Évaluation D'Urodynamic: électromyographie

Bulletin WHEC pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Centre d'éducation (WHEC).

L'étude de potentiel électrique généré par la dépolarisation du muscle est l'électromyographie (EMG). L'activité électrique est produit par intracellulaire et intercellulaire l'activité neuronale. Dans la cellule nerveuse et de ses processus est semi, lipoprotéines, bilayered membranes avec des distributions irrégulières des ions de part et d'autre. Dans le patient présentant une incontinence urinaire ou une annulation de perturbation, il est important d'envisager la possibilité que les causes neurologiques mai être associés aux symptômes. Lorsque l'histoire, l'examen et urodynamic résultats suggèrent la possibilité d'atteinte du système nerveux, l'utilisation d'appoint de electrophysiologic essai est utile pour déterminer si la neuropathie est une composante importante du problème du patient, et si c'est le cas, à localiser le domaine de la central, périphérique ou système nerveux autonome principalement touchés. Ainsi, les patients plus âgés avec exhortons l'incontinence et les maux de tête, la jeune patient atteint d'incontinence et de la difficulté à uriner, le patient avec la lombalgie et de dépassement de l'incontinence, le patient et le stress urinary incontinence anale et mai ont la sous-jacentes des troubles de tumeur cérébrale, multiples sclérose, disque intervertébral maladie honteuse et la neuropathie diagnostic et un traitement approprié. Neuro-physiologique d'essai est beaucoup moins fréquemment effectuées mai mais d'améliorer la compréhension et fournir des informations supplémentaires, souvent difficile dans la plupart des patients.

Le but de ce document pour discuter du plancher pelvien électrodiagnostic techniques, dont la surface et l'aiguille électromyographie (EMG), la conduction nerveuse et administration de latence études, potentiels évoqués, et les réflexes réponse études. La clinique, urodynamic, et electrophysiologic conclusions qui peuvent être attendus avec la neuropathie dans divers domaines, du cortex cérébral à la périphérie du plancher pelvien nerfs, sont également décrites. En raison des progrès techniques très répandue et une grande augmentation de la quantité d'informations sur la neuro-urologie, les concepts sont continuellement en cours de modification et de changement. Ce chapitre se concentre sur le présent aspects de la clinique des connaissances utiles, bien que la modification de nombreux concepts seront bientôt nécessaires. EMG exige des compétences supplémentaires mais devrait être considérée dans la difficile situation clinique.

Neurophysiologie du Lower Urinary Tract

Indications de électromyographie (EMG):

EMG exige des compétences supplémentaires mais devrait être pris en compte dans les types de patients suivants:

  • Incontinence fécale;
  • Annuler la dysfonction;
  • Le diabète en particulier en présence de neuropathie;
  • Suspicion de lésion du nerf (lésion de la moelle épinière, de traumatismes, de l'accouchement);
  • Neurologique anormal conclusions de l'examen clinique;
  • De multiples précédents chirurgies pelviennes;
  • Débordement de l'incontinence en l'absence d'une intervention chirurgicale récente

Techniques de l'EMG:

EMG est utilisé principalement pour étudier le muscle strié, qui est facile en raison de médiation de sodium haute-courant. Muscles lisses, étant phylogénétiquement plus tôt, dépendent de l'échange d'ions de calcium à faible génération actuelle. Moteur territoires dans les muscles squelettiques sont de taille variable, allant de 2 à 10 mm. Pour être enregistrés, les amplificateurs et des appareils d'enregistrement doit avoir de capacités de réponse en fréquence de 30 Hz à 10000.

Electromyelographic technique de stimulation. Un stimulus appliqué à l'urètre passe par le bassin du nerf au cordon sacré où elle provoque l'activation du moteur du nerf honteux. La contraction du plancher pelvien résultats. Périnéales Patch électrodes de surface (PSPE): ceux-ci sont couramment utilisés en conjonction avec urodynamic études. Deux électrodes sont placées - les actifs placés à proximité du muscle à l'étude à distance et une électrode placée à un site plus éloigné. Si nécessaire, les deux électrodes d'enregistrement peut être placé sur le muscle actif. Électrodes de surface de la peau sont souvent utilisés pour enregistrer EMG du périnée. Monopolaire électrodes sont placées de chaque côté de l'orifice anal. Un enregistrement disponible d'électrodes de surface, comme un disque chlorure d'argent, peut être monté sur une auto-adhésif autocollant. Il est important de réduire la résistance électrique de la peau par le lavage et le séchage le domaine et l'application d'électrodes à pâte ferme d'assurer le respect entre les électrodes et la peau. Lorsque la surface des électrodes sont utilisées en relation avec l'cystometrogram, une augmentation progressive de l'activité EMG est généralement considérée comme la vessie est pleine.

EMG aiguille: l'insertion d'une aiguille électrode dans la musculature du squelette permet l'analyse des unités à moteur et il est le supérieur technique utilisée par le electromyographer pour l'étude du squelette périphérique maladies neuromusculaires. L'aiguille de conception électrodes mai être monopolaire, concentriques, ou d'un seul type de fibre, variant en dimensions et en métal utilisé.

Needle EMG monopolaire: il est constitué de solides fils d'acier inoxydable, de 0,3 à 0,5 mm de diamètre, qui est isolé avec Teflon sauf à sa pointu. Une deuxième électrode est moins douloureux pour le sujet et moins coûteux. Par rapport à aiguilles concentriques, le moteur a enregistré potentiel d'action (MUAPs) ont une plus grande amplitude, bien que les durées sont similaires. Le monoplar électrode est moins sélectif, toutefois, mai être un désavantage lors de la tentative d'isoler unique MUAPs recrutés, et elles ont plus de l'enregistrement artefact.

Electrodes aiguilles concentriques (CNE): ces électrodes ont un creux canule, qui sert de référence électrode d'étendre vers le bas l'arbre à l'extrémité est un fil fin isolé avec un embout biseauté, qui est l'électrode active. L'avantage de la concentriques électrode est plus prévisible sa surface, qui produit plus des mesures fiables de MUAP variables. Concentriques aiguille étude des muscles du sphincter commence dès que l'aiguille est insérée dans le muscle. Caractéristiques du bruit se produit quand un muscle est pénétré (insertion activité), de quieting normalement peu de temps après l'insertion. Observation des tirs de tonique moteur unités dans le sphincter est idéal pour les analyses moteur. Un déclencheur retard sur le électrodiagnostic matériel est utile car elle permet un moteur de comparaître à maintes reprises au même point sur l'écran d'oscilloscope. La durée, l'amplitude et le nombre de tours peuvent ensuite être évalués. Les analyses des unités à moteur de la normale du sphincter urétral révéler durée de moins de 6 ms, l'amplitude entre 0,15 et 0,5 mV et pas plus de 5 tours de 100 μ V ou plus d'amplitude. Plus polyphasia se représenter. Le nombre de phases d'un MUAP est égal au nombre de passages à niveau zéro de base majoré de 1, et MUAPs ayant plus de quatre phases sont considérés polyphasic.

Seule fibre EMG (SFEMG): c'est une technique d'enregistrement sélectif qui utilise une aiguille électrode concentriques d'identifier et d'enregistrer potentiel d'action individuel de fibres musculaires. La technique est sélective en raison de la faible surface d'enregistrement (25 μ m de diamètre) exposés à un port sur le côté de l'électrode de 3 mm de la pointe. Cette distance permet d'examiner une zone située à environ 350 μ m de diamètre. Dans la plupart des laboratoires de haute filtre paramètre est 10000 Hz et une faible création est de 350 Hz. Les images sont déclenchés et ont retardé l'aide d'un gain de 100 μ V de la gâchette. En d'autres travaux du muscle squelettique, 200 μ V est utilisé comme le déclenchement potentiel, mais dans la mesure du sphincter travail petites fibres musculaires, 100 μ V comme un déclencheur est maintenant la norme. Le nombre de fibres fournies par une succursale axone (d'où, tirant essentiellement en même temps) est observée, comme chaque fibre crée un potentiel d'action. Les mesures sont effectuées visuellement de l'écran d'oscilloscope. Au moins 20 sites dans le muscle sont étudiés, quatre exigeant habituellement l'insertion d'aiguille, qui analysent cinq potentiel d'action à chaque insertion. Les fibres de densité dans SFEMG enregistrements augmente après l'âge d'environ 60 ans, de sorte que la fibre moyenne densité dans une normale de 30 ans est d'environ 1,4, à l'âge de 65 ans environ 1,5, et à l'âge de 75 ans environ 1,75.

Nerve Testing:

Normal combiné traçage activité du Groupe au cours de la cystometrogram. Il ya une augmentation progressive de l'activité électromyographique. Le patient avec succès supprime tous les détrusor activité jusqu'à la fin de l'évaluation lorsque détrusor une contraction se produit et l'activité EMG du plancher pelvien cesse. Le bassin n'est pas différent de toute autre partie du corps et du système nerveux des tests avec des études de conduction nerveuse, des réflexes et l'aiguille EMG peut être effectuée. Interneuronal la conduction nerveuse se produit à synapses et à neuroeffector carrefours tels que des fibres musculaires. Interneuronal la communication chimique est réalisée par les neurotransmetteurs, qui excite ou l'autre (depolarize) ou inhiber (hyperpolarize) the post-synaptique membrane. Récepteur spécifique de protéines pour chaque neurotransmetteur sont dans les membranes des deux côtés de la synapse, et de reliure ouvre les voies de courant. De nombreux axones des cellules nerveuses ont une gaine de myéline, capacitating ce courant, qui est interrompu à intervalles appelés noeuds de Ranvier. Le montant de myelinization détermine le diamètre du nerf, et la plus grande avec plus de nerfs myelinization ont une plus grande vitesse de conduction. La vitesse de conduction le long de l'axone est proportionnelle à la distance internodal. Le internodal distance est diminuée dans la neuropathie de dégénérescence axonale ou démyélinisation origine. La vitesse du courant est consignée dans les études de conduction nerveuse. Dans un muscle, les fibres innervé par des branches issues du neurone moteur d'une seule corne antérieure de cellules sont appelés un moteur. L'activité électrique des unités à moteur dans un muscle est enregistrable comme moteur potentiel d'action (MUAPs).

Conduction études: l'activité électrique voyageant à travers un processus de nerf peut être mesuré par la stimulation du nerf à depolarize, et atteindre ainsi un potentiel d'action propagée voyage hors de l'emplacement du stimulus. Un record mai voyageurs potentiels directement du nerf ou lorsque l'impulsion atteint un muscle, à laquelle le muscle composé potentiel d'action (CMAP) mai être enregistré. La propagation de l'impulsion le long d'une fibre nerveuse dans la même direction que se produit physiologiquement est appelé orthodromie conduction; propagation dans la direction opposée est appelée antidromic conduction. La conduction nerveuse taux varient directement avec la taille du nerf. Conduction vitesses sont également touchés par la température, avec le ralentissement de refroidissement superficiel du nerf vitesse de 0,7 à 2,4 m / s pour chaque degré centigrade. En règle générale, l'âge n'a que peu d'importance ou pour effet de conduction sur les vitesses jusqu'à l'âge de 60 ans après. La stimulation est accompli en utilisant deux électrodes, une cathode et une anode. La cathode depolarizes le nerf et l'anode hyperpolarizes. L'enregistrement se fait à la fois active et électrodes de référence. En étudiant le PAC généré après stimulation d'un nerf, la résultante de latence comprend le temps de conduction nerveuse en plus du temps pour la transmission neuromusculaire jonction fibre musculaire et la dépolarisation. Placement du sol électrode sur le patient est nécessaire, mais n'a pas une position extrêmement critique. Si pratique, l'électrode est positionné entre la stimulation et l'enregistrement des électrodes. Amplificateur configuration doit être constante, car de plus en plus la sensibilité de l'amplificateur mai raccourcir le temps de latence. Réponses à moteur (PAC) sont généralement d'une plus grande amplitude et d'une plus grande amplitude et de durée supérieure à celle enregistrée réponses sensorielles du nerf lui-même.

Administration du nerf honteux moteur de latence (PNTML): Le stimulant électrodes sont situées sur le bout des doigts, et l'enregistrement des électrodes se trouvent à la base du doigt. Le nerf honteux est stimulée transrectally près de son passage dans le canal Alcock par ischiatiques la colonne vertébrale, et la réponse est obtenue par la division inférieure hemorrhodial du nerf honteux fournissant les sphincter anal. Les deux à droite et à gauche nerfs mai être testé. Dans la plupart des laboratoires PNTML moyenne est de 2,2 ± 0,4 ms. Les variables dans les amplitudes de la CMAP ont été en raison de la taille du doigt de l'examinateur et la variable intraanal situation en ce qui concerne le sphincter anal externe. Par conséquent, le niveau de positionnement de l'enregistrement paraanal électrodes sur la peau (3 ou 9 heures pour les électrodes actives et 6 heures pour les électrodes de référence avec un patient dans la position lithotomy) se traduit par une plus grande cohérence dans l'amplitude, permettant de ce précieux paramètre à cliniquement utile. Cette procédure peut être effectuée par voie vaginale, une beaucoup plus à l'aise procédure pour la plupart des femmes que intraanal stimulation. Dans la plupart des laboratoires d'amplitude moyenne est de 99 ± 44 μ V avec une fourchette de 34 à 182 et interrater variabilité de 1%.

Périnéales Nerve Montréal Motor Latency (PeNTML): Ce nerf de la branche du nerf honteux fournitures le domaine de la distribution anatomique, ce qui est encore plus touchées par voie basse que ce n'est le PNTML. Stimuler le nerf honteux comme décrit précédemment pour PNTML et l'enregistrement avec le cathéter Foley anneau permettre une électrode à obtenir le droit et gauche PeNTML au sphincter urétral. La plupart des laboratoires rapport PeNTML une moyenne de 2,29 ± 0,3 ms. Il est la variabilité anatomique du périnée de la branche du nerf honteux, même de côté à l'autre dans le même patient. Si le nerf périnéal branches du tronc distale honteuse au point de stimulation à la colonne vertébrale ischiatiques, l'anneau monté Foley électrodes enregistre un négatif-positif de forme d'onde semblable à celle des autres CMAPs. Toutefois, si le urétral rhabdosphincter est fourni par un nerf approvisionnement distinct de celui qui naît à partir d'un tronc honteux (par exemple, une voie de intrapelvien directe sacrée succursales), une telle forme d'onde mai pas être produite. Preuve de plus proximale neuropathie périphérique dans les troubles du plancher pelvien a été obtenu directement stimulation de la moelle épinière en utilisant des électrodes de surface et d'enregistrement des temps de latence de réponse de la anal et urétral sphincters. Stimulateurs magnétiques sont maintenant en cours d'élaboration mai fournir la stimulation directe des tests pour évaluer plus efficacement la partie proximale du plancher pelvien.

Somatosensoriel-les potentiels évoqués:

Somatosensoriel-potentiels évoqués est le potentiel enregistré avec des électrodes de surface du système nerveux central en réponse à la stimulation des nerfs périphériques. Ils sont de faible amplitude, en général moins de 10 mV, et sont extraites de la base en cours d'activité (EEG lors de l'enregistrement du cortex, bruit de fond lors de l'enregistrement sur la moelle épinière) en utilisant les techniques de la moyenne. Globalement, la latence du honteux-évoqué potentiel est de même de latence au tibia évoqué potentiel dans tout individu. Petit poids de diagnostic peuvent être mis sur l'amplitude de la honteuse-évoqué potentiel parce que la limite inférieure de la normale n'a pas été bien définies. Honteux réponses corticales évoqué, obtenu par la stimulation de la dorsale jamais du pénis chez les hommes, peuvent être obtenues par-latérale par la stimulation clitoridienne des femmes. Les deux électrodes corticales enregistrement sont placés comme suit: l'électrode active est placé ligne médiane, 2 cm postérieure à la mi-chemin entre la marque et l'Inion Nasion, et l'électrode de référence mai également être placé sur la colonne vertébrale à des niveaux L1 (électrode active) et L5 (électrode de référence), qui correspondent aux niveaux cordon de la cauda équine. Puis, en utilisant deux canaux, l'évoqué les réponses peuvent être enregistrées en même temps du cortex et la colonne lombaire. Cette colonne lombaire enregistrement des stimuli honteux est techniquement difficile des femmes. Mai similaires enregistrements être obtenus en stimulant postérieure à la malléole au nerf tibial postérieur.

Détrusor hyperréflexie normal EMG du plancher pelvien. Le détrusor contraction se produit à faible volume de CO2 et précède la diminution du GGE énergie dans le sphincter urétral. Le patient ne peut pas empêcher cette manifestation.

Clinical Application:

Le système nerveux relation à la partie inférieure du tractus urinaire est extrêmement complexe, et la simplification, bien que cliniquement utile, ne sera jamais totalement exacte. Chaque système nerveux physiologiques de contrôle sur l'appareil urinaire a des aspects positifs et négatifs, et l'un peut dominer dans une situation clinique. Électromyographie (EMG) est généralement effectué avec périnéale patch électrodes de surface (PSPE). Concentriques aiguille électrodes (CNE) sont une autre méthode. Bien que PSPE sont plus à l'aise, ils ne sont pas aussi précis dans l'enregistrement urétral neuromusculaires activité CNE. Autre activité musculaire (par exemple, le levator ani) a une incidence sur le PSPE et n'est pas toujours en harmonie avec le sphincter urétral. PSPE ne sont pas aussi fiable que interprétable CNE (67% vs 89% dans certaines études) et ne pas illustrer, car bien souvent l'électricité devrait repos. Sphincter activité est le silence pendant la miction, et montre une faible progression pendant le remplissage. Il ya une forte augmentation d'activité avec la toux, Valsalva, volontaire et une inhibition de la miction épisode. Ces augmentations devraient pas être confondue avec detrusor sphincter dyssynergia. EMG quantitative est utilisée de plus en plus d'étudier sphincter urétral et du plancher pelvien sphincter neuromusculaires. Il semble qu'il est supérieur au maximum fermeture pression urétrale (MUCP) de prévoir l'issue de la chirurgie pour l'incontinence d'effort véritable. Dans certaines études quantitatives contre MUCP activité EMG au départ et à la vessie capacité, il n'ya eu aucune augmentation en MUCP à remplir, alors que quantitatives activité EMG a été noté passer de 8 μ V à 19 V μ, suggérant la MUCP ne reflète pas suffisamment l'activité neuro-urétral . MUCP chez les femmes ménopausées est nettement plus faible que dans les pré-ménopause femmes, et l'activité EMG quantitatif est également plus faibles mais à un moindre degré. Cela données indiquant qu'il ya moins de tissu musculaire et moins les tissus nerveux dans l'urètre chez les femmes ménopausées, peut-être davantage liée à l'âge que de statut hormonal. Normalisation de ce test mai permettre corrélation quantitative de l'activité EMG avec urétral neuromusculaires véritable fonction dans l'incontinence d'effort, et, éventuellement, avec les résultats de la chirurgie d'incontinence. Un mai pas conclure qu'il n'existe pas de neuropathie périphérique simplement parce que les vitesses de conduction nerveuse sont normales.

"Super-sensibilité" Test: Une fois et orgue est privée de son approvisionnement efférentes nerveuses, il développe des super-sensibilité à son neuro-transmetteur. Cela est particulièrement vrai des muscles lisses. En cas de détrusor hypoactivité, une étiologie neurogène (areflexia détrusor) mai être documenté par injection de chlorure de bethanechol (Urecholine, 5 mg sous-cutanée) après cystometry de base, suivi par une rapide remplir cystometric études à intervalles de 5 minutes. Un test positif est indiqué par une augmentation de la pression intra plus de 15 cm H2O. Vessies démontrer que ces dommages ont dénervation à postganglionic parasympathique fibres nerveuses.

Reflex Réponse: Stimulation émis par le cathéter Foley anneau électrode produit une réponse réflexe au sphincter anal externe, également appelé electromyelography (myelo se référant à la moelle épinière). Ce réflexe stimulus mai être en mai ou l'urètre, est amené dans la vessie pour stimuler la vessie. Il reprend donc les détrusor et sensoriel afferents urétral, cône medullaris synapses, et honteux neurones moteurs. L'impulsion a une durée d'impulsion de 50 μ s, est jumelé avec interspike intervalle de 5 ms, et peut être augmentée par l'aide d'un courant constant stimulateur pour déterminer le seuil sensoriel. Normal urétral perception varie de 3 à 10 mA, avec une moyenne de 5, tandis que la vessie perception varie normalement de 20 à 25 mA. Le niveau de stimulation est de 3 à 4 fois seuil sensoriel, la plupart des laboratoires ont moyenne de 59,0 ± 9,0 ms. Cauda d'équidés ou de blessure pelvienne plexus est caractérisée par la diminution ou l'absence d'amplitude de cette réponse.

Electro myélographie du sphincter urétral. Un stimulus appliqué à l'urètre dans le cadre normal du patient atteint du bassin en moins de 70msec (A), le temps de transit est plus de 100msec chez un patient atteint de neuropathie autonome. (B) detrusor sphincter dyssynergia. Comme la vessie se remplit plancher pelvien EMG l'activité augmente et continue détrusor pendant la contraction. (à droite)

Résumé:

L'application de l'électromyographie (EMG) des techniques pour l'investigation clinique du patient avec l'incontinence montre que "l'incontinence d'effort" n'est pas toujours dû à des raisons purement anatomiques. Neuropathique changements dans le muscle détrusor et des anomalies de la centrale de l'innervation du muscle détrusor et son réflexe voies produire l'incontinence par vessie désinhibée faciliter les contractions. La présence de neuropathique changements dans l'urètre tel qu'il est défini par des techniques électromyographiques souligne la nécessité d'inclure les neuropathies autonome associée au diabète, multiparity et / ou le vieillissement dans le diagnostic différentiel d'incontinence. L'EMG promet d'être d'une grande valeur dans l'étude de patients incontinents.

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