肥胖与麻醉

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供健康和教育中心( WHEC ) 。

在世界各地流行的肥胖已经大大增加,在过去的几十年。经济,技术和生活方式的变化造成了大量的廉价,高热量的食物加上体力活动减少需要。数据从怀孕风险评估监测系统(手机)已经表明,普遍的怀孕前肥胖增加了69 %以上的10年间,从13 %在1993-1994年的22 % ,在2002-2003年( 1 ) 。在这份报告中,产妇肥胖增加了所有类别的年龄;比赛;教育;吸烟状况;特别补充营养计划的妇女,婴儿,儿童入学率;和均等。该医学研究所和全国心,肺,血液研究所的国立卫生研究院制定的准则范围内的健康体重增加怀孕。手机的数据显示,只有1人有3名妇女体重增加的建议相一致。肥胖是一种状况,身体脂肪过多的不利健康的影响,其中包括风险增加高血压,冠心病,高血脂,糖尿病,胆囊疾病,退行性关节疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA ) ,以及心理和社会障碍。女儿的肥胖妇女本身可能容易成为肥胖,更可能有后代谁分享此漏洞。

本文件的目的是审查病理肥胖和挑战带来的产科麻醉。产妇肥胖及其伴随共条件(糖尿病,心血管疾病)继续增加以惊人的速度,与主要的公共健康问题。肥胖患者应劝告之前,劳动,向他们什么intrapartum并发症预测。这也包括了麻醉咨询,特别是评价道。

肥胖的定义:

最常用的测量来确定肥胖是身体质量指数体重指数 ) ,这是指一个人的体重的公斤除以平方米他或她的身高米。 肥胖的定义是异常高比例的体重,脂肪,和为体重指数大于或等于30千克/米2 极度肥胖的定义为体重指数大于或等于40公斤/米2超级病态肥胖是指体重指数大于55公斤/米2超重意味着增加体重超过标准与身高,体重指数是在25日之间和30公斤/米2理想体重(网新科技)是体重与最低死亡率为某一高度和性别,可估计布罗卡指数:网新科技(公斤) =身高(厘米) - ∞ ;在X是100的成年男性和105名成年女性。必须指出的是,体质指数可能会引起误解。例如,举重和专业运动员往往高体重指数,因为他们有很高的肌肉质量,而不是多余的脂肪。这些人是没有风险的,因为新陈代谢的健康问题的健康后果肥胖来自多余脂肪组织,而不是大小的身体。尽管有其局限性,体重指数仍是目前使用,因为它是很容易计算,是最好的工具,可以从一个基础广泛的卫生政策的角度( 2 )

体围指数如腰围,腰围与身高的比例,以及腰臀比率可以识别模式肥胖(例如,男性肥胖)和相关的死亡率和强烈的风险发展中国家肥胖有关的疾病。在机器人 (中环)肥胖,脂肪组织位于主要在上身(躯干分布) ,并会增加氧耗,增加心血管疾病的发病率。在gynecoid (周边)肥胖,脂肪组织位于主要在臀部,臀部和大腿。这是减少脂肪代谢活跃所以较少有松散联系的心血管疾病。腹内脂肪尤其是与心血管疾病的危险和左心功能不全。腰围强烈相关的腹部脂肪,是一个独立的风险预测疾病。阿腰围超过一○二厘米( 40英寸)的男子和89厘米( 35英寸)在妇女中表明的风险增加,超重和肥胖的人。阿腰臀围比" 0.9妇女和" > 1.0男性与风险较高的发病率和死亡率比一个更外围体脂分布" ( < 0.75妇女和" < 0.85 ,男性) 。减重降低风险与肥胖的男人正处在一个较高的风险比女性对某一水平的肥胖。立即手术前体重减轻尚未显示,以降低整体的围手术期的发病率和死亡率。

病理生理学的肥胖:

呼吸系统:脂肪积累的胸部和腹部减少胸壁和肺顺应性。肺顺应性下降是部分原因是增加肺血流量,因为全面增加血容量随着越来越多的量是需要额外的灌注体脂。红细胞增多症慢性低氧血症有助于增加总血量。增加弹性阻力和减少遵守胸壁进一步降低总呼吸遵守,而仰卧,导致浅,呼吸急促,增加工作的呼吸,和有限的最大通气能力。呼吸肌效率低于正常的肥胖者。降低肺顺应性下降导致功能残气量( FRC ) ,肺活量( VC )和肺总量(薄层) 。减少了家庭资源中心主要是由于减少了补呼气容积(补)之间的关系,但家庭资源中心和闭幕能力( CC )宣布,它的体积小航空公司开始密切,是不利的影响。残气量和CC不变。减少家庭资源中心可导致肺容积低于连铸过程中的正常潮汐通风,导致小气道关闭,通风灌注不匹配,从右至左分流,和动脉低氧血症。麻醉恶化,这种情况下,例如,有多达50 %的减少,家庭资源中心发生在肥胖病人麻醉相比, 20 %的非肥胖( 3 ) 。用力呼气容积一秒(容积1 )和强迫肺活量( FVC )通常是在正常范围。

心血管系统:总血量的增加,肥胖,但在体积,重量的基础上,它是低于非肥胖者( 50毫升/公斤相比, 70毫升/公斤) 。大部分额外量发给脂肪器官。肾及内脏血液流量增加。心输出量增加而增加体重,多达20至30毫升/公斤的多余脂肪,因为心室扩张,增加心搏量。由此产生的增加左室室壁应力导致肥厚,降低法规遵从性和损害的左室充盈(舒张功能不全)升高左心室和舒张压和肺水肿,但是当左心室壁增厚未能跟上扩张,收缩功能(肥胖型心肌病)的结果最终双心室衰竭( 4 ) 。许多肥胖患者有轻度至中度高血压,有3 - 4毫米汞柱增加收缩压和一个2毫米汞柱增加舒张动脉血压为每10公斤的体重上涨。血压正常的肥胖患者减少全身血管阻力( SVR )是其中增长与高血压的发病。其原因扩大血容量增加心输出量较低的计算SVR的同等水平的动脉血压。

胃肠系统:胃量和酸度的增加,肝功能改变,以及药物代谢的不利影响肥胖。最病态肥胖患者禁食提出的选任了胃癌手术量超过25毫升和胃液pH值小于2.5 (普遍接受的数量和指示性的pH值高风险性肺炎应该返流和愿望发生) 。独特的形态和生化异常肝的相关肥胖包括脂肪浸润(高患病率的非酒精性脂肪性肝病) ,炎症,局灶性坏死和肝硬化。脂肪浸润反映了时间,而肥胖程度。肝功能异常测试看到,在多达三分之一的肥胖患者谁也没有证据表明伴随肝脏疾病,其中增加谷丙转氨酶( ALT )是最常见的。减肥成果持续改善肝酶成正比的程度,减轻重量( 5 )

肾和内分泌系统:糖耐量低减中的病态肥胖反映高患病率的II型糖尿病是由于抵抗周围脂肪组织对胰岛素的。肥胖与肾小球高滤过证明增加肾血浆流量(爱国阵线)和增加肾小球滤过率( GFR ) 。体重增加过度增加肾小管吸收和损害促钠排泄通过激活交感神经和肾素血管紧张素系统以及身体压迫肾脏。长期肥胖,可能是肾功能丧失,并进一步损害的促钠排泄和进一步增加血压。肥胖相关的肾小球高滤过减少后体重下降,从而降低发病率的明显肾病( 6 )

气道:解剖变化肥胖影响呼吸道包括限制运动的寰枢关节和颈椎的上胸椎和颈椎低脂肪垫;过度组织褶皱口腔和咽部;短厚颈;胸骨上, presternal ,以及颈椎后路脂肪;和一个非常厚的颏下脂肪垫。所有这些因素都有助于潜在困难气道管理。尽管存在这些解剖和病理变化,身体质量指数的程度似乎没有多大影响的难度喉镜。这种困难的相关性更好地与年龄增加,男性, temperomandibular关节(关节)病理学, Mallampati班第3和第4 ,历史上的阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA ) ,和不正常的上齿( 7 )

决定因素为静脉注射毒品的配料中的肥胖患者:

体积的中央室在第一毒品分布不变的肥胖患者,但绝对身体水分含量和瘦体重和脂肪组织大量增加,影响脂溶性和极地毒品分销。货量分布(五D )在肥胖患者的影响减少全身水,增加身体总脂肪,增加瘦体重( LBM ) ,改变蛋白结合,增加血容量,增加心输出量,增加血液浓度的游离脂肪酸酸,甘油三酯,胆固醇,和α - 1 -酸性糖蛋白,脂溶性药物,并organomegaly 。增加分发药物延长其消除半衰期即使关是不变或增加。

具体注射剂( 8 )
药品 配料 评论
异丙酚 感应:网新科技
维护:汤臣百卫
全身清除和V D的稳定状态以及相关的汤臣百卫。高亲和力为多余的脂肪和其他以及灌注器官。高肝提取及共轭涉及汤臣百卫。
硫喷妥钠 汤臣百卫 增加电压 。增加血容量,心输出量,和肌肉块。增加的绝对剂量。延长期限的行动方案。
咪唑安定 汤臣百卫 中央电压增加符合体重。增加的绝对剂量。长期镇静,因为需要较高的负荷剂量,以实现充分的血药浓度。
琥珀 汤臣百卫 血浆胆碱酯酶活性的比例增加体重。增加的绝对剂量。
维库溴铵 网新科技 复苏可能会延迟,如果考虑根据汤臣百卫由于分配量的增加和受损肝清除。
罗库溴铵 网新科技 更快的发生和持续时间越长的行动。药代动力学和药效学不会改变的肥胖者。
阿曲库铵
Cisatracurium
汤臣百卫 绝对过关,五D和消除半衰期并没有改变。不变剂量单位体重没有延长复苏,因为器官独立消除。
芬太尼
舒芬太尼
汤臣百卫
感应:汤臣百卫
维护:网新科技
增加电压和消除半的时间呈正相关的程度的肥胖症。作为广泛的销售超过体重在精益组织。剂量应占总体重。芬太尼剂量为基础的衍生药质量好相关手续。
芬太尼 网新科技 系统清理和电压更正每公斤汤臣百卫-显着缩小的肥胖。药代动力学相似的肥胖和非肥胖患者。年龄和精益体重应考虑用药。

理想体重(网新科技) ;共计体重(汤臣百卫) ;分布容积(五

术前注意事项:

应该注意的重点问题上特有的肥胖病人,包括评价心血管系统和呼吸系统的航空公司。前麻醉经验,详细的耐心和前麻醉记录有用的信息来源。肥胖患者应评估系统性高血压,肺动脉高压,标志的权利和/或左心衰竭,和缺血性心脏病。心脏衰竭的迹象,如颈内静脉压力升高(解阵) ,增加心音,肺裂纹,肝肿大,和周围水肿可能都难以察觉,因为掩蔽过剩肥胖。一个心电图可能表现出的迹象,右心室肥厚,如身高胸前R波,右轴偏差,和右心室压力。较高的肺动脉压力较为敏感的心电图。减肥手术患者可能有长期的代谢和营养异常。共同缺陷包括维生素B 12 ,铁,钙和叶酸。维生素和营养缺乏可导致集体形式的术后多发性神经病,称为急性postgastric减容手术( APGARS )神经病,聚营养多系统疾病的特点是长期的术后呕吐, hyporeflexia和肌肉乏力。 APGARS神经病麻醉师应引起密切注意剂量和监测神经肌肉阻断剂。电解质和凝血指标应在手术前检查,尤其是在很差兼容或急性疾病患者,因为长期性维生素K缺乏症可导致凝血功能异常。行政性维生素K模拟或新鲜血浆,可能需要。

律师在肥胖患者的劳动,向他们什么intrapartum并发症预测。这也包括了麻醉咨询,特别是评价气道和术前用药。考虑额外提供血液制品,大手术台,额外的人员,及手术后备如有必要。数据存在的不足,以确定最佳的手术切口剖宫产中的肥胖孕,因为这可能取决于类别和类型(例如,中央)的肥胖。如果切口放在高于panniculus adiposus ,这有时意味着上述脐,在一个非常肥胖的妇女,调查人员最近评估Mobious缩在剖宫产肥胖孕妇在随机试验,它揭示了缩与其无明显差异运行时间,但改进的可视化和医生满意度( 9 )

术前和预防性药物治疗:

病人的正常用药应持续到手术的时间可能的例外胰岛素和口服hypoglycemics 。预防性抗生素是非常重要的,因为增加伤口感染的发病率在肥胖。 Anxiolysis和预防吸入性肺炎打击和下肢深静脉血栓形成( DVT )应解决在术前评估。口服苯是可靠的anxiolysis和镇静。静脉注射咪唑安定也可以在小剂量滴定的anxiolysis立即在术前时期。药理干预与H 2受体拮抗剂,非颗粒制酸剂,质子泵抑制剂或将减少胃容积,酸度,或两者兼而有之,从而降低了风险和严重性的愿望肺炎。病态肥胖是一个重要的独立危险因素猝死术后急性肺栓塞( PE ) 。皮下肝素5000国际单位管理和在手术前都重复8至12小时,直到病人完全移动降低深静脉血栓的危险。颈围已被确定为最大单一预测问题插管病态肥胖患者。概率的问题插管是大约5 % ,以40厘米颈围与35 %的概率为60厘米颈围。一个更大的颈围与男性,更高Mallampati评分,三级意见喉镜,和OSA 。

术中注意事项:

定位:专门设计的表格或两个经常业务表可能需要安全的麻醉和手术的肥胖患者。经常业务表的最高重量限制大约205千克,但手术台能举起455公斤,多一点的宽度以容纳额外的周长,可用。电动或机动表方便操纵各种手术有利位置。魁梧肥胖患者的手术台上的结合可锻铸豆袋可以让他们脱落手术台。应特别注意支付给保护区的压力,因为压疮和神经损伤是常见的这一组中。臂丛神经和下肢神经损伤十分频繁。仰卧定位原因通气障碍和下腔静脉和主动脉压缩肥胖患者。家庭资源中心和氧合的进一步下降,与仰卧定位。特伦德兰伯格定位,恶化家庭资源中心和市民应尽量避免使用。仅仅改变肥胖患者从起居室到仰卧姿势会导致显着增加耗氧量,心输出量,和肺动脉压。抬头扭转特伦德兰伯格立场提供了安全的呼吸暂停时间最长期间麻醉诱导。

监测:侵入动脉压监测可用于超级病态肥胖患者,这些患者的心肺疾病,对这些患者的无创血压袖带可能不适合正常。血压测量可虚假高架如果袖口太小。袖口与膀胱的包围至少75 %的上臂围或最好,整个手臂,应当使用。前臂测量标准袖口高估都收缩和舒张血压肥胖患者。中心静脉和肺动脉导管可用于治疗重大疾病或心肺患者广泛手术显着变化,预计流体。中心静脉导管也可能需要静脉访问,可在这个问题的患者群,虽然插入周边线几乎总是成功( 10 )

诱导,气管插管,维护:充分预氧化是至关重要的,因为肥胖患者迅速饱和后,意识丧失,因为更多的氧消耗和减少家庭资源中心。应用正压通气在预氧化减少肺不张形成,并改善氧合的病态肥胖患者。四肺活量呼吸100 %氧气在30秒内被认为是优于通常建议3分钟的100 %预先氧合的肥胖患者。大剂量的诱导剂可能需要的肥胖患者,因为血容量,肌肉和心输出量增加线性程度的肥胖症。增加剂量的琥珀是必要的,因为增加活动pseudocholinestrase 。如果一个困难插管预计,清醒插管利用局部或区域麻醉是一种谨慎的做法。中清醒插管,镇静催眠药物,应减少到最低限度。头高架喉镜的立场是更进一步堆积。它大大提高了肥胖病人的头部,上身,肩膀和胸部以上的范围内,一个假想水平线连接燕鸥切迹与外耳道,以便更好地改善喉镜和气管插管。持续输注的短效静脉注射剂,如异丙酚,或任何吸入剂或组合可用于维持麻醉。迅速消除镇痛特性使一氧化二氮有吸引力的选择麻醉在肥胖患者,但高需氧量在这个病人人口限制其使用。短效阿片类药物,在尽可能低的剂量,加上低溶解度吸入麻醉,以便更迅速崛起,而不增加阿片类药物相关的副作用。过剩的脂肪组织可能掩盖周围灌注,使液体平衡难以评估。失血通常是更大的肥胖比非肥胖的同一类型的手术。

区域麻醉:

区域技术是一种有益的替代全身麻醉中的病态肥胖患者,因为它可以帮助避免潜在的插管困难。它可以,但是,在技术上是困难的,因为无法确定通常骨里程碑。周边神经刺激器的绝缘针可使用。中央neuraxial块容易在腰部,因为中线在这一领域有一个薄的脂肪层比其他地区的脊柱。较长的针头和坐姿的其他有用的工具,促进中央neuraxial诱导麻醉。超声和X线可用于指导针或持续输注导管进入硬膜外腔。蛛网膜下腔区块不是技术上的困难外块,但高度的蛛网膜下腔阻滞在肥胖患者的不可预测性,因为它可以大大向上蔓延很短的时间内,导致心血管和呼吸系统的尴尬。连续导管分蛛网膜块因此,似乎有吸引力的选择,可以仔细滴定的局部麻醉剂,以预期的效果和水平。硬膜外和平衡全身麻醉能够更好地滴定的麻醉药品,使用较大的氧浓度和最佳肌肉放松。它还允许继续术后镇痛通过同一导管用于手术麻醉,从而促进术后早期动员。

肥胖妇女谁拥有历史剖宫产需要劝告有关的风险较高失败剖宫产术后阴道分娩( VABC )和可能需要重复剖宫产。他们还需要对有关的感染风险升高的事件, VABC失败。病态肥胖妇女(体重指数" 35 )拥有约50 %的机会较大,需要剖宫产比正常体重的妇女( 12 ) 。需要剖宫产上升而增加体重,可能是因为有更大程度的产妇盆腔软组织,从而增加了风险,都难产和头盆不相称。可取的做法可能是建立一个早期硬膜外导管在劳动肥胖患者,因为他们更可能需要多个位置的企图和剖宫产。

手术后的思考:

拔管迅速降低的可能性,病态肥胖患者,谁可能有潜在的心肺疾病,将成为呼吸机依赖。患者应最好extubated在半卧位的立场,即少的不利影响呼吸。目前发病率增加肺不张的病态肥胖患者全身麻醉后,该坚持到手术后期间( 11 , 12 ) 。因此,开始持续气道正压通气( CPAP )或双水平气道正压(双酶法)一直主张打击气道阻塞。术后通气不会增加发病率的主要术后吻合口漏胃绕道尽管理论上的风险。脉搏血氧仪和动脉血气应监测适当。围手术期使用区域镇痛和麻醉的发病率减少术后呼吸并发症。硬膜外镇痛局麻药,阿片也是可行的有效形式镇痛。鞘内阿片也是一种可行的选择。可能需要心肺复苏应当受理麻醉期间的病态肥胖。关注的是设备和技术方面的复苏。胸部压缩可能无法有效和机械压缩设备可能需要。最大的400焦耳的能量足以经常去纤颤器的病态肥胖,因为它们通常是胸壁增厚不多,但经阻抗较高的脂肪可规定多次尝试。气管切开术和经皮cricothyrotomy很耗费时间,且在技术上是困难的选择等紧急情况。丝纤维或逆行插管可能会更快的替代办法的情况下,或通风不足的,声门上装置。

追求卓越麻醉:

我们应该为我们的病人,我们的同事,和我们自己,去追求卓越的一切,我们确实,安全,高品质的病人护理,良好的工作关系,和我们自己的职业的自豪感和实现都处于危险之中。也许主要标志的麻醉专业知识的方式,不同类型和溪流的知识集成和协调。麻醉师使用许多不同类型的知识在其概念化的麻醉病人,例如,麻醉师利用社会,临床,电子(通过监测设备)和语篇知识(通过病人的案例说明) 。最重要的是,在相反的知识模型中其他地方使用的药品,这是观察麻醉药品知识解释电子监测和不断平衡这与其他来源。应如何研究和实际的改善,麻醉前进?的第一件事是,我们必须认识到作为一个优秀的动态和流体的概念。随着实践的标准不断提高,它必须随着时间而改变。幸运的是,有很多模式,以激发和保持我们在实践中发展优秀( 13 ) 。未来的调查重点是有益的一些领域。显然,研究新的药物和技术必须继续,因为它们是重要的进步麻醉实践。最后,推动界定,实现和保持卓越的麻醉只能来自我们自己。

摘要:

许多病态肥胖患者有临床意义的阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA ) ,这在长期内可导致肥胖低通气综合征(职业安全和健康) 。露天茶座易于为气道麻醉中的困难。心绞痛或运动性呼吸困难可能会很少,因为目前的病态肥胖患者往往具有有限的流动性和可能出现症状,即使它们有重大心血管疾病。非酒精性脂肪性肝病和肝功能检查(主要是转氨酶升高)他们认为,在相当多的肥胖患者。尽管这些组织和酶的变化,没有明显的相关性之间存在着异常的常规肝功能试验的能力肝脏代谢药物。横纹肌溶解症有时出现病态肥胖患者长期执行的程序。原因不明的海拔在血清肌酐,肌酐磷酸激酶( CPK )水平或投诉的臀部,髋部或肩部疼痛在手术后期间可能表明,横纹肌溶解症发生。患者于手术后,减肥手术可能会产生长期的维生素和营养异常,可导致急性postgastric减容手术( APGARS )神经病,聚营养多系统疾病的特点是长期的术后呕吐, hyporeflexia和肌肉乏力。

病态肥胖是一个重要的独立危险因素为下肢深静脉血栓形成( DVT )和猝死术后急性肺栓塞。皮下肝素降低深静脉血栓的危险,但低分子肝素目前流行的血栓预防由于其生物利用度时,皮下注射。颈围已被确定为单一的问题,最好的预测插管病态肥胖患者。一个更大的颈围与男性,更高Mallampati评分,三级意见喉镜和阻塞性睡眠呼吸暂停。前臂血压是一个较好的预测上臂血压大多数病人,但在肥胖患者,前臂测量标准袖口都可能过高地估计收缩和舒张血压。头高架喉镜的位置提升了肥胖病人的头部,上身和肩膀以上的胸部在一个假想的横线连接胸骨切迹与外耳道,以便更好地改善喉镜和气管插管。

鸣谢:

妇女保健和教育中心( WHEC )博士感谢佩特拉Kriz部麻醉,慈善医疗中心,斯普林菲尔德,美国马萨诸塞(美国)的援助与实践公告。感谢您的宝贵意见以改进审查。

参考文献:

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