Vue d'ensemble de l'anesthésie obstétricale responsabilité professionnelle

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

Obstetrics porte la responsabilité médicale de haut risque. De mortalité maternelle et du nouveau-né mort ou de lésions cérébrales sont les plus communs revendications. En 2006, l'American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) enquête sur la responsabilité professionnelle a montré que 89% des répondants avaient été poursuivis au cours de leur carrière, avec une moyenne de 2,6 demandes par un obstétricien. La majorité des réclamations ont été liées à la blessure du nouveau-né, avec 31% des nouveau-nés avec des lésions cérébrales et de 16% liées à la mortinaissance ou de décès néonatal. Près de 39% de spécialistes en obstétrique et gynécologie a une responsabilité professionnelle de paiement sur leur compte entre 1996 et 2005 (1). Près de deux décennies, un examen de la responsabilité associée à l'anesthésie obstétricale utilisant l'American Society of Anesthesiologists (ASA) Fermé revendication de base de données a révélé que, bien que des prix aux plaignants ont été plus élevés en obstétrique revendications des années 1970 et 1980, il y avait plus de demandes pour des complications en obstétrique par rapport à la non-obstétrique revendications. Les complications les plus fréquentes dans les demandes ont été obstétricaux du nouveau-né mort ou de lésions cérébrales (29%) et la mortalité maternelle (22%). Au cours des trois dernières décennies, il ya eu de nombreux changements dans la pratique de l'anesthésiologie, en général, et dans la pratique de l'anesthésie obstétricale en particulier. L'utilisation de l'anesthésie générale, en particulier pour les césariennes électives a diminué, et l'utilisation de l'anesthésie épidurale pour l'analgésie du travail a augmenté. En outre, il a été de plus en plus conscience que seule une minorité de cas d'encéphalopathie du nouveau-né sont liés à l'hypoxie intrapartum, dont la plupart ne sont pas évitables par des actions de soins.

Le but de ce document est d'examiner les changements dans le profil de responsabilité au cours des deux dernières décennies. Spécifiquement étudié sont la contribution de la mort du nouveau-né et des lésions cérébrales par rapport à la mortalité maternelle et des lésions cérébrales à l'anesthésie obstétricale responsabilité en 1990 ou après sinistres. Cet examen devrait nous inciter à examiner et à modifier nos pratiques pour réduire au minimum les dommages et patient notre responsabilité lorsque nous ne sommes pas en faute. Seulement fermé revendication analyses peut nous aider à comprendre les conditions dans lesquelles les accidents mortels et non mortels, les blessures entraînent une procédure judiciaire.

Vue d'ensemble des blessures et de la responsabilité:

Nouveau-né mort ou des lésions cérébrales a diminué, il reste encore une des principales causes de réclamations pour faute professionnelle anesthésie obstétricale au cours du temps. Potentiellement anesthésique causes évitables de nouveau-nés inclus préjudice des retards dans les soins d'anesthésie et d'une mauvaise communication entre l'obstétricien et l'anesthésiste. L'ASA Closed Claims Project est une structure d'évaluation des effets anesthésiques résultats obtenus à partir de la fermeture de 35 dossiers de réclamation des États-Unis la responsabilité professionnelle des entreprises d'assurance. Les réclamations pour dommages dentaires ne sont pas inclus dans cette base de données. L'événement préjudiciable à l'origine de l'accident est déterminé par le site sur-anesthésiste et l'analyste est confirmée par le Comité Closed revendication. Aux fins de l'analyse, les blessures sont regroupées en temporaires / de la non-désactivation (score = 0-5) permanents / désactivation (score = 6-8) contre la mort (score = 9). Adéquation des soins de l'anesthésie est considérée comme appropriée (standard), sous-norme, voire impossible de juger sur la base de la pratique raisonnable et prudente au moment de l'événement par la critique sur le site. Une étude a déjà publié la fiabilité des jugements critique pour être acceptable (2).

Dans une grande étude la plus fréquente de blessures conduisant à obstétriques sont les revendications du nouveau-né mort ou de lésions cérébrales (21%) et la lésion du nerf maternelle (21%). Les réclamations pour des blessures mineures maternelle (par exemple, des maux de tête, douleurs dorsales, douleurs pendant l'intervention chirurgicale, et la détresse émotionnelle) a fait une grande proportion (28%) des demandes d'obstétrique (3). Les demandes d'indemnisation pour les décès maternels / lésions cérébrales a entraîné une plus grande fréquence des paiements au nom des anesthésiologistes reflètent une augmentation du risque d'une anesthésie à la maternelle de préjudice par rapport au nouveau-né des blessures. En outre, elle reflète la politique ASA que l'anesthésiste est responsable principalement de la mère et que le personnel autre que l'équipe chirurgicale devrait assumer la responsabilité de la réanimation du nouveau-né de la dépression. Les paiements effectués au nom des anesthésistes de la mortalité maternelle / lésions cérébrales est également associée à l'arrêt de soins sous anesthésie; cependant, les résultats PARTIALITE mai ont confondu ce jugement (2), (3).

Des décès maternels et de Brain Damage:

Le plus souvent, l'anesthésie causes de décès maternels ou des dommages permanents au cerveau dans les revendications figurent l'intubation difficile, hémorragie maternelle, et de haute neuraxiale bloc anesthésique compatible avec les causes de décès dans les rapports publiés (4). L'incapacité à inverser les effets de la maladie maternelle sévère (hémorragie massive, l'embolie, la pré-éclampsie, l'hémorragie d'hypertension intracrânienne, et chorioamnionitis) a conduit à 39% de la mortalité maternelle et / ou des dommages permanents au cerveau en justice. La mortalité maternelle, et le litige, dans ces situations le plus probablement n'auraient pas pu être évitées, il faut être prêt à identifier les patients à haut risque et de traiter ces maladies. Le plus souvent, l'anesthésie causes de la mortalité maternelle / des réclamations de lésions cérébrales associées à l'anesthésie générale dans les rapports sont liés à l'intubation difficile et maternelle hémorragie. Ces revendications en cause de multiples tentatives d'intubation progressive conduisant à la difficulté avec la ventilation. Hémorragie maternelle a été associée à une incapacité de l'anesthésiste pour suivre la perte de sang malgré tous les efforts déployés dans ces rapports (n = 10) et à l'insuffisance de fluide de remplacement dans laquelle il aurait été possible de réanimer des saignements au cours de la chirurgie (n = 1) . Causes de l'hémorragie sous-hépatique hémorragie inclus dans un patient pré-éclampsie, placenta praevia (n = 2), le placenta Puis cliquez / placenta percreta (n = 2), et une rupture utérine (n = 1).

Le plus souvent, l'anesthésie cause de mortalité maternelle / lésions cérébrales dans l'anesthésie régionale réclamations ont été en raison de la forte neuraxiale block (n = 15). Il n'y avait pas de revendications liées à l'injection intravasculaire d'anesthésiques locaux, en accord avec les changements dans la pratique clinique dans le milieu des années 1980 avec le retrait de bupivacaïne 0,75% en obstétrique et l'utilisation accrue du test de fractionnement et de l'administration de doses d'anesthésiques locaux (5). L'utilisation d'une dose test et progressive de la posologie est recommandée épidurale cathéters pour la détection précoce de l'injection intrathécale accidentelle et de prévention des neuraxiale bloc. Toutefois, les retards dans la reconnaissance du traitement cardio-respiratoire secondaire à un effondrement de haute bloc, ainsi que l'insuffisance des équipements de réanimation continuent d'entraîner des blessures maternelle. Encore plus de mises en garde progressive de la posologie épidurales mai aide dans la détection précoce d'une injection intrathécale accidentelle et de prévenir un grand bloc. Dans le cas d'un neuraxiale bloc, l'ensemble du personnel devrait être familier avec l'emplacement du code panier équipé d'un crédit d'équipement et de médicaments. Tous les chariots épidurale doit inclure l'équipement des voies respiratoires et les médicaments d'urgence pour permettre la réanimation immédiate.

Décès du nouveau-né et de Brain Damage:

Anesthésiste à l'exposition des nouveau-nés dommage corporel mai se produire parce que l'anesthésiste est un "deep pocket» (en particulier dans le cas d'un obstétricien underinsured). Bien que les anesthésiologistes mai être nommé sur une action en justice, l'étude a trouvé que anesthésiologiste responsabilité (par exemple, les paiements) pour nouveau-né mort / des lésions cérébrales a été limité, très probablement parce que l'obstétricien est principalement responsable de bien-être fœtal. Obstetric, pas d'anesthésie, les causes sont plus fréquents pour les lésions cérébrales hypoxiques péripartum (6). Par conséquent, travailler avec les obstétriciens à diminuer l'incidence de ce nouveau-né mort et des dommages au cerveau est probablement le meilleur moyen de réduire la responsabilité de l'anesthésiste. L'étude a révélé que l'anesthésie ont été rares; autre qu'un intraopératoire catastrophe (par exemple, l'intubation difficile, les blocs, hypotension sévère), plus de la moitié des événements liés à l'anesthésie comporte un délai d'anesthésie à l'issue de la technique d'anesthésie. La décision de lancement de la césarienne d'urgence pour l'intervalle de césarienne dans les 30 minutes est la norme internationale pour le foetus compromis (7). Bien que les preuves scientifiques pour appuyer la norme est la faiblesse, l'incapacité à atteindre cet objectif à temps mai faire partie de l'arrêt de la substantielle soins. L'équipe d'anesthésie devrait donc veiller à ce que le patient est prêt pour l'incision chirurgicale dans les 30 minutes de la décision de la césarienne, si dépassé, une documentation détaillée de la raison du retard dans le dossier médical est indispensable.

Naissances résultat mai être améliorée par une meilleure communication entre l'obstétricien et l'anesthésiste, en particulier sur l'urgence de la césarienne. Dans de nombreux commentaires, plus d'un tiers de l'anesthésie liée à la mort du nouveau-né et des lésions cérébrales avaient une mauvaise communication entre l'obstétricien et l'anesthésiste. En 2004, la Commission mixte Sentinel Event Alert (8), la principale cause évitable de mortalité néonatale et des lésions cérébrales dans 47 cas a été la mauvaise communication entre les prestataires de soins. Dans de nombreuses pratiques, les anesthésiologistes sont sur appel de l'obstétrique à la maison. Cette pratique est acceptable mai à faible risque, toutefois, dans les patients à haut risque (par exemple, les patients désirant vaginal après césarienne naissance qui sont plus à risque de rupture utérine), un retard dans le temps pour se rendre à l'hôpital peut s'avérer mortelle à la fois la mère et du bébé. Le défaut de communiquer l'urgence d'une césarienne mai cette question complexe et aboutir à un choix inapproprié de la technique d'anesthésie. L'accent est mis sur l'amélioration de la communication entre tous les fournisseurs de soins pour les patients, surtout ceux à haut risque, mai donc contribuer à éviter des résultats médiocres.

Maternelle Nerve Injury:

La lésion du nerf est la plus commune des blessures associées à l'anesthésie obstétricale reflète l'augmentation des réclamations de responsabilité de lésion du nerf avec l'anesthésie régionale. Même si un bloc régional mai ont causé la lésion du nerf dans près des deux tiers de la lésion du nerf revendications dans la plupart des études, de lésion du nerf résultant de causes obstétricales (par exemple, la grossesse, l'accouchement par voie vaginale, position fœtale, la mère au cours du deuxième stade de la position de la main-d'oeuvre) est plus probable lésion du nerf résultant de l'anesthésie régionale (9). Une bonne connaissance de la neuro-anatomie ainsi que spécialiste de l'examen neurologique et d'enquête, comme l'électromyographie, peut aider dans le diagnostic précis des lésions nerveuses. La désactivation de graves blessures à la moelle épinière entraînant la paraplégie ont été constatées dans 11% de la lésion du nerf réclamations, des causes compatibles avec celles qui sont décrites dans la littérature. Lésion du nerf (n = 89) était le premier en maternelle préjudice obstétriques réclamations de 1990 ou plus tard, la plupart de ce qui est temporaire ou non invalidantes (80%). Toutes sauf une lésion du nerf a été associée à l'anesthésie régionale, et de lésion du nerf est plus couramment associés à la livraison vaginale de la césarienne (10). La plupart des cas de lésion du nerf (63%) pourrait avoir été causé par l'administration de l'anesthésie régionale évalués par le site sur-anesthésiste critique, mais pas d'événement entraînant lésion du nerf peuvent être identifiées dans 18 réclamations (20%), dans ce étude, et 12 (13%) étaient liées à l'état du patient ou de la livraison. Radiculopathie lombaire ou d'une racine sacrée représentaient la majorité des blessures. Lésion de la moelle épinière a abouti à la paraplégie en 10 lésion du nerf demandes (11%). Lorsque le sait, l'étiologie des lésions de la moelle épinière a été hématome épidural (n = 4, 1 seul qui avait une coagulopathie), abcès épidural (n = 4), l'injection directe dans le cordon (n = 2), et la colonne vertébrale antérieure, syndrome de l'artère (n = 1). La majorité de la lésion du nerf réclamations ont été jugées pour avoir reçu des soins appropriés, et le paiement a été effectué par les fournisseurs de l'anesthésie en moins d'un tiers des demandes de lésion du nerf (10).

Tendances de l'anesthésie obstétricale responsabilité professionnelle:

L'analyse des données recueillies auprès de l'ASA Closed Claims projet (10) a un certain nombre de limitations. La base de données ne contient pas de revendications pour tous les événements indésirables anesthésie, et il manque des données sur le dénominateur le nombre d'anesthésie effectués chaque année. La constatation d'une diminution de la proportion des demandes de la mortalité maternelle et augmentation de la proportion de lésion du nerf dans les années 1990 ou plus tard, les revendications par rapport à de précédentes revendications mai refléter les changements dans la pratique, l'anesthésie en particulier au cours des trois dernières décennies (7), (8), (9). Les enquêtes ont montré une diminution de l'utilisation de l'anesthésie générale pour le choix des sections, avec une augmentation de l'utilisation de l'anesthésie épidurale pour l'analgésie du travail. En outre, la diminution de la proportion des demandes de la mortalité maternelle dans les miroirs de ces demandes de base de données privée au sens large et qu'il mai refléter les changements dans les médicaments, la formation, l'accent étant mis sur la sécurité, de l'évolution des stratégies juridiques, ou autres événements. Les baisses de manifestations respiratoires dans les années 1990 ou plus tard obstétriques revendications sont probablement liés à l'utilisation du système respiratoire de surveillance dans la pratique moderne de l'anesthésie, la diminution de l'utilisation de l'anesthésie générale dans la pratique obstétricale, et de la prise de conscience du risque d'aspiration du contenu gastrique obstétriques dans le patient. Bien que les demandes de la mort du nouveau-né et des lésions cérébrales demeurent souvent (21%) plainte contre les anesthésiologistes, la réduction de ces demandes au cours du temps est probablement lié à la reconnaissance à partir du milieu des années 1980 que la plupart des cas de lésions cérébrales des nouveau-nés ne sont pas liés à asphyxie à la naissance (1), (2). Les données actuelles laissent croire la plupart des cas de lésions du cerveau des nouveau-nés sont dus à des facteurs prénatals, et seule une minorité sont liés à l'hypoxie intrapartum, dont la plupart ne sont pas évitables. Accroître la sensibilisation du public à ces facteurs prénatals mai réduire encore les anesthésiologistes la responsabilité de ces réclamations dans l'avenir.

Le projet Closed revendication (11) membres du personnel ont analysé disponible anesthésie obstétricale réclamations pour faute professionnelle, de 1990 à 2003 (n = 426) et par rapport à ces demandes de pré-1990 obstétriques réclamations (n = 190). Dans les deux périodes, obstétrique revendications constituent 12-13% de toutes les revendications périopératoire. Le taux de césarienne dans les États-Unis a augmenté depuis 1990, cependant, par rapport à la pré-1990 demandes, une petite fraction de ces dernières réclamations concernent la césarienne (58% vs 67%). Par rapport aux demandes de pré-1990, maternelle et néonatale, la mort et des lésions cérébrales et maternelle a diminué lésion du nerf augmenté en fréquence. L'anesthésie a été prétendu retard dans 11 cas de décès néonatals / lésions cérébrales. Le temps de retard en moyenne de 40 ± 22 minutes (range, 10 - 70 minutes). L'incapacité à inverser les effets de la maladie maternelle sévère (hémorragie massive, l'embolie, la pré-éclampsie, l'hémorragie d'hypertension intracrânienne, et chorioamnionitis) a conduit à 39% (27 de 69) de la mortalité maternelle / dommages permanents au cerveau en justice. La proportion des demandes de soins de qualité inférieure ont diminué (22% vs 39%), le paiement a été effectué moins fréquemment (42% vs 58%), et la médiane de paiement a diminué ($ 222.000 $ contre 455.000). Tous les cas d'intubation difficile (n = 7) a eu lieu avant 1999 dans de nombreuses études.

Il semble que l'équipement moderne d'urgence des voies respiratoires et l'utilisation de l'algorithme difficile des voies aériennes ont permis d'améliorer les soins obstétriques d'anesthésie. Accouchement dans de nombreuses études ont été associés à de nombreux autres procès que la césarienne, 80% des blessures sont temporaires ou non invalidante, et 19% d'fémorale ou de lésion du nerf sciatique. Une bonne évaluation dans les hôpitaux de ces blessures pourraient avoir contribué à la défense contre injustifiée litige.

Leçons apprises:

Il existe de nombreuses et importantes leçons peuvent être tirées de cette analyse. Communication compte. Plus d'un tiers des cas liés à l'anesthésie du nouveau-né mort / des lésions cérébrales impliquer un manque de communication entre les obstétriciens et les anesthésistes. Alors que l'obstétricien mai ont communiqué mal, l'anesthésiste est également poursuivi pour les retards. Mauvaise communication entre les obstétriciens, les fournisseurs de l'anesthésie, le travail étage infirmières, pédiatres, et les banques de sang de l'hôpital est malheureusement courante et peut entraîner des dommages au patient. La propreté et de l'exhaustivité compter. Illisible, inexacts et incomplets et les pauvres anglais conduire à des paiements dans les cas où il n'y a pas de possibilité d'une anesthésie à la blessure. Manifestement, la règle 30-minute n'a pas empêché les litiges dans plusieurs de ces cas (1), (2), (11). Facteurs associés à l'anesthésie retarder indûment prolongée inclus tente d'établir l'anesthésie régionale et de l'anesthésiste de ne pas être à l'hôpital. Anesthésiologistes qui prennent les appels de la maison d'obstétrique mai voulons réévaluer les garanties qu'ils ont mis en place pour éviter l'anesthésie retard de la césarienne d'urgence. Même s'il est probable que la mortalité maternelle, et le contentieux, n'a pas pu être évitée dans l'incapacité d'inverser les effets de la grave maladie de la mère (la mère l'hémorragie, l'embolie, la pré-éclampsie, l'hémorragie d'hypertension intracrânienne, et chorioamnionitis), il faut être prêt à traiter ces maladies. Patients à haut risque devraient avoir la consultation d'anesthésie au cours de la grossesse ou pré-opératoire. Intervention médicale sans doute d'économiser de nombreuses vies. Les préoccupations concernant une éventuelle augmentation de la mortalité maternelle anesthésique doit être mis en perspective avec l'ensemble des avantages. La complexité croissante des problèmes tels que la maladie de la mère, de l'obésité et l'augmentation de l'âge de la maternité, toutefois, les augmentations les défis présentés (10). De travail multidisciplinaire est très important.

Embolie de liquide amniotique est la deuxième principale cause directe de mortalité maternelle dans les Etats-Unis, 17% de la contribution directe de la mortalité maternelle dans une récente enquête sur la population (1), (2). Bien que l'embolie de liquide amniotique est rare, la plupart des mères meurent encore. Anesthésiologistes, ainsi que les obstétriciens sont souvent poursuivis dans ces cas, s'il y avait seulement 4 de tels cas dans l'actuelle revendication fermé analyse. Nous devrions participer à la recherche de moyens pour diminuer la mortalité après l'embolie amniotique. Dommages au système nerveux est l'une des blessures conduisant à la mère du grand nombre de poursuites judiciaires. Il est probable que beaucoup de lésions du nerf peut être effectivement obstétriques nerf blessures. Si un post-patient a un nerf de blessure, il est important d'avoir un autre médecin ignorés effectuer et de documenter un examen neurologique complet. Blessures avec dermatomal les distributions sont plus susceptibles d'être liées à l'anesthésie, et des blessures dans les distributions des nerfs périphériques sont plus susceptibles d'être nerveuse palsies obstétriques. La récupération de ces lésions nerveuses peuvent prendre des mois (9). Quelle que soit la cause de la blessure, des références appropriées devraient être prises pour la réadaptation physique et les dispositifs de soutien en cas de besoin. Pour éviter les lésions de la moelle épinière au cours de bloc régional, le passage à une préparation à base d'alcool solution mai diminuer la fréquence des abcès épidural. Pour éviter intraneural injection, il est important de ne jamais injecter en présence d'une paresthésie et d'éviter d'insertion de l'aiguille en haut à interspaces lombaire. Anesthesia fournisseurs doivent toujours être bien préparés à traiter une hypotension ou une voie aérienne d'urgence au moment de épidurales dans les salles de travail et l'accouchement. Le fait de ne pas détecter de haute colonne vertébrale peut causer de graves dommages patient. L'utilisation d'un test de la lidocaïne, la dose d'adrénaline et de la détection par aspiration sont utiles pour éviter la colonne vertébrale de haut, le syndrome d'aspiration et de l'hypotension.

Résumé:

En raison du grand nombre de variables examinées dans diverses études, de faux résultats positifs mai résultat. D'autres limitations comprennent modestes accord inter-observateur en ce qui concerne la pertinence des soins. Bien que le long délai de prescription pour la blessure du nouveau-né en mai incomplètes données des réclamations pour des dommages au cerveau du nouveau-né, l'année de la blessure est similaire en maternelle et néonatale dans les revendications de nombreuses études. Malgré ces lacunes dans ASA Closed base de données des réclamations, il fournit des informations utiles sur un grand nombre d'événements indésirables rares et instantané de la responsabilité dans la pratique de l'anesthésiologie. Fermé demande de compléter les analyses, mais ne remplacent pas les enquêtes sur la population des causes de la mortalité maternelle. Incidence des informations ne peut être obtenu auprès de la population basée sur les enquêtes. Toutefois, seulement fermé revendication analyses peut nous aider à comprendre les conditions dans lesquelles les accidents mortels et non mortels, les blessures entraînent une procédure judiciaire. Les deux fermés demande des analyses et des enquêtes sur la population sont nécessaires pour optimiser les soins obstétricaux de la patiente. Les retards dans le diagnostic et la réanimation de la haute neuraxiale bloc sont des causes évitables de mortalité maternelle / des dommages au cerveau.

Remerciements:

Nous remercions Dr. Bhavani Shankar Kodali, Associate Professor, Harvard Medical School, anesthésiologiste Assister à la Brigham and Women's Hospital, Boston, MA (USA) pour l'assistance dans la préparation de l'examen et de bulletin.

Références:

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  5. D'Angelo R. Anesthesia-related maternal mortality: a pat on the back or a call to arms? Anesthesiology 2007;106:1082-1084
  6. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK et al. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:72-75
  7. American Society of Anesthesiologists (ASA) Standards, Guidelines and Statements: Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics. Available at http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/ Accessed 20 April 2009
  8. The Joint Commission Sentinel Event Alert: Preventing infant death and injury during delivery. Issue 30, July 21, 2004. Available at http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_30.htm Accessed 25 May 2009
  9. Wlody D. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-678
  10. Moore PA, Cooper GM. Obstetric anesthetic deaths in context. Curr Opin Anesthesiol 2007;20(3):191-194
  11. Davies JM, Posner KL, Lee LA et al. Liability associated with obstetric anesthesia. Anesthesiology 2009;110:131-139

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