Neurophysiology Более Низкого Мочевыделительного Тракта

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Отражением micturition будет точно настроенный, скоординированный neuromuscular случай, котор характеризует аккуратная физиологопсихологическая последовательность. 2 функциями более низкого мочевыделительного тракта будут хранением мочивнутри пузырь и своевременным вытеснением мочи от уретры. Хранением и вытеснением мочи будут часть сложной neurophysiologic функции включает autonomic и соматические слабонервные системы. Функция проконтролирована рефлекторными pathways, которые более добавочно модулируются центральным добровольным управлением. Точное знание нейроанатомии, neurophysiology, и лекарствоведения важно для того чтобы понять и обработать много заболеваний более низкого мочевыделительного тракта. Pelvis отличает никакие любаядругая зона тела и нерв испытывая с кондукцией нерва изучает, отражения и электромиографию (emg) можно выполнить. Мочевыделительное incontinence в настоящее время влияет на 33 миллиона американских женщин. В следующих 30 летах населенность над 60 летами увеличит 80-90%. Этоприведет к в большущем увеличении в пациентах терпя это условие. Ушиб спинного мозга одним из самых опустошительных условий знанных к микстуре с распространимостью 2.3/100.000, котор населенность в соединенное питает. Он поэтому возможн для оценкии обработки, котор нужно ограничиваться к специалистам. Главным образом врачи внимательности должны быть удобными выполняя основными оценками позволят они сформулировать диагноз и консервативный план обработки.

Цель этой статьи должна рассмотреть нормальную функцию и неврологическое управление более низкого мочевыделительного тракта в женщинах. Слабонервная система аранжирована в центральные и периферийные системы. Центральная система вклюает мозг и спинноймозг. 12 спарили черепную и 31 спарили хребтовые нервы с их ganglia составляют периферийную слабонервную систему. Соматический компонент мышцы периферийных innervates системы скелетной, и мышца autonomic innervates разделения скелетная, и мышца autonomic innervates разделения сердечная, ровная мышца, и железы. Исторически, urologic усложнениями было главное причина смерти в пациентах ушиба спинного мозга. Теперь их жизненные ожидания почти нормальны. Диагнозом и наведением Urodynamic к правильной обработке будут ключевая причина для улучшенного выживания.Пожизненным urologic surveillance будет центральный компонент к по заведенному порядку внимательности пациентаушиба спинного мозга. Статья конспектирует неврологические pathways.

Механизм нормальной завалки, хранения, и опорожнять пузыря

Micturition будет сложное взаимодействие центральных и анатомических слабонервных систем. Главными анатомическими областями, котор включили в опорожнять будут detrusor, ровной мышцей posterior уретры, простатой (влюдях), и striated мышцей внешнего сфинктера. Слабонервная система аранжирована в центральные и периферийные системы. Центральная система вклюает мозг и спинной мозг. 12 спарили черепную и 31 спарили хребтовые нервы с их ganglia составляют периферийную систему. Соматический компонент мышцы периферийных innervates системы скелетной, и мышца autonomic innervates разделения сердечная, ровная мышца, и железы.

Центральная система: Внутри мозг и шнур, тела клетки нерва аранжированы в группах в составе различные вызванные размеры и формы ядрами. Волокна с общими началом и назначением вызваны трактом; некоторые настолько анатомически определенны им вызывают fasciculus, brachium, peduncle, колонкой, или lemniscus. Тела клетки нерва возникая высоко в центральной системе посылают аксоны к ядрам мотора в стержне мозга и спинном мозге для того чтобы приложить управление над черепными и хребтовыми нервами. Управление может быть положительно или блокирующ, но убытоки этих трактов (верхних убытоков неврона мотора) водят к hyperreflexia противоположн-tela и спастической слабости причиненным сетчатым уменьшением блокируя влияний.

Периферийная Слабонервная Система: Нейроанатомия включает тазовые нервы (sacral parasympathetics), подчревные нервы (thoracolumbar участливые нервы), и pudendal нервы (sacral соматическое). Афферентный входной сигнал от пузыря с участливыми и парасимпатическими нервами для достижения тел клетки в надфюзеляжном ganglia корня на thoracolumbar и sacral уровнях. Autonomic эфферентные волокна отanterior раздела тазового плекса перемещают вверх по боковым иposterior лигаментам для того чтобы обеспечить иннервацию пузыря. Стена пузыря имеет много парасимпатических законцовок нерва. Эти законцовки нерва связывают к ацетилхолину (ACh), который выпущен парасимпатической системой. Также, sparse участливая иннервация приписывает epinephrine и норэпинефрин. Innervates noncholinergic nonadrenergic компонента также пузырь, а самый превалирующий нейротрансмиттер пока не знаны. Нейротрансмиттеры such as вещество п, сосудоактивный кишечный пептид, enkephalin, cholecystokinin, somatostatin, серотонин, y-amniobutyric кислота, и neuropeptide ы все были вовлечены в micturition. Furthermore, азотоводородная синтетаза окиси (НОС)-soderja невроны определите в пузыре в detrusor, где они могут облегчить релаксацию во время micturition. In addition, афферентный входной сигнал к уретре (например, epinephrine, норэпинефрин) той перемещения через тазовые и pudendal нервы к спинному мозгу может также привестик в участливом outflow от thoracolumbar зоны. Адренэргические приемные устройства шеи уретры и пузыря отвечаютк норэпинефрину (ne) выпущенному участливой слабонервной системой облегчает хранение пузыря и мочевыделительное incontinence. Это выполнено путем ослаблять тело пузыря, где beta-receptors самые превалирующие, также,как путем заключать контракт выход пузыря через alpha-receptors. Beta-receptors (например, beta-2), который приводятк в релаксации ровн-mywqy, появляются вместе с приемными устройствами ACh в теле пузыря. Наоборот, alpha-receptors (например, alpha-1) преобладают в шеи пузыря и проксимальной уретре, где они причиняет сужение после того как оно простимулировано, in addition, striated мышца тазового пола служят как внешний сфинктер. Он innervated pudendal нервом, который возникает от sacral шнура и использует ацетилхолин (ACh) как свой нейротрансмиттер.

Завалка и хранение: Во время физиологопсихологической завалки пузыря, little or no увеличение в intravesical давлении наблюдается, несмотря на большие увеличения в томе мочи. Этот процесс, вызван вмещаемостью, причинен главным образом пассивными эластичными и вискоэластическими свойствами ровной мышцы и соединительной ткани стены пузыря. Во время заполнять, пачки мышцы в стене пузыря проходят реорганизацию, и клеткам мышцы вытягивают up to 4 времени их длина. По мере того как завалка пузыря развивает и нанекотором напряжении стены пузыря, желанием опорожнить будет войлок, хотя не было обусловлено где в мозге чувствуется и обрабатывается эта шумиха.Механорецепторы в стене пузыря активированы, и потенциалы действия бегутся с афферентными парасимпатическими тазовыми нервами к спинному мозгу на уровне S2 к S4. По мере того как заполнять увеличивает к критически intravesical давлению, или с быстро завалкой пузыря, contractility мышцы detrusorвероятно заблокирован активацией хребтового участливого отражения. Участливые efferents влияют на micturition возникают на T10 через зону L2 и синапсе в плохоньком мезентериальном и тазовом ganglia. Это отражение, с сензорной афферентной деятельностью через тазовый нерв и эфферентной деятельностью подчревный нерв, приводит к в ингибитировании contractility detrusor и facilitation релаксации пузыря. 3 участливых нервных реакции к афферентный тазовый гореть нерва связали with increasing том пузыря былипродемонстрированы экспириментально: бета-приемн-posrednicanna4 релаксация мускулатуры detrusor, альфа-приемн-posrednicannoe увеличение в уретральной ровной деятельности при мышцы и уретральном давлении, и ингибитирование ганглиозной передачи в тазовое (vesical) ganglia, которое, in effect, блокирует sacral парасимпатический outflow к пузырю.

Во время завалки пузыря, увеличений сопротивления выхода рефлекторным стимулированием альфа-adren3rgiceskix приемных устройств внутри ровная мышца шеи пузыря и проксимальной уретры. In addition, стимулирование striated внешнего сфинктера происходит, приводящ к от увеличенной эфферентной соматической (тазовой и pudendal) деятельности при нерва. Иннервация проксимальной интрамуральной части striated urogenital сфинктера (уретр сфинктера) от соматических компонентов тазового нерва, через тазовый плекс. Иннервация дистального striated urogenital сфинктера (compressed уретры и сфинктер urethrovaginal) через pudendal нерв. Были показаны и к давлению увеличения intraurethral и блокируют эти реакции пре-ganglioznye невроны мотора detrusor в intermediolateral колонках клетки sacral спинного мозга. Механизмы ответственные для отражений переключения от парасимпатических, участливых, и соматических pathways в спинном мозге.

Опорожнять: С заполнять к емкости пузыря, стимулы от пузыря причиняют афферентные разрядки в тазовом нерве, который traverse pathways в спинном мозге к синапсу в micturition supraspinal центризуют в образовании pontine mesencephalic сетевидном. Опорожнять начат добровольн или когда том пузыря настолько большой что no longer по возможности подавить micturition. Для того чтобы начать опорожняющ, внешний уретральный сфинктер ослабляет добровольн через соматические невроны мотора от вентрального рожочка. Эфферентные ИМПЫ ульс формируютбег центра micturition pontine в трактах reticulospinal для того чтобы заблокировать pudendal включение (ослабляя внешний сфинктер) и простимулировать парасимпатические невроны расположенные в vzaimo--mediolateralколонку клетки на уровнях S2 через S4, причиняя сужение detrusor. Во время опорожнять, участливые efferents заблокированы, который раскрывает шею пузыря и позволяет столб-ganglioznuh парасимпатическую передачу. Модуляция стержня мозга отражения micturition позволяет для сужения detrusor long enough для того чтобы эвакуировать intravesical содержание вполне. С добровольным прекращением опорожнять или с испытанием стопа, striated мышцы уретры и тазовый пол заключают контракт для того чтобы оценить основание пузыря, давление увеличения intraurethral, и опорожнить уретру мочи. Мышца detrusor рефлекторно заблокирована и intravesical возвращения давления к нормальному.

Клинические Применения:

Первое записало случай micturition будет неожиданная и вполне релаксация striated sphincteric мышц, котор характеризует вполне электрическое безмолвие сфинктера emg. Это последовано за почти немедленно увеличением в давлении detrusor и сопутствующим обстоятельств уменшением в уретральном давлении по мере того как пузырь и проксимальная уретра будут изобарными. Vesical шея и уретра открытая и опорожняя ensues. Отражение находится нормальн под добровольным управлением и организовано в rostral стержне мозга (центре micturition pontine). Оно требует внедрения и модуляции парасимпатическими и соматическими компонентами sacral спинного мозга (sacral центра micturition) и thoracolumbar sympathetics.

Положения некоторых по возможности слабонервных убытоков обозначены номерами и объяснены следующим образом:

  1. Убытоки изолируя главное прифронтовое gyrus предотвращают добровольную задержку опорожнять. Если шумиха неповреждена, то это производит incontinence позыва. Если убыток большле, то будет дополнительная потеря социальной заботы о incontinence.
  2. Убытоки изолируя paracentral дольку, иногда связываемую с hemiparesis, spasticity причины уретрального сфинктера и удерживанием. Это безболезненно если шумиха отменена. Небольшие градусы этого синдрома могут причинить затруднение в начале micturition.
  3. Pathways шумихи не знаны точно. В теории, изолированный убыток шумихи над стержнем мозга вел бы к обморочному incontinence. Неполноценная центральная кондукция сензорной информации объяснила бы энурез nocturnal.
  4. Убытоки над центрами стержня мозга водят к непроизвольной опорожняющ то скоординированы с релаксацией сфинктера.
  5. Убытоки под центрами стержня мозга а над lumbosacral руководством спинного мозга, после периода парализованности пузыря связанного с хребтовым ударом, к непроизвольное рефлекторному опорожняющ то не скоординированы с релаксацией сфинктера (dyssynergia detrusor/sphincter).
  6. Убытоки разрушая lumbosacral шнур или вполне слабонервные соединения между центральным и периферийным слабонервным результатом системы в парализовыванном пузыре том подряды только слабов автономно способе из-за остальной ганглиозной иннервации. Однако, если поясничный участливый outflow сохранен in the presence of разрушение conus или cauda equine, то может быть некоторый остаточный участливый тон в шеи и уретре пузыря которая могут быть достаточно длятого чтобы быть обструктивна.
  7. Убыток эфферентных волокон самостоятельно водит к пузырю уменьшитой емкости и уменьшитого соответствия связанных экспириментально с увеличенным количеством адренэргических нервов.
  8. Убыток ограниченный к афферентным волокнам производит пузырь areflexic с увеличенными соответствием и емкостью.
  9. Потому что будут клетки ганглия в стене пузыря, техническиневозможно децентрализовать пузырь вполне, но congenital отсутствие ganglia пузыря может существовать, производящ megacystis.

Кортикальные Убытоки: Единственной зоной церебральной коркы последовательно связала с дисфункцией detrusor после того как она повреждана будет главная прифронтовая гырус-septal6na4 область. Убытоки в этой области мешают с добровольным ингибитированием центра отражения detrusor pontine. Urodynamic и electrophysiologic испытывать показывают hyperreflexiadetrusor с сужениями, которые скоординированы с уретральной релаксацией и уменьшитой поверхностной деятельностью при emg. Кортикальные убытоки могут предотвратить добровольную задержку опорожнять. Результаты incontinence позыва когда шумиха неповреждена. Если шумиха не неповреждена, то непроизвольный опорожнять (энурез) происходит. С более большими убытоками, потеряна социальная забота о incontinence. Отдельно кортикальная область регулирует верхнее управление мотора pudendal нерва. Это pudendal ядро устроено в зонах paracentral дольки кортикальных. Убытоки здесь могут включиться с hemiparesis и могут произвести верхние заключения неврона мотора с отражениями контралатерального разгибателяplantar и увеличенными глубокими отражениями сухожилия. Эти убытоки могут быть охарактеризованы electrophysiologically невозможностью к тихой электрической деятельности в тазовом поле, как измерено потерей добровольного влияния на отражении амплитуды electromyelography, отказе подавить деятельность при emg сфинктера во время опорожнять, или более просто утрированной деятельностью при мускулатуры emg поверхности perineal. Эти утрировка и spasticity могут быть связаны с затруднением в начинать micturition. Этот paracentral синдром дольки неупотребителен.

Зоны шнура Suprasacral и Sacral: Природа опорожнять или мочевыделительная помеха хранения происходит с заболеванием спинного мозга зависит на месте и размере ушиба, типа спасения, и присутсвия или отсутствия других неврологических или urogynecologic разладов. Понизьте невроны мочевыделительного тракта с длинней ОНЕЙ восходящ достигаемостью аксонов зона micturition pons для того чтобы посредничать главн facilitative влияния. Эти аксоны вписывают sacral posterior корни и проходят в spinothalamic и posterior хребтовые тракты. Убытоки влияя на эти отсеки могут вести к areflexia detrusor и увеличенному соответствию. Соответственно, преднамеренный распределять (sacral надфюзеляжное rhizotomy) предотвращает сужения пузыря и увеличивает емкость.Эффекторные pathways от pons к более низкому шнуру главн inhibitory, и убытоки влияя на эти зоны шнура водят к малым нон-usilennym, плох скоординированным сужениям detrusor короткой продолжительности, с возникающей увеличеннойостаточной мочой. Следовательно, более высокие убытоки шнура меняют в клинических выраженностях. Изучения Neurophysiologic в пациентах с suprasacral заболеванием спинного мозга могут продемонстрировать нормальные периферийные и увеличиваемые полные и центральные времена кондукции. Urodynamic изучает hyperreflexia detrusor документа, с или без dyssynergia детрусор-sfinktera, в зависимости от убытока. Electromyelography и изучения emg сфинктера часто не показывают ненормальности, хотя facilitation elcetromyelographic рефлекторных реакции и отсутсвия управления volitional над им смог быть предположен. Глубокий hyperreflexia сухожилия и поврежденная более низкая шумиха оконечности могут быть найдены на физическом рассмотрении.

Зона Шнура Sacral: Убытоки включая sacral шнур водят для того чтобы понизить разлады неврона мотора с по возможности отсутствием как detrusor так иуретральной деятельности при сфинктера. Причины вклюают тумор, arachnoiditis, и trauma. Найдены симметричное распределение седловины сензорной потери, сензорная разобщенность, и слабая более низкая потеря мотора лимба без атрофии. Incontinence обычно должно к плохому допуску тома пузыря, соединенному с анормалной уретральной функцией. Затруднение к incontinence (как хирургией anti-incontinence) может установить верхние тракты в jeopardy. Заключения в этих пациентах вклюают trabeculations на цистоскопии, положительном испытании супер-cuvstvitel6nosti bethanechol, анормалном сфинктере emg (более низком заболевании неврона мотора), обычно анормалном electromyelography, уменьшитой шумихе, и увеличиваемых периферийных и полных временах кондукции.

Cauda Equina: Клинически, в большинств пациентах с cauda equine ушибом будет результат vertebral ушиба под T12 или межпозвоночного выступания диска обычно в космосах L4-L5 или L5-S1. Распределение седловины сензорной потери более менее симметрично чем с sacral убытоками шнура, исензорная разобщенность отсутствующая. Повышенные тома postvoid остаточные и случайное мочевыделительное удерживание общие. Изучения Urodynamic показывают опорожнять подбрюшн-tipa, отсутствующая деятельность при detrusor, анормалный сфинктер emg, и анормалное electromyelography с увеличиваемыми периферийными временами кондукции. Испытание супер-cuvstvitel6nosti Bethanechol обычно положительно. Electrophysiologic испытывать более низких лимбов также,как нервы к pelvis обязательно для помощи в диагнозе синдромов cauda equine и sacral шнура.

Тазовый Ушиб Плекса: Тазовый плекс может быть повлиян на хирургическими процедурами включая более низкие colorectal или гинекологические системы. Тазовый плекс содержит участливый postganglionic, парасимпатический preganglionic, висцеральный афферент, и некоторые sacral соматические нервы. Пациенты с тазовым ушибом плекса не имеют заметную perineal сензорную потерю. Сензорные помехи могут быть увидены в пузыре когда повреждение происходит к афферентной иннервации через autonomic нервы в тазовом плексе, таким образом увеличивая порог micturition. Тазовый ушиб плекса может вести к парасимпатическому areflexia денервации и detrusor, случайн с маркированно уменьшитым соответствием. Осложняющ эту ситуацию, альфа-adren3rgiceska4 денервация водит к incompetency на шеи пузыря так, что incontinence будет мочь быть связано с затруднением расстраивать в начинать urination. Таким образом, будет уменьшитое соответствие пузыря, hypoactivity detrusor, неправоспособность шеи пузыря, и умаленные уретральные давления закрытия. Electromyelography вообщеанормално. Clitoral заднепроходное отражение и perineal и pudendal терминальные латентности мотора вообще unaffected, был за зоной ушиба. Тазовый ушиб плекса может быть связан с hyposensitivity в пузыре и уретре. Сфинктер emg переменн в зависимости от ли поставка нервачерез нерв сразу тазового плекса соматический или pudendal pathways.

Дистальная Невропатия Pudendal: С пришествием мотора pudendal и perineal нерва терминальная латентность изучает, плотность одиночн-volokna изучает, и другими изучениями emg сфинктера, там будут увеличенное благодарность значения дистального pudendal ушиба нерва. Сильно отнесено и к мочевыделительному и фекальному incontinence и к тазовому пролапсу органа. Ассоциация изменений в латентности с изменениями emg в сфинктерах может продемонстрировать невропатию. 20% к женщинам показывают такие изменения послевлагалищной поставки. Сильное отношение между pudendal невропатией и неподдельным incontinence усилия incontinence и заднепроходных предлагает по возможности методыдля предохранения этих разладов.

Сводка:

Наше вникание neurophysiology micturition превратилось от большого тела словесности основанного главным образом на животных моделях. Detrusor и periurethral striated механизмы мышцы имеют отдельно кортикальную и другую регулировку высок-qentra. Влияния такой регулировки находятся главн на мозг-sterjne для detrusor и на sacral шнуре для periurethral механизмов. Pathways Pudendal кортикальные влияют на periurethral striated иннервацию мышцы сразу ничходящими курсами возникая в центральной вершине pudendal церебральной кортикальной области и идя к pudendal ядрам в ventromedial часть вентрального серого дела S1 к этапам шнура S3. Пациенты демонстрируя персистирование дистальной pudendal neurophysiologic ненормальности после влагалищной поставки, изменения в управлении затем поставок могут бытьрассмотрены, что предотвратили глубокомысленные sequelae тазовой невропатии пола в более последних летах. Детрусор-vnewnee dyssynergia сфинктера охарактеризовано непроизвольными сужениями striated мускулатуры уретрального сфинктера во время непроизвольного сужения detrusor. Неврологические убытоки над pons обычно выходят "micturition рефлекторным" intact, и они приводит к в потере добровольного управления отражения micturition. Перерыв нервных pathways соединяя "центр micturition pontine" к "sacral центру micturition" обычно приводит к в dyssynergia сфинктераdetrusor внешнем. Убытоки Sacral неврологическиеимеют переменное влияние на micturition в зависимости от размера к неврологический ушиб влияет на парасимпатические, участливые, и соматические системы. Соматические неврологическиеубытоки влияют на pudendal афференты и efferents. В дополнение к потере perineal и перианальной шумихи, эти убытоки отменяют отражение bulbocavernosus, и повреждают способность добровольн заключить контракт уретральные и заднепроходныесфинктеры. Sacral неврологические, котор убытоки причинены мимо herniated диски, диабетическая невропатия, множественный склероз, и туморы спинного мозга. Они также общ столкнуты после обширной тазовой хирургии, such as abdomino-perineal резекция rectum и радикального hysterectomy.

Suggested Reading:

  1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. editors. Incontinence, 2nd edition. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2002 (Level III)
  2. Associations of Professors of Gynecology and Obstetrics. Clinical management of urinary incontinence. Crofton (MD): APGO; 2004 (Level III)
  3. Hay-Smith EJ, Bo K, Berghamans LC et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No: CD001407, DOI: 10.1002/14651858. CD 001407 (Meta-analysis)
  4. ACOG Practice Bulletin. Urinary incontinence in women. Number 63, June 2005
  5. Doughty DB. Editor. Urinary & fecal incontinence. 3rd edition. Mosby 2006
  6. Chapple CR, Zimmern PE, Brubaker K, Smith ARB, Bo k. editors. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders. Mosby / Saunders 2006
  7. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000; 355:2153-2158 (Level III)
  8. Karram MM, Walters MD. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Third Editions. St. Louis: Mosby, 2007.
  9. Blaivas J, Chancellor M. Atlas of urodynamics. Baltimore: William & Wilkins, 2007.
  10. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:301-319
  11. Otcenasek M, Baca V, Krofta L et al. Endopelvic fascia in women. Obstet Gynecol 2008;111:622-630

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин