目前的概念盆底解剖

WHEC实践公报和临床管理准则的医疗保健提供商。 教育补助金所提供妇女保健和教育中心( WHEC ) 。

为了了解尿失禁,重要的是要了解盆腔解剖。 的下尿路包括膀胱尿道妇女和膀胱,尿道和前列腺的男人。 这些结构是紧密支持的肌肉及韧带骨盆和支配的大脑皮质,脑干和胸骶段脊髓。 骨盆的骨骼组成的耻骨,坐骨骨和骨髂。 底部的骨盆骨两旁是由一个广泛的资产负债表的肌肉,盆腔隔膜。 三开口在这个隔膜容纳尿道,阴道(女性)和直肠。 一侧的骨盆肌肉面临的腹部内容涵盖endopelvic筋膜。 该endopelvic筋膜是一种合流悬吊器具的女性盆腔器官。 盆底肌肉和结缔组织专门提供支持或作为一个发言,腹腔脏器,包括直肠和他们提供压缩或控机制,尿道,肛门和阴道口(女性) 。 失败的盆腔隔膜和结缔组织的结果尿失禁和盆腔脱垂。 分娩被认为是一个重要的危险因素盆底功能障碍。 这项研究的盆底,很难有以下几个原因。 首先,这一地区往往是无法进入的,因为它是封闭的骨盆骨骼。 这相对较小的空间还包含了许多器官系统,并选定结构可见只有通过特殊的夹层所作的牺牲其他结构。 此外,在手术或解剖尸体,强度不同于正常状态,因为改变基调的肌肉。 知识胚胎的泌尿生殖系统是必要的了解的原因,多种先天性异常的上部和下部泌尿道。

本文件的目的是探讨在当前的概念盆底解剖和支持。 endopelvic筋膜的划分骨盆较小的方式是类似的方式urorectal鼻中隔分为胚胎泄殖腔。 连接描述的几何机关可见的磁共振成像与描述其个人连接到endopelvic筋膜进行了讨论。 该项研究旨在探讨应用解剖与组织胚胎学盆底结构。 的相关性盆底,以肛门开放和关闭功能探讨新的研究结果方面所发挥的作用三个肌肉的阴道封闭的机制。 肛门直肠角,以前认为是很重要的保持大便节制,但它的重要性受到质疑。 更多最近的研究表明,大便失禁妇女往往是相关的神经肌肉骨盆隔膜,以及破坏和神经的肛门外括约肌。

胚胎

下尿路:

大约在15天内受精后,内陷和侧向运移的中胚层细胞之间发生外胚层和内层presomite胚胎。 这些细胞迁移形成intraembryonic中胚层或中胚层胚层。 到17日的发展,内胚层和外胚层完全分开的中胚层层,唯一的例外是prochordal板cephalically和泄殖腔板caudally 。 在泄殖腔板组成紧紧贴内和外胚叶层。 与此同时,大约在16天的发展,后壁卵黄囊形成了一个小憩室,在尿囊,它延伸到结缔组织秸秆。 随着腹面弯曲的胚胎cranially和caudally体节期间的发展,连接载秸秆和尿囊,以及泄殖腔膜,流离失所到腹侧方面的胚胎。 肠经历的轻微扩张,形成泄殖腔;收到尿囊腹侧和两个中肾管横向。 海拔腹侧中胚层发生,形成了尿道倍(原始的小阴唇)和生殖器结核(原基阴蒂) 。 一种刺激的中胚层组织迁移的基础上对尿囊膜周围泄殖腔后28天内,施肥,形成了urorectal隔。 这种结构的泄殖腔分割成一个泌尿生殖窦腹和背直肠。 泌尿生殖开幕式(未来的前庭)是由独立的乘方的泌尿生殖道膜。 这一点在这次会议上urorectal隔交织在一起的泄殖腔膜将成为会阴体(1)。 通过28天的发展,中肾管已达到和融合与泌尿生殖窦。 此时,输尿管芽出现在憩室从posteromedial方面,中肾管的地步总站弯曲的管进入下水道。 输尿管芽的分支机构和扩张创造肾盂,主要和次要calyces ,并收集管道。 肾胚来源于一级的上层骶部分。 最后立场,肾脏的水平上腰椎原因是上升的肾胚。

形成膀胱三角区,尿道:在指向其与中肾管,泌尿生殖窦分为膀胱运河cranially和明确的泌尿生殖窦caudally 。 扩张的颅部分膀胱运河形式明确膀胱癌,这是内原产地。 运河的膀胱通讯在其颅结束的尿囊,成为涂约12周的胎儿生命,形成脐尿管。 这种结构从膀胱圆顶的肚脐和所谓的中间韧带脐中的成年人。 在输尿管芽开始作为一个生长的中肾管,但位置的变化在胚胎生长,中肾管和输尿管芽转变立场,使输尿管谎言来posterolaterally的导管。 该部分中肾管远端网站的原产地输尿管芽扩张,并吸收到泌尿生殖窦,形成膀胱三角区。 这种结构有效地使墙体内的膀胱运河一中胚层的贡献。 约42天受精后,三角可以被定义为区域的膀胱躺在运河之间的输尿管开口和终止中肾管。 尾端部分膀胱尿道狭窄的运河仍然和各种形式的整个尿道。 独立发展和膀胱三角也许可以解释为什么肌肉层的连续三角是与肌肉的输尿管,但不能与膀胱肌肉的膀胱。 这个单独的发展也可能占药理反应,肌肉的膀胱颈和三角,其中部分来自不同的逼尿肌。

时间表的事件发展的下尿路-时间受精后 (1)
15天-长的i ntraembryonic中胚层
16-17天-尿囊出现
17天-泄殖腔板形式
28-38天-分区的泄殖腔的u rorectal隔
28天内-中肾管达到泄殖腔;出现输尿管芽
30-37天-输尿管芽开始形成m etanephros(永久肾)
41天-尿道内腔是离散;生殖器结节突出
42-44天-泌尿生殖窦分离直肠;中肾及输尿管导管分别流失到泌尿生殖窦,确定边界的三角
51-52天-腰肾区;肾小球出现在肾
9周-第一的可能性肾功能
12周-外生殖器成为独特性
13周-成为膀胱肌型
20-40周-进一步增长和发展的完整的泌尿生殖道器官。

对比变化的男性和女性在早期胚胎发育。

直肠和肛门括约肌:

在后肠,在胚胎延伸至后肠门户网站的泄殖腔膜,会引起远端三分之一的横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠,和上层部分的肛管。 终端部分的后肠进入泄殖腔和内胚层内衬腔是直接接触的表面外胚层。 在接触面之间的内胚层和外胚层,泄殖腔膜的形成。 在进一步发展横向山脊的urorectal隔,产生的夹角尿囊和后肠。 这隔caudad逐步增长,从而划分成泄殖腔前部分,原始的泌尿生殖窦,以及后部分,在肛门直肠管(2) 。 会阴部的原始形成时urorectal隔达到泄殖腔膜时,胚胎是7周岁。 在泄殖腔膜,因此分为肛膜向后和泌尿生殖膜anteriorly 。 肛门膜,然后周围间质肿胀,在第九周发现底部的一个外胚层抑郁症,被称为肛门坑。 周围的肿胀是肛门倍。 此后不久的肛膜破裂和开放的途径之间形成直肠与外界,这在这个阶段的发展是羊膜腔。 上层部分的肛管内,因此在原产国;低三分之一的肛管是外胚层。 在肛门外括约肌出现在人类胚胎,在大约8周或7周。 这种括约肌,连同提肛,相信是来自hypaxial myotomes 。 虽然肛门括约肌和提肛可能产生不同的原始,他们的关系非常密切。

在胚胎发育的女性生殖道。

示意图代表性的胚胎贡献的各种结构的女性泌尿生殖系统:
发展中肾管-三角;输尿管,肾盂, c alyces,并收集管;和尿道(后近端只) 。
泄殖腔分为-泌尿生殖窦和直肠
泌尿生殖窦开发-膀胱,尿道(主要部分)和远端1 / 5 - 1/ 3的阴道,处女膜和阴道前庭。
Paramesonephric导管开发-近2 / 3 - 4/ 5的阴道,子宫和管。

盆腔器官支持

盆底:

在盆底是由肌肉和筋膜结构,附上腹部,盆腔,阴道的外部开幕式(对性交和分娩) ,以及尿道和直肠(消除) 。 该筋膜组成部分包括两种类型的筋膜:顶叶和内脏( endopelvic ) 。 胃壁筋膜包括盆腔骨骼肌,并提供附件的肌肉骨骼骨盆,它的特点是经常学安排的胶原质。 内脏筋膜还不存在离散和整个骨盆作为一个松散的小梁排列胶原蛋白,弹性蛋白,脂肪组织,并通过这些血管,淋巴管,神经旅行到达盆腔器官。 手术公约,内脏endopelvic筋膜骨盆已被描述为离散"韧带" ,如红衣主教或宫骶韧带。 在盆底是由一些肌肉和他们组织成浅和深肌肉层。 有显着争议方面的名称,但一般来说,肤浅的肌肉层和肌肉有关的肛管功能是肛门外括约肌(东亚) ,会阴体,并有可能puboperineal (或横向会阴)肌肉。 深盆底肌肉组成pubococcygeus , ileococcygeus , coccygeus和耻骨直肠肌的肌肉。 耻骨直肠肌肌肉位于之间的肤浅和深刻肌肉层,这是更好地认为这中间肌肉层的盆底。 除了骨骼肌从直肠,尾椎延伸循环和纵向平滑肌从直肠到肛管构成的内部肛门括约肌(国际会计准则)和东亚肛管,分别(3)

盆底肌看到矢状节pelvis. /盆底肌肉可以看到从会阴表面。
字母盆底肌看到矢状节骨盆。
湾盆底肌肉因为从会阴表面。

盆腔隔膜:

盆腔隔膜集体组成的提肛肌及相关附件结缔组织的骨盆。 膈肌是伸展吊床样耻骨之间的前面和后面的尾骨,并重视沿城墙外侧骨盆的增厚乐队的闭孔筋膜,腱的弓提肛。 该提肛职能作为一个单位,但描述的两个主要部分组成:膈肌部分(尾骨和ileococcygeus肌肉)和pubovisceral部分( pubococcygeus和耻骨直肠肌) 。 该coccygeus肌肉配对和运行的横向边界的尾骨和骶骨的坐骨棘一边一国,与骶韧带形成腱组成部分。 该ileococcygeus肌肉产生的横向耻骨联合;旅行的盆腔侧壁(闭孔internus肌肉)附在弓腱组成部分。 该ileococcygeus肌肉产生的横向耻骨联合,旅行的盆腔侧壁(闭孔internus肌肉)重视腱弓横向提肛,并满足在中线在anococcygeal缝和尾骨,形成提板。 该pubovisceral部分提肛源于内表面的耻骨骨和通行证后插入到anococcygeal缝和卓越的表面尾骨。 提crura形成的pubococcygeus和耻骨直肠肌的肌肉,这些附件的横向方面的阴道和直肠。 在耻骨直肠肌悬吊形成了一个背后的直肠和肛门有助于节制。 之间的空间提crura通过直肠,阴道和尿道通过所谓的生殖器中断(4)。 该提肛展品不断基准音,也可以自愿承包。 肌肉包含I型(慢肌)纤维,以保持语调和II型(快肌纤维)纤维提供反射和自愿性收缩。 分布提供主要是通过骶神经前根S2选手,三,和S4 ;更多的可支配提供给pubovisceral部分通过分支机构的阴部神经,尽管这是有争议的。

会阴膜:

会阴膜是一种三角负债表致密纤维组织,涵盖了前半骨盆出口。 此前,被称为泌尿生殖隔膜,并根据德兰西( 1988年) ,这个名称的改变反映了赞赏,这不是一个两个层次的结构与肌肉之间,因为一直认为。 阴道和尿道通过会阴膜,并支持它。 Cephalad的会阴膜在于泌尿生殖系统的横纹括约肌,而如前所述,压缩远端尿道(5)。 降低阴道的支持主要由连接到会阴膜anteriorly和会阴体向后。

Endopelvic筋膜妇女:

连续性的各个部分悬吊器具的盆底器官已众所周知超过150年。 然而,这一现实往往不强调不够。 女性盆腔器官连接到盆腔侧壁的网络结缔组织链通常称为endopelvic筋膜。 此形式楣板一个连续的单位-组成的胶原蛋白,弹性纤维和非血管平滑肌纤维,并侵入血液和淋巴血管和神经。 一些地区endopelvic筋膜之间有着传统的名字,往往重叠,从而导致混乱。 该endopelvic筋膜的形状semifrontally面向隔,其中围绕着阴道和部分宫颈,并划分为盆底的前,后室。 这合流隔的具体连接到耻骨,会阴前膜,会阴体及浅筋膜的提肛肌。 此外,宫骶的一部分,隔有三个分支-的"血管的一部分"的"神经的一部分" ,并真正的宫骶韧带。 每个下属都有不同的物理链接到顶结构。 胚胎起源endopelvic筋膜仍然是一个有趣的问题。 该endopelvic筋膜分为较小的骨盆在大致相同的方式作为urorectal鼻中隔分为胚胎泄殖腔。 有可能是阴道源于打破隔膜。 这可以解释为什么阴道周围是endopelvic筋膜,而膀胱和直肠并非如此。 迄今为止,残余urorectal隔被认为只在会阴体。 它似乎更可能是会阴体源于复杂的泄殖腔膜和泄殖腔括约肌,连同会阴膜,外部尿道外括约肌,肛门外括约肌,并anococcygeal韧带(6)

该方面的筋膜所面临的膀胱通常称为pubocervical筋膜。 它插入到耻骨,但几毫米的中线和下面这个插入到它消失前的一部分,会阴膜。 横向的endopelvic筋膜插入到上级筋膜的提肛肌。 该anterosuperior叶( pubocervical筋膜)和inferoposterior叶(直肠筋膜)的endopelvic筋膜是连接双方的阴道和craniodorsally褪色的基数,并进一步宫骶韧带。 阴道因此,圆包围的endopelvic筋膜。 外膜的基础膀胱连接到" pubocervical筋膜"的左,右"膀胱支柱" 。 这些结构包含终端部门的中层和低劣的膀胱动脉。 膀胱支柱单独的膀胱空间由左,右paravesical空间。 在膀胱是封闭的空间从下面紧附着尿道中的前阴道壁,并从上面的切除隔(7)

盆腔发展

直肠是包裹在其筋膜( "周围筋膜"和"固有筋膜直肠" ) 。 这筋膜包含分支机构的直肠中动脉,静脉,淋巴管和神经,这是植根于一个变量的脂肪组织。 的前,后叶周围插入inferoposterior方面的endopelvic筋膜,接近的地方endopelvic筋膜重视上级筋膜的提肛肌,一起构成了所谓的"直肠癌支柱"或"外侧韧带直肠"(8)。 直肠支柱单独的空间直肠从retrorectal空间。 这些数字表明,空间关系的prevesical , paravesical ,膀胱,直肠,并retrorectal空间的endopelvic筋膜,膀胱支柱,和直肠癌的支柱。

盆腔发展

该方面的endopelvic筋膜所面临的直肠通常是所谓的直肠筋膜。 它消失的会阴体inferiorly并插入到上级筋膜的横向提肛。 该上级的一部分, pubocervical筋膜消失纳入基本韧带,这些进一步褪色的宫骶韧带。 该endopelvic筋膜不包含任何脂肪组织。 只有在该地区的宫骶韧带做链的纤维组织运行在扇形状像一个大面积的subperitoneal脂肪组织。 有一个可变金额脂肪组织以外的外膜膀胱和直肠。 密度和强大举行的endopelvic筋膜并不统一所有地区。 该组织密度增加craniocaudal的方向发展。 该组织是最强大和最密集的,其表面最好是确定在该地区的远端pubocervical和远端直肠筋膜。 与此相反,在地区的宫骶韧带的组成部分,是纤维组织罚款和散落在周围的subperitoneal脂肪。 此外,还有一丛状交叉的血管和神经的个别机关在这一地区。 在远端的一部分,筋膜,血管和神经的阴道,膀胱基地,尿道运行在并行方式沿阴道。 没有单一的方法,使可视化和分析所有的结构内的女性盆底,三维计算机模型,可以建立综合信息的形式免费磁共振成像( MRI ) ,直接观察从解剖实验室和外科室,和有关科学文献。 MRI是一种有用的工具,以可视化的三维代表性的解剖较小骨盆和描述的几何可见的机关与说明其个人连接到endopelvic筋膜(9)

盆腔发展

直肠和肛门括约肌:

直肠延伸由其与乙状结肠,以肛门口。 分布平滑肌是典型的肠道,内循环和外纵层的肌肉。 在会阴部弯曲的直肠,内圆层厚度的增加,形成内部肛门括约肌( IAS )的。 自主神经,交感神经(脊髓神经)和副交感神经(骨盆神经) ,供应国际会计准则。 交感神经纤维来自胸节较低,形成卓越的腹下神经丛。 交感神经纤维来自第二次,第三次,第四次和骶神经组成下腹下丛,这反过来又引起了上级,中,下直肠癌的神经,最终供应直肠肛管。 大多数的语气国际会计准则是肌(即所造成的独特性能的平滑肌本身) 。 血管紧张素2和前列腺素F 2 α发挥调节作用。 交感神经调解国际会计准则的收缩通过刺激α和β通过放宽1 , β 2和β 3肾上腺素受体(10)。 交感神经刺激神经或骨盆松弛的原因国际会计准则通过一氧化氮-神经元位于肠道神经丛。 国际会计准则负责85 %的休息肛门的压力。 外纵层的平滑肌壁,直肠,并连接到会阴体和尾骨,然后通过inferiorly双方的肛门外括约肌。

在肛门外括约肌(东亚)组成的横纹肌是tonically承包的大部分时间,也可以自愿承包。 各司的东亚峰会已经描述,虽然没有达成共识,最近有肤浅的说明(结合以前的肤浅和皮下部分)和深舱室(10)。 东亚峰会的职能作为一个单元与耻骨直肠肌部分提肛肌群。 肛门括约肌的机制,包括内部肛门括约肌( IAS )的,肛门外括约肌(东亚)和耻骨直肠肌肌肉。 随着膀胱颈和尿道的脊髓反射引起横纹肌括约肌合同期间突然增加腹内压,如咳嗽。 肛门直肠角是由前撤出的耻骨直肠肌的肌肉。 这些肌肉形成一个吊索向后围绕肛门直肠交界处。 肛门直肠角,以前认为是很重要的保持大便节制,但它的重要性受到质疑。 更多最近的研究表明,大便失禁妇女往往是相关的神经肌肉骨盆隔膜,以及中断和神经的东亚(4)

盆腔发展
此图表明,肛门外括约肌是由皮下,肤浅的,和深切的一部分。
据信,深为肛门外括约肌实际上是耻骨直肠肌肌肉。

临床应用:

机制的正常支持子宫和阴道:正常骨盆的支持提供了互动骨盆肌肉(提肛组)和结缔组织的附件。 大多数情况下,骨盆肌肉的主要支持盆腔器官,提供了坚实尚未弹性基础上,他们休息。 结缔组织附件稳定盆腔器官中的正确位置得到最佳的支持,盆腔肌肉。 当骨盆的肌肉放松,因为在排尿或排便,结缔组织附件暂时搁置了盆腔器官。 当阴道通常是支持的,它提供支持,膀胱尿道,子宫颈,直肠。 除了宫颈癌,子宫没有固定的支持,表明了它能够不加限制地扩大在怀孕期间。 上三分之二的阴道是在近水平方向的一个常设女人。 结缔组织附件稳定的阴道在不同层面(4)。 该上级和横向结缔组织附件(红衣主教宫骶韧带复杂,也被称为一级一)坚持宫颈癌和阴道上部的提板和远离生殖器中断。 中期阴道的支持,横向连接到白线或弓骨盆筋膜腱(第二级) 。 降低阴道的支持主要由连接到会阴膜anteriorly和会阴体向后(第三级) 。

重要的是医生工作的paravesical空间充分理解的关系,最突出的标志,这一区域-环骨盆筋膜腱-向缘提肌-腱的弓l e v atoris产品。 在弓腱提肛代表上缘的腱膜的ileococcygeus肌。 这腱膜是由上层的堕落的一部分, ileococcygeus肌肉和筋膜的投资。 在系统发育的肌肉,有后裔其来源的侧壁盆腔形式伊利奥- pectineal系的筋膜obturatoria 。 在背面的立场,腱膜插入到坐骨脊椎和到周边的前缘坐骨神经的更大的缺口。 该生产线的附着腱膜的提肛可能承担任何立场骨盆之间的边缘和横向画线画线通过坐骨棘的背脊的耻骨(11)。 这种看法,加上许多无法辨识的产科眼泪,占伟大的变异程度插入剥离看到,在外科手术。

生育有关的损伤神经和肌肉的盆底可能会导致发展的尿或大便失禁。 盆腔磁共振成像( MRI )研究表明,可见耻骨直肠肌肌肉损伤发生奇异的阴道parous妇女和相当更为普遍parous妇女应力性尿失禁比那些没有的条件。 该研究表明,最高拉伸比3.5至1 posteromedial耻骨直肠肌模拟分娩过程中的增加而增加而增加的横向刚度提的附件(12)。 增加刚度的横向附件的提肛的盆腔侧壁增加的原因拉伸的提肛肌。 严厉提的附件中nullipara可能受到提更高的拉伸率在分娩期间,越来越多的风险肌肉损伤。 这初步的工作可能有助于解释流行病学数据方面的影响盆底的第一个交付。

摘要:

盆底肌有两个重要的职能:他们提供人身支持盆腔脏器;和他们提供压缩机制,肛管,阴道,尿道。 较新的成像和强烈的生理研究表明,这两项职能的盆底是相当独特,并有可能涉及不同组成部分的盆底肌肉。 该pubococcygeus , ileococcygeus ,并ischiococcygeus最有可能提供的物质支持或作为一个发言,盆腔脏器。 耻骨直肠肌的肌肉提供了压缩功能,肛管,阴道,尿道。 提肛层面可以决定的三维超声盆底及盆腔MRI检查。 术语" endopelvic筋膜"是广泛用于临床如上所述,但没有被接受,许多解剖学家。 根据目前的解剖术语,所述" endopelvic筋膜"是部分内脏骨盆筋膜(骨盆筋膜visceralis ) 。 术语" endopelvic筋膜"是保留给顶骨盆筋膜(骨盆筋膜parietalis ) 。 在这解剖的概念,内脏骨盆筋膜是进一步细分根据机关,它涵盖。 有协议的组成骨盆筋膜visceralis很多不同于"筋膜"一般是指包括骨骼肌。 建模技术的进一步勘探许可证之间的关系变母婴劳动参数(例如,提肛肌的特点,骨盆骨形状,胎头几何)和肌肉伸展的劳动力。 在建模技术许可列入更新模型参数(例如,肌肉/附件刚度,强度,与肌纤维方向)等参数作为在将来提供。 也许更先进的版本,这些模式将有助于确定具体的修改的问题,可能分娩的关键,防止生育有关的盆底损伤的未来。

致谢:特别感谢博士博士米塔尔公园,盆底功能障碍和紊乱组,司胃肠病,加州大学圣迭戈分校弗吉尼亚州保健中心,圣迭戈,加利福尼亚州(美国)为协助编写这份手稿。

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