更低的尿道瘘的外科管理

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ˇ的Health 和教育中心(WHEC) 。

19 世纪是一个新时代的黎明在vesicovaginal 瘘的外科治疗。1834 年, Jobert de Lamballe 成功地修理了很小数量的瘘使用pedicled 皮肤挡水板。第二个技术以后使他结束瘘的一个更加了不起的数字。这个技术介入解剖膀胱从子宫颈和阴道以对弯曲的发布的切开的另外的用途在阴道促进动员和关闭没有紧张。在波士顿医疗和外科学报的信件在1838 年8月, 约翰ˇ彼得ˇMettauer 弗吉尼亚阐明, 他修理了vesicovaginal 瘘关于一半美元的大小使用主角导线, 以好结果。这是第一成功的修理在美国。在抗生素的发现上和一般和地方麻醉的发展对vesicovaginal 瘘的外科治疗极大贡献了在20th 世纪。被阻碍的劳方依然是vesicovaginal 瘘的最重要的起因在发展中国家。缺席或未受训练的诞生乘务员、被减少的骨盆维度(由早期的生育子女、慢性疾病、营养不良, 和软骨病造成), 未更正的无结果的子宫行动、malpresentation 、脑水肿, 和introital 狭窄次要对部族割除阴茎全部对被阻碍的劳方贡献。

这个文件的目的将探索更低的尿道瘘外科修理的各种各样的外科技术。产科瘘为可观的坏死, 脱落, 组织损失, 和cicatrisation描绘。Vesicovaginal 瘘共同地发生在大范围设置其它直接问题, 譬如死胎, 被爆裂的子宫体、三或四度perineal 撕裂与总值rectovaginal 瘘和肛门无节制, 和骨盆传染。在现代产科学方面, 大多这些情况不存在。全科应该被训练修理简单的瘘, 以复杂案件提及对专业瘘医院。

流行病学和原因论:

妇女的人口统计的特征由vesicovaginal 瘘影响他们发生和对可怕的后果的讲话sociocultural 气候。流放的社会后果采取极大的通行费在受影响的妇女; 离婚是共同, 并且消沉和自杀也许随后而来。这个毁灭的情况影响超过2 百万名妇女全世界。那里每年估计50,000 个到100,000 个另外的案件, 一些相信是低估的图。多数是年轻妇女或青少年。瘘发生在对关心的通入在分娩是有限的区域, 或质量差, 主要在南亚洲(1) 的次级Saharan 非洲和部分。2003 年, 联合国群资金与世界卫生组织一起和其它伙伴展开了全球运动为瘘的排除。

了解瘘你的起因必须了解创伤愈合因为这是弱点瑕疵在这个过程中那结果在瘘发展。受伤的组织接受四个阶段愈合: 凝固、炎症, fibroplasia, 和改造(2) 。这些阶段独立地不发生而是互相重叠象赛跑者在警棒中转。在fibroplastic 阶段期间胶原放下, 到达其峰顶在第七天在伤害以后和继续3 个星期。在第一个和第三个星期之间愈合是最脆弱的对低氧症、局部缺血、营养不良、辐射, 和化疗, 因此这是时候当多数瘘提出。情况已知干涉创伤愈合同瘘形成联系在一起增加的风险, 包括糖尿病mellitus, 抽烟, 传染、周边血管疾病、慢性类固醇用途、敌意、HIV, 或早先组织伤害。

前外科管理:

患者等候外科修理需要可观的psychologic 支持。由于大多数痛苦忍受了由瘘受害者是社会隔离的结果并且放弃和起因于这社会隔离自尊和经济剥夺的随后损失, 妇女的评估与产科瘘应该包括信息关于这些社会"co 病态" 。瘘问题在发展中国家密切交错以其社会周围环境, 并且这必须公开被承认(3) 。漏出从小瘘可能由频繁无效和对棉塞、perineal 垫, 或硅土怀孕的无节制裤子的用途控制。氨的皮炎被治疗与sitz 浴和氧化锌障碍软膏。在外科修理之前, 口头或阴道女性荷尔蒙应该被给外科地或自然地postmenopausal 改进尿殖组织正直的妇女。在营业不良的患者, 贫血症的一个高蛋白饮食、维生素和痕量元素补充和更正是根本的在外科修理之前。手术不应该做在月经期间由于增加的组织vascularity 那时。

外科修理的原则为瘘关闭:

最佳的机会为成功的瘘关闭是在第一操作。在被实践的手里, 熟练的瘘外科医生定期地达到瘘关闭率的80% 或改善。成功的关闭大约65% 可能达到在需要二的那些患者或更多操作(4) 。麻醉适当的方法包括硬膜外, 低脊髓, 和将军。小瘘可能被修理在地方麻醉之下没有镇静。为接近尿道或膀胱脖子瘘, Lawson 的位置也许被使用。患者分开被安置在有倾向位置在运行的表与她的膝盖和她的脚腕被举和支持在马镫, 与表在被扭转的Trendelenburg 位置。为更高的瘘, 一个被夸大的切石术位置与标准Trendelenburg 提供优选的通入为阴道方法。Labial 收缩缝合和如果需要, 外阴切开术或Schuchardt 切开也许改进曝光。为胃肠修理,陡峭的Trendelenburg 位置也许是有用的。

充分光和适当的仪器和材料是必须的。虽然缝合材料未证明优势, 对第2-0 和3-0 的用途polyglycolic 酸在CT-2 针由许多倾向为所有层关闭。对美好的单丝尼龙的用途为阴道关闭(以被延迟的撤除在3 个到4 个星期) 并且依然是普遍。瘘应该广泛被动员从周围的组织在修理之时, 以便瘘关闭可能达到没有紧张在修理站点。修理应该是"水密的" 在关闭之时。如果它不是, 失败实际上肯定。修理的正直也许由次甲基蓝色或靛蓝胭脂红的灌输测试入膀胱, 但必须被保重避免在膨胀。传统教学是, 瘘应该被关闭在多层数, 避免重叠缝合排行, 每当这可能达到; 但是, 在某些情况下有简单地不足够的组织当前达到多层的关闭。如果阴道放松的切开被使用, 阴道叠板也许手术后地被插入24 小时。

在vesicovaginal 瘘修理以后, 膀胱应该被排泄10 到14 天, 根据瘘大小。如果一些漏出坚持在14 天, 进一步排水设备7 另外天也许偶尔地导致瘘关闭。安置患者在有倾向位置为24-48 个小时在手术也许防止压力导尿管在缝合线之后在膀胱黏膜正直被恢复之前。transurethral 导尿管的定像外在是重要, 特别是在次级尿道瘘, 避免过度的紧张从Foley 气球反对膀胱脖子。当插入导管患者赡养在预防疾病的抗生素。极端努力水合患者手术后地重要自动灌溉膀胱, 避免凝块形成、导尿管阻碍、膀胱膨胀, 和修理中断。

Vesicovaginal 瘘(VVF):

第一前提对于成功的瘘修理是对细节的缜密关注。充分曝光是最大重要。小VVF, 少于1 cm 和是无关的对敌意或辐射, 如果诊断7 在天内的发生可能被治疗以膀胱排水设备单独4 个星期。自发愈合被报告了在12% 到80% 案件中。小损害的Cystoscopic cauterization 也许并且是成功的。VVF 的标准管理命令间隔时间从伤害到3 个到6 个月在外科和产科瘘和1 年修理在幅射线导致的瘘考虑到坏死和炎症的决议。如果有伴生的rectovaginal 瘘, 一种横向结肠开口术执行了2 个到3 个月在瘘修理也许是有用(5) 之前。修理的时期应该被赋予个性根据了愈合的endoscopic 证据。当瘘站点和毗邻组织是韧劲的, 非激起, epithelialized, 和免于粒化组织并且坏死, 一点由长期等待获取。类皮质激素和non-steroidal 抗发炎药物由一些使用促进早期的手术但他们的效力未被证明。它一般是更好辨认和插入导管输尿管在多数操作以便他们是欣然可识别的在操作的过程中。这可能由通过通常做导尿管或stents 通过瘘入输尿管在直接远见之下或以cystoscope 。ureteral 导尿的目的将保证, 输尿管疏忽地不被绑扎在瘘修理期间, 以随后肾脏损伤或死亡。一旦输尿管插入了导管, ureteral 导尿管可能被提出膀胱通过尿道, 保持他们去从有效的领域。虽然一些瘘外科医生喜欢留下ureteral 导尿管到位14 天在手术以后, 当前的西部泌尿学实践会建议, 这样导尿管可能立刻被去除在案件的末端, 或在一天或二之内在手术以后至多。

做法-- 大多vesicovaginal 瘘可能接近通过阴道路线。以充分曝光瘘短文可能被切除与scalpel 。切开运载在瘘的圆周附近。瘘短文的边际被举起与拇指镊子和被切除与Metzenbaum 剪刀。整个短文被解剖。频繁地, 当密集的伤痕组织被发布了, 瘘将是preoperatively 2-3 次主要比被注意。膀胱墙壁和阴道层数应该充分地描述, 并且每个这些层应该被动员允许层数被画与美好的缝合一起没有紧张。膀胱mucosa 被辨认和被关闭与被中断的4-0 综合性能吸收的缝合。企图应该被做保留缝合在submucosal 层数。我们不进行赛跑锁缝合或连续的缝合, 因为我们感觉这减少对适当的关闭是重要的供血。第二层数, 膀胱肌肉, 被结束与2-0 综合性能吸收的缝合。膀胱肌肉是完全地闭合的在瘘区域与被中断的2-0 综合性能吸收的缝合。在高风险案件, 对bulbocavernosus 肌肉肥胖垫(Martius) 贪占的用途这时使用增加外在供血为瘘站点(6) 。这可能是bulbocavernosus 肌肉从在阴唇majora 之下, 或在大瘘存在处或瘘是高的在阴道运河的地方, 薄肌的肌肉从腿或rectus abdominis 肌肉可能被带来控制瘘站点。

如果bulbocavernosus 被选择, 二个切开站点是可接受的。你是在阴唇minora 的里面并且其他是在bulbocavernosus 肌肉下身体必须被挖洞在阴唇minora 之下入外阴切开术创伤。Allis 钳位被使用为阴唇的收缩, 并且scalpel 被使用为解剖下来对bulbocavernosus 肌肉。它重要扩大切开以便整个肌肉可能形象化。bulbocavernosus 肌肉被辨认和被动员。频繁地, pudendal 动脉的分支和静脉进入肌肉, 也许必须被夹紧和被绑扎为hemostasis 。bulbocavernosus 肌肉应该由直言和急剧解剖动员由阴蒂决定的水平和transected 在其插入在perineal 身体。如果最初的切开被做了在阴唇未成年人的里面, 挖洞bulbocavernosus 肌肉不是需要的, 并且肌肉摇摆入位置, 包括瘘站点(7) 。它被缝合对perivesical 组织与中断3-0 综合性能吸收的缝合。如果最初的切开转入了阴唇majora, 隧道被创造与凯利帽钳位在阴唇minora 之下入外阴切开术切开。bulbocavernosus 肌肉被拉伤通过这个隧道, 应用对瘘站点, 和被缝合入地方与被中断的3-0 综合性能吸收的缝合。阴道mucosa 必须被动员为关闭没有紧张。通常, 创伤被关闭与被中断的0 综合性能吸收的缝合。阴道切开、外阴切开术切开, 和切开为bulbocavernosus 肌肉移植是闭合的。Foley 导尿管插入通过尿道。除transurethral Foley 导尿管之外, suprapubic Foley 由许多瘘外科医生推荐。

Vesicovaginal 瘘修理

图1 | 图2

胃肠方法为Vesicovaginal 瘘(VVF) 修理-- 虽然多数修理阴道上完成(超过80%), 具体征兆为胃肠修理是大vesicovaginal 瘘的出现在与输尿管的接近度和困难获得充分曝光与阴道路线, 以对Schuchardt 切开的用途。当胃肠方法被选择, 我们更喜欢transperitoneal 方法, 允许膀胱和输尿管的基地动员(通常与一支存在的ureteral 导尿管) 这样准确并且安全修理可能是成功的在优秀可见性之下。在更加复杂的瘘, 它也许偶尔地是有利动员网膜从横向结肠的左边和固定网膜入后部死路。它被缝合对阴道先前墙壁或膀胱后部墙壁对因而给另外的供血和一个组织障碍在缝合线之间。导尿管排水设备也许被完成与一种尿道或suprapubic 方法(或两个), 根据修理的情况。

瘘由Urethral Damage 复杂化-- "周围" 瘘, 介入膀胱脖子破坏不仅在阴道边但, 在许多情况下,在阴部的边, 可能有巨大困难在达到手术后克制(8) 。瘘介入这个破坏的水平是吓人的, 和很少被看见在发达国家。三个重大问题与这类型瘘打交道是: 1) 极端困难的曝光; 2) 技术困难在解剖组织残余从阴部的骨头; 并且3) 困难在加入膀胱脖子对uretheral 残余或树桩, 如果任一个尿道的部份的确是原封的。技术的基本原则必要应付这类型伤害是膀胱的完全动员以便它可能被画在下足够低创造无紧张接合与尿道残余。释放尿道残余从他们的紧持对阴部的骨头也许要求suprapubic 切开以解剖从上述为了完成这。膀胱脖子的增强与支持的缝合, 和Martius 贪占为更好的支持一般是有用的为更好的供血和支持。各种各样的作者描述了neourethral 重建使用膀胱挡水板。所有这些操作根据transabdominal 技术; 但是, 对neourethral 重建的一种transvaginal 方法使用被滚动入一支管在一16 法郎附近的一块先前膀胱挡水板。Foley 导尿管创造管, 被描述(9) 。患者手术后地通常有严厉重音无节制。最近变褐描述了尿道支持的一个技术能被执行在最初的瘘修理之时, 特别在患者与urethrovaginal 或膀胱脖子瘘是在高风险为坚持手术后重音无节制(10) 。操作介入ischiocavernosus 肌肉(或他们纤维化的残余的) 小小条的动员沿各尿道的边, 一起然后缝合他们在midline 在repaired/reconstructed 尿道之下。Martius 肥胖贪占被创造和然后被缝合在修理的吊索和站点改进vascularization 和愈合修理。

Ureterovaginal 瘘:

一旦ureterovaginal 瘘诊断被证实, 被推荐的最初的管理是ureteral stenting 。它是更加成功的当快比以后执行; 在一项研究中, 82% 企图在瘘1 个月是少于的患者大是成功的, 比较到33% 与更旧的瘘(11) 。瘘的stenting 的和完全决议的高成功率被报告了当antegrade 和后退技术一起被使用了。Stents通常由silastic 制成, 与长度被测量在厘米和直径在法国单位, 与唯一J 或双J 末端。双J 末端更喜欢因为有迁移较少风险在肾脏骨盆外面并且末端J 要诀在膀胱是atraumatic 。如果stent 成功地被安置, 它应该被留下6 个到8 个星期。传染、石形成, 和ureteral 锁柱风险增加以时间。在4 个到6 个星期以后, 静脉内或后退pyelogram 应该执行评估为瘘的坚持。如果瘘愈合了, stent 可以被去除通过cystoscopy 并且静脉内pyelograms 应该执行在3 个, 6 个, 12 个和24 月排除随后非难形成。如果瘘未愈合在6 个星期, 重覆考试也许执行在8 个星期, 以准备继续进行外科修理如果瘘仍然未愈合。

外科管理ureteroneocystostomy 应该是后备的为那些瘘被诊断了在第一2 之内或在12 个手术后星期以后。间隔时间管理与经皮nephrostomy 应该被使用当瘘手术后地被诊断在2 个和12 个星期之间和并且在是可怜的外科候选人或在早先放射治疗、根本骨盆手术, 或骨盆敌意面前的患者。如果瘘未愈合在12个星期经皮nephrostomy 排水设备以后, 那么手术应该被考虑。

泌尿转换:

虽然有一般公众舆论在文学一些瘘无法简单地被修理以充分的克制的恢复, 没有瘘应该由主要泌尿转换而不是企图最初地治疗在瘘关闭的一般协议。同样, 没有被接受的标准在未通过的案件命令进一步企图在关闭应该被摒弃并且患者应该被提供某种泌尿转换的形式作为治疗(12) 。泌尿转换的角色为"无可救药的" 瘘, 通常介入某种形式的uretero-sigmoidostomy 。泌尿输送管道可能被修建从小或大肠; 他们也许大陆或incontinent 。主要大陆输送管道是Koch 囊和迈阿密囊。Koch 囊使用回肠以intussusception 技术, 并且迈阿密囊使用正确的hemicolon 和逐渐变细的终端回肠。两大陆输送管道有相似的克制率的93% 到94% 。患者必须是能和有动机的插入导管stoma 每4 个到8 个小时。复杂化包括石形成、输送管道泄漏和倒回, 和新陈代谢的干扰。早期和晚复杂化在大陆转换发生在13% 到15%; re-operation 是必要的在1% 到4% 。

小肠圈泌尿转换

图3 | 图4

瘘修理的复杂化:

genitourinary 瘘外科修理也许由风险复杂化共同对所有手术, 譬如出血、传染, 和thromboembolism 。如果组织故障发生在阴道或膀胱缝合线, 瘘也许坚持或复发。其它被延迟的外科复杂化包括阴道狭窄和小膀胱综合症状、osteitis 耻骨, 和泌尿无节制(重音和敦促) 。性交痛由柔软造成在Martius 贪占站点被报告了。新陈代谢的干扰和周期性肾盂肾炎也许显现出在uretero-sigmoidostomy 以后。在成功的瘘修理以后, 选举剖腹交付强烈被推荐为所有随后诞生。

编者按:

虽然当前的外科技术一致地导致瘘关闭率的80%-95% 案件, 有是几乎没有科学地严谨研究被执行对大多坚持技术外科问题由瘘提出。迫切工作必要在这个区域。在应该被论及的问题之中是: 坚持重音无节制的问题在成功的瘘关闭以后; 显著被减少的膀胱容量的管理在患者与接受成功的关闭的大瘘; 泌尿转换的角色为"无可救药的" 瘘; 角色的vaginoplasty 在有阴道萎缩病人从被阻碍的劳方; 并且未来再生作用在承受了产科瘘的患者。由于产科瘘严密被栓与整体母亲必死, 最佳的方式减少瘘形成将提供根本产科服务在共用级别对紧急产科服务的及时通入在第一提及水平。

流行病学的研究迫切被需要辨认社区以瘘的大流行和确定妇女的特征在高风险为膀胱或尿道伤害在分娩期间。预防战略必须被指挥在多个层次达到对genitourinary 瘘发生的意味深长的减少由被忽略的被阻碍的劳方造成。Sociocultural 变动是必要延迟生育子女直到骨盆成熟。产前护理的增加的产科中心的可及性和创立会改进关心在怀孕期间和会辨认条件譬如反常胎儿介绍在劳方之前。训练的诞生乘务员能执行膀胱排水设备在劳方和辨认反常辛苦样式使用partographs 。紧急运输为妇女在长时期的劳方对健康中心由熟练的人员雇用职员能使能胃肠交付当阴道交付是不可能的。直到所有这些目标和能更体会, genitourinary瘘将继续发生并且妇女将需要先进的关心为外科管理。

参考:

  1. 世界健康报告2005 年: 使每个母亲和孩子计数。 产科瘘: 生存以尊严。
  2. 驯服GR, Sams JO, Field KW 等。vesicovaginal 瘘的形成: 缝合安置的角色入膀胱在阴道袖口的关闭期间在transabdominal 子宫切除以后。 上午J Obstet Gynecol 。 1997;177:1298-1308 。
  3. Vangeenderhuyse C, Prual A 等。产科瘘: 发生估计为次级Saharan 非洲。 内部J Gynecol Obstet 。 2001;73:65-66 。
  4. Hilton P. Vesicovaginal 瘘在发展中国家。 内部J Gynecol Obstet 。 2003;82:285-295 。
  5. Murray C, Goh JTW, 等。泌尿和粪便无节制跟随产科瘘被延迟的主要修理。 BJOG 。 2002;109:828-832 。
  6. Rangnekar NP, Imdad AN 等。Martius 做法的角色在泌尿阴道瘘的管理。 外科医生J 上午学院。 2000;191:259-263 。
  7. Wheeles, Jr. 顺时针方向。Vesicovaginal 瘘修理。在: 骨盆手术地图集。3rd 编辑。出版者: 威廉斯& Wilkins; p. 83-89 。
  8. 墙壁LL, Arrowsmith SD, 等。产科vesicovaginal 瘘在发展中国家。 Obstet Gynecol 调查。 2005;60:Supplement 1 。
  9. Elkins T, Ghosh TS 等。Transvaginal 先前膀胱墙壁的动员和运用修理vesicovaginal 瘘介入尿道。 Obstet Gynecol 。 1992;79:455-460 。
  10. 变褐A. Prevention 残余的泌尿无节制跟随产科vesicovaginal 瘘成功的修理使用fibro 肌肉吊索。 BJOG 。 2004;111:357-361 。
  11. Selzman AA, Spirnak JP, Kursh ED 。ureterovaginal 瘘的改变的管理。 J Urol 。 1995;153:626-632 。
  12. Hodges 上午。Mitrofanoff 泌尿转换为复杂vesicovaginal 瘘: 经验从乌干达。 BJU 国际。 1999;84:436-439 。

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