выкристаллизовыванным, clinicians все еще борются с основным вопросом почему некоторые пациенты начинают проблему upregulated надфюзеляжный рожочок и другие не делают. Это вообще подуманы, что будет взаимодействием между количеством вредные стимул-oboix продолжительность и суровость, также,как способность для suprasacral влияний, или ухудшающимися модулируя pathways, контролировать биохимические изменения происходя внутри надфюзеляжный рожочок.

Диагноз:

Симптомами IC, срочности и боли, клонат быть цикловы и будут hallmarks заболевания. Оскорбление пузыря водит к эпителиальному повреждению слоя и приводя к утечке калия в interstitium, последованной за активацией обоих парасимпатических сензорных волокон (ответственных для срочности) и Ч-volokon (волокон дирижируя ИМПЫ ульс нерва) и отпуска вещества п (полипептида который передает ИМПЫ ульс боли). Симптомы боли IC являются следующими:

  1. Симптомы Gyneurologic: Dysparunia, пирофакел Premenstrual, пирофакел после секса, опорожняющ симптомы, и боль в более низком брюшке - vulva, уретру, vagina, медиальные бедренные кости, perineum.
  2. Гинекологические симптомы тазовой боли: Пирофакел Dysparunia, Menstrual/premenstrual, пирофакелы после секса, боль в более низком брюшке и Dysmenorrhea.
Женщины с IC будут accustomed к мочевыделительным частоте и срочности, влагалищному раздражению, и хронической тазовой боли которые типично сопровождают это условие. Определять когда пирофакелы пациента происходят может снабдить ключа причина вникания, и поэтому своя успешно обработка. Если симптомы flare во время или после секса, premenstrually, во время сезона аллергии, and/or in times of эмоциональное и физическое усилие, то вероятие диагноза IC существенн увеличено. Возможность что пациент имеет IC должна быть рассмотрена в following случаях (4).
  • Пациент имеет диагноз возвратного UTI;
  • Диагноз уретрального синдрома давался;
  • Будет диагноз overactive пузыря, сухой, с или без болью;
  • Будет диагноз тугоплавкого endometriosis, vulvar vestibulitis, vaginitis дрождей, или справедливой тазовой боли.
  • Физическое рассмотрение - нежый пузырь и вопросник PUF scare > 8 и отрицательный urinalysis.
Маштаб симптомов PUF терпеливейший

Испытание Чувствительности Калия (PST):

PST, также известное как испытание KCL или испытание Parsons, включает накапать разрешение хлорида калия в пузырь через мочевыделительный катетер. Испытание чувствительности калия использовано главным образом для того чтобы диагностировать IC, специально когда начало симптомов не ясно. Оно измеряет эпителиальную проницаемость на основание outpatient и может быть выполнен любыми provider, практикующий врачем нюни, ассистентом врача, или главным образом врачем внимательности. Пациенты с нормальным пузырем типично не поглощают или не реагируют с pain/urgency к хлориду калия (KCL). Однако, калий в большинств пузырях IC стимулирует perivesical нервы и причиняет значительно дискомфорт и воспаление в стене пузыря. PST определяет реакцию пациента к присутсвию калия в пузыре. Большинство пациентов (> 70%) с IC имеет положительное PST и положительное PST не достаточно окончательн для того чтобы диагностировать IC.

Процедура: Имейте пациента пустого перед испытывать. Подготовьте испытание и спасите разрешения. Обозначьте шприцы. Место задрапировывает под пациентом и зоной подготовки с пробиркой Betadine. Введите катетер при стерильный прикрепленный шприц разрешения water/saline. Медленно накапайте 40 cc стерильного разрешения water/saline и оставьте катетер и шприц in place; ждите 5 минут. Спросите пациенту если разрешение спровоцировало любое изменение в срочности and/or дискомфорте и ранг изменение на маштабе 0 к 5. Draw off разрешение с шприцем и извлекайте шприц, оставляя катетер все еще в пузырь. Теперь прикрепите разрешение KCL (40 mEq в мешках mL)syringe 100 к катетеру. Медленно накапайте 40 cc разрешения KCL и наблюдайте для терпеливейшей реакции.

Если пациент реагирует -, то СТОП!! Испытание положительно. Остановите инстилляцию и ранг изменение срочности and/or боли на маштабе 0 к 5 выраженных пациентом. Drain off любое накапанное разрешение, потопите с 60 ml воды, и извлекайте шприц, покидая катетер in place. Накапайте разрешение спасения (гепарин 40.000 блоков + 8 1% cc хлоргидрата lidocaine + 3 8.4% cc гидрокарбоната натрия; принесите полное давление 20 cc с стерильным разрешением water/saline) немедленно с шприцем. Извлекайте катетер и шприц (совместно) от пузыря и спросите, что пациент держит разрешение спасения на от 15 до 20 минут. Имейте пациента пустого из разрешения спасения и испытание завершито.

Если пациент не реагирует -, то оставьте катетер и шприц in place и ждите 5 минут. Теперь спросите пациенту если разрешение KCL причинило любое изменение в срочности and/or боли и ранг изменение на сообщая листе. Если не будет разницы замеченной между стерильным разрешением water/saline и разрешением KCL после 5 минут, то оставьте разрешение KCL в пузырь и извлекайте катетер и пациент задрапировывает. Имейте пациента пустого из разрешения. Ранг любой восприниманный дискомфорт после опорожнять и испытание закончено. Вести счет PST:
Отрицательное PST - отсутствие разницы замеченной между разрешениями.
Положительное PST - сортировать 2 или больше в части разрешения KCL испытания для или срочности или боли. Разница замеченная между 2 разрешениями.

Другие испытания по соглашению могли быть достойны диагностического рассмотрения вклюают following:

  • Ультразвук тазовых или transvaginal
  • Оценка тома мочи Postvoid остаточная (PVR)
  • Внутривенное pyelogram для того чтобы rule out присутсвие камней в мочеточнике. Подбрюшную патологию, или оценку мочеточников, можно сделать через вычисленную томографическую развертку. Если опорожняющ дисфункцию подозрюет, одно могл рассматривать выполнить оценку Urodynamic.
  • Цистоскопия: с hydrodistension под наркотизацией будет большого общего назначения в помогать подтвердить диагноз IC и будет вообще reserved для строгого этапа заболевания. Цистоскопия позволяет для magnified осмотра пузыря и уретры для того чтобы rule out все ненормальности, и включает биопсию (если необходимо). Малая емкость пузыря под наркотизацией поддерживает диагноз IC и обратно proportionate к присутсвию заплаты охотника (5). В дополнение к будет общего назначения как диагностический инструмент, была показаны, что улучшает симптомы IC в 30% к 60% пациентов не познее от 2 до 4 недели (после первоначальныйа период во время которого симптомы ухудшают), и поэтому использована цистоскопия с hydrodistension как первоначально терапевтический вариант.
  • Эволюционируя испытания: 2 обещая клинических отметки под исследованием вклюают GP51, мочевыделительный гликопротеид нормальн, котор находят в подкладке mucin мочевыделительного тракта; и antiproliferative фактор (apf). Пациенты с IC имеют более низкие уровни GP51 чем контролируют; более далее больше, более низкие уровни кажется, что будут уникально к пациентам с IC. Antiproliferative фактор (apf) блокирует пролиферацию клеток и комплекса пузыря эпителиальных изменяет в эпителиальных уровнях фактор роста (6).
Управление:

Ключом к успешно обработке IC будет multimodal терапия. Пациенты с слабым заболеванием могут сделать наилучшим образом с терапией моно-snadob64, тогда как т multimodal подход для того чтобы контролировать весь из их симптомов. Эти лекарства были бы теми исправляют эпителиальную дисфункцию, нейро-moduliru4 вещества, или вещества которые контролируют аллергии.

Управление симптома через диетпитание - в IC, еда которая высока в калии клонит спровоцировать симптомы. Продукт питания упомянутые само общ в жалобах пациентов будут цитрусовыми фруктами, томатами, шоколадом, и кофеим, все из которого богато в калии; авторы рекомендуют избежать этой еды для пациентов с IC. Как практически измерение, упомянутая еда главным образом одними порекомендовала что пациенты IC избегают после начинать терапию.

Био-poda1te-nazad, электрические стимулирование и emg - некоторые индивидуалы с IC могут помочь от био-podaht-nazad методы such as методыа управления urgency/frequency и методы понижать отдыхая тон тазового пола мышечный. Well-trained био-poda1te-nazad персонал и тщательный терпеливейший выбор необходим к успеху этого режима обработки. Периферийные накожные методы или перманентность имплантируют, предшествуемое стимулирование испытания, можно использовать для влияния neuromodulation для обработки IC в соотвествующих пациентах.

Устно режим - натрий polysulfate пентозана (pps; Elmiron) будет единственным снадобьем своего вида одобренного для того чтобы обработать боль IC. Кажется, что должны будет свой механизм действия помочь восстановить к слизи (КЛЯПУ) пузыря свою нормальную функцию регулировать эпителиальную проницаемость. Pps может иметь дополнительное влияние, например, знаны, что блокирует деятельность при клетки рангоута. Авторы рекомендуют магний натрия 100 polysulfate пентозана 3 времени ежедневно для пользы как first-line терапия для IC. Продолжительность использования за 8 месяцами показывают частоту откликов 70% и высокое. Furthermore, сопротивление к pps не продемонстрировано в пациентах использующ это вещество последовательно на 3 лет (7). Рекомендуют, что остают пациенты на терапии pps на по крайней мере 6 месяцев; она наилучшим образом допущена с слабыми, нечастыми, и переходными побочными эффектами. В приблизительно 1% из функции печенки пациентов слабой были увидены изменения; эти не были связаны с желтухой или другими клиническими знаками или симптомами.

Пациенты часто требуют пользы вещества заблокировать нервную юыперачтивиты-navedennuh боль связанную с IC. Amitriptyline (Elavil) и hydroxyzine (Atarax) будут 2 interventions само общ administered для этой цели. Hydroxyzine (Atarax) прилагает antihistaminic влияние и поэтому эффективно во время аллергических пирофакелов. Сопутствующая обстоятельств польза хлорида oxybutynin (Ditropan xl) уменьшить срочность и частоту также порекомендована.

Обработки Intravesical - ее можно использовать самостоятельно в пациентах неспособно допустить устно обработку или тех для устно обработка недействительна. Этанным разрешением сульфоксида (DMSO) будет первыми линией и только веществом одобренными FDA (1978) для инстилляции пузыря. DMSO будет anti-inflammatory аналгетиком с мышц-oslabl44 свойствами кажется, что увеличивает рефлекторное включение аксонов тазового нерва эфферентных, увеличить емкость пузыря, выпустить азотоводородную окись от афферентных невронов, и заблокировать секретирование клетки рангоута. Оно сейфом и вмеру эффективными first-line терапии для пациентов с IC. DMSO имеет хороший профиль безопасности, хотя оно оставляет а чеснок-kak taste/odor на дыхание и кожу на up to 72 часа после обработки.

Натрий polysulfate пентозана (pps) или инстилляция Elmiron intravesical - разрешение pps содержит магний 200 магний (для женщин) или 400 (для людей) смешанный с 3 после этого опорожненными cc гидрокарбоната натрия 1% и 8cc lidocaine 1% накапанными в пузыре и сохраненными на 30 минут и. Терапия инстилляции pps предлагает новый вариант для пациентов IC неспособно принять pps в своей устно форме. Другие intravesical используемые вещества будут гепарином, hyaluronic кислотой, Resiniferatoxin, и бациллой Calmatte-Guerin.

Хирургия Exonerative - Cystectomy, завершает с ureteroileal проводником или cystectomy, вполне с continent диверсией любым методом делает как последнее средство.

Обещая обработка Intravesical для внутрипорового цистита:

администрация Интра-puzyr4 разрешения содержа lidocaine, гидрокарбонат, и гепарин показывала для того чтобы улучшить симптомы IC и уменьшить dyspareunia (8). Результаты ободряют и поднимают возможность эффективной intravesical терапии наилучшим образом-dopu5ena и улучшает dyspareunia. Ощелачивание lidocaine 5% путем амортизировать с гидрокарбонатом натрия 8.4% обеспечивает безопасную и надежную абсорбциу в пузырь следуя за за intravesical администрацией. Гепарин широко использован для intravesical терапии и эффективно контролирует симптомы в приблизительно 50% из пациентов с тягостным синдромом пузыря (PBS)/vnutriporovym циститом (IC). Efficacy intravesical терапевтического разрешения содержа 40.000 iu гепарина, 8 mL lidocaine 2% (магния 160), и гидрокарбонат натрия 8.4% был продемонстрирован в 35 пациентах с нов диагностированным IC и значительно частотой, срочностью, и болью. Одиночная инстилляция произвела немедленно сброс симптомов боли и срочность в 94% из пациентов, которые продолжали на по крайней мере 4 часа в 50% из пациентов последовала за телефоном и как длиной как от 14 до сутки в некотором. В 20 пациентах получили более последующий курс для 2 неделей, сброса боли и срочности вытерпелся в 80% и продолжал на по крайней мере 48 часов после последней intravesical обработки. Упорнейший сброс симптомов за немедленно наркозным влиянием lidocaine предлагает что разрешение может вниз-otregulirovat6 нервы пузыря сензорные и ускоряет ход спасения пузыря (9).

Терапия Interventional: поверены, что помогает цистоскопия с hydrodistention пузыря выполненная под вообще наркотизацией 40% к 50% пациентов с IC. Более лучшие результаты увидены в пациентах с емкостью пузыря 150 mL или больш перед distention. Ретроспективное исследование сравнило 47 пациентов с IC прошел цистоскопию и hydrodistention и 37 пациентов с IC не имел. С пациентом под вообще наркотизацией, полив пропустил под силой тяжести (давлением 100-22$$ET-santimetr) до тех пор пока он не остановить, и hydrodistention было поддержано на 2 минуты. Давление цифров было поддержано против уретры urologist избежать утечки irrigant вокруг cystoscope. После того как пузырь стекся, hydrodistention было повторено. Пациенты прошли hydrodistention сообщили significantly more боль, влагалищная боль, и боль dyspareunia или семяизвержения чем сделали те которые не имели hydrodistention. На данные по прослеживания для 43 из 47 пациентов прошли цистоскопию и hydrodistention показано что 56% сообщило улучшение, которое было недолговечно (средняя продолжительность 2 месяцев) в всех исклучая 1 пациента который сообщил сброс симптома продолжая 24 месяца (10).

Обработка Multimodal внутрипорового синдрома пузыря Cystitis/Painful:
Обработка Дозировка Индикация

Натрий polysulfate пентозана (pps)

tid магния 100
заявка магния 200

Обработка боли отнесенная к IC/ PBS

Amitriptyline или
Другое трициклическое
Антидепрессант (TCA)

25 qhs магния

Тревожность Moderate/Severe; нажатие связало с хроническим физическим заболеванием; нервная модуляция боли

Hydroxyzine и гистамин

25 qhs магния или
qam и qhs магния 25

Управление аллергических условий посредничало реакции
Симптоматический сброс тревожности и напряжения
Поведенческие interventions плюс диетические изменения
Терапии Intravesical для акутовых экзацербаций или управления симптомов

Заключение

Распространимость IC может быть greater than ранее была поверена. Более точный диагноз вел к улучшению в исходах обработки и более лучшему терпеливейшему выбору для терапии медицинских и поведения. В виду того что разлады могут co-exist, всесторонние оценка и терапия совершенно необходимы. Режимом мулти-snadob64 устно и intravesical обработками инстилляции описанными выше будут режимы терапии используемые наиболее часто в управлении пациентов с IC. Будет потребность для продолжаемых усилий дать образование providers о этих условиях поэтому они достаточно knowledgeable для того чтобы диагностировать и обработать их.

References:

  1. Hanno PM, Landis JR, Mathews-Cook Y, et al. Lessons learned from the National Institutes of Health interstitial cystitis database. J Urol 1999;161(2):553-557.
  2. Theoharides TC. The mast cells: a neuro-immuno-endocrine master player. Int J Tissue React 1996;18(1):1-21.
  3. Butrick CW. Underlying Neuropathology of Interstitial Cystitis. The Female Patient May 2002 Supplement issue.
  4. Parsons CL, Dell J, Bullen M, et al. Increased prevalence of interstitial cystitis in urologic patients and gynecologic pelvic pain patients as determined using a new symptom questionnaire. J Urol 2002;167 (4 Suppl):65.
  5. Nigro DA, Wein AJ, Foy M, et al. Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology 1997;49(5A Suppl):86-92.
  6. Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotien GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999;161(6):1786-1790.
  7. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of Pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis [abstract]. J Urol 2001;165(5 Suppl):67.
  8. Welk BK, Teichman JM. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis with intravesical lidocaine, bicarbonate, and heparin. Urology 2008;71:67-70
  9. Parson CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005;65:45-48
  10. Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistention for interstitial cystitis? Urology 2005;66:494-499

Опубликован: 18 February 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com