Flags

乌罗/妇产科

打印这篇文章共享此文章

更低的尿道的Neurophysiology

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

micturition 反射是一次精巧被定调的, 被协调的neuromuscular 事件为一个井然生理学序列描绘。更低的尿道的二个作用是尿存贮在膀胱之内和尿实时性开除从尿道。尿存贮和开除是介入自主神经系统和体壁神经系统一个复杂neurophysiologic 作用的一部分。作用由反射路控制, 由中央义务控制调整进一步。神经解剖学、neurophysiology, 和药理精确知识重要了解和治疗更低的尿道的许多疾病。骨盆是没有与身体的其他区域不同并且神经测试以神经传导学习, 反射并且肌动电流术(EMG) 可能执行。泌尿无节制当前影响33 百万名美国妇女。在以后30 年人口经过60 年增加将80-90% 。这导致在患者的巨大增量遭受这个情况。脊髓伤害是最毁灭的条件的当中一个对医学已知以流行的2.3/100,000 人口在被团结心满意足。它是因此不可行的使评估和治疗对专家被限制。主要关心医师必须是将使他们拟定诊断和保守的治疗计划的舒适的执行的基本的评估。

这篇文章的目的将回顾正常作用和更低的尿道的神经学控制在妇女。神经系统被安排入中央和周边系统。中央神经系统包括脑子和脊髓。十二配对了头盖骨并且31 与他们的神经节配对了脊髓神经组成周边神经系统。周边系统的体壁组分innervates 骨骼肌, 并且自主神经系统的分裂innervates 骨骼肌, 并且自主神经系统的分裂innervates 心肌、光滑的肌肉, 和封垫。历史上, urologic 复杂化是主要死因在脊髓伤害患者。现在他们的估计寿命是几乎正常的。Urodynamic 诊断和教导往适当的治疗是改善的生存的一个关键原因。终身urologic 监视是一个中央组分对脊髓伤害患者的定期关心。文章概述神经学路。

机制正常膀胱装填, 存贮, 和无效

Micturition 是中央和解剖神经系统的复杂互作用。主要解剖区域被介入在无效是detrusor 、后部尿道的光滑的肌肉, 摄护腺(在人), 和外在括约肌的条纹的肌肉。神经系统被安排入中央和周边系统。中央神经系统包括脑子和脊髓。十二配对了头盖骨并且31 与他们的神经节配对了脊髓神经组成周边系统。周边系统的体壁组分innervates 骨骼肌, 并且自主神经系统的分裂innervates 心肌、光滑的肌肉, 和封垫。

中央神经系统: 在脑子和绳子之内, 神经细胞身体被安排在小组各种各样的大小和形状叫做中坚力量。纤维与共同的起源和目的地称短文; 一些那么解剖上分明他们叫做fasciculus 、肱、peduncle 、专栏, 或蹄系。神经细胞身体发源高于中央神经系统送轴突到马达中坚力量在脑干和脊髓施加对头盖骨和脊髓神经的控制。控制也许是正面或禁止, 但这些短文(上部马达神经元损害) 损害导致相反身体hyperreflexia 和痉挛弱点由禁止的影响的净减少造成。

周边神经系统: 神经解剖学介入骨盆神经(sacral parasympathetics), 腹下神经(thoracolumbar 有同情心的神经), 和pudendal 神经(sacral 体壁) 。输入输入从膀胱以有同情心和副交感神经的神经到达细胞身体在背部根神经节在thoracolumbar 和sacral 水平。自主神经系统的传出纤维从骨盆结节的先前部分旅行侧向和后部韧带提供膀胱激动。膀胱墙壁有许多副交感神经的神经末梢。这些神经末梢束缚对乙酰胆碱(ACh), 被副交感神经的系统发布。并且, 稀稀落落的有同情心的激动是可归属的对epinephrine 和降肾上腺素。一个noncholinergic nonadrenergic 组分并且innervates 膀胱, 但最流行的神经传送体不知道。神经传送体譬如物质P, 血管作用的小肠肽、enkephalin 、cholecystokinin 、somatostatin 、5-羟色胺、y-amniobutyric 酸, 和neuropeptide Y 所有被牵连了在micturition 。此外, 硝酸氧化物合成酶(NOS) 包含神经元被辨认了在膀胱在detrusor, 他们也许促进放松在micturition 期间。另外, 输入输入对尿道(即, epinephrine, 降肾上腺素) 那旅行通过骨盆和pudendal 神经对脊髓可能并且导致有同情心的流出从thoracolumbar 区域。尿道和膀胱脖子的肾上腺素能的感受器官反应降肾上腺素(NE) 被促进膀胱存贮和泌尿无节制的有同情心的神经系统发布。这由放松完成膀胱身体, beta-receptors 最流行, 并且由收缩膀胱出口通过alpha-receptors 。Beta-receptors (即, beta 2), 导致光滑肌肉放松, 出现与ACh 感受器官一起在膀胱身体。相反地, alpha-receptors (即, 阿尔法1) 占优势在膀胱脖子和接近尿道, 他们导致收缩当刺激, 另外, 骨盆地板的条纹的肌肉担当外在括约肌。它由pudendal 神经innervated, 起源于sacral 绳子和使用乙酰胆碱(ACh) 作为它的神经传送体。

装填和存贮: 在生理学膀胱装填期间, 在intravesical 压力的一点点或没有增量被观察, 尽管在尿容量的大增量。这个过程, 叫做适应, 主要由膀胱墙壁的光滑的肌肉和结缔组织的被动有弹性和黏弹性物产造成。在填装期间, 肌肉捆绑在膀胱墙壁接受整顿, 并且肌肉细胞被延长四次他们的长度。因为膀胱装填进步和在有些膀胱墙壁紧张, 欲望无效是毛毡, 虽然它未被确定在脑子这种感觉感觉和被处理的地方。 Mechanoreceptors 在膀胱墙壁被激活, 并且动作电位跑与输入副交感神经的骨盆神经对脊髓在S2 的水平对S4 。当填装增加对重要intravesical 压力, 或与迅速膀胱装填, detrusor 肌肉收缩性由脊髓有同情心的反射的活化作用大概禁止。影响micturition 的有同情心的efferents 出现在T10 通过L2 区域和突触在下等肠系膜和骨盆神经节。这反射, 以知觉输入活动通过骨盆神经和传出活动腹下神经, 导致detrusor 收缩性的膀胱放松的禁止和帮助。对输入骨盆神经射击的三个有同情心的神经系统的反应联系了随着膀胱容量的增加实验性地被展示了: detrusor 肌组织的beta 感受器官斡旋的放松, 在尿道光滑的肌肉活动和尿道压力的阿尔法感受器官斡旋的神经节的传输的增量, 和禁止在骨盆(vesical) 神经节, 实际上, 禁止sacral 副交感神经的流出到膀胱。

在膀胱装填、出口抵抗增量由阿尔法肾上腺素能的感受器官的反射刺激在膀胱脖子的光滑的肌肉之内和接近尿道期间。另外, 条纹的外在括约肌的刺激发生, 起因于增加的传出体壁(骨盆和pudendal) 神经活动。条纹的尿殖括约肌(括约肌尿道的) 接近城内部份的激动是从骨盆神经的体壁组分, 通过骨盆结节。末端条纹的尿殖括约肌的激动(压缩的尿道和urethrovaginal 括约肌) 是通过pudendal 神经。这些反应被显示了对增量intraurethral 压力和禁止前神经节的detrusor 马达神经元在sacral 脊髓的intermediolateral 细胞专栏。机制负责任对开关反射从副交感神经, 有同情心, 和体壁路在脊髓。

无效: 以填装对膀胱容量, 刺激从膀胱导致输入放电在骨盆神经, 横放路在脊髓对突触在supraspinal micturition 集中在pontine mesencephalic 网状结缔组织的形成。无效自愿被创始或当膀胱容量是很大的它不再是可能压制micturition 。创始无效, 外在尿道括约肌自愿放松通过体壁马达神经元从腹垫铁。传出冲动形成pontine micturition 中心奔跑在reticulospinal 短文禁止pudendal 生火(放松外在括约肌) 并且刺激副交感神经的神经元位于在相互mediolateral 细胞专栏在水平S2 通过S4, 导致detrusor 收缩。在无效期间, 有同情心的efferents 被禁止, 张开膀胱脖子和允许post-ganglionic 副交感神经的传输。micturition 反射的脑干模块化考虑到detrusor 收缩足够长期完全地搬空intravesical 内容。以无效的义务终止或以中止测试, 尿道的条纹的肌肉和骨盆地板收缩评估膀胱基地, 增量intraurethral 压力, 和倒空尿的尿道。detrusor 肌肉反射地被禁止和intravesical 压力回归到法线。

临床应用:

一记录了micturition 事件是条纹的sphincteric 肌肉的突然和完全放松, 为括约肌的完全电子沈默描绘EMG 。这被在detrusor 压力的增量和在尿道压力的伴随减退几乎立刻跟随当膀胱和接近尿道变得等压。vesical 脖子和尿道开放和无效接着而来。反射通常是在义务控制之下和被组织在rostral 脑干(pontine micturition 中心) 。它要求综合化和模块化由sacral 脊髓(sacral micturition 中心) 并且thoracolumbar sympathetics 的副交感神经和体壁组分。

某些可能的紧张的损害的地点由数字表示和被解释如下:

  1. 损害隔绝优越前面gyrus 防止无效的义务延搁。如果感觉是原封的, 这生产敦促无节制。如果损害是更大的, 有社会关心另外的损失对无节制的。
  2. 损害隔绝paracentral 腹片, 有时与相关hemiparesis 、尿道括约肌的起因spasticity 和保留。这是不痛的如果感觉被废除。较小程度这综合症状也许导致困难在micturition 的启蒙。
  3. 感觉路准确地不为人所知。在理论上, 感觉被隔绝的损害在脑干之上会导致不自觉的无节制。知觉信息的瑕疵中央传导会解释夜的遗尿。
  4. 损害在脑干中心之上导致不随意使那无效被协调以括约肌放松。
  5. 损害在脑干中心之下而是在lumbosacral 脊髓主角之上, 在膀胱麻痹以后的期间与相关脊髓震动, 对不随意反射使那无效不被协调以括约肌放松(detrusor/sphincter dyssynergia) 。
  6. 损害只微弱地毁坏lumbosacral 绳子或完全紧张的连接在中央和周边神经系统结果之间在被麻痹的膀胱那合同自治时尚由于剩余神经节的激动。但是, 如果腰部有同情心的流出被保存在conus 或cauda 马破坏面前, 那里也许然后是某一残余的有同情心的口气在也许是充足是阻碍的膀胱脖子和尿道。
  7. 传出纤维的损害单独导致一膀胱被减少的容量和被减少的服从实验性地与相关肾上腺素能的神经的一个增加的数字。
  8. 损害被限制对输入纤维生产是areflexic 以增加的服从和容量的膀胱。
  9. 由于有神经节细胞在膀胱墙壁, 它技术上不可能完全地分权膀胱, 但先天缺乏膀胱神经节也许存在, 生产megacystis 。

表皮损害: 大脑外层的唯一的区域一致地联系了detrusor 官能不良当损坏是优越前面gyrus 氏族的区域。损害在这个区域干涉pontine detrusor 反射中心的义务禁止。Urodynamic 和electrophysiologic 测试显示detrusor hyperreflexia 以收缩, 被协调以尿道放松和被减少的表面EMG 活动。表皮损害也许防止无效的义务延搁。敦促无节制结果当感觉是原封的。如果感觉不是原封的, 不随意无效(遗尿) 发生。与更大的损害, 对无节制的社会关心丢失。一个分开的表皮区域调控pudendal 神经的上部马达控制。这个pudendal 中坚力量设置paracentral 腹片表皮区域。损害这里也许被介入与hemiparesis, 也许导致上部马达神经元研究结果以对侧伸张机plantar 反射和增加的深刻的腱反射。这些损害依照由被夸大的表面EMG perineal 肌组织活动测量可能由无能electrophysiologically 描绘对安静的电子活动在骨盆地板, 由义务影响损失对electromyelography 高度反射的, 疏忽镇压括约肌EMG 活动在更加简单地无效期间, 或。这夸大和spasticity 也许同困难联系在一起在创始micturition 。这paracentral 腹片综合症状是不凡的。

Suprasacral 和Sacral 绳子地区: 的无效的本质发生以脊髓疾病或泌尿存贮干扰依靠伤害的站点和程度、类型补救, 和出现或缺乏其它神经学或urogynecologic 混乱。降低尿道神经元以长的上升的轴突伸手可及的距离脑桥micturition 区域斡旋首要facilitative 作用。这些轴突进入sacral 后部根和通过在spinothalamic 和后部脊髓短文。损害影响这些隔间可能导致detrusor areflexia 和增加的服从。相应地, 故意区分(sacral 背部rhizotomy) 防止膀胱收缩和增加容量。动作器路从脑桥对更低的绳子首要禁止, 并且损害影响这些绳子区域导致短期的小非被放大的, 穷地被协调的detrusor 收缩, 与总值增加的残余的尿。因此, 更高的绳子损害变化在临床显示。Neurophysiologic 研究在有suprasacral 脊髓疾病病人也许展示正常周边和长时期的总和中央传导时间。Urodynamic 研究提供detrusor hyperreflexia, 有或没有detrusor 括约肌dyssynergia, 根据损害。Electromyelography 和括约肌EMG 研究经常不显示反常性, 虽然elcetromyelographic 反射反应和缺乏的帮助对它的volitional 控制能被期望。深腱hyperreflexia 和被削弱的更低的肢感觉也许被发现在体格检查中。

Sacral 绳子地区: 损害介入sacral 绳子带领降低马达神经元混乱以可能的缺乏detrusor 和尿道括约肌活动。起因包括肿瘤、arachnoiditis, 和精神创伤。知觉损失的相称马鞍发行, 知觉离解, 和温和的更低的肢体马达损失没有萎缩被发现。无节制通常归结于粗劣的膀胱容量容忍, 被结合与反常尿道作用。阻碍对无节制(和由反无节制手术) 也许安置上部短文在危害。研究结果在这些患者包括trabeculations 在cystoscopy 、正面bethanechol 超级敏感性测试、反常括约肌EMG (更低的马达神经元疾病), 通常反常electromyelography 、被减少的感觉, 和长时期的周边和总传导时间。

Cauda Equina: 临床, 在多数患者与cauda 马伤害通常是椎骨伤害在T12 之下或椎间的盘伸进的结果在L4-L5 或L5-S1 空间。知觉损失的马鞍发行较不相称比与sacral 绳子损害, 并且知觉离解是缺席的。被举起的postvoid 残余的容量和偶尔的泌尿保留是共同。Urodynamic 研究显示胃肠类型无效, 缺席detrusor 活动、反常括约肌EMG, 和反常electromyelography 以长时期的周边传导时间。Bethanechol 超级敏感性测试通常是正面的。Electrophysiologic 测试更低的肢体并且神经对骨盆是必要协助cauda 马和sacral 绳子综合症状诊断。

骨盆结节伤害: 骨盆结节也许由外科手术影响介入更低的colorectal 或妇产科系统。骨盆结节包含有同情心的postganglionic, 副交感神经的preganglionic, 发自内心的传入, 和一些sacral 体壁神经。有骨盆结节伤害病人没有引人注目的perineal 知觉损失。知觉干扰也许看在膀胱当损伤发生对输入激动通过自主神经系统的神经在骨盆结节, 如此增加micturition 门限。骨盆结节伤害也许导致副交感神经的去除神经支配和detrusor areflexia, 偶尔地以明显被减少的服从。使这个情况复杂化, 阿尔法肾上腺素能的去除神经支配导致无能在膀胱脖子以便无节制能同令人沮丧困难联系在一起在创始排尿。因而, 有被减少的膀胱服从、detrusor 膀胱脖子的hypoactivity 、无能力, 和被减少的尿道关闭压力。Electromyelography 一般是反常的。阴蒂肛门反射和perineal 和pudendal 终端马达潜在因素一般是未受影响的, 是在伤害之外区域。骨盆结节伤害也许同hyposensitivity 联系在一起在膀胱和尿道。括约肌EMG 是易变的依靠是否神经供应是通过直接骨盆结节体壁神经或pudendal 路。

末端Pudendal 神经病: 以pudendal 和perineal 神经终端马达出现潜在因素学习, 唯一纤维密度学习, 并且其它括约肌EMG 研究, 那里是增加的欣赏末端pudendal 神经伤的意义。它强烈与泌尿和粪便无节制和与骨盆器官prolapse 有关。变化的协会在潜在因素上以EMG 变化在括约肌上可能展示神经病。20% 对妇女显示这样变动在阴道交付以后。牢固的关系在pudendal 神经病和真正重音无节制和肛门无节制之间建议可能的方法为这些混乱的预防。

总结:

对micturition neurophysiology 的我们的理解显现了出从文学一个大身体根据主要动物模型。detrusor 和periurethral 条纹的肌肉机制有分开的表皮和其他高中心章程。这样的章程的作用首要是在脑子词根为detrusor 和在sacral 绳子为periurethral 机制。Pudendal 表皮路影响periurethral 条纹的肌肉激动由直接下降的道路发起于pudendal 大脑表皮区域的中央端点和去pudendal 中坚力量在S1 的腹灰色问题的ventromedial 部份S3 绳子段。患者展示末端pudendal neurophysiologic 反常性坚持在阴道交付, 变化以后在随后交付的管理上也许被认为防止骨盆地板神经病深刻sequelae 在最新岁月。Detrusor 外部括约肌dyssynergia 为尿道括约肌的条纹的肌组织的不随意的收缩描绘在不随意的detrusor 收缩期间。神经学损害在脑桥之上通常留给"micturition 反射" 原封, 并且他们导致micturition 反射的义务控制损失。神经系统的路的中断连接"pontine micturition 中心" 到"sacral micturition 中心" 通常导致detrusor 外在括约肌dyssynergia 。Sacral 神经学损害有一个易变的作用在micturition 根据神经学伤害影响副交感神经, 有同情心, 和体壁系统的程度。体壁神经学损害影响pudendal 传入和efferents 。除perineal 和peri-anal 感觉之外损失, 这些损害废除bulbocavernosus 反射, 和削弱能力自愿收缩尿道和肛门括约肌。Sacral 神经学损害由herniated 圆盘、糖尿病神经病、多发性硬化症, 和脊髓肿瘤造成。他们共同地也遇到在广泛的骨盆手术以后, 譬如直肠和根本子宫切除的abdomino perineal 切除术。

Suggested Reading:

  1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. editors. Incontinence, 2nd edition. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2002 (Level III)
  2. Associations of Professors of Gynecology and Obstetrics. Clinical management of urinary incontinence. Crofton (MD): APGO; 2004 (Level III)
  3. Hay-Smith EJ, Bo K, Berghamans LC et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No: CD001407, DOI: 10.1002/14651858. CD 001407 (Meta-analysis)
  4. ACOG Practice Bulletin. Urinary incontinence in women. Number 63, June 2005
  5. Doughty DB. Editor. Urinary & fecal incontinence. 3rd edition. Mosby 2006
  6. Chapple CR, Zimmern PE, Brubaker K, Smith ARB, Bo k. editors. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders. Mosby / Saunders 2006
  7. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000; 355:2153-2158 (Level III)
  8. Karram MM, Walters MD. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Third Editions. St. Louis: Mosby, 2007.
  9. Blaivas J, Chancellor M. Atlas of urodynamics. Baltimore: William & Wilkins, 2007.
  10. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:301-319
  11. Otcenasek M, Baca V, Krofta L et al. Endopelvic fascia in women. Obstet Gynecol 2008;111:622-630

发布时间: 18 February 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com