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Uro/Gynécologie

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Neurophysiologie de l'Appareil urinaire Inférieur

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le réflexe de micturition est un événement neuromusculaire finement accordé et coordonné caractérisé par un ordre physiologique ordonné. Les deux fonctions de l'appareil urinaire inférieur sont le stockage de l'urine dans la vessie et l'expulsion opportune de l'urine de l'urètre. Le stockage et l'expulsion de l'urine font partie d'une fonction neurophysiologic complexe qui implique les systèmes nerveux autonomes et somatiques. La fonction est contrôlée par les voies réflexes, qui sont encore modulées par commande volontaire centrale. La connaissance précise de la neuroanatomie, de la neurophysiologie, et de la pharmacologie est importante pour comprendre et traiter beaucoup de maladies de l'appareil urinaire inférieur. Le bassin n'est aucun différent de n'importe quel autre secteur du corps et le nerf examinant avec la conduction de nerf étudie, des réflexes et l'électromyographie (EMG) peut être exécutée. L'incontinence urinaire affecte actuellement 33 millions de femmes américaines. En 30 années à venir la population sur 60 ans augmentera de 80-90%. Ceci aura comme conséquence une augmentation énorme des patients souffrant cette condition. Les dommages de cordon médullaire sont l'une des conditions les plus dévastatrices connues de la médecine avec une prédominance de 2.3/100.000 que la population dans uni assouvit. Ils sont donc non faisables pour que l'évaluation et le traitement soit limité aux spécialistes. Les médecins primaires de soin doivent être des évaluations de base d'exécution confortables qui leur permettront de formuler un diagnostic et un plan conservateur de traitement.

Le but de cet article est de passer en revue la fonction normale et la commande neurologique de l'appareil urinaire inférieur chez les femmes. Le système nerveux est arrangé dans les systèmes centraux et périphériques. Le système nerveux central inclut le cerveau et le cordon médullaire. Douze ont appareillé crânien et 31 ont appareillé les nerfs spinaux avec leur ganglia composent le système nerveux périphérique. Le composant somatique du muscle squelettique d'innervates périphériques de système, et le muscle squelettique d'innervates autonomes de division, et le muscle cardiaque d'innervates autonomes de division, muscle lisse, et glandes. Historiquement, les complications urologic étaient la cause principale de la mort dans des patients de dommages de cordon médullaire. Maintenant leur espérance de vie est presque normale. Le diagnostic et les conseils d'Urodynamic vers le traitement approprié est une raison principale de la survie améliorée. La surveillance urologic perpétuelle est un composant central au soin courant du patient de dommages de cordon médullaire. L'article décrit des voies neurologiques.

Mécanisme du remplissage normal, de l'entreposage en, et de vider de vessie

Le micturition est une interaction complexe des systèmes nerveux centraux et anatomiques. Les domaines anatomiques principaux impliqués en vidant sont le detrusor, le muscle lisse de l'urètre postérieur, la prostate (chez les hommes), et le muscle strié du sphincter externe. Le système nerveux est arrangé dans les systèmes centraux et périphériques. Le système nerveux central inclut le cerveau et le cordon médullaire. Douze ont appareillé crânien et 31 ont appareillé les nerfs spinaux avec leur ganglia composent le système périphérique. Le composant somatique du muscle squelettique d'innervates périphériques de système, et le muscle cardiaque d'innervates autonomes de division, muscle lisse, et glandes.

Système nerveux central : Dans le cerveau et la corde, des corps de cellules de nerf sont arrangés dans les groupes de diverses tailles et de formes appelées les noyaux. Des fibres avec une origine et une destination communes s'appellent une région ; certains sont tellement anatomiquement distincts qu'ils s'appellent fasciculus, brachium, peduncle, colonne, ou le lemniscus. Les corps de cellules de nerf commençant haut du système nerveux central envoient des axones aux noyaux de moteur dans la tige de cerveau et le cordon médullaire pour exercer le contrôle des nerfs crâniens et spinaux. La commande peut être positive ou empêchante, mais les lésions de ces régions (lésions supérieures de neurone de moteur) mènent au hyperreflexia d'opposé-corps et à la faiblesse spastique provoqués par une réduction nette d'influences empêchantes.

Système Nerveux Périphérique : La neuroanatomie implique les nerfs pelviens (parasympathetics sacré), les nerfs hypogastriques (nerfs sympathiques thoracolumbar), et les nerfs pudendal (somatique sacré). Entrée afférente de la vessie avec les nerfs sympathiques et parasympathiques pour atteindre des corps de cellules dans le ganglia dorsal de racine aux niveaux thoracolumbar et sacrés. Les fibres efférentes autonomes de la section antérieure du plexus pelvien voyagent vers le haut des ligaments latéraux et postérieurs pour fournir l'innervation de vessie. Le mur de vessie a beaucoup de fins de nerf parasympathiques. Ces fins de nerf lient à l'acétylcholine (ACh), qui est libérée par le système parasympathique. En outre, l'innervation sympathique clairsemée est attribuable à l'epinephrine et à la nopépinéphrine. D'un composant des innervates nonadrenergic noncholinergic également la vessie, mais la neurotransmetteur la plus répandue n'est pas encore connus. Des neurotransmetteurs telles que la substance P, le peptide intestinal vasoactif, l'enkephalin, le cholecystokinin, le somatostatin, la sérotonine, l'acide y-amniobutyric, et le neuropeptide Y tous ont été impliquées dans le micturition. En outre, synthétase nitrique d'oxyde (NOS)-contenant des neurones ont été identifiés dans la vessie dans le detrusor, où ils peuvent faciliter la relaxation pendant le micturition. En outre, l'entrée afférente à l'urètre (par exemple, epinephrine, nopépinéphrine) ce des voyages par les nerfs pelviens et pudendal au cordon médullaire peut également avoir comme conséquence la sortie sympathique de la région thoracolumbar. Les récepteurs adrénergiques du cou d'urètre et de vessie répondent à la nopépinéphrine (Ne) libérée par le système nerveux sympathique qui facilite l'entreposage en vessie et l'incontinence urinaire. Ceci est accompli en détendant le corps de vessie, où les bêta-récepteurs sont les plus répandus, aussi bien que par contracter la sortie de vessie par l'intermédiaire des alpha-récepteurs. Les bêta-récepteurs (par exemple, beta-2), qui ont comme conséquence la relaxation de lisse-muscle, apparaissent avec les récepteurs d'ACh dans le corps de vessie. Réciproquement, les alpha-récepteurs (par exemple, alpha-1) prédominent dans le cou de vessie et l'urètre proximal, où ils causent la contraction une fois stimulés, en outre, le muscle strié du plancher pelvien sert de sphincter externe. Il est innervated par le nerf pudendal, qui provient de la corde sacrée et emploie l'acétylcholine (ACh) en tant que sa neurotransmetteur.

Remplissage et stockage : Pendant le remplissage physiologique de vessie, on observe peu ou pas d'augmentation de pression intravesical, en dépit de grandes augmentations de volume d'urine. Ce processus, s'appelle l'accommodation, est provoqué principalement par les propriétés élastiques et viscoélastiques passives du muscle lisse et du tissu connectif du mur de vessie. Pendant remplir, les paquets de muscle dans le mur de vessie subissent la réorganisation, et les cellules de muscle sont prolongées jusqu'à quatre fois leur longueur. Car le remplissage de vessie progresse et à une certaine tension de mur de vessie, un désir de vider est feutre, bien qu'on ne l'ait pas déterminé où dans le cerveau cette sensation est sentie et traitée. Des mécanorécepteurs dans le mur de vessie sont activés, et des potentiels d'action sont courus avec les nerfs pelviens parasympathiques afférents au cordon médullaire au niveau de S2 à S4. À mesure que remplir augmente à une pression intravesical critique, ou avec le remplissage rapide de vessie, la contractilité de muscle de detrusor est probablement empêchée par activation d'un réflexe sympathique spinal. Les efferents sympathiques qui influencent le micturition surgissent au T10 par le secteur L2 et à la synapse dans le ganglia mésentérique et pelvien inférieur. Ce réflexe, avec l'activité afférente sensorielle par le nerf pelvien et l'activité efférente le nerf hypogastrique, a comme conséquence l'inhibition de la contractilité de detrusor et la facilitation de la relaxation de vessie. Trois réponses neurales sympathiques à mettre le feu pelvien afférent de nerf se sont associées avec l'augmentation du volume de vessie ont été démontrées expérimentalement : relaxation bêta-récepteur-négociée de la musculature de detrusor, augmentation alpha-récepteur-négociée d'activité douce uréthrale de muscle et de pression uréthrale, et inhibition de transmission ganglionique dans le ganglia (vesical) pelvien, qui, en effet, empêche la sortie parasympathique sacrée dans la vessie.

Pendant le remplissage de vessie, les augmentations de résistance de sortie par la stimulation réflexe des récepteurs alpha-adrénergiques dans le muscle lisse du cou de vessie et l'urètre proximal. En outre, la stimulation du sphincter externe strié se produit, résultant de l'activité (pelvienne et pudendal) somatique efférente accrue de nerf. L'innervation de la partie intra-muros proximale du sphincter urogénital strié (urètres de sphincter) est des composants somatiques du nerf pelvien, par l'intermédiaire du plexus pelvien. L'innervation du sphincter urogénital strié distal (les urètres et le sphincter comprimés d'urethrovaginal) est par l'intermédiaire du nerf pudendal. Ces réponses ont été montrées à la pression intraurethral d'augmentation et empêchent les neurones pré-ganglioniques de moteur de detrusor dans les colonnes intermediolateral de cellules du cordon médullaire sacré. Les mécanismes responsables des réflexes de commutation des voies parasympathiques, sympathiques, et somatiques dans le cordon médullaire.

Vider : Avec remplir à la capacité de vessie, les stimulus à partir de la vessie causent des décharges afférentes dans le nerf pelvien, que les voies transversales dans le cordon médullaire à la synapse dans un micturition de supraspinal centrent dans la formation réticulaire mesencephalic de pontine. Vider est lancé volontairement ou quand le volume de vessie est si grand qu'il ne soit plus possible de supprimer le micturition. Pour lancer vidant, le sphincter uréthral externe détend volontairement par l'intermédiaire des neurones somatiques de moteur du klaxon ventral. Les impulsions efférentes forment la course de centre de micturition de pontine dans les régions de reticulospinal pour empêcher la mise à feu pudendal (détendant le sphincter externe) et pour stimuler les neurones parasympathiques situés dans la colonne inter-mediolateral de cellules aux niveaux S2 par S4, causant la contraction de detrusor. Pendant vider, des efferents sympathiques sont empêchés, qui ouvre le cou de vessie et permet la transmission parasympathique poste-ganglionique. La modulation de tige de cerveau du réflexe de micturition tient compte d'une contraction de detrusor assez longtemps pour évacuer le contenu intravesical complètement. Avec l'arrêt volontaire de vider ou avec le test d'arrêt, les muscles striés de l'urètre et le plancher pelvien se contractent pour évaluer le fond de vessie, pression intraurethral d'augmentation, et pour vider l'urètre de l'urine. Le muscle de detrusor est par réflexes empêché et des retours intravesical de pression à la normale.

Applications Cliniques :

Le premier a enregistré l'événement du micturition est relaxation soudaine et complète des muscles sphincteric striés, caractérisée par le silence électrique complet du sphincter EMG. Ceci est suivi presque immédiatement d'une augmentation de pression de detrusor et de diminution concomitante de pression uréthrale pendant que la vessie et l'urètre proximal deviennent isobares. Le cou et l'urètre vesical ouverts et vidants s'ensuit. Le réflexe est normalement sous la commande volontaire et est organisé dans la tige de cerveau rostral (le centre de micturition de pontine). Il exige l'intégration et la modulation par les composants parasympathiques et somatiques du cordon médullaire sacré (le centre sacré de micturition) et du sympathetics thoracolumbar.

Les endroits de certaines lésions nerveuses possibles sont dénotés par des nombres et expliqués comme suit :

  1. Les lésions isolant le gyrus frontal supérieur empêchent l'ajournement volontaire de vider. Si la sensation est intacte, ceci produit l'incontinence de recommander. Si la lésion est plus grande, il y a perte additionnelle de souci social concernant l'incontinence.
  2. Lésions isolant le lobule paracentral, parfois lié à un hemiparesis, au spasticity de cause du sphincter uréthral et à la conservation. C'est indolore si la sensation est supprimée. Les degrés mineurs de ce syndrome peuvent occasionner des difficultés dans le déclenchement du micturition.
  3. Des voies de la sensation ne sont pas connues exactement. Dans la théorie, une lésion d'isolement de sensation au-dessus de la tige de cerveau mènerait à l'incontinence sans connaissance. La conduction centrale défectueuse d'information sensorielle expliquerait l'enuresis nocturne.
  4. Les lésions au-dessus des centres de tige de cerveau mènent à involontaire vidant cela est coordonnées avec la relaxation de sphincter.
  5. Des lésions au-dessous des centres de tige de cerveau mais au-dessus du fil lombo-sacré de cordon médullaire, après une période de la paralysie de vessie liée au choc spinal, à réflexe involontaire vidant cela n'est pas coordonnées avec la relaxation de sphincter (dyssynergia de detrusor/sphincter).
  6. Lésions détruisant la corde lombo-sacrée ou les raccordements nerveux complets entre le résultat nerveux central et périphérique de système dans une vessie paralysée cette contrats seulement faiblement d'une mode autonome en raison de l'innervation ganglionique restante. Cependant, si la sortie sympathique lombaire est préservée en présence de la destruction équine de zone continentale des Etats-Unis ou de cauda, alors il peut y avoir une certaine tonalité sympathique résiduelle dans le cou et l'urètre de vessie qui peuvent être suffisants pour être obstructifs.
  7. Une lésion seules des fibres efférentes mène à une vessie de capacité diminuée et de conformité diminuée associées expérimentalement à un plus grand nombre de nerfs adrénergiques.
  8. Une lésion confinée aux fibres afférentes produit une vessie qui est areflexic la conformité et de la capacité accrues.
  9. Puisqu'il y a des cellules de ganglion dans le mur de vessie, il est techniquement impossible de décentraliser la vessie complètement, mais l'absence congénitale du ganglia de vessie peut exister, produisant des megacystis.

Lésions Corticales : La seule région du cortex cérébral s'est chronique associée au dysfonctionnement de detrusor une fois endommagée est le secteur gyrus-septal frontal supérieur. Les lésions dans ce secteur interfèrent l'inhibition volontaire du centre de réflexe de detrusor de pontine. Urodynamic et l'essai électrophysiologique montrent le hyperreflexia de detrusor avec les contractions, qui sont coordonnées avec la relaxation uréthrale et l'activité extérieure diminuée d'EMG. Les lésions corticales peuvent empêcher l'ajournement volontaire de vider. Résultats d'incontinence de recommander quand la sensation est intacte. Si la sensation n'est pas intacte, vider involontaire (enuresis) se produit. Avec de plus grandes lésions, le souci social concernant l'incontinence est perdu. Un secteur cortical séparé règle la commande supérieure de moteur du nerf pudendal. Ce noyau pudendal est plac dans des secteurs corticaux de lobule paracentral. Des lésions ici peuvent être impliquées du hemiparesis et peuvent produire des résultats supérieurs de neurone de moteur avec des réflexes plantar d'extenseur contralatéral et des réflexes profonds accrus de tendon. Ces lésions peuvent être caractérisées electrophysiologically par incapacité à l'activité électrique tranquille dans le plancher pelvien, comme mesuré par la perte d'influence volontaire sur le réflexe d'amplitude d'electromyelography, manque de supprimer l'activité du sphincter EMG pendant vider, ou plus simplement par activité perineal exagérée de musculature de la surface EMG. Ces exagération et spasticity peuvent être associés à la difficulté pour lancer le micturition. Ce syndrome paracentral de lobule est rare.

Suprasacral et régions Sacrées de corde : La nature de vider ou une perturbation urinaire de stockage qui se produit avec la maladie de cordon médullaire dépend de l'emplacement et l'ampleur des dommages, type de rétablissement, et présence ou absence d'autres troubles neurologiques ou urogynecologic. Abaissez les neurones d'appareil urinaire avec la longue extension croissante d'axones le secteur de micturition de pont pour négocier des effets principalement facilitative. Ces axones écrivent les racines postérieures sacrées et passent dans les régions spinales spinothalamic et postérieures. Les lésions affectant ces compartiments peuvent mener à l'areflexia de detrusor et à la conformité accrue. Également, le sectionnement intentionnel (rhizotomy dorsal sacré) empêche des contractions de vessie et augmente la capacité. Les voies effectrices du pont à la corde inférieure sont principalement inhibitrices, et les lésions affectant ces secteurs de corde mènent à de petites contractions non-amplifiées et mal coordonnées de detrusor de courte durée, avec l'urine résiduelle accrue résultante. Par conséquent, des lésions plus élevées de corde changent dans des manifestations cliniques. Les études de Neurophysiologic dans les patients présentant la maladie suprasacral de cordon médullaire peuvent démontrer des temps totaux et centraux périphériques et prolongés normaux de conduction. Urodynamic étudie le hyperreflexia de detrusor de document, avec ou sans le dyssynergia de detrusor-sphincter, selon la lésion. Electromyelography et études du sphincter EMG souvent ne montrent pas des anomalies, bien que la facilitation de la réponse et du manque réflexes elcetromyelographic de contrôle de volitional d'elle pourrait être prévue. Le hyperreflexia profond de tendon et la sensation inférieure altérée d'extrémité peuvent être trouvés à l'examen physique.

Région Sacrée de Corde : Les lésions impliquant la corde sacrée mènent à abaisser des troubles de neurone de moteur avec l'absence possible du detrusor et de l'activité uréthrale de sphincter. Les causes incluent la tumeur, l'arachnoiditis, et le trauma. La distribution symétrique de selle de la perte sensorielle, la dissociation sensorielle, et la perte inférieure légère de moteur de membre sans atrophie sont trouvées. L'incontinence est habituellement due à la tolérance faible de volume de vessie, couplée à la fonction uréthrale anormale. L'obstruction à l'incontinence (comme par chirurgie d'anti-incontinence) peut placer les régions supérieures dans le péril. Les résultats dans ces patients incluent des trabeculations le cystoscopy, le test positif de superbe-sensibilité de bethanechol, le sphincter anormal EMG (la maladie inférieure de neurone de moteur), l'electromyelography habituellement anormal, la sensation diminuée, et les temps périphériques et totaux prolongés de conduction.

Cauda Equina : Cliniquement, dans la plupart des patients avec le cauda les dommages équins sont un résultat des dommages vertébraux au-dessous de T12 ou de protrusion intervertébrale de disque habituellement dans les espaces L4-L5 ou L5-S1. La distribution de selle de la perte sensorielle est moins symétrique qu'avec les lésions sacrées de corde, et la dissociation sensorielle est absente. Les volumes résiduels élevés de postvoid et la conservation urinaire occasionnelle sont communs. Les études d'Urodynamic montrent vider d'abdominal-type, l'activité absente de detrusor, le sphincter anormal EMG, et l'electromyelography anormal avec des temps périphériques prolongés de conduction. Le test de superbe-sensibilité de Bethanechol est habituellement positif. L'essai électrophysiologique des membres inférieurs aussi bien que les nerfs au bassin est nécessaire pour aider au diagnostic des syndromes équins et sacrés de cauda de corde.

Dommages Pelviens de Plexus : Le plexus pelvien peut être affecté par des procédures chirurgicales impliquant les systèmes côlorectaux ou gynécologiques inférieurs. Le plexus pelvien contient l'afférent preganglionic et viscéral postganglionic et parasympathique sympathique, et quelques nerfs somatiques sacrés. Les patients présentant des dommages pelviens de plexus n'ont pas la perte sensorielle perineal apparente. Des perturbations sensorielles peuvent être vues dans la vessie quand les dommages se produisent à l'innervation afférente par les nerfs autonomes dans le plexus pelvien, de ce fait augmentant le seuil de micturition. Les dommages pelviens de plexus peuvent mener à l'areflexia parasympathique d'énervation et de detrusor, de temps en temps avec la conformité nettement diminuée. Compliquant cette situation, l'énervation alpha-adrénergique mène à l'insuffisance au cou de vessie de sorte que l'incontinence puisse être associée à la difficulté de frustration pour lancer l'urination. Ainsi, il y a conformité diminuée de vessie, hypoactivity de detrusor, incompétence du cou de vessie, et pressions uréthrales diminuées de fermeture. Electromyelography est généralement anormal. Le réflexe anal clitoridien et les latences terminales perineal et pudendal de moteur sont généralement inchangés, étant au delà du secteur des dommages. Des dommages pelviens de plexus peuvent être associés au hyposensitivity dans la vessie et l'urètre. Le sphincter EMG est variable selon si l'offre de nerf est par le nerf somatique de plexus pelvien direct ou les voies pudendal.

Neuropathie Distale de Pudendal : Avec l'arrivée du moteur de nerf pudendal et perineal la latence terminale étudie, la densité de simple-fibre étudie, et d'autres études du sphincter EMG, là est plus grande appréciation d'importance des dommages pudendal distaux de nerf. On le lie fortement à l'incontinence urinaire et fécale et au prolapsus pelvien d'organe. L'association des changements de la latence avec des changements d'EMG des sphincters peut démontrer la neuropathie. 20% aux femmes montrent de tels changements après la livraison vaginale. Le rapport fort entre la neuropathie pudendal et l'incontinence véritable d'incontinence d'effort et anale suggère des méthodes possibles pour la prévention de ces troubles.

Sommaire :

Notre arrangement de la neurophysiologie du micturition s'est développé à partir d'un grand corps de la littérature basé principalement sur les modèles animaux. Le detrusor et les mécanismes striés periurethral de muscle ont règlement cortical et autre séparé d'élevé-centre. Les effets d'un tel règlement sont principalement sur la cerveau-tige pour le detrusor et sur la corde sacrée pour les mécanismes periurethral. Les voies corticales de Pudendal affectent l'innervation striée periurethral de muscle par les chemins descendants directs provenant du sommet central du secteur cortical cérébral pudendal et allant aux noyaux pudendal dans la partie ventromedial de la matière grise ventrale du S1 aux segments de la corde S3. Des patients démontrant la persistance de l'anomalie neurophysiologic pudendal distale après la livraison vaginale, changement de la gestion des livraisons suivantes peuvent être considérés comme pour empêchers les conséquences profondes de la neuropathie pelvienne de plancher en années postérieures. le dyssynergia Detrusor-externe de sphincter est caractérisé par des contractions involontaires de la musculature striée du sphincter uréthral pendant une contraction involontaire de detrusor. Les lésions neurologiques au-dessus du pont laissent habituellement le "micturition réflexe" intact, et elles ont comme conséquence la perte de commande volontaire du réflexe de micturition. L'interruption des voies neurales reliant "le centre de micturition de pontine" "au centre sacré de micturition" a habituellement comme conséquence le dyssynergia externe de sphincter de detrusor. Les lésions neurologiques sacrées ont un effet variable sur le micturition selon le point auquel les dommages neurologiques affectent les systèmes parasympathiques, sympathiques, et somatiques. Les lésions neurologiques somatiques affectent des afférents et des efferents pudendal. En plus de la perte de sensation perineal et périanale, ces lésions suppriment le réflexe de bulbocavernosus, et altèrent la capacité de contracter volontairement les sphincters uréthraux et anaux. Des lésions neurologiques sacrées sont provoquées par les disques tranchés, la neuropathie diabétique, la sclérose en plaques, et les tumeurs de cordon médullaire. Elles sont également généralement produites après chirurgie pelvienne étendue, telle que la résection abdomino-perineal du rectum et de l'hystérectomie radicale.

Suggested Reading:

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Publié: 11 February 2009

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