Urodynamic 评估: 技术

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

新诊断过程丰盈, 方法学, 和试测器材使它极为难使临床工作者决定什么测试是必要充分地评估更低的尿道官能不良在妇女。了解urodynamics 的根本价值, 你应该意识到, 女性膀胱相似地反应与各种各样的病理学。症状准确地总不反射膀胱的生理学州。Cystometry 是测量膀胱的压力和容量关系的一个urodynamic 测试。它使用估计detrusor 活动、感觉、容量, 和服从。每个因素有独特的涵义, 并且在所有明确的结论可能得出之前, 各个参量必须被审查与症状和临床研究结果有关系。尽管普遍用途对cystometry, 执行测试的优选的技术是未知的。对膀胱填装的和孔隙函数的Urodynamic 评估, 与尿道压力profilometry 一起, 典型地是第一研究在患者的评估与复杂泌尿无节制。进一步研究也许包括静态使无效的cystourethrography 、fluorourodynamics 、膀胱和尿道的ultrasonography 研究, 和MRI 。进一步评估被推荐当保守的措施失败了, 并且蔓延性, 潜在地疾病外科疗法被考虑。它并且被表明在有新, 麻烦症状或复杂化跟随治疗的患者。

这个文件的目的将演讲执行的各种各样的技术方面、争论和技术cystometry 。Cystometry (CMG) 被描述了作为urodynamicist 的反射锤子。这是不仅膀胱pressure/volume 关系测量的方法, 但这并且是允许马达和知觉作用的考试的一个交互式过程。国际克制社会(ICS) 定义了被使用在报告cystometric 结果的某些条款。

定义:

Intravesical 压力(Pves) -- 是压力在膀胱之内。
胃肠压力(Pabd) -- 是压力围拢膀胱。它共同地一般估计从直肠, 阴道, 或, 较少, 额外腹膜压力。在当前的实践, 它估计从直肠压力测量。
Detrusor 压力(Pdet) -- 是由力量创造在膀胱墙壁vesical 压力的那个组分(被动和活跃) 。它由减去估计胃肠压力从vesical 压力(Pdet = Pves - Pabd) 。胃肠压力的同时测量是根本的为vesical 压力辨别目标的适当的解释。但是, 人工制品在detrusor 压力踪影也许由导致故意的detrusor 压力减少的直肠收缩导致。
膀胱容量-- 最大cystometric 容量, 在有正常感觉病人, 是患者感到的容量他或她能不再延迟micturition 。在没有感觉时这是临床工作者决定终止填装的容量。功能膀胱容量, 或无效的容量被估计从frequency/volume 图(泌尿日志) 。最大(麻醉的) 膀胱容量是容量被测量在填装在一种深一般或地方麻醉剂期间以后。可变的温度、装填压力, 和装填时间应该被指定。
膀胱感觉-- 膀胱感觉的评估, 到大规模范围,主观在自然里和因此, 难评估和定量。它由问通常估计患者关于他/她的感觉在膀胱期间填装在cystometry 期间。常用的条款过去经常描述知觉现象有:

  1. 膀胱装填的第一种感觉
  2. 第一个欲望无效: 妇女知道, 膀胱填装和认为她能无效。
  3. 正常欲望无效: 带领患者通过尿在下方便片刻的感觉, 仅无效可能被延迟如果需要。
  4. 强烈的欲望无效: 这被定义作为一个坚持欲望无效没有对漏出的恐惧。
  5. 紧急: 这被定义如同一个强烈的欲望无效伴随由对漏出的对痛苦的恐惧或恐惧。
  6. 应该被指定) 的痛苦(站点和字符: 痛苦在膀胱装填或micturition 期间是反常的。

服从(c): 是体积变化为一个变化在压力上。它由划分计算容积变化(∆;V)由变化在detrusor 压力上(∆;Pdet) 在那个变化期间在膀胱容量上(C = ∆;V/ ∆;Pdet) 。服从被表达在毫升每厘米H2O 。

正常成人膀胱容量是400-550 机器语言。女性膀胱体验第一欲望无效在大约150 到250 机器语言的容量, 一个正常欲望无效在300 到400 机器语言, 和一个强烈的欲望无效在400 到600 机器语言。在填装期间, 最初的上升在真实的detrusor 压力在2 和8 cm H2O 之间通常发生。平均压力上升是大约6 cm H2O 和从未超出15 cm H2O. Provocation 正常膀胱由迅速装填, 姿势的变动, 咳嗽, 或导尿管运动不应该通常指使任何反常上升在detrusor 压力。

岗位空残余的尿容量:

岗位空残余的(PVR) 尿被定义作为容量的流动性残余在膀胱在micturition 的完成之后。它可能直接地被测量或由ultrasonography 估计。一致地增加的残余的尿容量, 那反射那名患者的通常状态, 表明增加的出口抵抗, 被减少的膀胱收缩性, 或两个。微不足道的残余的尿建议更低的尿道的更低的尿道作用的正常机械作用, 但也许也被看见以尿道阻碍如果vesical 压力是充足克服增加的出口压力。通常, 重大残余的尿容量是表示的相对detrusor 失败, 有或没有出口阻碍。它有用(和容易) 确定残余的尿容量至少两次在一个urodynamic 评估期间, 因为忧虑或难受除真实的病理学之外也许负责对一次残缺不全的使无效的事件。岗位空残余的(PVR) 尿容量的测量承担更加临床的意义作为对膀胱超声波的用途为膀胱容量的估计广泛变得商业可利用。由超声波测量与导尿尿容量比较, 超声波敏感性和特异性查出> 100 机器语言的残余的容量出现是优秀。即使测试再实验可靠性是贫寒, 一系列的岗位空残余的尿测量, 当由临床情况附注, 提供有用的信息。它是我们的惯例使用导尿管检查残余的尿容量在urodynamic 测试的时期当导尿必需并且使用超声波测量残余的容量在办公室设置避免导尿。重要点在PVR 的解释有:

  1. 被举起的PVR 应该小心地总被解释。多残余应该被测量并且最低值的记录的应该被采取作为什么的措施患者是可胜任。
  2. 间隔时间在无效和残余的尿估计之间应该被记录; 这特别重要如果患者到在一个利尿阶段之内。
  3. 缺乏残余的尿临床有价值和保证, 患者是能完全倒空, 但这不排除尿道阻碍或膀胱官能不良。
  4. 当患者有vesicoureteral 倒回, 患者也许完全地倒空膀胱, 只有安排它在几分钟内再装满从输尿管, 过高估计残余的尿。
  5. 被保留的尿在膀胱憩室并且过高估计残余的尿。

"正常" postvoid 残余的(PVR) 容量一般被定义作为200 机器语言或。这价值根据公众舆论推荐从健康和人服务代办处的美国部门对医疗保健政策和研究(AHCPR), 1992 年被出版。根据这些推荐, PVR 容量少于50 机器语言被认为表示充分膀胱倒空, 并且PVR 容量大于200 机器语言被认为表示不充分倒空。有极小值这些价值根据的基于见证的数据。另外, 没有推荐关于PVR 容量的意义在50和200 机器语言之间。

填装的媒介:

常用的infusants 为cystometry 包括水、生理学盐, 二氧化碳, 和幅射线照相的对比材料。空气不应该被使用由于致命空气栓子的罕见的可能性。以我们所见, 液体在气体是浩大地优越。1971 年二氧化碳由Merrill 等介绍了变得普遍在北美洲。它是特别适当的为办公室研究因为它是干净和快的, 并且可能被逐渐灌输以300 mL/min 的率。然而, 以下保留关于对气体的用途在cystometry 期间存在。首先, 它进一步减少测试的生理学本质。其次, 如果气体被使用, 膀胱容量无法被估计因为CO2 是可压缩的。第三, CO2 溶化在尿形成碳酸, 激怒和减少功能膀胱容量。第四, 胃肠压力通常不被测量在CO2 期间 cystometry, 使解释更加困难。终于, 当CO2 被使用为填装cystometry, 它不可能执行压力测试或使无效研究。水或生理学盐是最常用的填装的媒介除非放射性掩护并且进行, 在对比媒介被使用情况下。cystometric 研究结果由液体媒介选择不影响。多数实验室使用流体在室温, 虽然一些调查员相信温暖或冷的流体的灌输也许挑衅反常膀胱活动。冰水(Bor 的测试的) 灌输偶尔地被使用作为测试为神经学混乱。国际克制社会(ICS) 试图规范化填装的率由描述三个范围: 慢积土10 mL/min 是少于, 中等积土是10 到100 mL/min, 并且迅速或快速的积土是大于100 mL/min 。有正常更低的尿道作用病人能容忍多数快速填装率。填装率的作用在不稳定的膀胱很难懂, 但快速填装方法也许是有效的在挑衅的detrusor over-activity 。因此, 媒介或快速填装技术广泛被应用。在有神经学反常性病人, 慢积土是根本减少artifactual 膀胱活动。

患者和挑衅的回旋的位置:

Cystometry 应该仿造每天重音在膀胱尽量。因而, 它是更好执行测试与患者在开会或常设位置。在cystometry 期间, 膀胱应该由通常包括咳嗽的一系列的测试, 脚跟挑衅弹起, 走到位, 和倾听自来水。这些回旋也许挑衅不受禁令约束的detrusor 收缩或导致重音无节制。

技术:

患者出席与symptomatically 充分的膀胱。她自发地无效在uroflow 椅子。postvoid 残余的尿容量被获得通过一支transurethral 导尿管。与导尿管到位, 大约50 机器语言不育, 室温盐或水被安置入膀胱促进微变换装置导尿管的安置并且减少相当数量最初的人工制品次要对膀胱墙壁崩溃在附近微打翻。微变换装置导尿管被连接到适当的电缆和到管材从水泵。机器被校准与导尿管在水中并且所有渠道被设置在零。小量的水被冲洗通过管材取消任一空气。与患者在仰位置在一把urodynamic 椅子, 胃肠导尿管是地方入阴道和录音对腿的里面。如果患者有严厉阴道prolapse 或作了早先阴道手术造成变窄的阴道, 导尿管被安置入直肠。一支双重微变换装置导尿管与装填口岸然后被安置入膀胱。患者被移动向一个坐的位置和导尿管绑到一个机械制帽工人上(如果尿道压力研究被期望) 或对腿的里面, 以便接近变换装置是在中间尿道(最大尿道关闭压力区域附近) 。在导尿管适当地被安置之后, 减法由要求检查患者咳嗽。咳嗽导致的压力钉应该看在Pves 、Pabd,和纯净的渠道, 但不是在真实的detrusor 压力渠道。如果有不适当的偏折在Pdet 渠道, 但不是在真实的detrusor 压力渠道。如果有不适当的偏折在Pdet, 它通常是次要对阴道(或直肠) 导尿管的不精确的安置。如果改变位置导尿管不改正问题, 所有连接和定标技术应该被复校。

膀胱装填开始。第一种感觉、最初的敦促无效, 和最大容量被记录。在考试过程中的填装的部份, 患者请求执行诱惑活动, 譬如咳嗽和劳损。外在尿道管道对任一不随意的尿损失经常被观察。泄漏点压力可能被获得在各种各样的膀胱容量。任一反常上升在真实的detrusor 压力是着名。如果患者的症状被再生产在填装期间, 那么测试可能被完成在坐的位置。如果他们不是, 患者应该请求站立和执行诱惑回旋为再生产她的症状。在填装的完成, 尿道压力和流程研究可能被进行, 如果表明。

例子填装和无效cystometry 没有反常性

录影Urodynamic 测试:

更低的尿道的录影urodynamic 研究代表录影cystourethrography 和标准urodynamic 技术的组合。录影urodynamic 要求设备cystometry, 加上图象增强剂和录影带记录器。另外, 各种各样的接口模块是必要的, 根据系统的确切的设计。电视摄象机被安置在记录器之上以一个混合的设备设想录音渠道在一台电视显示器沿着膀胱的幅射线照相的图象。收音机不透明的填装的媒介被使用为录影urodynamic 研究。用所有urodynamic 研究, 每一努力必须被做限制另外的机械和人员的禁止作用被强加给患者。录影urodynamic 研究潜在的好处包括多种评估形式的实变入一次考试, 因此提供关于更低的尿道解剖学的信息和作用在各种各样的诱惑环境之下。膀胱脖子的下降, 尿牛奶从尿道对膀胱, 和膀胱脖子集中全部也许形象化在膀胱, 尿道, 和胃肠压力期间同时录音和想象。无症状反常性譬如尿道或膀胱憩室也许还是着名。主要不利录影urodynamic 测试是辐射暴露, 花费, 和专门技术和支持必要至于其使用。在我们的评断, 当流程或岗位空残余的(PVR) 尿是反常的, 简单cystometry 有用少量的。录影urodynamics 是最重要在对复杂案件的评估和在它是重要评估detrusor 作用的患者。

眼珠Urodynamics:

一个简单的"眼珠Cystometrogram (CMG)" 可能执行在床边或在办公室。患者被安置在仰位置和插入导管与一支18 法郎导尿管。岗位空残余的尿被测量。柱塞从50-60 机器语言导尿管要诀注射器被去除并且注射器的桶被连接直接地到导尿管的末端。水或盐被灌输入膀胱由倾吐入注射器的无定论的结尾。桶的高度被上升或降低直到有稳流。患者被指示对不尝试使亦不禁止micturition 无效, 但宁可他们的感觉向临床工作者报告。如果注入的率开始减速或如果流体开始支持, 注射器的桶被上升或降低直到流程停止。半月板的高度, 在symphysis 之上, 是vesical 压力措施。如果压力上升, 这也许归结于和不随意的detrusor 收缩, 对在胃肠压力的增量或对低膀胱服从。在腹腔内压力的增量通常是可发现的由腹部的视觉观察或触诊, 但低膀胱服从也许难与不随意的detrusor 收缩区别。不随意的detrusor 收缩为在不volitional 的压力的突然的增量描绘。在最神经学上正常患者不随意的detrusor 收缩由患者察觉作为敦促无效, 但某些患者也许是完全地未察觉的对它。如果不随意的detrusor 收缩被怀疑, 但不被展示, 考试被重覆在挺直位置。患者请求咳嗽或劳损和压力反应被观察看如果这刺激不随意的detrusor 收缩, 将是明显的因为在长期坚持的压力的被承受的增量在在胃肠压力的增量消退了之后。

Endourodynamics:

Endourodynamics 描述执行CMG 技术通过一灵活的cystoscopy 的运作的口岸。1986 年首先联合的灵活的cystoscopy 和urodynamic 评估被报告了由Loughlin 和联系。Douenias 等证实endourodynamics 有效率和准确性, 使用灵活的cystoscopy 监测膀胱脖子作用在detrusor 收缩期间。我们评估有cystoscopic 和urodynamic 评估很大数量的脊髓绳子被伤害的病人。在许多情况下, urologic 标志和症状托管两个测试。在其它案件, 只cystometry 最初地被期望, 困难插入一支urodynamic 导尿管提示cystoscopic 考试。这不仅定义困难的本质而且允许urodynamic 研究通过endoscope 。幅射线照相的对比解答被使用作为CMG infusants 当录影urodynamics 被期望。周期性观察与两直接远见和fluoroscopy 被估计的endoscope 位置、膀胱配置、vesicoureteral 倒回, 和泌尿无节制。使压力无效是坚定的当detrusor 收缩由micturition 造成在灵活的cystoscope 附近。少量患者体验困难与这。如果患者无法小便与endoscope 在位置, 其撤除允许自发无效在膀胱脖子、prostatic 尿道,和外在括约肌的fluoroscopic 监视之下。

能走Urodynamics (AUDS):

现在可以得到的urodynamic 技术最大的缺乏是, 实验室观察不能准确地总代表膀胱和尿道的生理学行为。时常, urodynamicist 无法再生产患者的症状在实验室里设置。几个公司最近开发了商业可利用的AUDS 系统。这种设备使用被连接到微型计算机被佩带在患者的肩膀的存在的导尿管登上的变换装置。这允许行动自由权在某种程度上患者能再生产指使更低的尿道官能不良的活动。原则上这些系统同那些一样是被使用为常规urodynamics, 并且同样基本的方法学申请。AUDS 应该被认为当常规urodynamics 失败为患者的症状提供一个pathophysiologic 解释。这的最共同的例子是在无节制怨言无法客观地被展示和未通过疗法non-surgical 方式的患者。在更加蔓延性的疗法譬如手术被考虑之前, AUDS 能使用客观地展示无节制。AUDS 系统是还有用的在确定是否detrusor 不稳定或尿道无能力是无节制的主要起因在手术被冥想的妇女。获得被测量的数据, 显示器被连接到一台个人计算机通过接口单位。在软件包帮助下, 数据从显示器记忆被传达给个人计算机。患者和日志数据输入通过键盘。然后, 曲线被分析, 意味日志数据和事件被关联与被测量的曲线。一个临床报告引起以饮用和micturition 行为、尿损失, 和被分析的detrusor 和括约肌活动的总结。

由于信息你会集关于detrusor 作用并且无效和饮用的行为是很广泛的, 并且detrusor 活动在填装的阶段期间并且被发现在健康无症状主题, 解释工具必须被发展。根据对患者和健康志愿者的我们的整体统计分析, detrusor 活动索引(戴) 建立了。这个索引根据式样分析退化技术。结果是一个数学规则使用可变物从能走监视和日志和解释患者的症状和建立一个urodynamic 诊断。戴由几次药物审判确认了显示出定量区别在效力, 关联很好以不同的尿科医师的临床经验。我们相信, 能走urodynamics (AUDS) 将成为"黄金本位制" 为urodynamics 在不远的将来如果几加法对技术可能体会。在这些加法之中, 我们至少将需要: 联合uroflow 录音、定量尿损失测量, 和对所有曲线的自动定量分析, 包括测量解释的可预测的质量。AUDS 有一些缺点。在调查期间没有控制在被测量的信号的有效性。因此它重要的在患者被送与显示器之前, 导尿管位置必须被检查并且患者必须充分地被指示。

超声波Urodynamics:

超声波越来越被使用作为一个供选择的想象技术由于泌尿膀胱, 当充分的担当一个音响窗口观看尿膀胱和毗邻骨盆机构。超声波有许多固有好处。导尿很少必要。超声波并且消除对辐照区域的需要,允许形象化的长时间, 和安全在重覆考试。它是还非侵入性和便携式或流动的, 没有任何记录的复杂化。超声波技术, 然而, 要求用不同的种类特别技巧、技术, 和熟悉探针, 可能是昂贵和脆弱的。迄今, transabdominal, transrectal, transvaginal, 和perineal 超声波全部使用形象化更低的尿道。静态超声波可能被使用为估计膀胱容量和装填或膀胱形态学包括肿瘤。Transurethral intravesical 超声波以一根专业探针并且被介绍了作为估计癌症入侵的膀胱墙壁深度方法。动态超声波担当附属在确定关系在膀胱、urethrovesical 连接点、尿道和阴部的骨头, 和估计膀胱基地的位置和形状之间当评估重音泌尿无节制与常规urodynamics 一道。在不远的将来, 超声波将成为更加普遍的技术不仅为残余的尿测量, 而且为重音无节制和骨盆结构的评估。

总结:

Cystometry 是最重要和最共同地执行的urodynamic 测试。虽然它临床是有用的, 其局限应该被认可。妇产科医师应该熟悉cystometry 以便他们能进行和解释基本的办公室测试和工作与urogynecologic 或urologic 顾问当更加老练的测试被表明。耐心合作是必要的在获得充分cystometric 研究。患者的行动, 哭泣, 局外肌肉活动和疏忽跟随方向减少研究的价值。录音反常运动, 或咳嗽应该被标记在辨别目标。操作员应该注意所有这一类可看见的人工制品以便这些压力钉不会被解释当膀胱收缩。在一个详细的解释以后对患者, 考试由通过开始导尿管入膀胱, 测量的残余的尿, 和填装膀胱。接近的口头联络被维护在患者和稽查之间当被预定义的马达和知觉地标被观察和附注。

Suggested Reading:

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