La fístula obstétrica en el mundo que se convierte

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC)

Una mitad estimada de millón de muchachas y mujeres muere cada año de las condiciones preventable relacionadascon el embarazo y el parto. Virtualmente todas tales muertes ocurren en países en vías de desarrollo. El trabajo por todo el mundo obstruido ocurre en un 5% estimado de nacimientos vivos y considera el 8% de muertes maternales. La fístula obstétrica predominately es causada por un muy largo, u obstruida, el trabajo que puede durar varios días o aún a veces, sobre una semana antes deque las mujeres reciban cuidado obstétrico o mueran. Global, sobre 300 millones de mujeres sufra actualmente de las complicaciones cortas o a largo plazo que se presentan de embarazo o de parto, con alrededor 20 millones de casos nuevos presentándose cada año. El miedo del desconocido cría hostilidad hacia estos pacientes en la comunidad en grande. Son psicologicamente y espiritual vulnerable, y son social ofensivo debido al olor que los rodea. La puntería de la salud y del centro de la educación (WHEC)de las mujeres es mejorar la educación para el parto de manejo y prevenir la fístula obstétrica. Hay actualmente un esfuerzo mundial de reducir mortalidad maternal en línea con las metas del revelado del milenio (MDGs) para reducir mortalidad maternal por el75% antes de 2015. En países donde está alto el predominio de la fístula obstétrica, todos los planes de estudios para las parteras del aprendiz, las enfermeras, y los médicos deben incluir nosolamente el entrenamiento teórico en la prevención obstétrica perotambién el tratamiento de la fístula.

El propósito de este documento es atraer la atención a la aplicación urgente la fístula y el abogado obstétricos para el cambio. Proporciona la información de fondo esencial, efectiva junto con los principios que conducen para el revelado clínico de la gerencia y de programa. Esperamos contribuir al revelado de servicios más eficaces para las mujeres bajo tratamiento para la reparación de la fístula. Esperamos nuestros programas eficaces del avance de los esfuerzos para eliminar la fístula obstétrica. Sobretodo, sin embargo, esperamos que el contenido motive la investigación futura que realzará más lejos la comprensión de la salud reproductiva.

Incidencia de la fístula obstétrica:

La fístula obstétrica era una vez común en Europa occidental y los Estados Unidos. Es virtualmente desconocida en estas regiones hoy. El predominio de la fístula obstétrica también ha caído empinado en las naciones industrializadas de Asia yde América latina; pero las fístulas siguen siendo frecuentes y problemáticas en África y las regiones menos desarrolladas de Asiay de Oceanía. A través del mundo, pero principalmente en partes de África y de Asia secundarias-Saharan, conservador se estima que más de 2 millones de mujeres jóvenes viven con la fístula obstétrica untreated (1). En África secundaria-Saharan la incidencia de la fístula obstétrica se ha estimado para ser cerca de 124 casos por 100.000 entregas en las áreas rurales, comparadas con virtualmente ningunos casos en ciudadesimportantes. También se ha estimado que entre 50.000 y 100.000 nuevas mujeres están afectados cada año. Algunos estudios profundizados sirven para soportar la creencia extensamente llevada a cabo que el número o las mujeres verdadero que viven con la fístula untreated y que sufren el dolor y la degradación consiguientes se pudo haber subestimado, sugiriendo que puede haber entre 100.000 y un millón mujeres que viven con la fístula en Nigeria solamente y sobre70.000 en Bangladesh. Otros estudios en Etiopía, Nigeria y otras partes de África del oeste estiman la incidencia de la fístulapara ser 1-10 por 1.000 nacimientos. En Etiopía se estima que 9.000 mujeres desarrollan anualmente una fístula, de la cual solamente 1.200 se tratan (2).

La formación obstétrica de la fístula se liga directamente a la mortalidad maternal. Para una mujer individual, la estadística más importante es no el cociente maternalde la mortalidad, sino algo la valoración de su riesgo de la muerte embarazo-relacionada a través de su esperanza de vida reproductiva. La mayoría de muertes maternales es debido a cinco causas principales: hemorragia, sepsis, desórdenes hipertensos del embarazo, aborto inseguro, y trabajo obstruido. La mayoría extensa de fístulas es debido al trabajo obstruido.No asombrosamente, las fístulas obstétricas son las más frecuentes de áreas donde está alta la mortalidad maternal y donde está un contribuidor el trabajo obstruido importante a las muertes maternales. Éstas son las áreas donde está pobre el acceso alcuidado obstétrico de la emergencia y como resultado de la carencia de la infraestructura eficaz, e información epidemiológica exacta pobre. Esto hace difícil de evaluar mortalidad maternal en general y la evaluación de fístulas obstétricas en detalle.

Epidemiología de la fístula obstétrica:

La magnitud verdadera del problema de la fístula por todoel mundo es desconocida, pero es sin obstrucción enorme. En la ausencia de buenos estudios epidemiológicos population-based, la mayoría de la información sobre las fístulas ha venido de la serie grande de pacientes considerados en los hospitales de enseñanza o en los centros dedicados de la fístula. La mayoría son mujeres o adolescentes jóvenes. El matrimonio temprano, temprano o la maternidad repetida junto con pobreza y la carencia del acceso al healthcare de la calidad en embarazo y en el nacimiento, es los determinantes principales (3). La acción colectiva puede eliminar la fístula y asegurarse de que tratan a las muchachas y a las mujeres que sufren esta condición devastadora de modo que puedan vivir en dignidad.

Causas Sociales Subyacentes: la impresión total es que los pacientes de la fístula vienen de áreas rurales pobres dondeestá rudimentario el revelado de la infraestructura y del acceso al healthcare -- llegue hasta particularmente a la obstetricia básicay los servicios obstétricos de la emergencia están careciendo. La mayoría de la fístula ocurre entre las mujeres que viven enpobreza en las culturas tradicionales, donde el estado y la autoestimade una mujer pueden depender casi enteramente de su matrimonio y capacidad de llevar a niños. En muchas partes del mundo, las mujeres pueden lograr solamente estado social con conseguir embarazadas. Una mujer que no puede concebir es menos probable que otras poder colocar en un matrimonio acertado. Las mujeres que entregan a niños a que todas mueren posteriormente no sufren un sino similar. La infertilidad y la infertilidad provocan el estigma, y siguen siendo desastrosas para las mujeres en muchas partesdel mundo. La tarea esencial es proceder con los ojos abiertos, no cegados por el polarizado, y ser preparada para tomar la manera larga alrededor, si una cierta demanda cultural de la barrera un desvío.

Pobreza: las mujeres que sufren de la fístula obstétrica tienden para ser empobrecidas, subalimentadas, carencia dela educación básica y para vivir en áreas alejadas o rurales. Como muchas mujeres en áreas alejadas de países pobres, la mayoría de las mujeres que desarrollan dar a luz untreated de la fístula en el país, sin ayuda de asistentes expertos del nacimiento.Muchas muchachas adolescentes en países en vías de desarrollo pueden también estar undernourished y de peso insuficiente, así componiendo los riesgos. La pobreza conduce a menudo más probablemente a estas muchachas jóvenes a ser las víctimas de matrimonios forzados y de embarazos tempranos. En Etiopía y Nigeria, por ejemplo, sobre pacientes de la fístula del 25% había llegado a ser embarazado antes de la edad de 15, y sobre el 50% habíallegado a ser embarazado antes de edad de 18 (4).

El papel y el estado de mujeres: algunas mujeres pueden vivir en el seclusion en países en vías de desarrollo, y para muchos la responsabilidad de decidir buscar el healthcare en embarazo, o aún después de caídas de trabajo prolongadas al marido o a otros miembros de la familia. La realidad de las vidas de las mujeres, especialmente en países en vías de desarrollo es tal que descuidan su propia salud. Las oportunidades de mejorar sus condiciones de la salud son de hecho limitadas. Las razones de esto son numerosas e incluyen entre otros, las cargas de cuidar para el hogar, los niños, la familia y también la responsabilidad de la producción y de la preparación del alimento. Por otra parte, la salud de las mujeres también sufre del estado bajo que se acuerdan; la carencia de una organización y de la energía de ejercer cualquier presión política.

Prácticas tradicionales dañosas: por ejemplo, el corte o la mutilación genital femenino también contribuye al riesgo de desarrollar la fístula obstétrica. Tal corte es realizado generalmente bajo condiciones antihigiénicas, a menudo por cantidadesgrandes que quitan de tejido fino vaginal o vulvar, así haciendo el canal vaginal del enchufe y de nacimiento llegar a ser estrecho por eltejido fino grueso de la cicatriz. Estas prácticas aumentan la probabilidad de complicaciones ginecológicas y obstétricas, incluyendo trabajo y la fístula prolongados. Aunque hay poca estadística confiable disponible, estas prácticas pueden aumentar laprobabilidad de tales complicaciones en hasta siete veces. Estasprácticas pueden explicar tanto como 15% de cajas de la fístula en algunas partes de África (5). Otra práctica tradicional que seha divulgado a las fístulas del producto es la inserción de sustancias cáusticas en la vagina, como parte de un remedio herbario tradicional para una condición ginecológica o como parte de prácticas puerperal tradicionales "de ayudar" a vuelta de la vagina a su estado nulliparous. El último es una parte de remedio popular tradicional de varios países árabes.

Violencia sexual: mientras que la mayoría de las cajas de la fístula en países en vías de desarrollo provienen causas obstétricas, otras resultan el rasgar directo del formulario causado por la violación o el trauma vaginal. En condiciones del tiempo de guerra, la violencia sexual es común, utilizado a menudo como táctica intimidar y controlar. Los trabajadores de la ayuda en áreas guerra-rasgadas han estimado que una mujer en cada tres es una víctima de la violación y que la violación (6) causa la mayoría de cajas nuevas de la fístula.

Patofisiología:

El trabajo obstruido ocurre cuando la actual parte fetal no puede pasar a través de la pelvis huesuda maternal. La actual parte entonces se acuña contra los huesos pélvicos maternales, comprimiendo los tejidos finos suaves mientras tanto. Las contracciones uterinas fuerzan la actual parte más profundaen la pelvis, comprimiendo los tejidos finos suaves maternales más fuertemente. Si este proceso no es relevado por interventionsquirúrgicos, la fuente de la sangre al tejido fino suave encerrado secompromete, en última instancia dando por resultado muerte del tejidofino y la formación de la fístula. La ubicación y la naturaleza del daño maternal que resulta del trabajo obstruido prolongado es una función de la fuerza y de la duración de la compresión que ocurre, así como el nivel en el cual trabaje se obstruye. La necrosis de la presión es responsable en gran parte de la fístula (7). Dañan a las mujeres que han sostenidouna fístula obstétrica generalmente de las maneras múltiples, que afectan sus vidas y bienestar, y que se deben considerar en su cuidado.

Impacto sicosocial de Incontinence

Clasificación -- Fístulas Obstétricas:

Las fístulas obstétricas se pueden clasificar de un número de maneras, dependiendo de su ubicación, de la causa, o de lacomplejidad. Una clasificación anatómica es como sigue (8):
Juxtaurethral: implicando el cuellode la vejiga y la uretra próxima, con daño al mecanismo sphincteric, de vez en cuando con pérdida y fijeza urethral totales al hueso.
Mediados de-vaginal: sin la implicación del cuello o del trigone de la vejiga.
Juxtacervical: abriéndose en la bóveda vaginal anterior o el canal cervical, con la implicación ureteral distal posible.
Masivo: una combinación de las primeras tres fístulas, con marcar con una cicatriz y fijeza densos al hueso y a menudo con la implicación urethral en los márgenes de la fístula y el prolapso de la vejiga con el defecto grande.
Pasta: participación de rectovaginal o de ureterovaginal así como las fístulas del vesicovaginal.
Vesicocervical o vesicouterine: zonas entre la vejiga y útero o cerviz, entrega cesariana generalmente siguiente.

Una más nueva clasificación de fístulas obstétricas permite el triage de las fístulas basadas en la complejidad anticipada de la reparación. Esta clasificación identifica características de reparaciones difíciles más probablemente para tener complicaciones importantes. Este acercamiento apunta los casos para las remisiones apropiadas a los centros de la especialidad y anima esfuerzos generales de la reparación de fístulas simples de ampliarse entre no especialistas. Clasificación funcional de la fístula obstétrica difícil o del Alto-Riesgo: Más de 4-5 centímetro en diámetro; Implicación -- de la uretra, ureter(s), recto; Fístulas de Juxtacervical con la visualización incompleta del borde superior; Reparación fallada anterior.
Clasificación funcional de la fístula obstétrica difícil o del Alto-Riesgo: Más de 4-5 centímetro en diámetro; Implicación -- de la uretra, ureter(s), recto; Fístulas de Juxtacervical con la visualización incompleta del borde superior; Reparación fallada anterior.

Cuidado temprano del paciente de la fístula:

La comprensión que una debe tratar a la "persona entera" con una fístula -- y no apenas su vejiga o recto dañada -- es el solo concepto más importante del cuidado de la fístula. Hacer esto requiere con eficacia una cierta comprensión de las consecuencias del multi-system del trabajo obstruido prolongado. La enseñanza tradicional ha sido que una tentativa en la reparación se debe diferir por tres meses hasta que el grado del daño se ha manifestado completo y cualquier infection/inflammationen los tejidos finos dañados ha resuelto. Sin embargo, tambiénaparece ser verdad que algunas fístulas se pudieron prevenir por el tratamiento pronto de las mujeres que llegan una facilidad del healthcare inmediatamente después que el trabajo obstruido que algunas fístulas pudieron cerrar espontáneamente si la vejiga se drena por un período del tiempo prolongado. Si una fístula delvesicovaginal se diagnostica en el plazo de 7 días de la ocurrencia, es menos de 1 centímetro de diámetro, y está sin relación al malignancy o a la radiación, el drenaje de la vejiga solamente por hasta 4 semanas permite curativo espontáneo en el 12% ael 80% de casos, pero el resultado es imprevisible. El cuidado local vigoroso de los tejidos finos dañados y del tratamiento antibiótico pronto tan pronto como vean a los pacientes se recomienda(9).

Gerencia quirúrgica de fístulas más bajas de la zona urinaria

Fístula de Rectovaginal e Incontinence fecal

Principios del revelado de programa y el conducir:

Progrese en maternal, recién nacido y la salud de niño no requiere tecnología costosa. Sin embargo requiere los sistemas de la salud que proporcionan la continuidad del cuidado que empieza con el principio del embarazo (e iguale antes) y que continúacon cuidado experto profesional en el nacimiento en el período postnatal. Sin el planeamiento y el capacidad-edificio, en elnivel nacional y dentro de districtos de la salud, no será posible corregir las escaseces y mejorar las habilidades se mezclan y el entorno de trabajo. El proyecto común que puede tirar juntas delas diversas agendas es acceso universal al cuidado. Esto no es apenas una cuestión de fino-templar lengua de la defensa: enmarca la salud de madres, de bebés y de niños dentro de un proyecto político más amplio, directo, respondiendo a la demanda de la sociedad para la protección de la salud de sus ciudadanos y para el acceso al cuidado -- una demanda que se considere cada vez más como legítima. Idealmente, animase a cada país o región en los cuales este problema existe debe tener su propio centro dedicado, y centros en países vecinos se debe que colabore en compartir la información y establecer los protocolos comunes para la investigación y el entrenamiento.

Hay una necesidad urgente de crear una red internacional de los centros de la fístula en el mundo que se convierte que puede colaborar el uno con el otro en avanzar el cuidado de los pacientes que han sostenido una fístula obstétrica. Para el momento en que la mayoría de los tales pacientes lleguen para el tratamiento quirúrgico, han echado hacia fuera y stigmatized a estos pacientespor la sociedad en quien viven. Muchas de estas mujeres son stigmatized más a fondo por creencia injustificable alrededor porqué desarrollan una fístula en el primer lugar -- tal como castigo para una cierta ofensa contra el dios (las relaciones adúlteras o enfermedades venéreas). Ése es porqué las unidades especializadas de la fístula son necesarias. Tal centro puede tratar de más casos más eficientemente que un servicio más pequeño unido a un hospital general. Tal centro también permite la concentración del suficiente volumen de los casos para losprogramas de entrenamiento significativos para ser establecido con loscuales los cirujanos de la fístula y las enfermeras adicionales de lafístula pueden ser desarrollados para otros centros en países en vías de desarrollo. El volumen grande de casos existentes en países en vías de desarrollo justifica este acercamiento en términos de los números escarpados de los pacientes implicados.

Reintegración social -- las mujeres que viven, o han vivido, con la fístula obstétrica han aguantado señal de socorro severa, si no trauma físicos, emocionales y psicologicos. La reparación quirúrgica solamente, mientras que va una manera larga enmujeres que ayudan vuelve a una forma de vida normal, no es probablemente suficiente para tratar el impacto de vivir con la reparación de la fístula o de la poste-fi'stula. Las necesidades a largo plazo de estas mujeres del soporte emocional, psicologico y económico después de la reparación inicial de su reparación de la fístula han recibido poca atención hasta la fecha.Estas mujeres pueden también hacer frente a los problemas reintegrating en sus comunidades locales que puedan evitarlas o mirarlas como sucio o maldecidas. Los interventions de la reintegración que existen actualmente incluyen generalmente la disposición de paños nuevos, entrenando en la instrucción y los artes básicos, y de vez en cuando, los fondos para el hogar del transporte y una cantidad pequeña del efectivo (10). Las estrategias necesitan ser desarrolladas para proveer de mujeres el soporte emocional, psicologico y económico que necesitan. Estosinterventions se deben basar, primero y primero, en una comprensión de las realidades de la vida después de la cirugía hecha frente por las muchachas y las mujeres que viven con la fístulade modo que reciban ayuda significativa para volver a una vida de la dignidad. El traz de las comunidades del origen de pacientes y de la investigación sobre los valores y de los principios sociocultural que prevalecen en estas comunidades proporcionará una comprensión mejor de los determinantes para la fístula que ayudará a diseñar y a poner estrategias en ejecucio'n sanas y pertinentes. El análisis de, y la divulgación encendido, estasestrategias contribuirán más lejos al revelado de los nuevos programas de la reintegración.

Nota Del Redactor:

La gente en convertirse y los mundos industrializados comparte una humanidad común y con esto viene una susceptibilidad común a la patofisiología que puede conducir al incontinence urinario. Sin embargo, la fístula obstétrica es la una edición del continence a la cual es único y particularmente frecuente en países en vías de desarrollo. Esta disparidad entre las naciones ricas y pobres del mundo requiere la atención especial, particularmente porque las fístulas obstétricas se pueden prevenir totalmente y confiablemente por la disposición del sistema apropiado de la salud y del healthcare. La miseria de estos pacientes es completa, sola, y termina. Constante en el dolor, incontinent de la orina y de las heces, avergonzado de un offensiveness personal espeso, abandonado por sus maridos, los parias de la sociedad, los parados y uneducated, existen sin los amigos y sin esperanza. Algunas mujeres conservan hacen frente no más de largo al dolor y al sufrimiento, y al recurso al suicidio. Estas mujeres jóvenes pertenecen generalmente a la categoría de edad 15-23 años. Éste sigue siendo uno de deslumbrarse y uno del haber descuidado, aplicación justicia social internacional enel mundo hoy.

En teoría, las fístulas obstétricas son totalmente preventable por la disposición del cuidado obstétrico adecuado, oportuno. La presencia de fístulas obstétricas en cualquier país, por lo tanto, es una acusación de la calidad y de la eficacia de su sistema de la entrega del cuidado médico. Es sin obstrucción que la mayoría de las fístulas en países en vías de desarrollo se presentan de la combinación "del transporte de trabajo y obstruido obstruido", pero mucho trabajo es necesario entender el contexto social en el cual las emergencias obstétricas se presentan ycómo se reparten dentro de países en vías de desarrollo. Másatención se necesita en mejorar el tratamiento de la emergencia para las complicaciones obstétricas en las instalaciones existentes de la remisión, a aumentar instalaciones periféricas para proveer de cuidado obstétrico salvavidas esencial, a educar a la comunidad sobrelos señales del peligro de complicaciones obstétricas, y al trabajo los líderes de la comunidad para mejorar el acceso al cuidado obstétrico de la emergencia en áreas donde están altas la mortalidad maternal y las tarifas obstétricas de la fístula. El cuidado de primer nivel y de reserva de buena calidad en el parto previene la fístula. Una vez que haya ocurrido la condición es tratable. El apuro de la mujer que vive con la fístula es un recordatorio de gran alcance que la preocupación programática debe ir más allá simplemente de prevenir muertes maternales. Los responsables y los abastecedores del healthcare deben estar enterados que el problema no es infrecuente,que las muchachas y las mujeres que sufren de él el soporte de la necesidad para conseguir el acceso al tratamiento, que los médicos y las enfermeras entrenados necesitan estar disponibles para proporcionar la reparación quirúrgica, y que el soporte adicional esnecesario para las mujeres que el hogar de vuelta después del tratamiento.

Lectura Sugerida:

  1. Organización Mundial de la Salud
    Haciendo Embarazo Más seguro
  2. Fondo De la Población De Naciones Unidas (UNFPA)
    Fístula Obstétrica: Terminando el silencio, facilitando el sufrimiento
  3. El Proyecto De la Dignidad De las Mujeres (WDP)
    Superficies de la dignidad

Referencias:

  1. Carga de AbouZahr C. Global de la muerte maternal. Boletín Médico Británico. Lancet 2006;367:1066-1074.
  2. UNFPA y engendran salud. La fístula obstétrica necesita informe del gravamen: el encontrar a partir de nueve países africanos. 2003. 95 p.
  3. Pared LL, Karshima J, Kirschner C, Arrowsmith Sd. La Fístula Obstétrica: Características de 899 pacientes de Jos, Nigeria. AJOG. 2004; 0:1011-1019.
  4. Vangeenderhuysen D, Prual A, fístula del EL JoudD. Obstetric de Ould: Estimaciones de la incidencia para África secundaria-Saharan. J Interno Gyncol Obstet. 2001;73:65-66.
  5. Haciendo embarazo más seguro -- el papel crítico del asistente experto. Una declaración común de WHO, de ICM y de FIGO, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005. reproductive-health/publications.
  6. Cera E. Una herencia brutal de la guerra de Congo. Poste De Washington, 25 de Octubre De 2003.
  7. Pared LL et al. La fístula obstétrica delvesicovaginal en el mundo que se convierte. Encuesta sobre Obstet Gyecol. 2005;60: Suplemento 1.
  8. Clasificación de Jozwik M. Clinical de la fístula delvesicouterine. J Interno Gynecol Obstet. 2000;70:353-357.
  9. Elkins TE, Thompson JR. Baje Las Fístulas De la Zona Urinaria. En: Urogynecology y cirugía pélvica reconstructive; 2nd ed. Editor: Mosby; p. 355-366.
  10. Organización Mundial de la Salud. Fístula Obstétrica: Principios que conducen para el revelado clínico de la gerencia y de programa. Departamento de hacer embarazo más seguro; 2006.

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