Gerencia quirúrgica de fístulas más bajas de lazona urinaria

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC).

El diecinueveavo siglo era el amanecer de una nueva era enel tratamiento quirúrgico de la fístula del vesicovaginal. En 1834, Jobert de Lamballe reparó con éxito un número pequeño de fístulas que el usar pedicled aletas de la piel. Una segunda técnica le permitió más adelante cerrar un mayor número de fístulas. Esta técnica implicó el disecar de la vejiga de la cerviz y de la vagina con el uso adicional de incisiones que lanzaban curvadas en la vagina de facilitar la movilización y el encierro sin la tensión. En una letra del diario médico y quirúrgico de Boston en agosto de 1838, Juan Peter Mettauer de Virginia indicó que él había reparado una fístula del vesicovaginal sobre el tamaño de un medio dólar usando el cable del terminal, con buenos resultados. Ésta era la primera reparación acertada en los Estados Unidos. El descubrimiento deantibióticos y el revelado de la anestesia general y regional contribuyeron importante al tratamiento quirúrgico de las fístulas del vesicovaginal en el siglodel th 20. El trabajo obstruido sigue siendo la causa más importante de las fístulas del vesicovaginal en países en vías de desarrollo. Los asistentes ausentes o inexperimentados del nacimiento, las dimensiones pélvicas reducidas (causadas por maternidad temprana, enfermedad crónica, la desnutrición, y el raquitismo), la acción uterina ineficaz sin corregir, el malpresentation, la hidrocefalia, y el stenosis introital secundario a la circuncisión tribal toda contribuyen al trabajo obstruido.

El propósito de este documento es explorar las varias técnicas quirúrgicas para las reparaciones quirúrgicas de fístulasmás bajas de la zona urinaria. Las fístulas obstétricas son caracterizadas por necrosis, mudar, pérdida del tejido fino, y el cicatrisation considerables. Las fístulas de Vesicovaginal ocurren común en el ajuste de la amplia gama de otros problemas inmediatos, tales como parto muerto, del útero roto, de las laceraciones del tercero o del cuarto-grado perineal con las fístulas resultantes del rectovaginal e incontinence anal, y de la infección pélvica. En obstetricia moderna, la mayoríade estas condiciones no existen. Los internistas deben ser entrenados para reparar las fístulas simples, con la remisión de casos complejos a los hospitales especializados de la fístula.

Epidemiología y etiología:

La característica demográfica de las mujeres afectadas por las fístulas del vesicovaginal habla del clima sociocultural en el cual ocurren y a las consecuencias terribles. Las consecuencias sociales del ostracism toman un peaje enorme en mujeres afectadas; el divorcio es común, y la depresión y el suicidio pueden seguir. Esta condición devastadora afecta a más de 2 millones de mujeres por todo el mundo. Allí se estiman 50.000 a 100.000 casos adicionales cada año, una figura que algunos creen para ser una subestimación. La mayoría son mujeres o adolescentes jóvenes. Las fístulas ocurren en áreas donde está limitado el acceso al cuidado en el parto, o de mal calidad, principalmente en África y partes secundarias-Saharan de Asia meridional (1). En 2003, el fondode la población de Naciones Unidas junto con la Organización Mundialde la Salud y otros socios lanzaron una campaña global para la eliminación de la fístula.

Entender la causa de la fístula una debe entender la herida curativa porque es un defecto de la vulnerabilidad en este proceso ese los resultados en el revelado de la fístula. El tejido fino herido experimenta cuatro fases de curativo: coagulación, inflamación, fibroplasia, y remodelar (2). Estas fases no ocurren independientemente sino se traslapan comolos corredores en un relais del bastón de mando. Durante fase fibroplastic el colágeno se coloca, alcanzando su pico en el séptimo día después del daño y continuando por 3 semanas. Entre las primeras y terceras semanas el curativo es el más vulnerable al hypoxia, a la isquemia, a la desnutrición, a la radiación, y a la quimioterapia, así que éste es el tiempo en que la mayoría de las fístulas presentan. Las condiciones sabidas para interferir con la herida curativa se asocian al riesgo creciente de la formación de la fístula, incluyendo mellitus de la diabetes, fumar, la infección, la enfermedad vascular periférica, eluso esteroide crónico, el malignancy, el VIH, o el daño anterior del tejido fino.

Gerencia Pre-Quiru'rgica:

Los pacientes que aguardan la reparación quirúrgica necesitan el soporte sicológico considerable. Porque la mayoría del sufrimiento aguantado por las víctimas de la fístula esel resultado del aislamiento y del abandono sociales y la pérdida subsecuente de autoestima y de privación económica que resulte de este aislamiento social, la evaluación de mujeres con las fístulas obstétricas debe incluir la información sobre estas "co-morbosidades sociales". El problema de la fístula en lospaíses en vías de desarrollo intertwined inextricablemente con suentorno social, y esto se debe reconocer abiertamente (3). La salida de las fístulas pequeñas se puede controlar por anular frecuente y el uso de tapones, de cojines perineal, o de pantalonessilicona-impregnados del incontinence. El dermatitis amoniaco se trata con los baños del sitz y el ungüento de la barrera del óxido del cinc. Antes de la reparación quirúrgica, el estrógeno oral o vaginal se debe dar a las mujeres que son quirúrgico o naturalmente postmenopausal mejorar integridad urogenital del tejido fino. En pacientes subalimentados, una dieta de alto valor proteico, los suplementos del elemento de la vitamina y de rastro y la corrección de la anemia son esenciales antes de la reparación quirúrgica. La cirugía no se debe realizar durante la menstruación debido a el vascularity creciente del tejido fino en aquella 'epoca.

Principios de la reparación quirúrgica para el encierro de la fístula:

La mejor ocasión para el encierro acertado de la fístulaestá en la primera operación. En manos practicadas, los cirujanos expertos de la fístula logran rutinariamente índices del encierro de la fístula de el 80% o los mejoran. El encierro acertado de el cerca de 65% se puede lograr en esos pacientes que requieran dos o más operaciones (4). Los métodos convenientes de anestesia incluyen a espinal epidural, bajo, y a general. Las fístulas pequeñas se pueden reparar bajo anestesia local sin la sedación. Para las fístulas urethral o de la vejiga próximas del cuello, la posición de Lawson puede ser utilizada. El paciente colocado en la posición propensa respecto a la tabla operatoria con sus rodillas aparte y sus tobillos levantados y soportados en estribos, con la tabla en la posición invertida de Trendelenburg. Para fístulas más altas, una posición exagerada del lithotomy con Trendelenburg estándar proporciona el acceso óptimo para los acercamientos vaginales. Las suturas de la contracción de Labial y en caso de necesidad, una episiotomía o una incisión de Schuchardt pueden mejorar la exposición. Para las reparaciones abdominales, la posición escarpada de Trendelenburg puede ser provechosa.

La luz adecuada y los instrumentos y los materiales apropiados son obligatorios. Aunque ningún material de la sutura ha probado superioridad, el uso de No. 2-0 y el ácido polyglycolic 3-0 en las agujas CT-2 es favorecido por muchos para el encierro de todas las capas. El uso del nilón fino del monofilamento para el encierro vaginal (con retiro demorado en 3 a 4 semanas) también sigue siendo popular. La fístula se debe movilizar extensamente de los tejidos finos circundantes a la hora de la reparación, para poder lograr el encierro de la fístula sin la tensión en el sitio de la reparación. La reparación debe ser "hermética" a la hora de encierro. Si no es, la falla está virtualmente segura. La integridad de la reparación se puede probar por la instilación del azul de metileno o del carmín del añil en la vejiga, pero el cuidado se debe tomar para evitar la sobre-distencio'n. La enseñanza tradicional ha sido que la fístula se debe cerrar en las capas múltiples, evitando traslapando la sutura alinea, siempre que esto pueda ser lograda; sin embargo, en algunos casos no hay simplemente suficiente tejido fino presente lograr un encierro de varias capas. Si se utilizan las incisiones que relajan vaginales, un paquete vaginal se puede insertarpor 24 horas postoperatoriamente.

Después de la reparación de la fístula del vesicovaginal, la vejiga se debe drenar por 10 a 14 días, dependiendo del tamaño de la fístula. Si una cierta salida persiste en 14 días, el drenaje adicional por 7 más días puede dar lugar de vez en cuando a encierro de la fístula. Colocando a unpaciente en la posición propensa para 24-48 horas después de que la cirugía puede prevenir la presión del catéter en la línea de la sutura antes de que se restaure la integridad mucosal de la vejiga.La fijación del catéter transurethral externamente es importante, especialmente en fístulas secundario-sub-urethral, evitar la tensión indebida del globo de Foley contra el cuello de la vejiga. Mientras que está cateterizado mantienen al pacienteen los antibióticos profilácticos. Los esfuerzos extremos de hidratar al paciente son importantes automo'vil-irrigan postoperatoriamente la vejiga, que evita la formación del coágulo, la obstrucción del catéter, la distención de la vejiga, y la interrupción de la reparación.

Fístulas De Vesicovaginal (VVF):

El primer requisito previo para la reparación acertada dela fístula es atención meticulosa al detalle. La exposición adecuada es de importancia extrema. VVF pequeño, menos de 1 centímetro y está sin relación al malignancy o a la radiación, si está diagnosticado en el plazo de 7 días de la ocurrencia se pueden tratar con drenaje de la vejiga solamente por hasta 4 semanas. El curativo espontáneo se ha divulgado en el 12% a el 80% de casos. El cauterization de Cystoscopic de lesiones pequeñas puede también ser acertado. La gerencia estándar de VVF dicta un intervalo del daño a la reparación de 3 a 6 meses enfístulas quirúrgicas y obstétricas y de hasta 1 año en fístulas inducidas por radiación para permitir la resolución de la necrosis yde la inflamación. Si hay fístula asociada del rectovaginal, una operación del intestino grueso transversal realizó 2 a 3 meses antes de que la reparación de la fístula puede ser (5) provechoso. La época de la reparación se debe individualizar basó en la evidencia endoscopic de curativo. Cuando el sitio de la fístula y los tejidos finos adyacentes son flexibles, no-inflamado, epithelialized, y liberan de tejidofino de la granulación y la necrosis, poco es ganada esperando más de largo. Los corticoesteroides y las drogas antiinflamatorias no-non-steroidal han sido utilizados por alguno para facilitar cirugía temprana pero su eficacia no se ha probado. Es generalmente preferible identificar y cateterizar los uréteres en la mayoría de las operaciones de modo que sean fácilmente identificables a través del curso de la operación. Esto puede ser hecha generalmente pasando los catéteres o los stents a través de la fístula en los uréteres bajo visión directa o con el cystoscope. El propósito de la cateterización ureteral es asegurarse de que los uréteres no están ligados inadvertidamente durante la reparación de la fístula, con daño o muerte renal subsecuente. Una vez que se hayan cateterizado los uréteres, los catéteres ureteral se pueden traer de la vejiga a través de la uretra, manteniéndolos ausentes del campo operativo. Aunque algunos cirujanos de la fístula prefieren dejar los catéteres ureteral en el lugar por hasta 14 días después de la cirugía, lapráctica urológica occidental actual sugeriría que tales catéteresse puedan quitar inmediatamente en el extremo del caso, o dentro de undía o de dos después de cirugía en la mayoría.

Procedimiento -- la mayoría de fístulas del vesicovaginal se pueden acercar vía la ruta vaginal. Con la exposición adecuada la zona de la fístula se puede suprimir con un scalpel. La incisión se lleva alrededor de la circunferenciade la fístula. El margen de la zona de la fístula se eleva conel fórceps del dedo pulgar y se suprime con la tijera de Metzenbaum. Se diseca la zona entera. Con frecuencia, cuando se ha lanzado el tejido fino denso de la cicatriz, la fístula será 2-3 veces más en gran parte que observado preoperatively. Las capas de la pared y de la vagina de la vejiga deben ser delineadas adecuadamente, y cada uno de estas capas se debe movilizar para permitir que las capas sean atraídas junto con suturas finas sinla tensión. La mucosa de la vejiga se identifica y está cerrada con la sutura absorbible sintética interrumpida 4-0. Una tentativa se debe hacer para mantener la sutura la capa submucosal. No realizamos el funcionamiento que traba suturaso la sutura contínua, puesto que sentimos esto reduce la fuente de lasangre que es vital al encierro apropiado. Una segunda capa, el músculo de la vejiga, está cerrada con la sutura absorbible sintética 2-0. El músculo de la vejiga es totalmente cerrado sobre el área de la fístula con la sutura absorbible sintética interrumpida 2-0. De casos de riesgo elevado, a este punto el uso de un injerto mu'sculo-gordo del cojín del bulbocavernosus (Martius) se utiliza para aumentar una fuente externa de la sangre para el sitio de la fístula (6). Éste puede ser el músculo del bulbocavernosus debajo del majora de las labias, o en los casos donde existe una fístula grande o donde está alta la fístula en el canal vaginal, el músculo gracilis de la pata o el músculo de los abdominis del músculo recto se puede traer hacia adentro para cubrir el sitio de la fístula.

Si se selecciona el bulbocavernosus, dos sitios de la incisión son aceptables. Uno está en el interior del minorade las labias y el otro está abajo del cuerpo del músculo del bulbocavernosus debe ser tunneled debajo del minora de las labias en la herida de la episiotomía. Las abrazaderas de Allis se utilizan para la contracción de las labias, y un scalpel se utiliza para la disección hacia abajo al músculo del bulbocavernosus. Es importante agrandar la incisión para poder visualizar el músculo entero. Se identifica y se movilizael músculo del bulbocavernosus. Con frecuencia, los sucursales de la arteria pudendal y la vena entran en el músculo ypueden tener que ser afianzado con abrazadera y ser ligado para el hemostasis. El músculo del bulbocavernosus se debe movilizar por la disección embotada y afilada hasta el nivel del clítoris y transected en su inserción en el cuerpo perineal. Si la incisión inicial se ha hecho en el interior del menor de edad de las labias, no hay el hacer un túnel del músculo del bulbocavernosus necesario, y el músculo se hace pivotar en la posición, cubriendo el sitio de la fístula (7). Se sutura al tejido fino perivesical con interrumpido 3-0 suturas absorbibles sintéticas. Si la incisión inicial se ha transportado el majora de las labias, un túnel se crea con una abrazadera del kelly debajo del minora de las labias en la incisión de la episiotomía. El músculo del bulbocavernosus se tira a través de este túnel, aplicado al sitio de la fístula, y se sutura en lugar con la sutura absorbible sintética interrumpida 3-0. La mucosa vaginal se debe movilizar para el encierro sin la tensión. Generalmente, la herida está cerrada con las suturas absorbibles sintéticas interrumpidas 0. La incisión vaginal, la incisión de la episiotomía, y la incisión para el trasplante delmúsculo del bulbocavernosus son cerradas. El catéter de Foley se inserta a través de la uretra. Además del catétertransurethral de Foley, un Foley suprapubic es recomendadopor muchos cirujanos de la fístula.

Reparación De la Fístula De Vesicovaginal

Cuadro 1 | Cuadro 2

Acercamiento abdominal para la reparación de la fístula de Vesicovaginal (VVF) -- aunque la mayoría de las reparaciones se hacen vaginally (más el de 80%), las indicaciones específicas para una reparación abdominal son la presencia de una fístula grande del vesicovaginal en proximidad al uréter y dificultad que obtiene la exposición adecuada con la ruta vaginal, uniformes con el uso de la incisión de Schuchardt. Cuando seelige un acercamiento abdominal, preferimos el acercamiento transperitoneal, que permite la movilización de la base de la vejiga y del uréter (generalmente con un catéter ureteral dejado en un órgano) tales que un exacto y la reparación segura se puede lograr bajo visibilidad excelente. En fístulas más complejas, de vez en cuando puede ser ventajoso movilizar el epiplón del lado izquierdo del colon transversal y fijar el epiplón en callejón sin salida posterior. Se sutura a la pared anterior de la vagina o la pared posterior de la vejiga a así da la fuente adicional de la sangre y una barrera del tejido fino entre las líneas de la sutura. El drenaje del catéter se puede lograr con un acercamiento urethral o suprapubic (o ambos), dependiendo de las circunstancias de la reparación.

La fístula complicada por Urethral Damage -- las fístulas "circunferenciales", que implican una destrucción del cuello de la vejiga no solamente en el lado vaginal pero, en muchos casos, en el lado pubic también, pueden tener gran dificultad en el continence postoperatorio que logra (8). Las fístulas queimplican este nivel de la destrucción son desalentadoras, y se ven raramente en países desarrollados. Los tres problemas principales en ocuparse de este tipo de fístula son: 1) exposición extremadamente difícil; 2) dificultad técnica en la disección de los remanente del tejido fino del hueso pubic; y 3) dificultad en ensamblar en el cuello de la vejiga al remanente o al tocón uretheral, si cualquier porción de la uretrasigue siendo de hecho intacta. Los principios de base de la técnica necesitaron ocuparse de este tipo de daño son movilización completa de la vejiga para poderla atraer abajo de bajo bastante para crear un anastomosis tensio'n-libre con el remanente urethral. Liberar los remanente urethral de su adherencia al hueso pubic puede requerir una incisión suprapubic con la disección de antedicho para lograr esto. El injerto del refuerzo del cuello de la vejiga con las suturas que refuerzan, y de Martius para un soporte mejor es generalmente provechoso para una fuente y un soporte mejores de la sangre. Los varios autores handescrito la reconstrucción neourethral usando aletas de la vejiga.Todas estas operaciones se basan sobre técnicas del transabdominal; sin embargo, un acercamiento del transvaginal a la reconstrucción neourethral usando una aleta anterior de la vejiga que se rueda en un tubo alrededor de 16 francos.El catéter de Foley para crear un tubo, se describe (9). Los pacientes tienen generalmente incontinence severo de la tensión postoperatoriamente. Recientemente el broncear describió una técnica para reforzar urethral que se podría realizar a la hora de la reparación inicial de la fístula, particularmente en pacientes con las fístulas del cuello del urethrovaginal o de la vejiga que están en el alto riesgo para el incontinence postoperatorio persistente de la tensión (10). La operación implica la movilización de una cinta pequeña de los músculos del ischiocavernosus (o de sus remanente fibrotic)a lo largo de cada lado de la uretra, entonces suturándolos juntos enel midline debajo de la uretra de repaired/reconstructed. Un injerto gordo de Martius después se crea y se cose sobre la honda y el sitio de la reparación para mejorar el vascularization y curativo de la reparación.

Fístulas De Ureterovaginal:

Una vez que la diagnosis de la fístula del ureterovaginal se confirme, la gerencia inicial recomendada es el stenting ureteral. Es más acertada cuando está realizadamás pronto que más adelante; en un estudio, los 82% de tentativas en los pacientes que fístulas eran menos de 1 mes de viejoeran acertados, comparado hasta el 33% con fístulas más viejas (11).Los altos índices del éxito de la resolución stenting y completa de fístulas se han divulgado cuando el antegrade y las técnicas retrógradas fueron utilizados juntas. Stents se hace generalmente de silastic, con la longitud medida en centímetros y diámetro en unidades francesas, con los extremos solos-J o dobles-J. Se prefieren los extremos Dobles-J porque hay menos riesgo de la migración fuera de la pelvis renal y lapunta distal de J en la vejiga es atraumatic. Si un stent se coloca con éxito, debe ser dejada hacia adentro por 6 a 8semanas. El riesgo de la infección, de la formación de piedra,y de la obstrucción ureteral aumenta con tiempo. Después de4 a 6 semanas, el pyelogram intravenoso o retrógrado se debe realizar para evaluar para la persistencia de la fístula. Si lafístula ha curado, stent puede ser quitado vía cistoscopia y los pyelograms intravenosos se deben realizar en 3, 6, 12 y 24 meses para eliminar la formación subsecuente de la restricción. Si la fístula no ha curado en 6 semanas, una examinación de la repetición se puede realizar en 8 semanas, con la preparación para proceder con la reparación quirúrgica si la fístula todavía no ha curado.

La gerencia quirúrgica de ureteroneocystostomy debe ser reservada para las que fístulas se han diagnosticado dentro de los primeros 2 o después de 12 semanas postoperatorias. La gerencia del intervalo con nephrostomy percutaneous debe ser utilizada cuando las fístulas se diagnostican entre 2 y 12 semanas postoperatoriamente y también en los pacientes que son candidatos quirúrgicos pobres o en la presencia de la radioterapia anterior, de la cirugía pélvica radical, o del malignancy pélvico. Si la fístula no ha podido curar después de 12 semanas de drenaje nephrostomy percutaneous, después la cirugía debe ser considerada.

Diversión Urinaria:

Aunque hay un consenso general en la literatura que algunas fístulas no se pueden reparar simplemente con la restauración del continence completo, no hay acuerdo general en cuanto a el cual las fístulas se deben tratar inicialmente por la diversión urinaria primaria más bien que una tentativa en el encierro de la fístula. Semejantemente, no hay criterios aceptados en los casos fallados para dictar cuando otras tentativas enel encierro deben ser abandonadas y el paciente debe ser ofrecido un cierto formulario de la diversión urinaria como tratamiento (12). El papel de la diversión urinaria para la fístula "incurable",implica generalmente un cierto formulario de uretero-sigmoidostomy.Los conductos urinarios se pueden construir del intestino pequeño o grande; pueden ser continentes o incontinent. Los conductos continentes principales son la bolsa de Koch y la bolsa de Miami. La bolsa de Koch utiliza el ileum con técnicas del intussusception, y la bolsa de Miami utiliza el hemicolon derecho y un ileum terminal graduado. Ambos conductos continentes tienen índices similares del continence de el 93% a el 94%. Los pacientes deben ser capaces y motivados cateterizar el estoma cada 4 a 8 horas. Las complicaciones incluyen la formación de piedra, escape y reflujo del conducto, y lasdispersiones metabólicas. Las complicaciones tempranas y últimas en diversiones continentes ocurren en el 13% a el 15%; la reoperación es necesaria en el 1% a el 4%.

Diversión Urinaria Del Lazo Intestinal

Cuadro 3 | Cuadro 4

Complicaciones de la reparación de la fístula:

La reparación quirúrgica de fístulas genitourinarias sepuede complicar por los riesgos comunes a todas las cirugías, tales como hemorragia, infección, y thromboembolism. Si la interrupción del tejido fino ocurre en las líneas vaginales o de la vejiga de la sutura, la fístula puede persistir o repetirse. Otras complicaciones quirúrgicas demoradas incluyen síndrome vaginal del stenosis y de la pequeño-vejiga, el pubis del osteitis, y el incontinence urinario (tensión e impulso). La dispareunia causada por la dulzura sobre el sitio de los injertos de Martius se ha divulgado. Las dispersiones metabólicas y el pyelonephritis recurrente pueden convertirse después de uretero-sigmoidostomy. Después de la reparaciónacertada de la fístula, la entrega cesariana electiva se recomienda fuertemente para todos los nacimientos subsecuentes.

Nota Del Redactor:

Aunque las técnicas quirúrgicas actuales dan lugar constantemente a índices del encierro de la fístula de 80%-95% de casos, no ha habido casi investigación científico rigurosa realizadasobre la mayoría de las preguntas quirúrgicas técnicas persistentesplanteadas por las fístulas. El trabajo urgente se necesita en esta área. Entre las ediciones que deben ser tratadas esté: problema del incontinence persistente de la tensión despuésdel encierro acertado de la fístula; gerencia de la capacidad dramáticamente reducida de la vejiga en pacientes con las fístulas grandes que han experimentado el encierro acertado; el papel de la diversión urinaria para las fístulas "incurables"; el papelde vaginoplasty en pacientes con atresia vaginal del trabajo obstruido; y función reproductiva futura en los pacientes que han sostenido las fístulas obstétricas. Porque las fístulas obstétricas se atan de cerca a la mortalidad maternal total, la mejormanera de reducir la formación de la fístula es proporcionar servicios obstétricos esenciales en el nivel de comunidad del acceso pronto a los servicios obstétricos de la emergencia en el primer nivel de la remisión.

La investigación epidemiológica se necesita urgente paraidentificar a comunidades con un alto predominio de fístulas y para determinar las características de mujeres en el alto riesgo para la vejiga o el daño urethral durante parto. Las estrategias preventivas se deben ordenar en varios niveles para lograr la reducción significativa en la ocurrencia de las fístulas genitourinarias causadas por el trabajo obstruido descuidado. Los cambios de Sociocultural son necesarios a demoran maternidad hasta madurez pélvica. La disponibilidad creciente del cuidado prenatal y el establecimiento de los centros de maternidadmejorarían cuidado durante embarazo e identificarían condiciones tales como presentación fetal anormal antes de trabajo. Los asistentes entrenados del nacimiento podrían realizar drenaje de la vejiga en trabajo e identificar patrones de trabajo anormales usando partographs. El transporte de la emergencia para las mujeres en trabajo prolongado a los salud-centros provistos de personal porel personal experto podría permitir entrega abdominal cuando la entrega vaginal es imposible. Hasta todas estas metas y puede ser observado más, las fístulas genitourinarias continuarán ocurriry las mujeres necesitarán el cuidado avanzado para la gerencia quirúrgica.

Referencias:

  1. Informe 2005 De la Salud Del Mundo: Haga que cada madre y niño cuentan. Fístula Obstétrica: el sobrevivir con dignidad.
  2. Amansa GR, el kilovatio de Sams JO, del campo et el al. Formación de la fístula del vesicovaginal: el papel de la colocación de la sutura en la vejiga durante el encierro del pun¢o vaginal después de la histerectomia del transabdominal. J Obstet Gynecol. 1997;177:1298-1308.
  3. Vangeenderhuyse C, Prual A et al. Fístulas obstétricas: estimaciones de la incidencia paraÁfrica secundaria-Saharan. J Interno Gynecol Obstet. 2001;73:65-66.
  4. Fístulas de Hilton P. Vesicovaginal en países en vías de desarrollo. J Interno Gynecol Obstet. 2003;82:285-295.
  5. Murray C, Goh JTW, et al. Incontinence urinario y fecal que sigue la reparación primaria demorada de la fístula obstétrica. BJOG. 2002;109:828-832.
  6. Rangnekar NP, Imdad et al. Papel del procedimiento de Martius en la gerencia de fístulas urinario-vaginales. Universidad de J de cirujanos. 2000;191:259-263.
  7. Wheeles, Jr. HACIA LA DERECHA. Reparación de la fístula de Vesicovaginal. En: Atlas de la cirugía pélvica. ediciónde 3 rd. Editor: Williams Y Wilkins;p. 83-89.
  8. Pared LL, Arrowsmith SD, et al. La fístula obstétrica del vesicovaginal en el mundo que se convierte. Encuesta sobre Obstet Gynecol. 2005;60:Supplement 1.
  9. TS de Elkins T, de Ghosh et al. Movilización de Transvaginal y utilización de la pared anterior de la vejiga para reparar las fístulas del vesicovaginal que implican la uretra. Obstet Gynecol. 1992;79:455-460.
  10. Broncear a A. Prevention del incontinence urinario residual que sigue la reparación acertada de la fístula obstétrica del vesicovaginal usando una honda fibro-muscular. BJOG. 2004;111:357-361.
  11. Selzman Aa, Spirnak JP, Kursh Ed. La gerencia que cambia de las fístulas del ureterovaginal. J Urol. 1995;153:626-632.
  12. Hodges. La diversión urinaria de Mitrofanoff para las fístulas complejas del vesicovaginal: experiencia de Uganda. BJU Internacional. 1999;84:436-439.

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