Anestesia y obesidad

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

La prevalencia mundial de obesidad ha aumentado sustancialmente en los últimos decenios. Económicos, tecnológicos, y cambios en el estilo de vida han creado una abundancia de barata, alta en calorías de alimentos junto con la disminución de la actividad física necesaria. Datos de Evaluación de Riesgos de Embarazo Sistema de Monitoreo (PRAMS) ha demostrado que la prevalencia de la obesidad antes del embarazo aumentó en un 69% durante un período de 10 años, del 13% en 1993-1994 al 22% en 2002-2003 (1). En este informe, la obesidad materna aumentó en todas las categorías de edad, la raza, la educación, el tabaquismo, Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños de la matrícula, y paridad. El Instituto de Medicina y el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud estableció las directrices para la salud de las gamas de la ganancia de peso en el embarazo. PRAMS de datos mostró que sólo 1 de cada 3 mujeres tenían peso en consonancia con las recomendaciones. La obesidad es una condición de exceso de grasa corporal con repercusiones perjudiciales para la salud, incluido el aumento de riesgo de hipertensión, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia, diabetes mellitus, enfermedad de la vesícula biliar, conjunto de enfermedades degenerativas, la apnea obstructiva del sueño (OSA), y el deterioro psicológico y socioeconómico. Hijas de mujeres obesas pueden ser vulnerables a convertirse en obesos y más probabilidades de tener hijos que compartan esta vulnerabilidad.

El propósito de este documento es la revisión de la fisiopatología de la obesidad y los desafíos que plantea para la anestesia obstétrica. La incidencia de la obesidad materna y sus patología (diabetes, enfermedades cardiovasculares) sigue aumentando a un ritmo alarmante, con importantes implicaciones para la salud pública. Los pacientes obesos deben ser asesorados antes de mano de obra, el asesoramiento lo intraparto para prever complicaciones. Esto también incluye una anestesia consultar, sobre todo para evaluar la vía aérea.

Definiciones de la Obesidad:

La medida más comúnmente utilizada para definir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), que se refiere a una persona de peso en kilogramos dividido por el cuadrado de su altura en metros. La obesidad se define como anormalmente alto porcentaje de peso corporal en forma de grasa, y como un IMC mayor o igual a 30 kg / m 2. La obesidad extrema se define como un IMC mayor o igual a 40 kg / m 2. Súper obesidad mórbida cuando el IMC es superior a 55 kg / m 2. Sobrepeso significa un aumento de peso corporal por encima de una norma relacionada con la altura, cuando el IMC está entre 25 y 30 kg / m 2. peso corporal ideal (IBW) es el peso asociado con la menor tasa de mortalidad de una determinada altura y de género y puede ser estimado utilizando el índice de Broca: IBW (kg) = altura (cm) - x, donde x es de 100 para los hombres adultos y 105 para mujeres adultas. Es importante señalar, que el IMC puede ser engañosa. Por ejemplo, levantadores de peso y atletas profesionales tienden a tener un IMC elevado debido a que tienen una elevada masa muscular, y no el exceso de grasa. Estas personas no están en riesgo de problemas de salud metabólica porque las consecuencias para la salud de la obesidad viene de un exceso de tejido adiposo, no el tamaño de su cuerpo. A pesar de su limitación, el IMC sigue siendo utilizada hoy en día, porque es fácilmente calculado y es la mejor herramienta disponible en una amplia perspectiva de la política de salud basada en (2).

Cuerpo, tales como los índices de circunferencia de la circunferencia de la cintura, cintura-a-altura, y de cintura a cadera pueden identificar patrones de obesidad (por ejemplo, la obesidad androide) y se correlacionan fuertemente con la mortalidad y el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad. En androide (central), la obesidad y el tejido adiposo se localiza predominantemente en la parte superior del cuerpo (troncales de distribución) y se asocia con un aumento de consumo de oxígeno y aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. En gynecoid (periférico), la obesidad y el tejido adiposo se localiza predominantemente en las caderas, nalgas y muslos. Esta grasa es menos activa metabólicamente por lo que es menos menos estrechamente asociados con la enfermedad cardiovascular. Grasa intra-abdominal es particularmente asociados con riesgo cardiovascular y disfunción ventricular izquierda. La circunferencia de la cintura se correlaciona fuertemente con la grasa abdominal y es un predictor independiente de riesgo de la enfermedad. Una circunferencia de la cintura superior a 102 cm (40 pulgadas) en hombres y 89 cm (35 pulgadas) en las mujeres que indica un mayor riesgo en personas con sobrepeso y obesos. Una cintura a cadera> 0,9 en mujeres y> 1,0 en los hombres está asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que una distribución más periférica de la grasa corporal (<0,75 en mujeres y <0,85 en hombres). Pérdida de peso reduce el riesgo asociado con la obesidad en los hombres tienen un riesgo más alto que las mujeres de un determinado nivel de la obesidad. Pre-operatorio inmediato la pérdida de peso no se ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria.

Fisiopatología de la Obesidad:

Sistema respiratorio: la acumulación de grasa en el tórax y el abdomen y la pared torácica disminuye la compliance pulmonar. Disminución de la compliance pulmonar se explica, en parte por el aumento de volumen sanguíneo pulmonar debido a un aumento global en el volumen de sangre a medida que más volumen es necesario para la perfuse adicionales grasa corporal. Policitemia de hipoxemia crónica contribuye a aumentar el volumen de sangre total. Aumento de la resistencia elástica y la disminución de la conformidad de la pared torácica reduce aún más el cumplimiento total respiratorias mientras que en posición supina, con respiración rápida y superficial, el aumento de trabajo de la respiración, y la limitada capacidad máxima ventilación. Muscular respiratoria eficiencia por debajo de lo normal en personas obesas. Disminución del cumplimiento pulmonar conduce a una disminución de la capacidad residual funcional (FRC), capacidad vital (CV), y la capacidad pulmonar total (TLC). Reducción de la FRC es principalmente una consecuencia de la disminución del volumen espiratorio de reserva (ERV), pero la relación entre la CRF y el cierre de capacidad (CC), el volumen, en las que los pequeños empiezan a cerrar las vías respiratorias, se ve afectada negativamente. Volumen residual y CC no han sufrido cambios. FRC reducida puede resultar en CC por debajo de los volúmenes pulmonares en el curso de la ventilación normal de las mareas, lo que lleva a las pequeñas vías respiratorias de cierre, la ventilación-perfusión de la misma, de derecha a izquierda de maniobra, y la hipoxemia arterial. Anestesia empeora esta situación de tal manera que hasta un 50% de descuento en el FRC se produce en el paciente anestesiado obesos en comparación con el 20% en los no obesos (3). El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1) y la capacidad vital forzada (FVC) son por lo general dentro de los límites normales.

Sistema Cardiovascular: Total volumen de sangre se incrementa en los obesos, pero en un volumen a la base del peso, es menos que en los no obesos (50 ml / kg en comparación con 70 ml / kg). La mayor parte de este volumen extra se distribuye a la grasa órgano. Renal y esplácnico se incrementan los flujos de sangre. Gasto cardíaco aumenta con el aumento de peso de hasta 20 a 30 ml / kg de exceso de grasa corporal a causa de la dilatación ventricular y el aumento de volumen de un accidente cerebrovascular. El aumento de la pared ventricular izquierda estrés conduce a la hipertrofia, la reducción de cumplimiento, y el deterioro de llenado del ventrículo izquierdo (disfunción diastólica), con elevada del ventrículo izquierdo y la presión diastólica, y edema pulmonar, pero cuando engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo no puede seguir el ritmo de dilatación, disfunción sistólica (obesidad cardiomiopatía) con resultados biventricular eventual fracaso (4). Muchos pacientes obesos tienen hipertensión leve a moderada, con un 3 - 4 mm Hg sistólica y aumento de un 2-mm Hg aumento de la tensión arterial diastólica por cada 10 kg de peso ganado. Normotensos pacientes obesos se ha reducido la resistencia vascular sistémica (RVS), que aumenta con la aparición de la hipertensión. Su mayor volumen de sangre provoca un aumento del gasto cardíaco calculado con una menor RVS para el mismo nivel de presión arterial.

Sistema gastrointestinal: volumen gástrico y la acidez se incrementa, la función hepática alterada, la droga y el metabolismo negativamente afectados por la obesidad. La mayoría de los pacientes obesos mórbidos en ayunas para la presentación de cirugía electiva gástrico tienen volúmenes superiores a 25 ml de líquido gástrico y el pH inferior a 2,5 (la aceptación general de volumen y pH indicativo de alto riesgo de neumonitis regurgitación y aspiración debería ocurrir). Peculiar anomalías morfológicas y bioquímicas del hígado que se asocian con la obesidad incluyen la infiltración de grasa (alta prevalencia de hígado graso no alcohólico enfermedad), inflamación, necrosis focal, y la cirrosis. Infiltración de grasa y no refleja la duración del grado de obesidad. Pruebas de función hepática anormal se ve en hasta un tercio de los pacientes obesos que no tienen evidencia de enfermedad hepática concomitante, de los cuales el aumento de alanina aminotransferasa (ALT) es visto con más frecuencia. Pérdida de peso se traduce en una mejora sostenida de las enzimas hepáticas en proporción directa a la medida de reducción de peso (5).

Renales y del Sistema Endocrino: Deterioro de la tolerancia a la glucosa en los obesos mórbidos se refleja en una alta prevalencia de diabetes mellitus tipo II como consecuencia de la resistencia periférica de los tejidos grasos a la insulina. La obesidad está asociada con la filtración glomerular hiper-como lo demuestra el aumento de flujo plasmático renal (FPR) y el aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG). El exceso de peso aumenta la reabsorción tubular renal y menoscaba natriuresis a través de la activación simpática y de la angiotensina-rennin sistema físico, así como la compresión del riñón. Prolongado con la obesidad, puede haber una pérdida de función nefrona, con mayor deterioro de la natriuresis y los nuevos aumentos de la presión arterial. Relacionadas con la obesidad hiper-filtración glomerular disminuye después de la pérdida de peso, lo que disminuye la incidencia de la glomerulonefritis memebrana abierta (6).

Las vías respiratorias: los cambios anatómicos de la obesidad que afecta a las vías respiratorias son la limitación de movimiento de la atlantoaxial común y superior de la columna cervical y torácica baja grasa almohadillas cervicales; excesivos pliegues de tejidos en la boca y faringe, cuello corto de espesor; suprasternal, presternal, y posterior del cuello del útero grasa y una capa muy gruesa de grasa submentonianos almohadilla. Todos estos factores contribuyen a las posibles dificultades de gestión de las vías respiratorias. Incluso con la presencia de estos cambios anatómicos y patológicos, la magnitud del IMC no parece tener mucha influencia en la dificultad de la laringoscopia. Esa dificultad se correlaciona mejor con el aumento de la edad, sexo masculino, temperomandibular articulación (ATM), patología, Mallampati las clases 3 y 4, la historia de la apnea obstructiva del sueño (OSA), y anomalías en dientes superiores (7).

Factores determinantes de la dosificación de drogas por vía intravenosa en los pacientes obesos:

El volumen del compartimento central en la que se distribuyó por primera vez las drogas se mantiene sin cambios en pacientes obesos, pero el contenido de agua corporal total y corporal magra y masa de tejido adiposo se incrementa, afectando lipófilos y polares de distribución de drogas. El volumen de distribución (V D) en los pacientes obesos se ve afectada por la disminución de agua corporal total, aumento de la grasa corporal total, aumento de la masa corporal magra (MCM), alteración de unión a proteínas, el aumento de volumen sanguíneo, el aumento de gasto cardíaco, aumento de las concentraciones sanguíneas de grasos libres ácidos, los triglicéridos, el colesterol, y alfa-1-ácido glicoproteína, lipofilia de la droga, y organomegalia. El aumento de la distribución de un fármaco prolonga su vida media de eliminación, incluso cuando la liquidación no se ha modificado o incrementado.

Intravenosa de agentes específicos (8):
Droga Dosificación Comentarios
Propofol Inducción: IBW
Mantenimiento: ACT
Aclaramiento sistémico y V D en el estado de equilibrio se correlaciona bien con la ACT. Gran afinidad por el exceso de grasa y otros órganos bien perfundidos. Alta extracción hepática y se refiere a la conjugación ACT.
Tiopental ACT El aumento de V D. El aumento de volumen sanguíneo, gasto cardíaco, y la masa muscular. El aumento de la dosis absoluta. Prolongada duración de acción.
Midazolam ACT Central V D aumenta en consonancia con el peso corporal. El aumento de la dosis absoluta. Sedación prolongada dosis de carga más elevados porque es necesario para alcanzar concentraciones séricas adecuadas.
Succinilcolina ACT La actividad de la colinesterasa en plasma aumenta en proporción al peso corporal. El aumento de la dosis absoluta.
Vecuronio IBW La recuperación puede retrasarse si se le da de acuerdo a ACT, porque de un mayor volumen de distribución y alteración hepática liquidación.
Rocuronio IBW Inicio más rápido y mayor duración de acción. Farmacocinética y farmacodinamia no alterados en sujetos obesos.
Atracúrio
Cisatracúrio
ACT Absoluta limpieza, V D, y la vida media de eliminación no cambian. Sin modificar la dosis por unidad de peso corporal sin prolongación de la recuperación debido a la eliminación de órganos independientes.
Fentanilo
Sufentanil
ACT
Inducción: ACT
Mantenimiento: IBW
El aumento de V D y la eliminación de medio tiempo que se correlaciona positivamente con el grado de obesidad. Distribuye ampliamente en el exceso como la masa corporal magra como en los tejidos. Dosis en cuenta para el total de la masa corporal. Dosis de fentanilo sobre la base de un derivado de farmacocinética se correlaciona mejor con la masa de liquidación.
Remifentanil IBW Aclaramiento sistémico y V D corregida por kg de ACT - significativamente menor en los obesos. Farmacocinética son similares en obesos y no obesos. Edad y la masa corporal magra se debe considerar para la administración.

Peso corporal ideal (IBW), peso corporal total (ACT), volumen de distribución (V D)

Consideraciones preoperatorias:

La atención debe centrarse en cuestiones propias de la paciente obeso incluyendo la evaluación de los sistemas cardio-respiratorias y las vías respiratorias. Anteriores experiencias como anestésico detallada por parte del paciente y los anteriores registros anestésicos son útiles fuentes de información. Los pacientes obesos deben ser evaluados para la hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, signos de derecho y / o insuficiencia ventricular izquierda, y la enfermedad isquémica del corazón. Signos de insuficiencia cardiaca, tales como elevación de la presión venosa yugular (JVP), añadió corazón sonidos, ruido pulmonar, hepatomegalia, edema periférico y pueden ser difíciles de detectar debido a la ocultación por el exceso de adiposidad. Un ECG puede mostrar signos de hipertrofia ventricular derecha, tales como olas de altura precordiales R, a la derecha la desviación del eje, y la cepa del ventrículo derecho. Cuanto mayor sea la presión de la arteria pulmonar más sensibles de la ECG. Los pacientes con cirugía bariátrica puede tener a largo plazo alteraciones metabólicas y nutricionales. Común incluyen las deficiencias de vitamina B 12, hierro, calcio y ácido fólico. Deficiencias nutricionales de vitaminas y puede conducir a una forma colectiva de postoperatorio polineuropatía, conocido como postgastric aguda reducción de la cirugía (APGARS) neuropatía, un poli-nutricional multisystem trastorno caracterizado por vómitos postoperatorios prolongados, hyporeflexia, y debilidad muscular. APGARS debe causar neuropatía anestesiologistas prestando mucha atención a la dosificación y la vigilancia de agentes de bloqueo neuromuscular. Electrolito y los índices de coagulación deben verificarse antes de la cirugía, en particular, en muy poco conformes o enfermos crónicos, porque la deficiencia de vitamina K puede dar lugar a anomalías de la coagulación. La administración de vitamina K o plasma fresco analógico puede ser necesaria.

El abogado laboral antes de los pacientes obesos, el asesoramiento lo intraparto para prever complicaciones. Esto también incluye una anestesia consultar, especialmente para evaluar las vías respiratorias y los niveles preoperatorios de medicamentos. Considere la posibilidad de tener disponibles más productos derivados de la sangre, una gran mesa de operaciones, más personal, y quirúrgicos de back-up, si es necesario. No existen datos suficientes para determinar la mejor incisión quirúrgica de cesárea en los obesos grávidas, ya que esto puede depender de la categoría y el tipo (por ejemplo, el central) de la obesidad. Si la incisión se coloca por encima de la panniculus adiposus, que a veces significa, sobre el ombligo, en una mujer muy obesas, los investigadores ha evaluado recientemente la Mobious retractor durante cesárea de obesos gravidas en un ensayo aleatorio, reveló que el retractor se asoció con ninguna diferencia en tiempo de funcionamiento, pero la mejora de la visualización y el cirujano satisfacción (9).

Profilaxis preoperatoria y Medicamentos:

Medicación habitual del paciente debe continuar hasta que el momento de la cirugía con la posible excepción de la insulina y los hipoglucemiantes orales. La profilaxis antibiótica es importante debido a un aumento de la incidencia de infecciones de la herida en la obesidad. Anxiolysis y la profilaxis contra la aspiración de ambas neumonitis y la trombosis venosa profunda (TVP) deberá dirigirse a la evaluación pre-operatorio. Benzodiacepinas orales son fiables para anxiolysis y la sedación. Intravenosa de midazolam también puede ser valorada en pequeñas dosis para anxiolysis durante el período preoperatorio inmediato. Intervención farmacológica con H 2-antagonistas de los receptores, no de partículas antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o reducirá el volumen gástrico, acidez, o ambos, reduciendo así el riesgo y la severidad de la neumonitis por aspiración. La obesidad mórbida es un importante factor de riesgo independiente de muerte súbita del postoperatorio agudo embolismo pulmonar (EP). 5000 UI de heparina subcutánea administrada antes de la cirugía y la repite cada 8 a 12 horas hasta que el paciente está totalmente móvil reduce el riesgo de TVP. Circunferencia del cuello ha sido identificado como el mayor predictor de intubación difícil en el paciente obeso mórbido. La probabilidad de una intubación difícil es aproximadamente el 5%, con un cuello de 40 cm de circunferencia en comparación con un 35% de probabilidad a los 60 cm de circunferencia de cuello. Una circunferencia de cuello mayor se asocia con el sexo masculino, mayor puntuación Mallampati, grado 3 en laringoscopia opiniones, y OSA.

Consideraciones intraoperatorias:

Posicionamiento: Especialmente diseñado mesas regulares o dos mesas de operaciones puede ser necesario para la seguridad de la anestesia y la cirugía en pacientes obesos. Ordinarios de funcionamiento, las tablas tienen un límite de peso máximo aproximado de 205 kg, mesas de operaciones, pero capaz de contener hasta 455 kg, con un poco más ancho para acomodar el grosor adicional, están disponibles. Funciona con energía eléctrica o motorizada cuadros facilitar maniobras en diversas posiciones favorables quirúrgicamente. Flejes pacientes obesos a la mesa de operaciones, en combinación con una bolsa de frijoles maleable ayuda a evitar que la caída de la mesa de operaciones. Especial atención debe ser pagado a la protección de zonas de presión porque las llagas por presión y lesiones neuronales son comunes en este grupo. Plexo braquial y las extremidades inferiores son frecuentes las lesiones nerviosas. Posición supina causas deterioro ventilatorio y vena cava inferior y compresión de la aorta en pacientes obesos. FRC oxigenación y disminuyen aún más con la posición supina. Posición de Trendelenburg, FRC empeora y debe evitarse si es posible. Simplemente cambiando el paciente obeso de una sesión a la posición supina puede provocar un aumento significativo en el consumo de oxígeno, gasto cardíaco y la presión arterial pulmonar. El jefe de Trendelenburg inversa proporciona la posición más segura la apnea durante el período de inducción de la anestesia.

Seguimiento: control de la presión arterial invasiva puede ser indicado para el paciente obeso mórbido super, para los pacientes con enfermedad cardiopulmonar, y para aquellos pacientes en los que el manguito de presión arterial no invasiva no se ajusten correctamente. Mediciones de la presión arterial elevada puede ser falsa si un manguito es demasiado pequeño. Puños con vejigas que rodear un mínimo del 75% de la circunferencia de la parte superior del brazo o, de preferencia, todo el brazo, se debe utilizar. Antebrazo mediciones con un manguito sobreestimar tanto sistólica y diastólica, la presión arterial en pacientes obesos. Venosos centrales y catéteres de la arteria pulmonar puede ser utilizado en pacientes con enfermedad cardiopulmonar o significativa en los pacientes sometidos a cirugía extensa donde los cambios son significativos fluido previsto. Cateterización venosa central también puede ser necesaria para el acceso por vía intravenosa, lo cual puede plantear problemas en esta población de pacientes, aunque la inserción de las líneas periféricas es casi siempre con éxito (10).

Inducción, intubación y mantenimiento: antes de la oxigenación adecuada es vital en pacientes obesos debido a la rápida desaturación después de la pérdida de la conciencia debido al aumento de consumo de oxígeno y la disminución de FRC. Aplicación de ventilación a presión positiva durante la pre-oxigenación disminuye la formación de atelectasias y mejora la oxigenación en el paciente obeso mórbido. Cuatro respiraciones capacidad vital con el 100% de oxígeno dentro de los 30 segundos se han sugerido como superior a la recomendada por lo general 3 minutos de 100% antes de la oxigenación en los pacientes obesos. Mayor dosis de inducción de los agentes puede ser requerido por los pacientes obesos porque el volumen de sangre, la masa del músculo cardíaco y aumentar linealmente con el grado de obesidad. Una mayor dosis de succinilcolina es necesario debido a un aumento de la actividad de pseudocholinestrase. Si una intubación se prevé difícil, intubación despierto utilizando anestesia tópica o regional es un enfoque prudente. Durante la intubación despierto, sedante hipnótico medicamentos debe reducirse al mínimo. El jefe laringoscopia posición elevada-es un paso más allá de la estiba. Que eleva significativamente la cabeza del paciente obeso, la parte superior del cuerpo, por encima de los hombros y el pecho en la medida en que una línea horizontal imaginaria Sterna conecta la muesca con el meato auditivo externo para mejorar el mejor laringoscopia y la intubación. Infusión continua de una acción corta por vía intravenosa agente, como el propofol, o cualquiera de los agentes de inhalación, o una combinación puede ser utilizada para mantener la anestesia. Rápida eliminación propiedades analgésicas y el óxido nitroso hacer una atractiva opción para la anestesia en los pacientes obesos, pero de alta demanda de oxígeno en esta población de pacientes límites de su uso. Opioides de acción corta, a la dosis más baja posible, combinada con una baja solubilidad del anestésico por inhalación, facilitar una más rápida aparición de opiáceos sin aumentar los efectos secundarios relacionados con. El exceso de tejido adiposo puede enmascarar la perfusión periférica, haciendo balance de fluidos difíciles de evaluar. La pérdida de sangre es usualmente mayor en los obesos que en los no obesos para el mismo tipo de cirugía.

Anestesia regional:

Regionales de la técnica es una alternativa útil a la anestesia general en el paciente obeso mórbido, ya que puede ayudar a evitar posibles dificultades de intubación. No obstante, puede ser técnicamente difícil, debido a la imposibilidad de identificar lugares habituales ósea. Un estimulador de nervio periférico con una aguja aislada pueden ser de uso. Los bloqueos neuroaxiales bloque es más fácil en la región lumbar debido a que la línea media en esta área tiene una delgada capa de grasa que otras zonas de la columna vertebral. Ya las agujas y la posición de sentado son otras herramientas útiles que facilitan la inducción de la anestesia los bloqueos neuroaxiales. Ultrasonido y fluoroscopia se puede utilizar para guiar la aguja o catéter de infusión continua en el espacio epidural. Subaracnoidea bloques no son técnicamente tan difícil como bloques epidural, pero la altura de un bloque subaracnoidea en pacientes obesos puede ser impredecible, ya que puede extenderse considerablemente al alza en un corto tiempo, cardiovasculares y respiratorias causando vergüenza. Una sonda en el sub-aracnoideo bloque, por lo tanto, parece una opción interesante que permite una cuidadosa valoración de la anestesia local a efecto deseado y el nivel. Combinada epidural y la anestesia general equilibrado permite una mejor valoración de drogas anestésicas, el uso de mayor concentración de oxígeno, y óptima relajación muscular. También permite la continuación de la analgesia postoperatoria a través del mismo catéter utilizado para proporcionar anestesia quirúrgica, facilitando así el post-operatorio temprano movilización.

Mujeres obesas que tienen antecedentes de cesárea deben ser asesorados sobre el mayor riesgo de fracaso de un parto vaginal después de cesárea (VABC) y probablemente la necesidad de repetir cesárea. También necesitan estar informados sobre el riesgo elevado de infección en el caso de que no VABC. Mujeres obesos mórbidos (IMC> 35) tienen aproximadamente un 50% más posibilidades de requerir cesárea que las mujeres de peso normal (12). La necesidad de cesárea aumentan con el aumento de índice de masa corporal, probablemente debido a un mayor grado de la pelvis materna de tejidos blandos, lo que aumenta el riesgo de distocia y cephalopelvic desproporción. Puede ser conveniente colocar un catéter epidural temprana trabajando en los pacientes obesos, ya que son más propensos a requerir la colocación de varios intentos y por cesárea.

Consideraciones post-operatorio:

Pronta extubación reduce la probabilidad de que el paciente obeso mórbido, que pueden tener la enfermedad cardiopulmonar subyacente, será dependiente de ventilador. El paciente debe ser preferiblemente extubados en la posición semi-reclinada, que tiene menos efectos adversos para la respiración. Hay un aumento de la incidencia de atelectasias en pacientes obesos mórbidos después de la anestesia general, que persiste en el período postoperatorio (11, 12). En consecuencia, la iniciación de la presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o de dos niveles de presión positiva las vías respiratorias (Bi-PAP) se ha recomendado para combatir la obstrucción de las vías respiratorias. PPCVR postoperatoria no aumenta la incidencia de las fugas anastomóticas después de bypass gástrico, a pesar de un riesgo teórico. Oximetría de pulso y la gasometría arterial debe controlarse adecuadamente. Perioperativos uso de analgesia regional y anestesia reduce la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. La analgesia epidural con anestésicos locales, opioides es también una forma viable de la analgesia eficaz. Intratecal de opioides es también una opción viable. La posible necesidad de reanimación cardiopulmonar debe ser entretenido durante la anestesia para los obesos mórbidos. De preocupación son los aspectos técnicos y equipo de reanimación. Compresiones de pecho puede no ser efectiva y los dispositivos de compresión mecánica sea necesario. El importe máximo de 400 julios de energía en los desfibriladores ordinario es suficiente para los obesos mórbidos, ya que su pared torácica no suele ser mucho más gruesa, pero el mayor de la impedancia transtorácica grasa podrá obligar a varios intentos. Traqueotomía percutánea cricothyrotomy y consumen mucho tiempo y técnicamente difíciles opciones en las situaciones de emergencia. Cable de fibra óptica o retrógrada intubación alternativas pueden ser más rápidos en la ausencia de, o con una ventilación inadecuada, supraglótico dispositivos.

Busca de la excelencia en Anestesiología:

Se lo debemos a nuestros pacientes, nuestros colegas, y nos comprometemos a luchar por la excelencia en todo lo que hacemos, seguro y de alta calidad de la atención de los pacientes, las buenas relaciones de trabajo, y nuestro propio orgullo profesional y el cumplimiento se encuentran en juego. Quizás la principal característica de la experiencia anestésico es la forma en que diferentes tipos de conocimientos y arroyos se han integrado y reconciliado. Anestesiólogo utilizar muchos tipos diferentes de conocimiento en su conceptualización de la anestesia del paciente; por ejemplo, hacer uso de los anestesiólogos sociales, clínicos electrónicos (por medio de dispositivos de control) y el conocimiento del texto (a través del caso del paciente notas). Lo que es más importante, y en contraste con los modelos de conocimientos utilizados en otras partes de la medicina, se observa anestesiologistas interpretar los conocimientos de la medicina y la vigilancia electrónica en constante equilibrio con otras fuentes. ¿Cómo debe la investigación y la mejora de la práctica, anestesiología avanzar? Lo primero es que debemos reconocer la excelencia como un concepto dinámico y fluido. En la práctica las normas están en constante mejora, debe cambiar con el tiempo. Afortunadamente, hay muchos modelos para inspirar y apoyar en el desarrollo de la excelencia en la práctica (13). Investigación futura podría centrarse en una serie de ámbitos. Evidentemente, la investigación de nuevos medicamentos y técnicas deben continuar porque son vitales para el adelanto de la práctica de la anestesia. Por último, el impulso para definir, alcanzar y mantener la excelencia en anestesiología sólo puede venir de dentro de nosotros mismos.

Resumen:

Muchos de los pacientes obesos mórbidos tienen clínicamente significativa la apnea obstructiva del sueño (AOS), que en el largo plazo puede dar lugar a la obesidad, síndrome de hipoventilación (SSO). OSA predispone a dificultades de las vías respiratorias durante la anestesia. La angina de pecho o disnea de esfuerzo mayo raramente presentes los pacientes obesos mórbidos porque a menudo han limitado la movilidad y asintomáticos pueden aparecer incluso cuando tienen un peso significativo en las enfermedades cardiovasculares. Hígado graso no alcohólico la enfermedad y pruebas de función hepática elevadas (en su mayoría elevados de ALT) se observan en un número significativo de pacientes obesos. A pesar de estos cambios histológicos y enzimáticos, no existe una clara correlación entre las anomalías de la rutina de pruebas de función hepática y la capacidad del hígado para metabolizar las drogas. Rabdomiolisis es a veces visto en los pacientes obesos mórbidos sometidos a prolongados procedimientos operativos. Elevaciones no explicadas de la creatinina sérica y la creatinina fosfoquinasa (CPK) o los niveles de denuncias de nalga, cadera, hombro o dolor en el postoperatorio puede indicar que se ha producido rabdomiolisis. Pacientes programados para cirugía después de la cirugía bariátrica puede tener a largo plazo de vitaminas y alteraciones nutricionales, que pueden conducir a postgastric aguda reducción de la cirugía (APGARS) neuropatía, un poli-nutricional multisystem trastorno caracterizado por vómitos postoperatorios prolongados, hyporeflexia, y debilidad muscular.

La obesidad mórbida es un importante factor de riesgo independiente para la trombosis venosa profunda (TVP) y muerte súbita de embolismo pulmonar agudo postoperatorio. Subcutánea de heparina reduce el riesgo de TVP, sin embargo, heparinas de bajo peso molecular están tromboembolismo popular para la profilaxis debido a su biodisponibilidad cuando se inyecta por vía subcutánea. Circunferencia del cuello ha sido identificado como el mejor predictor de intubación difícil en el paciente obeso mórbido. Una circunferencia de cuello mayor se asocia con el sexo masculino, mayor puntuación Mallampati, grado 3 en laringoscopia opiniones, y la apnea obstructiva del sueño. Antebrazo de la presión arterial es un buen predictor de la parte superior del brazo de la presión arterial en la mayoría de los pacientes, pero en los pacientes obesos, con un antebrazo mediciones estándar manguito puede sobrestimar tanto presión arterial sistólica y diastólica. La cabeza elevada laringoscopia posición eleva el paciente obeso la cabeza, hombros y parte superior del cuerpo por encima del pecho en la medida en que una línea horizontal imaginaria conecta la muesca esternal con el meato auditivo externo para mejorar el mejor laringoscopia y la intubación.

Acuse de recibo:

Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) gracias Dra. Petra Kriz, Departamento de Anestesiología, Mercy Medical Center, Springfield, MA (EE.UU.) para la asistencia con el Boletín de Prácticas. Gracias por los comentarios útiles para mejorar el examen.

Referencias:

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