细胞间的膀胱炎(IC): 一个全面审查

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。

细胞间的膀胱炎(IC) 是膀胱的疾病为泌尿频率描绘和紧急, 急燥无效, 和骨盆痛苦。这是出现主要在妇女和经常提出以urologic 和妇产科症状的慢性, 致衰弱的综合症状。这个文件的目的将丰富对这个条件的理解在妇产科医师和主要关心医师之中, 有未认出的慢性骨盆痛苦最初礼物许多病人。研究员最近发展几个工具帮助临床工作者做早期的诊断和提供有效的治疗。由于这个情况倾向于非常慢慢地显现出, 患者不能甚而能解释它开始了。而且, 症状发生在连续流, 也许飘动以性交、过敏、月经, 或重音。

妇女的百分之十五在美国(大约9 到15 百万) 咨询他们的妇产科医师为慢性骨盆痛苦(1) 的治疗。在这些箱子中的大约三分之一, 企图被做了治疗问题在没有任一清楚的原因论时典型地哺养的实践, 而不是停止这混乱的周期。细胞间的膀胱炎的流行高级比什么当前估计在文学。充满慢性骨盆痛苦个体膀胱起源有细胞间的膀胱炎, 也许导致泌尿urgency/frequency 并且/或者dysparunia 并且/或者断断续续或坚持骨盆站点的痛苦在任一个数字和组合的混乱。它的心理作用可能是相等地深刻的; 的确, 这混乱为人所知导致消沉和社会隔离。如同临床工作者以治疗患者的痛苦的责任, 我们必须考虑它的诊断在充满慢性骨盆痛苦妇女。

这个文件的目的将改进医疗保健提供者必要的知识做正确和早期的诊断细胞间的膀胱炎(IC) 。并且, 为意识到细胞间的膀胱炎的临床工作者(IC), 一些患者出席以非典型症状或co 疾病情况做正确诊断挑战。它还重要注意到, 但是IC 也许提出作为紧急和频率没有痛苦, 痛苦出现必需为诊断。这回顾作为是总结关于问题的讨论被辨认重要的事物在几个勘测、采访, 和问答会议上在专业教育活动。

细胞间的膀胱炎(IC) Neuro 病理学:

IC 被认为从一个瑕疵被获得在膀胱防护glycosaminoglycan (堵嘴) 层数黏膜和由被激活的膀胱帆柱细胞的一个增加的数字(2) 。细胞间的膀胱炎是没有末端器官疾病, 而是发自内心的痛苦综合症状。发自内心的痛苦综合症状介入慢性神经原的炎症、主要传入结束活动, 和中央sensitization, 所有互动使痛苦永存。为原因未知数, 膀胱的防护堵嘴层数被剥去在IC, 允许溶质譬如钾过滤横跨通常不渗透性的uro 皮膜。结果是痛苦从神经结尾励磁和最后, 帆柱细胞发行。帆柱细胞的Degranulation 可能发生由于和IgE 斡旋的过敏症反应。这导致氨基酸发行, 导致地方化的痛苦和激怒在组织。

有IC 病人并且倾向于体验由重音, 譬如过敏, 急燥的肠综合症状, 和偏头痛恶化的情况。neuropeptides 发行在重音期间也许导致地方膀胱帆柱细胞分泌物血管作用, 赞成激动, 并且有毒斡旋人物质P. Sympathetic 和副交感神经的神经合并在骨盆神经节。副交感神经的神经元可能运载有毒刺激从膀胱审阅段S 2, 3, 和4 脊髓, 是知觉激动同样地点对perineal 区域。发自内心的输入神经可能分支在脊髓对突触以许多背部垫铁细胞在许多脊髓段。另外, 神经从多种器官(即, 肌肉、内脏, 皮肤) 可能聚合在一个唯一背部垫铁神经元和互相影响, 不仅在那个背部垫铁的水平, 而且在supraspinal 水平作为second-order 神经元旅行在接近的接近度在途中到大脑外层。这混合重要使器官通信为正常和被协调的身体作用。但是, 因为背部垫铁神经元是通信系统的心脏, 任何影响他们的作用可能有普遍作用(3) 。
Butrick 顺时针方向。骨盆痛苦: 诊断和管理。霍华德F, 编辑。Lippincott;2000:279-299 。

Viscerovisceral 痛觉过敏: 这是痛苦从一种器官可能导致痛苦和官能不良在另的现象。在这hyperalgesic 反射, 一种器官是被激起的原始的器官, 譬如膀胱。作为痛觉过敏反射, 发自内心的传入是分享的其它器官同样dermatomal 水平同时将变得过敏症。一个次要发自内心的hyperalgesic 状态的这发展简单地是背部垫铁的进一步dysregulation 的标志和知觉处理作用在那个水平。当对发自内心的痛苦综合症状neuropathology 的理解譬如IC 形成结晶体, 临床工作者与基本的问题为什么仍然奋斗一些患者开发问题的upregulated背部垫铁并且其他人不。这一般认为是互作用在相当数量有毒刺激两之间期间和严肃, 并且能力为suprasacral 影响, 或向下调整的路, 控制生物化学的变动发生在背部垫铁之内。

诊断:

IC 、紧急和痛苦症状, 倾向于是循环和是疾病的标记。膀胱侮辱导致上皮层数钾损伤和收效的漏出入interstitium, 被两副交感神经的知觉纤维的活化作用跟随(负责任对紧急) 并且C 纤维(纤维举办神经冲动) 并且物质P (传送痛苦冲动) 的多缩氨基酸发行。IC 痛苦症状是:

  1. Gyneurologic 症状: Dysparunia, Premenstrual 火光, 火光在性以后, 使症状, 和痛苦在更低的腹部- vulva, 尿道, 阴道, 中间大腿, perineum 无效。
  2. 骨盆痛苦妇产科症状: Dysparunia, Menstrual/premenstrual 火光、火光在性以后, 痛苦在更低的腹部和Dysmenorrhea 。
典型地伴随这个情况的妇女以IC 习惯泌尿频率和紧急、阴道激怒, 和慢性骨盆痛苦。辨认当患者的火光发生可能提供钥匙对理解起因, 和因此它成功的治疗。如果症状飘动在期间或在性以后, premenstrually, 在过敏季节期间, 并且/或者在情感时候和物理重音, 那么IC 诊断的可能极大地被增加。可能性, 患者有IC 应该被考虑在以下案例(4) 。
  • 患者有周期性UTI 诊断;
  • 尿道综合症状诊断被给了;
  • 有overactive 膀胱的诊断, 干燥, 有或没有痛苦;
  • 有加工困难的endometriosis 、vulvar vestibulitis 、酵母vaginitis, 或正义骨盆痛苦诊断。
  • 体格检查- 嫩膀胱和PUF 查询表恐慌> 8和消极尿分析。
PUF 耐心症状标度

钾敏感性测试(PST):

PST, 亦称KCL 测试或教区牧师测试, 介入逐渐灌输钾氯化物解答入膀胱通过泌尿导尿管。钾敏感性测试主要被使用诊断IC, 特别是当症状的起源不是清楚的。它测量上皮渗透性根据门诊病人依据, 可能由任一位提供者、护士实习者、医师助理, 或主要关心医师执行。患者与正常膀胱不吸收或典型地不起反应与pain/urgency 对钾氯化物(KCL) 。但是, 钾在多数IC 膀胱里刺激perivesical 神经和导致重大难受和炎症在膀胱墙壁。PST 估计对钾出现的患者的反应在膀胱。多数病人(> 70%) 有IC 有正面PST 并且正面PST 不是充足决定性地诊断IC 。

做法: 有患者空在测试前。准备测试和抢救解答。标记注射器。地方装饰在患者和prep 区域之下与Betadine 拖把。插入导尿管与不育的water/saline 解答注射器附有。慢慢地逐渐灌输40 cc 不育的water/saline 解答和留下导尿管和注射器到位; 等5 分钟。问患者如果解答挑衅了任一个变化在紧急并且/或者难受上和分级变动按0 到5 。撤退解答与注射器和去除注射器, 仍然把导尿管留在在膀胱。现在附有KCL 解答(40 mEq 在袋子100 mL)syringe 对导尿管。慢慢地逐渐灌输40 ccKCL 解答和对耐心反应观察。

如果患者起反应- 中止!! 测试是正面的。停止灌输和分级紧急并且/或者痛苦的变动按0 到5 由患者表达。排去任一种被逐渐灌输的解答, 注满以60 机器语言水, 和去除注射器, 离开导尿管到位。逐渐灌输抢救解答(肝素40,000 个单位+ 8 cc 1% lidocaine 氯化物+ 3 cc 8.4% 小苏打; 立刻带来20 cc 的总容量用不育的water/saline 解答) 与注射器。从膀胱去除导尿管和注射器(一起) 和要求患者拿着抢救解答15 到20 分钟。有患者空在抢救解答之外并且测试被完成。

如果患者不起反应- 留下导尿管和注射器到位和等待5 分钟。现在问患者如果KCL 解答导致了任一个变化在紧急并且/或者痛苦上和分级变动在报告的板料。如果没有区别被注意在不育的water/saline 解答和KCL 解答之间在5 分钟以后, 把KCL 解答留在在膀胱和去除导尿管并且患者装饰。有患者空在解答之外。分级任一被察觉的难受在无效以后并且测试是完全的。PST 计分:
消极PST - 没有区别被注意在解答之间。
正面PST - 分级2 或更多在KCL 测试的解答零件为或紧急或痛苦。区别被注意在2 种解答之间。

也许是值得的诊断考虑的其它任意测试包括以下:

  • 骨盆或transvaginal 超声波
  • Postvoid 残余的(PVR) 尿容量评估
  • 静脉内pyelogram 排除石头出现在输尿管。胃肠输尿管的病理学, 或评估, 可能完成通过计算tomographic 扫瞄。如果使官能不良无效被怀疑, 有人可能考虑执行Urodynamic 评估。
  • Cystoscopy: 与hydrodistension 在麻醉之下是巨大公共事业在帮助证实IC 诊断和一般是后备的为疾病的严厉阶段。Cystoscopy 考虑到膀胱和尿道的被扩大化的检查排除所有反常性, 和使能切片检查法(若需要) 。小膀胱容量在麻醉之下支持IC 诊断和相反地是均衡的对出现猎人的补丁(5) 。除之外是公共作为一套诊断器械, cystoscopy 与hydrodistension 被显示改进IC 症状在30% 到60% 患者中在2 个到4 个星期之内(在期间症状恶化) 的一个初期期间以后在, 和被使用因此作为一个最初的治疗选择。
  • 演变的测试: 二个许诺的临床标志在调查之中包括GP51, 泌尿糖蛋白通常被发现在尿道的mucin 衬里; 并且antiproliferative 因素(APF) 。有IC 病人有GP51 的更低的水平比控制; 进一步更多, 更低的水平看来是独特的对有IC 病人。Antiproliferative 因素(APF) 禁止膀胱上皮细胞和复合体的扩散改变在上皮成长因素水平(6) 。
管理:

IC 的成功的治疗的钥匙是multimodal 疗法。有温和的疾病病人也许做很好以单音药物疗法, 但是那些multimodal 方法控制所有他们的症状。这些疗程会是那些改正上皮官能不良、neuro 调整的代理, 或代理控制过敏。

症状控制通过饮食 - 在IC,是高的在钾里的食物倾向于挑衅症状。食物材料被提及在患者的怨言最共同地是柑桔、蕃茄、巧克力, 和咖啡, 是浓在钾里; 作者推荐避免这些食物为有IC 病人。作为一个实用措施, 食物被提及是主要部分推荐, IC 患者避免在起点疗法以后。

生物哺养, 电刺激和EMG - 一些个体以IC 也许受益于生物哺养技术譬如urgency/frequency 降低休息的骨盆地板肌肉口气管理技巧和方法。训练有素生物哺养人员并且仔细的耐心选择对治疗这个方式的成功是根本的。周边皮肤技术或永久植入管, 在之前的测试刺激, 可能被使用影响neuromodulation 为IC 的治疗在适当的患者。

口头养生之道 - 多缩戊糖polysulfate 钠(PPS; Elmiron) 是它的种类唯一的药物被批准治疗IC 痛苦。行动它的机制看来将帮助恢复对黏液(堵嘴) 膀胱它的调控上皮渗透性的正常作用。PPS 也许有另外的作用, 即, 它为人所知禁止帆柱细胞活动。作者每日推荐多缩戊糖polysulfate 钠100 毫克三次至于使用作为最重要的疗法为IC 。用途的期间过去8 个月显示反应速度的70% 和更高。此外, 对PPS 的抵抗一致地未被展示在患者使用这个代理3 年(7) 。患者被推荐停留在PPS 疗法至少6 个月; 它很好被容忍以温和, 少有, 和瞬变副作用。在大约1% 患者温和的肝功能中变动看了; 这些未同黄疸联系在一起或其它临床标志或症状。

患者经常需要对代理的用途禁止神经系统的活动过度导致的痛苦与相关IC 。Amitriptyline (Elavil) 并且hydroxyzine (Atarax) 是二干预最共同地被执行为这个目的。Hydroxyzine (Atarax) 施加一个antihistaminic 作用和是因此有效的在过敏火光期间。对oxybutynin 氯化物(Ditropan XL 的) 伴随用途减少紧急和频率并且被推荐。

Intravesical 治疗 - 它可能单独被使用在无法容忍口头治疗的患者或那些为谁口头治疗是无效的。二甲基sulfoxide (DMSO) 解答是第一线和唯一代理被粮食与药物管理局(1978) 批准为膀胱灌输。DMSO 是看上去增加骨盆神经传出轴突反射生火, 增加膀胱容量, 从输入神经元发布硝酸氧化物的抗发炎镇痛药以肌肉放松的物产, 并且禁止帆柱细胞分泌物。它是保险柜和适度地有效最重要疗法为有IC 病人。DMSO 有好安全外形, 虽然它留下a 大蒜象taste/odor 在呼吸和皮肤72 个小时在治疗以后。

多缩戊糖polysulfate 钠(PPS) 或Elmiron intravesical 灌输 - PPS 解答包含200 毫克(为妇女) 或400 毫克(为人) 与3 1% lidocaine cc 1% 小苏打和8cc 被混合被逐渐灌输在膀胱和被保留30 分钟和然后无效。PPS 灌输疗法提供一个新选择为无法采取PPS 以它的口头形式的IC 患者。其它intravesical 代理被使用是肝素、hyaluronic 酸、Resiniferatoxin, 和杆菌Calmatte-Guerin 。

Exonerative 手术 - Cystectomy, 完成与ureteroileal 输送管道或cystectomy, 完全以大陆转换由任一个技术完成作为最后一招。

许诺的Intravesical 治疗为细胞间的膀胱炎:

解答的内部膀胱管理包含lidocaine 、重碳酸盐, 和肝素显示改进IC 症状和减少性交痛(8) 。结果鼓励和提高很好被容忍和改进性交痛一种有效的intravesical 疗法的可能性。5% lidocaine 的Alkalization 由缓冲与8.4% 小苏打提供安全和可靠的吸收入膀胱跟随intravesical 管理。肝素广泛被应用为intravesical 疗法和有效地控制症状在大约50% 有痛苦的膀胱综合症状(PBS)/细胞间的膀胱炎病人中(IC) 。一种intravesical 治疗解答的效力包含40,000 IU 肝素, 8 机器语言2% lidocaine (160 毫克), 和8.4% 小苏打被展示了在有最近被诊断的IC 35 名病人和重大频率、紧急, 和痛苦。一唯一灌输导致了痛苦症状直接安心并且紧急在94% 患者, 中持续至少4 个小时在50% 患者中随后了而来用电话和只要14 个到24 小时在一些。在接受的20 名患者一条进一步路线为2 个星期、痛苦的解除和紧急被承受了在80% 和持续了至少48 个小时在最后intravesical 治疗以后。症状坚持安心在lidocaine 之外的直接麻醉的作用建议, 解答也许下来调控膀胱知觉神经和加速膀胱(9) 的补救。

Interventional 疗法: cystoscopy 与膀胱的hydrodistention 执行在一般麻醉之下应该帮助40% 到50% 有IC 病人。更好的结果看在有150 机器语言膀胱容量病人或伟大在膨胀之前。一项回顾展研究47 患者与接受cystoscopy 和hydrodistention 的IC 比较并且有没有的IC 37名病人。与患者在一般麻醉之下, 灌溉流动了在重力(100 cm 压力之下) 直到它停止了, 并且hydrodistention 被维护了2 分钟。数字式压力被维护了反对尿道由尿科医师避免漏出irrigant 在cystoscope 附近。在膀胱被排泄了之后, hydrodistention 被重覆了。比那些接受hydrodistention 报告更痛苦、阴道痛苦, 和性交痛或射精痛苦的患者没有hydrodistention 。后续数据为接受cystoscopy 和hydrodistention 的43 47 患者表示, 56% 报告了改善, 是短命的(2 个月的卑鄙期间) 总计1 名患者报告症状安心持续24 月(10) 。

细胞间的Cystitis/Painful 膀胱综合症状的Multimodal 治疗:
治疗剂量征兆

多缩戊糖polysulfate 钠(PPS)

100 毫克tid
200 毫克出价

痛苦的治疗与IC/ 有关PBS

Amitriptyline 或
其他三轮
抗抑郁剂(三辛胺)

25 毫克qhs

Moderate/Severe 忧虑; 消沉与相关慢性物理疾病; 神经系统的痛苦模块化

Hydroxyzine 和氨基酸

25 毫克qhs 或
25 毫克qam 和qhs

过敏情况的管理斡旋了反应
忧虑和紧张根据症状的安心
关于行为的干预加上饮食变动
Intravesical 疗法为症状深刻恶化或控制

结论

IC 的流行也许大于早先被相信。更加准确的诊断导致了在治疗结果的改善和更好的耐心选择为医疗和行为疗法。因为混乱可能共存, 全面评估和疗法是绝对根本的。多药物口头养生之道和intravesical 灌输治疗被描述上面是疗法方式经常被使用在病人的管理有IC 。有对持续的努力的需要教育提供者关于这些情况因此他们是充足地博学的诊断和治疗他们。

References:

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  9. Parson CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005;65:45-48
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