Prolapsus Pelvien d'Organe : Une Vue d'ensemble

Dr.Alka Shaunik and Dr. Lily A. Arya
Division of Uro-gynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Obstetrics and Gynecology, University of Pennsylvania, Philadelphia 19104 (USA)
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Le prolapsus pelvien d'organe est un état gynécologique très commun - on l'estime que 50% de femmes qui ont eu même un accouchement, perdent la force pelvienne de plancher et environ 10 à 38% de ces femmes, entre 15 à 60 ans souffrent du plein prolapsus soufflé. Les augmentations d'incidence avec l'âge avançant. Malheureusement, seulement 1 dans 5 patients peuvent accéder au soin médical pour leurs symptômes. Chaque année presque 2.04 femmes par risque de mille ans sont hospitalisées pour le prolapsus et presque 338.000 subissent des interventions chirurgicaux pour les troubles. Cette incidence élevée place un fardeau social et économique grave sur la société.

Le stigma social de la maladie génitale de région mène à l'under-reporting - seulement 20% de l'aide médicale de recherche affectée de femmes. L'odeur et la fuite sont associées à l'incapacité, à l'embarras, au retrait psychosocial et davantage à de détérioration dans la santé due à l'accès réduit aux systèmes de santé.

Un grand nombre de cas de prolapsus pelvien d'organe disparaissent non détectés même dans le bureau du médecin, dû à la grande variété de présentations cliniques. L'existence de différentes variétés de prolapsus individuellement ou simultanément dans le même patient rend le diagnostic bien plus complexe.

La perte d'appui des murs vaginaux antérieurs, postérieurs, et apicaux a comme conséquence le cystocele, le rectocele, l'enterocele, et le prolapsus vaginal de manchette, respectivement. le prolapsus Utero-vaginal se produit secondaire aux dommages de la fasce complexe et endopelvic cardinale-uterosacral de ligament qui soutiennent normalement l'utérus et le vagin supérieur au-dessus du diaphragme pelvien. Des défauts de tissu connectif ont été trouvés chez les femmes avec le prolapsus utérin et soumettent à une contrainte l'incontinence. Le tissu connectif anormal peut être associé au prolapsus d'organe et à l'incontinence pelviens d'effort.

Classification de la sévérité du prolapsus pelvien d'organe :

Cystocele
Cystocele ou prolapsus vaginal antérieur est défini en tant qu'origine généalogiquee pathologique du mur vaginal antérieur et du fond sus-jacent de vessie. Selon la terminologie normalisée internationale de la société de Continence (ICS) pour le prolapsus évaluant, le prolapsus vaginal antérieur de limite est préféré au-dessus du cystocele.

Premier degré - le mur vaginal antérieur, du méat uréthral au fornix antérieur, descend à mi-chemin au hymen.
Deuxième degré - le mur vaginal antérieur et la vessie fondamentale se prolongent au hymen.
Troisième degré - le mur vaginal antérieur et l'urètre et la vessie fondamentaux sont extérieur hymen. Ce cystocele est souvent partie du troisième-degré utérin ou du saut vaginal de poste-hystérectomie descendez.

Prolapsus utérin ou vaginal de saut
Premier degré - le cervix ou l'apex vaginal descend à mi-chemin au hymen.
Deuxième degré - le cervix ou l'apex vaginal se prolonge au hymen ou excédent le corps perineal.
Troisième degré - les utérus de cervix et de corpus se prolongent au delà du hymen ou le saut vaginal est renversé et dépasse au delà du hymen.

Rectocele
Rectocele peut être défini comme herniation ou enflement du mur vaginal postérieur, avec le mur antérieur du rectum dans l'apposition directe à l'épithélium vaginal. Rectocele est fondamentalement un défaut du septum recto-vaginal, pas le rectum. Le prolapsus vaginal postérieur de limite est préféré au-dessus du rectocele.

Premier degré - la protrusion saccular du mur recto-vaginal descend à mi-chemin au hymen.
Deuxième degré - le sacculation descend au hymen.
Troisième degré - le sacculation dépasse ou se prolonge au delà du hymen.

Enterocele:
Enterocele est une hernie dans laquelle le péritoine est dedans intact avec le mucosa vaginal. La fasce endopelvic intervenante de normale est les suffisances absentes et et petites d'entrailles le sac d'hernie.

La présence et la profondeur du sac d'Enterocele, relativement au hymen, devraient être décrites anatomiquement, avec le patient dans les positions en supination et debout pendant la manoeuvre de Valsalva.

Étapes internationales de société de Continence du prolapsus pelvien d'organe déterminé par des mesures de système de quantification de prolapsus de Pelvic Organ :

Étape 0 aucun prolapsus ; les points antérieurs et postérieurs sont chacun des -3 et C (cervix) ou D (fornix postérieur) est entre - TVL (total Longueur vaginale) et - (TVL - 2) centimètre.
L'étape I les critères pour l'étape 0 ne sont pas rencontrées, et le prolapsus le plus distal est de > 1 centimètre au-dessus du niveau du hymen (< -1 cm).br>L'étape II e prolapsus le plus distal est entre 1 centimètre ci-dessus et 1 centimètre au-dessous de l'anneau hymeneal (au moins un point est - 1, 0, ou +1).
L'étape III le prolapsus le plus distal est entre > 1 centimètre au-dessous de l'anneau hymeneal, mais entre pas plus que 2 centimètres moins que TVL.
L'étape IV représente l'éversion complète de saut ; le prolapsus le plus distal dépasse au moins (TVL - 2) centimètre.

L'expérience de l'accouchement est la seule explication logique pour la présence du prolapsus pelvien d'organe exclusivement chez les femmes. La recherche suggère que le dysfonctionnement pelvien de plancher, qui est le précurseur de prolapsus, soit très probablement provoqué par des accouchements simples ou répétés. Les mécanismes pathophysiologiques par lesquels des dommages à la cause d'accouchement une plus grande incidence de prolapsus doivent être étudiés encore en détail. Mais, la plupart des études observent que les pays pauvres avec le soin obstétrique faible, le préposé local qualifié malade de naissance et les pratiques obstétriques primitives montrent une incidence plus élevée de prolapsus pelvien franc d'organe. Dans les pays occidentaux, avec une meilleure qualité de soin obstétrique seulement la forme plus légère de la maladie - le dysfonctionnement pelvien d'organe est vu. D'autres facteurs connus se sont associés à une incidence plus élevée de prolapsus sont : nombre croissant de grossesses et accouchements, nombre croissant de naissances vaginales, la livraison du grand bébé de taille, tendant à l'heure du travail avant la pleine dilatation du cervix, histoire de malnutrition, statut postmenopausal, et hypertension et faiblesse neuromuscular généralisée. Le prolapsus résultant peut se développer juste après l'occurrence de l'incident ou peut prendre des années pour devenir cliniquement évident.

Les symptômes se sont associés aux degrés variables de prolapsus :

Le prolapsus léger présente habituellement comme malaise léger et sentiment de traîner vers le bas dans la région pelvienne.
Moderate prolapse may lead to a feeling of pressure in the vagina, discomfort/ pain while standing or pain during sexual intercourse.
Le prolapsus grave est la chute des organes pelviens jusqu'ici au-dessous de cela qu'ils deviennent évidents du vagin. Le prolapsus grave peut causer des symptômes d'incontinence urinaire, vidant le dysfonctionnement, chute symptomatique de l'utérus, signale le prolapsus chirurgical de saut, l'incontinence fécal, le dysfonctionnement sexuel et la difficulté en passant des selles.

Modalités de Traitement :

Des patients présentant des symptômes légers peuvent être avec succès contrôlés avec des médicaments, la physiothérapie, la thérapie comportementale, des pessaries, et l'utilisation conseillée des garnitures et des neutralisants vaginaux d'odeur, avant l'interposition chirurgicale. Les diverses procédures chirurgicales efficaces sont disponibles pour préserver la forme et la fonction de la région génitale selon l'âge, la fertilité et les conditions sexuelles d'activité de chaque femme. L'itinéraire vaginal pour la réparation de prolapsus est préféré parce que : la capacité de réparer des défauts antérieurs, apicaux et postérieurs de soutien, capacité de traiter l'incontinence urinaire d'effort, action d'éviter d'incision et complications enroulées, a diminué des coûts et le temps effectif, et le retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne. L'inconvénient peut être diminution possible de longueur vaginale.

Dysfonctionnement sexuel - c'est une considération importante de la qualité-de-vie pour le patient subissant la chirurgie reconstructive pelvienne. Quelques études ont montré après suspension uterosacral bilatérale de ligament et reconstruction vaginale emplacement-spécifique, longueur vaginale de total diminuée de 0.75 centimètre en moyenne, avec 88% ayant une longueur vaginale de 7 centimètres ou plus grand. La même étude a décrit 29 patients présentant la correction vaginale de l'étape III ou IV prolapsus, et a trouvé leur satisfaction sexuelle est restée haute et les symptômes du dysparunia étaient inchangés de la ligne de base à 6 mois après chirurgie. D'une perspective sexuelle de fonction, la suspension vaginale abdominale devrait être exécutée sur les patients qui ont un vagin avant-raccourci à la ligne de base et qui désirent maintenir l'activité sexuelle vaginale. Après la chirurgie il peut y avoir des effets secondaires légers comme la douleur ou le dyspareunia ; les effets secondaires sérieux comme le prolapsus de saut ou le prolapsus d'un autre organe génito-urinaire après interposition effective peuvent se produire dans des circonstances rares.

Dispositifs mécaniques - avec l'arrivée des techniques chirurgicales modernes, des pessaries ont été considérés une relique du passé et pendant une période ont été rarement offerts ou employés. Récemment, il y a eu une reprise d'intérêt dans cette modalité thérapeutique. Les médecins deviennent plus conscients des risques et des taux d'échec à long terme de procédures chirurgicales, et les patients deviennent davantage ont intéressé en considérant toutes les options pour leur problème. Quelques patients choisissent de porter un pessary comme thérapie finale pour leur dysfonctionnement pelvien de plancher, tandis que d'autres utilisent un pessary temporize avant de considérer la chirurgie et beaucoup plus portent un tel journal de dispositif seulement en entreprenant une activité qui a comme conséquence la perte d'urine, telle que l'exercice. Nous croyons cela les candidats appropriés d'offre le choix de la gestion en expectative, un pessary l'autre dispositif, ou la chirurgie constitue le bon consentement au courant. Un pessary peut également être un outil diagnostique utile pour les cliniciens.

Aujourd'hui, beaucoup de pessaries et dispositifs vaginaux sont disponibles pour traiter l'incontinence et ou le prolapsus. Certains sont plus faciles pour une femme de se contrôler que d'autres. Notre approche est de commencer une session convenable par un des dispositifs plus peu coûteux et plus faciles à utiliser avant la marche à suivre aux pessaries qui sont plus chers ou plus difficiles pour que le patient contrôle. Dans notre expérience, les résultats défavorables de porter un pessary, un tel les abrasions vaginales ou les ulcérations, sont rares si un patient peut insérer et enlever le pessary sur ses propres et l'enlever ainsi durant la nuit immédiatement par semaine.

Ordre suggéré pour les pessaries convenables pour le prolapsus : avant une session de pessary-ajustage de précision, toutes les femmes avec la même légère atrophie vaginale sont traitées préalablement pendant 6 semaines avec de la crème d'oestrogène. Des femmes sont chargées de venir à la session convenable avec une vessie modérément pleine. Pour des femmes avec l'incontinence d'effort, ceci permet l'essai de l'efficacité du pessary, et pour des femmes avec le prolapsus, ceci détermine si la réduction du prolapsus est accompagnée d'incontinence. En outre, toutes les femmes essayent de vider avec le pessary en place avant de partir du bureau. Des femmes sont chargées d'imiter l'activité vigoureuse dans le secteur de clinique (tel que les pantins marche et vifs, tendant), et le patient est alors envoyé à maison avec le meilleur ajustement. Une fois à la maison, le meilleur ajustement dans le bureau échoue pour approximativement un quart des femmes, qui retournent alors pour davantage d'ajustage de précision.

Notre recommandation pour le soin de suivi est - la première visite de suivi (1 semaine ; 1 à 3 jours pour le cube). Examinez le vagin, ajustez le type et la taille comme nécessaire. Enseignez l'insertion et le déplacement ; parce que les femmes dans notre pratique enlèvent généralement le pessary au moins une fois par semaine, elles rencontrent rarement la décharge vaginale excessive ou malodorante et font ainsi employer peu pour écrème autre que l'oestrogène.

Suivi à long terme - pour la femme qui peut insérer et enlever le pessary ; visites de retour : 2 semaines, 3 mois plus tard, tous les 6 à 12 mois. Instructions données aux patients pour enlever le pessary chaque nuit ou au moins une fois par semaine ; omettez-la durant la nuit et employez la crème d'oestrogène sur le pessary comme lubrifiant.

Des femmes qui ne peuvent pas insérer ou enlever le pessary - devraient être vues dans 2 semaines, 4 semaines plus tard, 6 semaines plus tard etc. jusqu'à 3 mois. Déterminez l'intervalle approprié de déplacement de pessary et optimal - enlevez et faites réinsérer à l'infirmière visitante en matin (ou vice versa). Triplez la crème de sulfa ou l'acigel peut diminuer la décharge.

Dispositifs vaginaux et ordre suggéré pour les pessaries convenables pour le prolapsus/Incontinence

Gestion chirurgicale - l'approche vaginale à la reconstruction pelvienne a l'avantage de l'accès à chacun des trois segments de prolapsus, le vagin antérieur et postérieur et l'apex, aussi bien que la capacité d'exécuter des procédures pour l'incontinence urinaire d'effort qui coexiste généralement avec le prolapsus, par l'intermédiaire de la même approche. Perineorrhaphy et colporrhaphy postérieur le plus facilement sont accomplis avec une approche vaginale. Cystocele traditionnellement est réparé vaginally par l'intermédiaire du colporrhaphy antérieur, avec des taux d'échec jusqu'à de 40%. Trois techniques généralement utilisées de colporrhaphy antérieur sont : le plication standard, placation standard a renforcé avec la maille du polyglactin 910, et la dissection ultralateral avec le plication. La réparation vaginale du prolapsus utérin ou vaginal de saut exige le resuspension de l'apex vaginal aux appuis de tissu ligamentous ou connectif dans le bassin. Les structures les plus communes employées pour resuspendre l'apex vaginal descendu sont les ligaments uterosacral et sacrospinous. Beaucoup de chirurgiens pelviens de plancher préfèrent l'uterosacral à la suspension vaginale sacrospinous de saut en raison d'une meilleure restauration de l'anatomie vaginale normale d'axe et du prolapsus vaginal antérieur récurrent diminué de mur suivant l'hystérectomie vaginale. L'incontinence urinaire d'effort coexiste généralement avec le prolapsus, et peut être réparé vaginally avec des procédures de bride.

Les patients ont rarement un enterocele d'isolement ; par conséquent, la suspension de saut et la réparation vaginales concourantes de rectocele sont souvent nécessaires. Le sac d'enterocele devrait être mobilisé des murs et du rectum vaginaux. Quand il est difficile distinguer le sac d'enterocele du rectum, la différentiation est facilitée par un examen rectal avec la dissection simultanée de l'enterocele du mur rectal. Après que le sac d'enterocele ait été disséqué du vagin et du rectum, la traction est placée là-dessus ; le sac est exploré digitalement pour s'assurer qu'aucune petite entraille ou adhérence mentale ne sont présente. Si rencontrées, elles sont disséquées au niveau de son cou. Sous deux ou trois non-absorbables circulaires direct de visualisation, des sutures de bourse-corde sont employées pour fermer le sac d'enterocele. Les ligaments cardinaux-uterosacral sont aussi bien incorporés. Une fois que sur place, les sutures sont attachées dans l'ordre. Le soin devrait être pris pour éviter de nouer l'uretère. Le colporrhaphy postérieur pour réparer le rectocele et la suspension vaginale de saut sont exécutés comme indiqué.

Conclusion :

Malheureusement, aucun traitement n'existe qui guérit toutes les femmes avec l'incontinence et le prolapsus pelvien 100% d'effort d'organe du temps. La chirurgie, longtemps considérée le étalon or or pour traiter ces conditions, perd de l'efficacité avec du temps, tel que le taux de traitement de 80% à de 90% vu 2 à 5 ans diminue postopératoirement à 50% à 60% 10 ans après. Bien que la gestion conservatrice guérisse loin moins de femmes que la chirurgie, le risque et les dépenses diminués combinés avec les taux raisonnables d'amélioration liés à la thérapie conservatrice rendent cette approche attrayante comme première option de traitement pour la plupart des femmes.

Tous les ouvriers de santé devraient être sensibilisés à l'existence répandue de cette condition. Chaque femme doit savoir que la condition est durcissable. L'éducation patiente au sujet des diverses modalités de traitement disponibles et de leur taux de succès aidera à motiver les femmes de souffrance pour atteindre dehors pour l'aide médicale. Une instruction femelle plus élevée et des changements socio-culturels qui soulignent les besoins des femmes de l'éducation, de la santé et des issues d'égalité de genre peuvent avoir un effet marqué sur l'incidence de cette maladie hautement évitable. Un effort véritable à l'empêchement peut mener à cette maladie devenant reléguée seulement aux manuels d'antécédents medicaux.

© Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes