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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Uro/Gynécologie

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Évaluation D'Urodynamic : Pressions de point de fuite et profil uréthral de pression

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. Concession éducative fournie par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Les tentatives d'évaluer et la qualité du rôle de l'urètre dans le stockage et les troubles de vider ont mené au développement et à l'utilisation des études uréthrales de pression de point de profilométrie et de fuite de pression. La pression de point de fuite (LPP) est une mesure de la pression abdominale de quantité ou de la pression de detrusor exigée pour surmonter la résistance de sortie et pour produire l'incontinence. La profilométrie uréthrale de pression est une représentation graphique de pression dans l'urètre aux points successifs sur sa longueur. Il n'y a aucun consensus général sur la façon dont mieux évaluer la fonction uréthrale chez les femmes avec le dysfonctionnement inférieur d'appareil urinaire. Dans le meilleur des cas, la fonction uréthrale est évaluée quantitativement dans l'espoir de fournir les paramètres objectifs qui peuvent être employés pour prendre des décisions cliniques importantes. Le continence urinaire dépend de la pression dans l'urètre excédant la pression dans la vessie à tout moment, même avec des augmentations de pression abdominale. Le contribution à la conformité uréthrale normale et la pression sont les muscles uréthraux lisses et striés ; tissu fibroelastic du mur uréthral ; tension vasculaire provoquée par le réseau riche et spongieux autour de l'urètre ; et compression extrinsèque de musculature pelvienne environnante de plancher. L'urètre se trouve sur la couche de support composée de fasce endopelvic et de mur vaginal antérieur. Cette couche est structurellement écurie en raison de son attachement bilatéral (comme hamac) au bassin de fasces de tendineus d'arcus et à l'ani de levator. Les pressions d'Intraabdominal compriment l'urètre pour clôturer son lumen ; c'est-à-dire, la pression uréthrale de fermeture pendant l'effort monte parce que l'urètre est comprimé.

Le but de ce document est de passer en revue les définitions, la méthodologie, les variables d'interprétation, et les applications cliniques de ces tests. Un des concepts les plus importants à mettre en avant est ces dernières années que "à stockage proportionné à la basse pression intravesical" évitera les changements supérieurs délétères d'appareil urinaire des patients présentant l'obstruction de sortie de vessie et/ou le dysfonctionnement inférieur neuromusculaire d'appareil urinaire. L'application de ce concept aux patients présentant des problèmes de stockage provoqués par conformité diminuée a également eu comme conséquence le concept du "point de fuite" comme morceau significatif de données urodynamic. Cette "pression de point de fuite de detrusor" n'est pas identique comme "la pression de point de fuite d'abdominal/coughing Valsalva". Le dernier paramètre se rapporte à la pression vesical produite par la tension, qui est nécessaire pour surmonter la résistance sphincteric et pour produire l'incontinence.

Pressions de Point de Fuite (LPPs)

Une méthode alternative pour évaluer ou évaluer objectivement la résistance et la fonction uréthrales est la pression de point de fuite. L'incontinence d'effort est fuite pression-induite abdominale. Une mesure de la pression abdominale exigée pour causer la fuite est la pression abdominale ou d'effort de fuite de point. Les pressions abdominales et de detrusor de fuite de point déterminent la résistance uréthrale à deux forces expulsive différentes. En ce qui concerne l'urètre, ces deux forces (abdominales et pression de detrusor) sont le total de somme des forces agissant sur l'urètre de causer la fuite.

Définitions :

La pression de point de fuite est la pression précise à laquelle la fuite se produit, exigeant d'une attention particulière d'observer le moment de la fuite et la pression de vessie à ce moment-là. Elle examine la quantité de pression abdominale exigée pour conduire le fluide à travers le sphincter uréthral (la pression d'"ouverture") uréthrale. L'étude est employée pour différencier entre l'incontinence véritable d'effort (GSI) provoquée par l'hypermobilité de cou de vessie contre cela provoqué par l'insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD). L'étude de la pression de point de fuite de Valsalva (VLPP) mesure la compétence du mécanisme uréthral de fermeture. Le test dépend de la capacité du patient de soutenir vers le bas lentement à une force croissante jusqu'à ce que des pressions appropriées soient produites. Fuyez les pressions de point, abdominales et la vessie, reflètent réellement la résistance de sortie lorsque ces forces induisent individuellement la fuite. Ni l'une ni l'autre pression de point de fuite ne reflète la force ou le caractère de la contraction de detrusor.

La pression abdominale ou d'effort (toux ou manoeuvre de Valsalva) de fuite de point (ALPP) -- c'est une mesure de la compétence d'effort de l'urètre ou une mesure de la capacité de l'urètre de résister aux forces expulsive de la pression abdominale. C'est la quantité de pression abdominale (en centimètre H2O) requis pour surmonter la résistance uréthrale et pour produire la fuite d'urine.
Detrusor ou pression de point de fuite de vessie -- c'est une mesure de la résistance de l'urètre à la pression de detrusor comme force expulsive. Une pression de point de fuite de detrusor est liée à la fonction supérieure de région parce qu'une pression élevée de point de fuite de detrusor est associée à la propension pour la détérioration supérieure de région.

Détermination des Pressions de Point de Fuite :

Il est exécuté en remplissant vessie jusqu'à ce qu'ou on observe la fuite de l'urètre ou capacité de vessie est atteinte en l'absence d'une contraction de detrusor. Dans le meilleur des cas, la technique d'exécuter (toux ou Valsalva) une pression abdominale de point de fuite devrait être normalisée et a exécuté exactement la même manière chaque fois de permettre la comparaison entre les patients et d'effectuer les études après traitement signicatives. Beaucoup de polémiques existent concernant la technique de ce test. Celles-ci incluent la taille de cathéter, le volume de vessie, type de provocation, patient plaçant, comment l'élévation réelle de la pression est déterminée, et comment mieux réaliser l'essai en présence du prolapsus génital. La technique généralement utilisée est -- avec une duel-sonde 6-French micro-inclinez le capteur dans la vessie, remplir soustrait cystometry est exécuté à un volume de vessie de 150 à 200 ml. Pour exécuter une pression de point de fuite de cou de vessie, le cystometrogram remplissant est exécuté à un taux remplissant plus lent, habituellement 25 mL/min. N n'assumant aucune anomalie dans la conformité de vessie soyez présent, des mesures de pression de point de fuite sont exécutés à ce volume. Dans la position se reposante, le patient exécute une manoeuvre graduellement plus vigoureuse de Valsalva jusqu'à ce que la fuite se produise. La plus basse pression de vessie à laquelle la fuite se produit est considérée la pression abdominale de point de fuite. Si les patients ne fuient pas avec un Valsalva ou la toux réitérée, le cathéter est enlevé de la vessie et les manoeuvres provocatrices sont répétées avec de la pression abdominale étant mesurée par l'intermédiaire d'un intravaginal ou le cathéter intrarectal. Dans quelques patients la pression peut se produire aux volumes et aux hautes pressions très grands. Une fois qu'une pression de vessie de 40 centimètres H2O est atteinte, l'étude peut être terminée comme le remplissage continu au-dessus de cette pression peut être dangereux. Des paramètres multiples ont été montrés pour affecter les mesures abdominales de pression de point de fuite. Ceux-ci incluent le calibre de cathéter, l'endroit de cathéter (vaginal contre intravesical), le volume de vessie, l'utilisation de la toux contre la manoeuvre de Valsalva comme provocation, la position patiente, et l'utilisation d'un absolu ou d'un changement de pression mesurée. Un rapport inverse existe entre le volume de vessie et les pressions abdominales de point de fuite. La région d'anthère de la polémique concerne l'utilisation de la toux contre une manoeuvre de Valsalva comme technique pour provoquer la perte d'urine. les pressions Tousser-induites de point de fuite sont chronique plus élevées que des pressions Valsalva-induites de point de fuite. Les pressions de point de fuite de Valsalva ont été montrées d'avoir l'excellente reproductibilité, avec test-essayent de nouveau des coefficients de corrélation plus de de 0.9.

Application Clinique :

La pression abdominale de point de fuite est employée comme mesure de sévérité pour le dysfonctionnement du mécanisme sphincteric uréthral avec des implications concernant la gestion chirurgicale. Beaucoup d'urologistes et uro-gynécologues emploient des pressions abdominales de point de fuite en-dessous de 60 centimètres H2O de définir ISD ou type incontinence d'effort de III. Une pression de point de fuite de moins de 100 centimètres H2O est considérée évidence d'ISD par la FDA, bien que beaucoup de spécialistes se sentent avec des valeurs de 60-100 le centimètre H2O dans "une zone grise". De toute façon, l'histoire patiente et d'autres résultats urodynamic doivent être considérés en déterminant la gestion clinique appropriée. Il devrait identifier que c'est le vesical et pas la pression abdominale qui fournit l'énergie à l'urine d'entraînement à travers le sphincter et l'incontinence de cause. La pression de point de fuite est utile dans les patients d'évaluation présentant l'incontinence d'effort. Essentiellement, c'est une mesure de l'interaction entre la pression de detrusor et la résistance uréthrale. Le LPP est largement considéré comme la meilleure mesure de force uréthrale. Plus la résistance uréthrale pour tout niveau donné de conformité de vessie est inférieure, plus la pression de point de fuite et vice versa est inférieure. Dans ces circonstances, l'incontinence sphincteric peut être considérée un "bruit outre de la valve" pour protéger l'appareil urinaire supérieur aux dépens de causer l'incontinence sphincteric. Des pressions de point de fuite > 40 centimètres H2O ont été montrées au hydronephrosis de cause ou au reflux vesicoureteral.


Pièges des pressions de point de fuite (LPPs) :

En dépit de la présomption originale qui l'hypermobilité et le LPPs uréthraux étaient connexes, on l'a démontré à plusieurs reprises qu'il n'y a aucune corrélation entre deux. De plus, quelques données éditées de d'autres ont prouvé qu'il y a un certain nombre de pièges avec cette technique. Premièrement, la valeur numérique de LPP diminue habituellement avec l'augmentation du volume de vessie et beaucoup de patients qui ne fuient pas à un volume de 150 ml fuiront à des volumes plus élevés de vessie. Deuxièmement, la présence du cathéter, en particulier dans les patients présentant la basse conformité uréthrale peut causer une altitude fausse dans LPP. Quelques patients ne fuient pas du tout avec le cathéter en place et ont l'incontinence sphincteric évidente et un bas ALPP une fois que le cathéter est enlevé. Dans ces patients, la taille de cathéter affecte également LPP ; plus le cathéter est grand, plus le LPP est élevé. Troisièmement, la visualisation radiologique de la fuite est beaucoup moins sensible que la visualisation directe du méat uréthral. Il devrait identifier que c'est le vesical et pas la pression abdominale qui fournit réellement l'énergie à l'urine d'entraînement à travers le sphincter et l'incontinence de cause. Ainsi, quand on emploie ALPP cliniquement il est important (mentalement) ajoutent en arrière la pression estimée de detrusor à l'ALPP d'atteindre une évaluation vraie de VLPP.

Profil Uréthral de Pression (UPP)

Le profil uréthral de pression (UPP) est un autre procédé généralement employé pour mesurer la compétence du sphincter uréthral (résistance de sortie). Des études d'UPP peuvent être employées pour différencier entre l'incontinence véritable d'effort provoquée par l'hypermobilité de cou de vessie et cela provoquée par l'insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD). Une technologie plus récente a présenté l'utilisation des cathéters de micro-capteur.

Définitions :

La société internationale de Continence (ICS) a normalisé la terminologie concernant la profilométrie uréthrale de pression.

Le profil uréthral de pression (UPP) -- indique la pression intraluminale sur la longueur de l'urètre avec la vessie au repos. En décrivant cette méthode, on devrait indiquer le type et la taille de cathéter, la technique de mesure, le taux d'infusion, le taux de retrait de cathéter, le volume de vessie, et la position du patient.
La pression uréthrale maximum (MUP) -- est la pression maximum du profil mesuré.
La pression uréthrale maximum de fermeture (MUCP) -- est la différence entre la pression uréthrale maximum et la pression intravesical.
Débit maximum (Qmax) -- est la valeur mesurée maximum du débit après correction pour des artefacts.
Le débit moyen (Qave) -- est le volume vidé divisé par temps d'écoulement.
Vidé volume -- est tout le volume expulsé par l'intermédiaire de l'urètre.
Le temps d'écoulement (TQ) -- est l'excédent de temps que l'écoulement mesurable se produit réellement. Quand l'écoulement est intermittent, les intervalles de temps entre les épisodes d'écoulement sont négligés.
Vide le temps -- toute la durée de micturition, y compris les interruptions. Quand vider est accompli sans interruption, vider le temps est égal au temps d'écoulement.
Temps à l'écoulement maximum (TQmax) -- est le temps écoulé du début de l'écoulement à l'écoulement maximum. Pour des patients présentant l'écoulement continu, TQmax est approximativement un tiers de vider le temps dans normal et les patients obstrués en raison de la prolongation de vider le temps dans l'obstruction est principalement dû à une prolongation du membre descendant de la courbe d'écoulement.
Longueur uréthrale fonctionnelle -- est la longueur de l'urètre le long duquel la pression uréthrale excède la pression intravesical et la longueur uréthrale anatomique est toute la longueur de l'urètre.
Le rapport de transmission de pression (PTR) -- est l'incrément dans la pression uréthrale sur l'effort comme pourcentage de l'incrément simultanément rapporté dans la pression vesical. Pour des profils d'effort obtenus pendant la toux, PTRs peut être obtenu à un point quelconque le long de l'urètre. Si des valeurs simples sont indiquées, la position de l'urètre devrait être énoncée. Si plusieurs PTRs sont définis à différents points le long de l'urètre, un profil de transmission de pression est obtenu. La transmission de limite est généralement employée, mais la transmission implique un processus complètement passif.

Détermination du Profil Uréthral de Pression (UPP) :

De la pression uréthrale est mesurée au repos avec la vessie à n'importe quel volume donné. Elle est habituellement exécutée à la capacité maximum suivant un cystometrogram remplissant (CMG). Le cathéter de vessie est tiré sur la longueur de l'urètre pour documenter la pression et la longueur uréthrales, et pour calculer la pression uréthrale maximum de fermeture. Un test précis dépend du conforme de vessie et de l'écurie restantes (aucune instabilité de detrusor) pendant le test. Le taux auquel le cathéter est tiré peut affecter des résultats aussi bien, avec un taux de 1-2 mm/sec généralement considérés acceptables. De la pression uréthrale peut être mesurée avec des cathéters de ballon, des cathéters de membrane, des techniques de perfusion, ou des micro-capteurs. Avec des cathéters de ballon, la fréquence de la réponse est déterminée par le système de cathéter-manomètre. Elle intègre la pression au-dessus de la longueur et de la circonférence du ballon entier. Le système a un temps de montée de la mme. 40, ainsi il ne peut pas donner probablement une indication précise de réponse uréthrale aux efforts physiologiques. En outre, le ballon est déformé par les variations de pression qui affectent la section du ballon, ainsi les mesures sont tordues. Les techniques de perfusion comportent l'utilisation d'un ou à deux voies des trous latéraux par lesquels salin ou le gaz est inondé avec une pompe motorisée de seringue. L'avantage de ce système est que le fluide infusé empêche le colmatage. Cependant, n'importe quelle élévation soudaine des résultats de pression en contact de tissu bloquant au commencement le trou latéral, ayant pour résultat une pression augmentée jusqu'au fluide d'infusion dégage le colmatage. Non tous les systèmes liquides ont à temps proportionné de réponse en fr3quence pour mesurer des profils d'effort.

les Micro-capteurs sont actuellement les cathéters le plus largement répandus pour des études uréthrales de pression dans uni assouvit. Ces cathéters ont deux micro-capteurs ont monté 6 centimètres de distant. Le capteur distal dans la vessie mesure la pression de vessie, tandis que le cathéter plus proximal manuellement ou mécaniquement est retiré par l'urètre. les Micro-capteurs ont à temps de réponse proportionné pour tous les aspects de la profilométrie uréthrale de pression. Le support de paroi latérale du capteur fournit un enregistrement plus reproductible des pressions mécaniques et du liquide dans un tube pliant. Quelques chercheurs ont utilisé les capteurs multiples le long de l'urètre pour évaluer l'enregistrement stationnaire d'UPPs.

Application Clinique :

Une femelle normale UPP est symétrique dans la forme, et l'asymétrie est généralement provoquée par une technique défectueuse de mesure. Les valeurs pour la pression uréthrale normale ont été notées dans diverses études diminuer avec les changements du vascularization qui sont inévitables avec l'augmentation de l'âge. Il y a tendance vers des pressions uréthrales inférieures de fermeture et une longueur fonctionnelle plus courte dans les patients incontinents d'effort que dans les patients qui sont continent d'effort. La manière appropriée de rapporter la fonction uréthrale est de soustraire hors des influences de la pression de vessie (Pves). Ceci est connu en tant que pression uréthrale de fermeture (Pclo) et est calculé comme : Pclo = Pura -- Pves. La pression uréthrale maximum de fermeture (MUCP) peut être rapportée en soustrayant la pression de Pves du point de la pression uréthrale maximum (MUP). Cette formule est MUCP = MUP -- Pves. De la pression uréthrale maximum de fermeture plus de 30 centimètres H2O sont considérées normale, alors qu'un MUCP en-dessous de 20 est considéré une indication de dysfonctionnement uréthral ou d'ISD. Les valeurs de MUCP de 20-30 sont dans "une zone grise," et devraient être considérées avec l'autres histoire patiente et information urodynamic.


Diagnostic de l'Incontinence véritable d'effort (GSI) : Aucun paramètre d'une étude uréthrale de pression ne peut être employé pour diagnostiquer GSI. Le rapport de transmission de pression (PTR) est un test de la réponse dynamique de l'urètre aux augmentations de la pression d'intraabdominal. Il exige la mesure simultanée des pressions uréthrales et vesical pendant la toux, permettant le calcul des quantités relatives de pression abdominale transmises à chaque structure. Le PTR peut être utilisé pour doser la fermeture uréthrale pendant l'effort. Il est calculé en divisant une augmentation uréthrale tousser-induite de pression par l'augmentation de pression de vessie et en se multipliant par 100. Le PTR ne devrait pas être considéré les tests de diagnostic à aider à déterminer le type d'incontinence, mais les tests plus visés évaluant la fonction et la position uréthrales.

Diagnostic de l'insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD) : On l'a suggéré que dans les patients présentant des pressions uréthrales maximum inférieures de fermeture, l'insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD) soit la cause de leur incontinence. Ainsi, une opération davantage a visé à obstruer l'urètre, tel qu'une bride suburethral, injection d'un agent volume-augmentant, ou probablement un sphincter urinaire artificiel, devrait être utilisé. Quelques chercheurs, identifiant cependant le potentiel d'une basse pression uréthrale comme facteur de risque pour l'échec des cabinets de consultation de suspension, ne considèrent pas que le plus grand taux de complication de procédures de bride est justifié parce qu'un taux raisonnable de traitement peut encore être obtenu avec le colposuspension. Les diverses études ont noté le taux d'échec avec de divers cabinets de consultation de procédé d'incontinence d'effort pour être plus élevées dans les patients présentant de basses pressions uréthrales de fermeture. Certaines de ces études ont employé une coupure de 20 centimètres H2O, mais dans d'autres études aucun point de coupure n'a été employé.

Diagnostic d'instabilité uréthrale : Quand des mesures de la pression uréthrale sont effectuées pendant remplir cystometry, il n'est pas rare de noter des fluctuations dans la pression uréthrale. Normalement ces fluctuations sont synchrones avec le battement de coeur en raison de la pulsation vasculaire uréthrale normale. Les fluctuations de pression d'Artifactual provoquées par le mouvement uréthral de cathéter sont communes et ne devraient pas être confondues dans les conditions suivantes. L'association entre les variations de la pression uréthrale (au moment où la pression uréthrale maximum de fermeture au repos) et la fonction anormale de detrusor a été examinée. Ce phénomène est connu en tant qu'instabilité uréthrale, qui a été définie par la société internationale de Continence (ICS) comme chute involontaire dans la pression intraurethral en l'absence d'élévation de véritable pression de detrusor, ayant pour résultat la fuite de l'urine. Bien qu'uninhibited la relaxation uréthrale soit une cause documentée par bien d'incontinence, il est très rare et sa gestion est actuellement controversée. Cette forme d'instabilité uréthrale peut réellement être une forme d'instabilité de detrusor dans laquelle la perte uréthrale de pression se produit, mais la contraction de detrusor n'est pas perçue parce que l'urètre est ouvert et un équilibre uréthral-vesical existe.

Diagnostic de diverticulum uréthral : Bien que des diverticulas suburethral mieux soient diagnostiqués par des études radiologiques ou des études endoscopiques, on a signalé que la présence d'une courbe biphasée sur un UPP indique la possibilité de diverticulum. Cependant, cette configuration peut également se produire dans certains cas de GSI, particulièrement chez les femmes qui ont précédemment subi la chirurgie d'incontinence. L'UPP typique dans les patients avec le diverticulum suburethral montre une perte de pression uréthrale au niveau de l'ostium diverticular. Si le diverticulum est proximal à la pression uréthrale maximum, l'opération du choix devrait être diverticulectomy ; cependant, s'il est distal à ce point, le marsupialization peut être considéré.

Sommaire :

La pression de point de fuite (LPP) et les études uréthrales du profil de pression (UPP) sont deux tests urodynamic différents visés objectivement mesurant la fonction uréthrale. Nous estimons que la mesure de la pression abdominale de point de fuite (ALPP) est une étude urodynamic simple qui peut objectivement doser la sévérité de l'incontinence véritable d'effort (GSI). Ceci peut être cliniquement utile en choisissant des procédures chirurgicales pour des femmes avec l'incontinence véritable d'effort et dans le suivi des patients qui ont reçu de divers modes de thérapie mais n'est pas complètement traité. Jusque récemment, on a pensé que l'insuffisance uréthrale intrinsèque de sphincter est une condition qui s'est produite seulement après des dommages à l'urètre. ISD a été senti pour se produire généralement secondaire à la chirurgie vaginale antérieure de mur, à la chirurgie précédente de cou de vessie, au rayonnement pelvien, ou aux lésions neurologiques thoracolumbar. Le diagnostic est récemment devenu beaucoup généralement utilisé, basé la plupart du temps sur l'utilisation plus libérale de ces tests. Les applications cliniques de la profilométrie uréthrale de pression et de l'ALPP sont controversées. Jusqu'à ce que les techniques pour réaliser ces essais soient normalisées, l'applicabilité clinique demeurera controversée. Bien que ces tests soient prometteurs dans les divers arrangements cliniques discutés, ils ne devraient pas être la cause déterminante unique pour les questions de gestion importantes, le plus notamment, choix d'intervention chirurgicale. Ces décisions devraient être basées sur les plaintes subjectives des patients, résultats physiques importants ; ceux-ci et d'autres résultats d'essai urodynamic, et les désirs et les espérances des patients. À l'avenir, il peut également aider des chercheurs à communiquer avec l'un l'autre et à normaliser des limites subjectives telles que l'amélioration. Davantage de recherche sur la fonction de l'urètre, comme des épreuves chirurgicales randomisées des opérations communes, aidera à clarifier le rôle clinique de ces tests.

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Publié: 11 February 2009

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