Фистула Rectovaginal и фекальное Incontinence

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Роды все больше и больше как общ повреждать комплекс сфинктера мати заднепроходный. Кажется, что связано фекальное incontinence также с мочевыделительным incontinence и тазовым пролапсом органа. Невозможностью контролировать фекалии будет также опустошительная проблема. Много людей находят, что эта проблема социально incapacitating и остается, что домашний, таким образом уменьшая социальный контакт избегают embarrassing ситуации. Фистула Rectovaginal происходит когда тракт сформирован между rectum и vagina. Фекальное incontinence будет уместным клиническим вопросом для obstetricians и gynecologists, и требует участливости и эмоциональной поддержки on the part of врач и команда healthcare. Эта debilitating проблема underreported, но подуманы, что влияет на 2.2% из основного населения. Женщины 8 времен более правоподобны для того чтобы иметь фекальное incontinence чем люди, в врем-age-controlled группе. Хотя повреждение сфинктера во время влагалищной поставки -- даже в поставках над неповрежденным perineum -- смогите быть клинически молчком в большинств женщинах, эти женщины на риске начинать overt фекальное incontinence с затем поставками, и с вызреванием и своими decompensating факторами (1).

Цель этого документа должна понять этиологию и управление фистулы rectovaginal и фекального incontinence. Заднепроходное continence вполне не зависит на неповрежденных сфинктерах; также важна intact neuromuscular функция, включая действуя мышцу puborectalis и pudendal нерв. Это поддержано фактом что некоторые женщины с lacerations сфинктера остают continent. Анатомическое знание anorectal каналанеобходимо. Усложнения заднепроходного laceration сфинктера вклюают заднепроходное incontinence, фекальную срочность, perineal боль, и сексуальную дисфункцию. Изучения diagnostic, неинвазивные терапии, и хирургическое управление все эволюционировали in recent years. Это привело к в улучшая внешнем виде для женщин с этим stigmatizing условием.

Этиология

Будут много по-разному причин анормалного epithelialized тракт между rectum и vagina; причина меняет с положением фистулы. Congenital фистулы rectovaginal редки и не обсужены здесь.

Obstetric trauma -- в работе развивающих стран помешанной находится самая общяя причина фистулы rectovaginal. Она может произойти in association with фистулы vesicovaginal (2). Episiotomy общ выполнен в практике obstetrics. Ректальный разрыв или заднепроходное нарушение сфинктера осложняют up to 1/4 из episiotomies. Хотябольшинство perineal ушибов успешно отремонтировано во время поставки, dehiscence ремонта episiotomy может произойти и связан с инфекцией, гнойничком, фистулой, или нарушением сфинктера. Он обычно очевидн к третий день или 4 после поставки. Кажется, что будет episiotomy Midline с приводя к laceration трети или четверт-gradusa большой фактор риска для развития фистулы rectovaginal. Episiotomy Mediolateral, более общий в великобританской obstetric практике, причиняет немногие разрывы в rectum после того как он сравниван к взрезу midline. Фистулы Rectovaginal следуя за инфекцией и dehiscence episiotomy само общ происходят низко в септуме rectovaginal но могут удлинить очень более высоко, специально в случай травматичный cloaca. Obstetric факторы риска вклюают: младенец веся больше чем 4.000 г; польза корнцанга; увеличиваемый второй этап работы; episiotomy midline; оччипито-occipito-posterior положение и вылтинный из строя ремонт обнаружения или субоптимальных заднепроходного ушиба сфинктера во время влагалищной поставки.

Ятрогенно -- фистула rectovaginal может последовать за любой хирургической процедурой включает posterior стену vagina или anterior стену rectum, such as ремонт rectocele или эксцизия transanal тумора. Фистуламожет привести к от сразу или unrecognized ректального ушиба, каутеризации, anastomotic утечки, или инфекции (3).

Воспалительное заболевание кишечника -- proctitis от воспалительного заболевания кишечника (IBD), или ulcerative colitis или заболевание Crohn's, происходит up to 10% из пациентов с IBD. Само общ, фистула rectovaginal от заболевания Crohn's расположена в mid-rectovaginal-rectovaginal септуме. Она может удлинить в самый дистальный аспект vagina или perineum. Фистула anovaginal или rectovaginal в заболевании Crohn's более правоподобна для того чтобы привести к в proctectomy или disfunctioning stoma чем заболевание заднепроходного Crohn's без фистулы rectovaginal.

Инфекция -- самой общей нон-non-obstetric инфекцией причиняя фистулу rectovaginal будет чрыпто-crypto-glandular гнойничок расположенный в anterior аспекте заднепроходного канала. Выдвижение такого гнойничка в влагалищную стену может привести кв образовании фистулы. Другие процессы инфекций могут сформировать фистулу в vagina вклюают venereum lymphogranuloma, туберкулез, и гнойничок Bartholin's. Приобретенная фистула rectovaginal может быть предыдущейвыраженностью людской инфекции вируса иммунодефицита (hiv).

Endometriosis -- редк увидено как каузативный фактор для фистулы rectovaginal. Биопсияможет подтвердить диагноз когда заподозрено или быть продифференцированным с карциномой rectum или vagina.

Карцинома и Lympho-proliferative Malignancy -- rectum и vagina смогите причинить фистулу rectovaginal. Биопсия сделана для того чтобы сделать диагноз и следует управить вне если заподозрено перед ремонтом.

Радиация -- фистулы rectovaginal превращаются в up to 6% из женщин следуя за тазовым облучением и зависятся на дозировке радиации. Фистулы Rectovaginal само общ associated с радиотерапии для endometrial, цервикальных, и влагалищных фистул рака что настоящий момент раньше во время радиотерапии более правоподобн быть причиненным разрушением карциномы, тогда как фистулы причиненные лучевого поражение могут произойти как поздно как через 2лет после терапии. Последние фистулы общ связаны с ректальной стриктурой. Она критически для того чтобы обусловить причинена ли фистула rectovaginal возвратным раком в пациенте с историейгенитальной карциномы. Это часто требует рассмотрения под наркотизацией с биопсиями допустимых пределов фистулы. Фистулы Rectovaginal причиненные лучевого поражение обычно расположеныв мид-mid-vagina или проксимальном vagina.

Оценка и физическое рассмотрение

Помощь сразу истории показывает которые диагностические тесты самые уместные. Установите суровость и частоту фекального incontinence, присутсвие фекальной срочности, пользу пусковой площадки, тип incontinence (твердого тела, жидкости, или газа), и присутсвие associated мочевыделительных incontinence и пролапса. Диетические привычки (специально вход волокна) и хроническая лаксативная польза должны быть замечены. Также заметьте любую историю абдомино-tazovo1 хирургии, радиации, повреждения спины, и неврологических разладов. В низкой фистуле rectovaginal,ректальное отверстие обнаружено местонахождение close to dentate линия, с влагалищной внутренностью отверстия как раз hymen. В высокой фистуле rectovaginal, влагалищное отверстие почти cervix (или вершина vaginaв пациенте столб-post-hysterectomy); сообщение в кишечный тракт может быть расположено в или сигмовидном двоеточии или rectum. Mid-rectovaginal-rectovaginal фистула найдена где-то между hymen и cervix. Важно обусловить состояние заднепроходного механизма сфинктера когда жалобы пациента совместимыми с фекальная утечка и перед ремонтом фистулы rectovaginal. Если фистула rectovaginal заподозрена, то попытайтесь ретроградная завалка rectum с 200 cc красить-zap4tnanno1 жидкости (используя шприц конца катетера 50-cc), после этого наблюдайте влагалищным extravasation.

Оценка заднепроходного сфинктера -- дирижируйте цифровое ректальное рассмотрение для того чтобы определить длину и ориентацию заднепроходного канала, большое часть perineal тканей, и тон заднепроходных сфинктеров, также,как для того чтобы rule outмасса или impaction. Повторите цифровое рассмотрение с терпеливейшим вплоть подшипника до определите давления выжимкы, движение мышцы puborectalis, и размер тазового спуска пола. Выполните влагалищный exam для того чтобы определить тазовые пролапс и присутсвие или отсутствие фистулы rectovaginal. Определите заднепроходное подмигивает (cutaneoanal контрактильное отражение) путем штриховать кожу окружая anus. Отсутствие рефлексивного сужения внешнего заднепроходного сфинктера предлагает повреждение нерва или хребтовый перерыв дуги. Проверите зону perineum/perianal для доказательства дерматита, инфекции, фистулы, hemorrhoids, и уродств anus. Спросите, что пациент носит вниз по мере того как вы look for доказательство тазовой слабости пола и ректального пролапса. Pudendal нерв susceptible к ушибу тракции от родов и хронического напрягаться. Эти заключения большей частью тематически и зависят на опыте оператора. В общем, они сопоставляют плох с объективными измерениями давлений сфинктера.

Диагностические Стратегии: По заведенному порядку Ультразвук Endoanal, Манометрия

Важно bear in mind что continence зависит на множественных физиологопсихологических механизмах и поэтому, никакой одиночный диагностический тест производит позитивныйа результат в всех пациентах (4).

Ультразвук Endoanal -- значительно изменял оценка фекального incontinence над последней декадой. В женщинах с фекальным incontinence в obstetric ушиб заподозрен, 90% имеют sonographic доказательство ушиба доодин или оба сфинктера. Повреждение к внутренне заднепроходному сфинктеру и внешнему заднепроходному сфинктеру может легко быть увидено этим методом. Ультразвук Endoanal сосчитан как главный начальник к другим диагностическим методам, при точность над 90% в обнаруживать ушибы сфинктера, сравненная до 75% из манометрии, 75% для электромиографии (emg), и 50% для клинической оценки. Будет просто и наименьш-invazionnym испытанием для того чтобы определить целостность конструкции заднепроходных сфинктеров. Оно может также служить как инструмент скрининга обнаружить, что оккультный ушибсфинктера последовал за влагалищной поставкой, таким образом определяющ женщин на высоком риске для будущего incontinence. Где ультразвук endoanal отсутствует, transperineal ультразвуком может быть другой вариант.

Манометрия Anorectal -- она может обнаружить функциональную слабость сфинктеров анатомически неповреждены путем измерять шумиху и сжумают давления. Пациенты с неповрежденными сфинктерами но анормалными заднепроходными заключениями манометрии могут помочь от физической терапии и biofeedback направленных на увеличивать мышечную функцию путем стимулировать neuromuscular петлю обратной связи. Во время манометрии,врач определяет максимальные отдыхать и сжумать-davleni4 заднепроходного канала, отражения rectoanal inhibitory, ректальной шумихи, и ректального соответствия использующ или вод-perfuzirovannye катетеры, полупроводниковыеmicrotransducers, или воздушные шары воздуха или водоналивных.Нормальные значения меняют широко среди заведений и плох унифицированы. Уменьшитое отдыхая давление предлагает изолированный внутренне заднепроходный ушиб сфинктера; уменьшитое сжумать-davlenie предлагает внешний заднепроходный ушиб сфинктера. всего параметра, максимальное давление выжимкы имеет большие чувствительность и характерность на выключении 60 ммий рт. ст. в женщинах.

Ректальный сензорный испытывать -- также полезно в определять пациентов могут помочь от терапии biofeedback, и обнаружило афферентный ушиб нерва как способствуя причина incontinence. Biofeedback маловероятно для того чтобы быть полезно в пациентах с плохой или отсутствующей шумихой. In addition, для пациентов уже, котор включили в biofeedback, испытание может определить ректальную реакцию к тренировке и показать ректальную раздражительность или плохое соответствие. Ректальная шумиха определена путем надувать воздушный шар в rectum и записывать самый малый том ректального distention для первой обнаруженной шумихи (ректального сензорного порога), сензорной срочности, и боли (максимального tolerable тома).

Вспомогател испытания -- эти лимитированного преимущества как инструменты скрининга, но могут иметь общее назначение в специальных обстоятельствах. Электромиография (emg) внешнего заднепроходного традиционно выполненных сфинктера и тазовых мышц пола -- использующ электроды иглы или поверхностные электроды -- полезна в определяя зонах ушиба сфинктера путем составлять карту сфинктер. Однако, много из этой информации теперь получено точноультразвуком endoanal, который заменил иглу emg для большинств clinicians. Поверхность emg все еще полезна для оценивать функцию сфинктера и в тренировке biofeedback. Defecography включает воображение rectum после заполнять его с материалом контраста, и после этого наблюдать процессом, тарифом, и завершенностью ректального использования опорожнения fluoroscopy. Своя польза в оценке фекального incontinence ограничена к случаям ректального пролапса и для диагноза rectocele и enterocele.

Нерв Pudendal испытывая -- это испытание использует электрод для того чтобы измерить pudendal время кондукции нерва, известное как латентность мотора pudendal нерва терминальная (PNTML) -- таким образом позволять дальнейшееарасследование на ушиб нерва (5). Нормальное значение PNTML2.2 миллисекунды; значение между 2.2 и 2.6 миллисекундами показывает вероятное повреждение нерва; значение 2.6 миллисекунд или большой подтверждают повреждение нерва. Клиническая польза PNTML состязательна; она помогает диагностировать ушиб нерва, но в настоящее время зарезервирована для investigational целей.

Хирургический ремонт Nizko1-Rectovaginal фистулы споврежденным телом Perineal

Фистулы Rectovaginal могут представить какмножественные фистулы в so-called возникновении сота или как одна одиночная фистула. Важно вырезать весь тракт фистулы всех фистул. Забота может существовать для правомочности и непрерывность transected и реконструировала заднепроходную мышцу сфинктера. Трудыы в противном случае сведущего заднепроходного сфинктера и тщательной и правильной реконструкции с suturing фасция мышцы не должны быть связаны с неправоспособностью сфинктера и фекального incontinence вторичных к тому неправомочному сфинктеру (6). Взрез включает все фистулы должен быть сделан в posterior влагалищном mucosa стены. Трактом фистулы было, котор извлекли вплоть до ректальное mucosa. Допустимые пределы vagina остают повышены и мобилизованы с острым взрезыванием. Perineotomy взрез сделан через vagina, поверхностно поперечное perineal, заднепроходный сфинктер, и заднепроходное mucosa. Rectum отремонтирован с далеко-близк-blizko1-daleko переворачивая сутурой переворачивает mucosa в люмен rectum. Позабочен что узел связан в rectum для того чтобы предотвратить узел от быть фитилем для бактерий в этой области. Rectum будет отремонтированным вплоть до заднепроходное mucosa; сутуры после этого отрезаны. После того как ректальное mucosa было sutured, решение необходимо сделать для того чтобы принести в exterior источник поставкы крови, such as мышцы bulbocavernosus с их вестибулярной тучной пусковой площадкой. Если то должно быть выполненным, то оно должно быть выполнено с этой точки зрения, и мышца bulbocavernosus с своей тучной пусковой площадкой должна быть sutured над ректальной линией сутуры перед начинать posterior ремонт с plication мышцы levator в midline. После того как ректальное mucosa было sutured закрытой, перст left hand помещен на верхнейчасти ректальной линии сутуры. Это впячивание производит prominence мышц ani levator. Задержаннаясинтетическая absorbable сутура помещена в мышцах levator к plicate они on top of ректальная линия сутуры. Plication levator принимало место над ректальной линией сутуры. Пни поверхностно поперечной мышцы брюшин необходимо определить, специально с их оболочками фасции. Заднепроходная мышца сфинктера должна быть определена, и должен быть позабочен для того чтобы определить свою оболочку фасции. Сутуры помещены через оболочку и мышцу фасции. Вообще, 4 сутуры использованы в картине пункт-$$$-$$$-KOMPASA.

Влагалищное mucosa закрыно с идущей синтетической absorbable сутурой. Узел связан вверху vagina, иодна стренга узла оставлена длинним, приходящ on top ofремонт levator под влагалищным mucosa. Эта стренга сутуры, после того как я связывана, продвинет plicate верхняя часть vagina posteriorly on top of rectum, создавая so-called картину хокке-rucki влагалищного канала. Сутура удлиняет вне сверх к коже perineal тела. Длинний конец связан к концуидущей сутуры. Когда это выполнено, верхний vagina вытягиван posteriorly на rectum. Перст смог бытьвведен в vagina, и перст должен быть введен в rectum. Эти перста должны сделать угол 90o. Присутсвие внутренне заднепроходного дефекта сфинктера должно быть изыскано тщательно во время главным образом заднепроходного ремонта сфинктера. Нарушение внутренне заднепроходного сфинктера представляет болеестрогий ушиб и такие пациенты merit прослеживание на преданнойклинике специалиста (7). Послеоперационно, помещают пациента набежать ежедневные дозы laxatives и низкого остаточного диетпитания. После того как каждое perineum движения кишечника должно быть очищено с антисептиковым разрешением.

Рисунок 1 | Рисунок 2

Mid-level Ремонт Фистулы Rectovaginal

Случайн, фистула высокая внутри узкого vagina трудна для того чтобы подвергнуть действию. Поэтому, mediolateral episiotomy должен быть выполнен без hesitation для того чтобы позволить максимальную подвержение к работая месту. Если подходящюю выдержку можно получить вполне от влагалищного подхода, то подбрюшная трасса должна быть рассмотрена, определенно в те случаи где фистула высока в глубоком vagina (8). Весьма должен быть позабочен что mucosa кишечника подходящ мобилизовано и то devitalized, после того как оно нанесено шрам, или были вырезаны avascular части mucosa. Если кишечное mucosa можно мобилизовать и оно явно, то что закрытие кишечного mucosa находится под напряжением, хирург должен выполнить laparotomy и полно мобилизовать двоеточие rectosigmoid от выше. Много ремонтов фистулы терпят неудачу потому что это не сделано. После подходящей мобилизации кишечного mucosa, края кишечного mucosa закрыны в переворачивая способе с прерванной absorbable синтетической сутурой 3-0. Perirectal фасция и даже некоторая мышца ani levator могут быть нарисованы в второй слой закрытия. Если внешняя поставка крови желательна, то мышца bulbocavernosus рассечена и sutured над perirectal фасцией. Края влагалищного mucosa после этого приближены с после того как они прерваны 2-0 absorbable синтетическим сутурам. Высоки порекомендованочто терпеливейшая польза умягчитель табуретки, котор на 3-6 месяцев следуя за фистулой ремонтирует.

Рисунок 3

Высокий Ремонт Фистулы Rectovaginal

Большинств хирурги используют подход к transabdominal для ремонта высокого rectovaginal, или фистулу colovaginal. Причина высоких фистул обычно воспалительна, включая diverticulitis и заболевание Crohn's. Лучевого поражение, травматичный ушиб, и карцинома почти необходимо рассматривать. Резекцией кишечника при главным образом reanastomosis используя нон-non-diseased ткань будет успешно подход.

Фекальная Диверсия

Необходима, что позволяет диверсия фекального потока иногда подходящий healing септума rectovaginal.Конструкция stoma редк обязательно перед попыткой на главным образом ремонте. Однако, если perineal sepsis строго, то предыдущая диверсия фекального потока может быть обязательно. Диверсия фекального потока конструкцией проксимального stoma должна быть рассмотрена после сложного ремонта фистулы rectovaginal, such as anastomosis coloanal или myofascial прививать.In addition, если ранее попытки на ремонте фистулы rectovaginal терпели неудачу, то рассмотрение следует дать к конструкции stoma перед дополнительной попыткой на хирургической реконструкции.

Управляя Строгие Lacerations Perineal

Заднепроходные разрывы сфинктера приводя к от влагалищной поставки происходят в 0.7% к 19.3% рождени, главным образом во время первой стельности. Самые лучшие имеющиесяа данные не поддерживают либеральную или по заведенному порядку пользу episiotomy (9). Усложнения заднепроходного laceration сфинктера вклюают заднепроходное incontinence, фекальную срочность, perineal боль и сексуальную дисфункцию. 5 ключевых факторов риска строгих lacerations являются следующими: 1) episiotomy midline, 2) корнцанг поставки вакуума (вакуума более менее травматичн чем корнцанг), 3) азиатский ancestry, 4) высокий birth-weight, и 5) первое рожденио. Риск laceration во время второй поставки в женщинах имели ранее разрыв увеличен от 2 до 5 времена надженщинами не имели никакую историю overt laceration. Риск рецидивирования самый высокий когда вторая поставка оперативные влагалищными или когда episiotomy выполнен. Оценка ультразвука заднепроходного сфинктера может быть показанав всех женщинах важно. Общийа принцип обработки должны определить основную причину incontinence и сразу терапии основанных на этих заключениях. Врач и пациент должны сформулировать план обработки основанный на суровости incontinence и степени социального ухудшения. В общем, проба нон-xirurgicesko1 терапии порекомендована перед продолжать к хирургии.

Цели нон-xirurgiceskogo управления -- увеличить anorectal шумиху, и увеличить прочность внешнего сфинктера и тазового пола. Диетпитание и медицинская терапия остают первой линией обработки, котор дали высокий тариф основного neuromuscular повреждения. Диетпитание пациента должно включить подходящий вход волокна и жидкости для того чтобы повысить регулярно, мягкие, громоздкие табуретки. еда Высок-volokna включая зерна whole-wheat, свежие овощи,и фасоли должна быть а. Ссыпая вещества любят метилцеллюлоза (например, Citrucel), или psyllium (например, Metamucil) может быть полезно. Частоту табуретки можно уменьшить с снадобьями antidiarrheal как loperamide (магний 2-4 2 или 3 времени ежедневно) или diphenoxalate (например, Lomotil). Altiflatulants также порекомендовано. Amitryptiline полезно в некоторых женщинах с идиопатическим фекальным incontinence (10). Терапией Biofeedback, тазовой реабилитацией пола с biofeedback and/or электрическим стимулированием -- которое фокусирует на общей neuromuscular этиологии фекального incontinence -- будут mainstay нон-xirurgiceskogo управления. Некоторые центры сообщают тариф успеха как высоко как 70% сэтой терапией.

Оперативная терапия -- быть рассмотрено когда нон-xirurgiceskie interventions терпели неудачу или в которые определенные анатомические дефекты присутствуют. Anterior перекрывая внешнее sphincteroplasty сделано в пациентах с obstetric или ятрогенным нарушением внешнего заднепроходного сфинктера. Тариф успеха sphincteroplasty колебается от 40% до 75% в соотвествующе выбранных пациентах. Полный тазовый ремонт пола может помочь пациентам с неврогенным или идиопатическим фекальным incontinence. Принцип этой процедуры должен восстановитьanorectal угол, удлинить заднепроходный канал, и создать окружной подстенок вокруг anorectum. В этой довольно обширной хирургии, plicates хирурга puborectalis, ischiococcygeus, и мышцах iliococcygeus к rectum; мышцы levator и внешний заднепроходный сфинктер plicated anteriorly. Тарифы успеха меняют от 14% к 55%. Искусственная заднепроходная процедура по сфинктера включает установить тумак вокруг заднепроходного канала и pressure-regulating воздушного шара инасоса в majora labia (11).

Стратегии для управлять затем стельностями

Debate продолжается о выборном кесаревом сечении в женщинах с оккультным ушибом сфинктера. После того какlaceration сфинктера, или ремонт rectovaginal, clinicians могут только обусловить самый лучший метод поставкидля затем стельности путем обсуждать ее с пациентом. Необходимо документировать переходные или постоянные заднепроходные симптомы incontinence следуя за ранее поставкой. Во время консультировать, важно сообщить риск laceration повторения с другой влагалищной поставкой. Continent женщины более менее правоподобны для того чтобы начать заднепроходное incontinence чем женщины ранее имели симптомы или переходного или упорнейшего заднепроходного incontinence. Почти все женщины с заднепроходным incontinence испытают ухудшение качества их симптомов. Риски кесаревой поставки необходимо такжеобсудить. Оперативные поставка и episiotomy следует избежать, потому что они смешивают риск для более дальнеишего повреждения в всех этих женщинах. После того как тщательная консультация о рисках и преимуществах пытать поставку повторения влагалищную, выборная кесарева поставка соотвествующая для симптоматического пациента (12).

Сводка

Консультация вы даете супоросого пациента терпел заднепроходный laceration сфинктера во время ранее поставки может иметь критически удар на ее качестве жизни. С другим влагалищным рождениом, она более правоподобна для того чтобы вытерпетьразрыв сфинктера повторения заднепроходный и ухудшать симптомы заднепроходного incontinence. Сексуальная дисфункция может также быть at stake. Несмотря на все это, там будет никакие легкие ответы, потому что самая лучшая дорога управлять затем стельностью женщины с ранее разрывом состязательна.

Справки

  1. Abromowitz л, Sobhani ii1, Ganansia р, et al. Будут дефектами сфинктера причина заднепроходного incontinence после влагалищной поставки? Результаты предполагаемого изучения. Rectum Двоеточия Dis. 2004;43:590-596; discussion:596-598
  2. Vangeenderhuysen ч, Prual а, et al. Obstetric Фистулы: падение для sub-Saharan-Saharan Африки. Внутренне Ж Obstet Gyecol. 2001;73:65-66.
  3. Rafferty JF. Фистула Rectovaginal. В: Хирургия Urogynecology и Reconstructive тазовая. вариантnd 2; издателя P 277-283.: Mosby. 1999.
  4. Barnett JL, Hasler wl, заявление положения ассоциации Camilleri M Американск Гастроентерологичал медицинское на anorectal методах испытаний. Американская Ассоциация Gastroenterological. Гастроэнтерология. 1999;116:732-740.
  5. Sze eh, заднепроходное incontinence среди женщин с одним против 2 lacerationsвполне трет-gradusa perineal. Внутренне Ж Gynecol Obstet. 2005;90:213-217.
  6. CR Wheeless. Атлас тазовой хирургии.вариант3 rd. Ремонт Фистулы Rectovaginal; п 127-131. Издателя Willams & Wilkins.
  7. Mahony р, Behan м, Daly л, etal. Внутренне заднепроходный дефект сфинктера влияет на исход continence после obstetric заднепроходного ушибасфинктера. Am Ж Obstet Gynecol. 2007;196:217-218.
  8. ГОСПОЖА Radman, al-Suleiman-Suleiman sa, et al. Хирургическая обработка фистулы rectovaginal obstetric начала: Просмотрение опыта 15 лет в учя стационаре. Ж Obstet Gynecol. 2003;23(6):607-610.
  9. Бюллетень Практики ACOG. Episiotomy. Клинические директивы управления для обстетричианс-obstetricians-gynecologists. 17. 2006 -го апрель. Obstet Gynecol. 2006;107:957-962.
  10. Santoro GA, Eitan BZ, Pryde а, et al. Раскройте изучение amitriptyline низк-dozy в обработке пациентов с идиопатическим фекальным incontinence. Rectum Двоеточия Dis. 2000;43:1676-1682.
  11. Giamundo п, Welber а, Weiss НАПРИМЕР, et al. Приспособление incontinence Procon: новый нон-xirurgiceski1 подход к предотвращая эпизодам фекального incontinence. Am Ж Gastroenterol. 2002;97:232-236.
  12. McKenna ds, эстер JB, FischerJR, et al. Выборная кесарева поставка для женщин с ранее заднепроходным повреждением сфинктера. Am Ж Obstet Gynecol. 2003;189:1251-1259.

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин