Efectos de la analgesia regional sobre el trabajo

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

La mayoría de las mujeres experimentan dolor significativo durante el primer trabajo que es la razón por la obstetras invertir una cantidad considerable de tiempo de consejería a mujeres sobre sus opciones de control del dolor. La analgesia epidural es atractiva para los pacientes y los clínicos, porque es la forma más eficaz el control del dolor método disponible, es relativamente seguro, y tiene sólo efectos moderados sobre el curso de la mano de obra. A pesar de su popularidad y la seguridad, la analgesia epidural no está exenta de efectos secundarios. El más común de las cuales son la fiebre materna, los efectos sobre el tono basal del útero y la frecuencia cardíaca fetal (FHR) anormalidades. El manejo del dolor debe proporcionarse siempre que sea por indicación médica. FHR anormalidades después de la analgesia del trabajo son un reto diario para los obstetras y anestesistas y una preocupación para los pacientes que tienen el deseo de alivio del dolor durante el parto. Muchos de nosotros a menudo trabajando fomentar los pacientes que eligen la analgesia epidural para tratar de mantener fuera de su recepción, siempre que sea posible, o por lo menos hasta que llega a la dilatación del cuello uterino de 4 a 5 cm. Disfuncional de trabajo, malposition fetal, macrosomía y pueden estar asociados con más doloroso trabajo de parto y una mayor tasa de cesárea. ¿O será que la analgesia regional, directa o indirectamente, influye en la evolución y resultados del trabajo de parto?

El propósito de este documento es entender el potencial de la morbilidad materna y neonatal y la mortalidad relacionada con la anestesia epidural de fiebre materna, el tono uterino y de anomalías de frecuencia cardíaca fetal de la analgesia regional durante el trabajo. De los distintos métodos farmacológicos de alivio del dolor durante el parto, las técnicas de analgesia regional - espinal, epidural, espinal y epidural combinada - son los más flexibles, eficaces, y menos deprimente que el sistema nervioso central, permitiendo una descripción, la mujer participa y un recién nacido de alerta.

Analgesia regional:

En pacientes obstétricas, analgesia regional se refiere a una pérdida parcial para completar la sensación de dolor por debajo del nivel T8 a T10. Además, un grado variable de bloqueo motor puede estar presente, en función de los agentes utilizados (1). Epidural espinal y los anestésicos locales pueden relajarse la musculatura pélvica, lo que lleva a la descendencia anormal del feto y la rotación o menoscabar la función muscular abdominal materna y reducir los esfuerzos de expulsión. Administrada durante muchas horas, la concentración de drogas se asocia con importante bloqueo motor. Más recientes estudios han analgesia regional concentraciones más bajas de bupivacaína combinada con fentanilo. La práctica de la concentración es menor en la captura, con una mayor conciencia de que las altas concentraciones pueden aumentar los partos vaginales instrumentales o aumentar el número de partos por cesárea.

Epidural: Se ofrece la forma más eficaz de alivio del dolor y es utilizado por la mayoría de las mujeres en los Estados Unidos. En la mayoría de pacientes obstétricas, la principal indicación de la analgesia epidural es el deseo del paciente para el alivio del dolor. Indicaciones médicas para la analgesia epidural durante el parto pueden incluir dificultad en la intubación previsto, una historia de hipertermia maligna, determinadas formas de enfermedad cardiovascular y respiratoria, y la prevención o el tratamiento de la hiperreflexia autonómica en parturientas con una lesión medular alta. Un catéter se coloca en el espacio epidural, lo que permite la infusión epidural continua de agentes anestésicos locales o los estupefacientes. La ventaja de este método es que los medicamentos pueden ser valoradas en el transcurso de la mano de obra, según sea necesario. Tradicionales asignados al azar a las mujeres altas dosis de la analgesia epidural (con bupivacaína 0,25%) tenían más probabilidades de tener un parto vaginal instrumental que de mujeres al azar a dosis bajas (0,1% bupivacaína con fentanilo) epidural técnicas de mantenimiento, aunque la tasa de cesárea fue no difiere entre los grupos (2). Epidural modernos preparados que combinan una dosis baja de anestésico local, como la bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína, con un agonista opioide son preferibles porque disminución bloqueo motor y el resultado en un aumento de la tasa de parto vaginal espontáneo (3).

La columna vertebral: un solo tiro, la analgesia espinal ofrece una excelente alivio del dolor para los procedimientos de duración limitada, como la cesárea, la segunda etapa del trabajo, el trabajo avanza rápidamente, y la ligadura de trompas después del parto. Un anestésico de acción prolongada con frecuencia se utiliza, con o sin un opiáceo agonista. La duración de la anestesia es de aproximadamente 30-250 minutos, dependiendo de los medicamentos usados (4). Sin embargo, debido a su incapacidad para extender la duración de la acción, de un solo tiro analgesia espinal es de uso limitado para la gestión de la mano de obra.

Combinada espinal epidural: Se ofrece el rápido inicio de la analgesia espinal en combinación con la capacidad de utilizar el catéter para prolongar la duración de la analgesia con perfusión continua de mano de obra, para convertir a la anestesia para la cesárea, o para ofrecer después de cesárea dolor control. Este método de analgesia obstétrica está aumentando en popularidad, especialmente con el advenimiento de la aguja a través de la aguja técnicas que eliminan la necesidad de una más de la punción cutánea. Además, el uso de los nuevos "atraumático" agujas espinal se asocia con una dramática disminución en el riesgo de dolor de cabeza espinal (5). El componente de la columna espinal epidural combinada puede ser una intratecal estupefacientes, más una pequeña cantidad de un anestésico local. Fracaso de la componente de la columna vertebral se produce a un ritmo del 4% con epidural espinal combinada, pero el bloque puede ser complementado con el catéter epidural (6).

Analgesia epidural Relacionado Fiebre materna

El principal factor de riesgo clínico para el desarrollo de una fiebre después de la analgesia epidural es la duración de la exposición a la anestesia epidural en sí. Como resultado, el riesgo de fiebre epidural se limita en gran medida a los pacientes nulíparas. La mayoría de los pacientes multíparas entregar poco después de recibir la analgesia epidural, y como consecuencia no tienen un riesgo significativamente mayor de la fiebre. De hecho, los ensayos aleatorios han demostrado sólo el 4% de la analgesia epidural en multiparas desarrollar fiebre, frente al 3% en los controles (7). El aumento de edad de la madre también pone a pacientes en riesgo de fiebre epidural. Sin embargo, mientras que las mujeres que desarrollan fiebre epidural son significativamente mayores (media 25,5 ± 1,1 vs 22,0 ± 0,9 años), esta diferencia no es clínicamente útil para el asesoramiento. Del mismo modo, otros indicadores clínicos como la temperatura materna en la colocación de anestesia epidural, de glóbulos blancos, o el transporte estreptococos del grupo B, no ayudan a los clínicos identificar las mujeres que posteriormente desarrollar fiebre epidural. Precisión consejería a un solo paciente en el riesgo se ve complicada por las grandes diferencias en el riesgo de la fiebre en las diferentes poblaciones. Las tasas de fiebre intraparto con la analgesia epidural en nulliparas rango del 13% al 33%. Precios en el extremo superior de este rango se han observado en los grandes hospitales públicos, principalmente con las poblaciones hispanas. Por el contrario, las tasas en el extremo inferior del espectro han sido observados en los hospitales privados, con predominio de poblaciones caucásicas. Sobre la base de cálculos conservadores, la analgesia epidural es teóricamente asociados con más de 400.000 nuevos casos de fiebre intraparto en los EE.UU. cada año. La tasa de fiebre en un bajo riesgo nulíparas población varía según la población y el paciente por la duración de la analgesia epidural - entre el 5% y 9% a las 4 horas, 8% a 18% a las 6 horas, y el 11% a 24% a las 8 horas (8).

El mecanismo para la fiebre no se conoce. Teorías incluyen termorregulación y corioamnionitis. Más recientes investigaciones indican una respuesta inflamatoria no infecciosa causa. Los investigadores han correlacionado la analgesia epidural en el trabajo con mayores niveles de interleuquina-6, un marcador de inflamación materna (9). Aunque no entiendo el mecanismo de esta cascada, el tiempo de la respuesta (dentro de 1 hora) sugiere que las mujeres son susceptibles de diferentes mujeres que se quedan sin fiebre, y que estas diferencias están presentes en el momento de la colocación de anestesia epidural. Varias líneas de evidencia sugieren que las mujeres con una propensión hacia una exagerada respuesta inflamatoria, tienen más probabilidades de desarrollar fiebre intraparto. Las mujeres con el factor de necrosis tumoral (TNFα) Δ308 polimorfismo, lo que aumenta los niveles de esta citoquina pro-inflamatoria, tienen un mayor riesgo de fiebre intraparto (24,4%) en comparación con los controles (RR: 3,3; 95% intervalo de confianza [IC], 1.3 -7,1). Además, el grado de respuesta inflamatoria materna después de la analgesia epidural está directamente relacionada con el nivel de interleucina-6 en suero materno obtenidos antes de la colocación de la analgesia epidural para el dolor de trabajo (9). Esto es coherente con un aumento de la temperatura materna dentro de 1 hora después de la colocación del catéter. Sin embargo, la mayoría de pruebas de una etiología inflamatoria es la conclusión de que el tratamiento profiláctico con corticoides (100 mg de metilprednisolona IV cada 4 horas) en el momento de la analgesia epidural reduce la tasa de fiebre materna en más del 90% (10).

Una conexión entre la analgesia epidural y un aumento progresivo de la temperatura materna se registró por primera vez en 1989. Estudios posteriores calcula una media de aumento de la temperatura materna de 0,14 º C por hora. Sin embargo, estos estudios iniciales del supuesto de que todas las mujeres respondieron a la analgesia epidural de manera uniforme. Estudios más recientes sugieren que no es el caso. Hipertermia parece ser una respuesta anormal a la analgesia epidural que se produce sólo en un subconjunto relativamente pequeño de la mujer. Aumento de la temperatura puede ser rápida, con un promedio de 0,33 º C por hora (11). No hay límite a los servicios de maternidad reconocidos aumento de temperatura después de la analgesia epidural y por desgracia, no hay pruebas que indican que el grado de la fiebre puede ser utilizada para diferenciar entre la seguridad y la fiebre epidural corioamnionitis. Además, dado que cualquier aumento de temperatura en el trabajo parece ser una respuesta anormal, no es biológicamente posible razón de que requiera más de una elevación de la temperatura medida en el trabajo para establecer el diagnóstico de fiebre intraparto.

Consecuencias de la epidural materna relacionada con la fiebre:

Epidural relacionados con la fiebre no es benigna. Aunque no hay mayor riesgo de sepsis neonatal, es un aumento estadísticamente significativo en la sepsis neonatal evaluaciones. Epidural resultados relacionados con la fiebre en un riesgo estadísticamente significativo de la madre y tratamiento antibiótico un aumento estadísticamente significativo en el tratamiento antibiótico neonatal (12). Dado que la analgesia epidural aumenta el diagnóstico clínico de corioamnionitis, no es sorprendente descubrir que las mujeres que reciben analgesia epidural es más probable que se les ha dado antibióticos intraparto. Además, las madres que desarrollan una intraparto temperatura superior a 99,5 º F tienen un período de dos veces mayor riesgo de cesárea (95% CI, 1.5-3.4), incluso después de controlar para la duración de la mano de obra. La razón de esta mayor tasa de cesáreas no es cierto, sin aumento de la no-fetal tranquilizador pruebas se ha observado en nulliparas con fiebre.

Fetal / neonatal Consecuencias de la epidural relacionados con la fiebre:

Fiebre materna en el plazo de la exposición intrauterina del feto a hipertermia y puede estar asociada con fetal sistémica y la inflamación del sistema nervioso central. Materna temperatura oral es la más altamente correlacionado con la temperatura, pero subestima intrauterino por un promedio de 0,8 º C. A su vez, la temperatura central del feto es de aproximadamente 0,75 º C más alta que la piel del feto / intrauterino temperatura. Por lo tanto, la definición ampliamente utilizada de fiebre intraparto (38,0 º C) se asocia generalmente con la temperatura del feto de 39,5 º C o superior. El aumento de la temperatura del cerebro puede ser directa o neurotóxicos puede disminuir el umbral de daño hipóxico. En un estudio reciente, el riesgo de encefalopatía neonatal, ya sea con fiebre materna o fetal acidosis solo fue de aproximadamente el 1%. Sin embargo, cuando tanto la fiebre materna y fetal acidosis Estuvieron presentes, el riesgo de encefalopatía neonatal fue de 12,5% (13). Corioamnionitis clínica a término se asocia con un más de cuatro veces mayor riesgo de recién nacidos encefalopatía hipóxica isquémica (IE) y un período de cuatro a nueve veces más riesgo de parálisis cerebral. Aunque la exposición fetal intrauterina a la hipertermia y / o la inflamación posterior a la anestesia epidural es en relación con la fiebre, no hay ninguna prueba directa que une la analgesia epidural para los resultados neurológicos adversos neonatales. Además, no hay pruebas de que la realización de una cesárea en el establecimiento de fiebre intraparto protege al recién nacido y esta práctica no es recomendable.

Prevención y Gestión de epidural relacionados con la fiebre:

En este momento no hay formas seguras y eficaces para prevenir la fiebre epidural en pacientes nulíparas. Varias estrategias profilácticos se ha intentado. Acetaminofén, 650 mg, dado rectal cada 4 horas, no tiene ningún efecto sobre las tasas de fiebre o temperatura tras la analgesia epidural. Del mismo modo, la profilaxis con antibióticos para el estreptococo del grupo B no disminuye la tasa de fiebre intraparto posterior. Sin embargo, metilprednisolona (100 mg IV cada 4 horas) comenzó inmediatamente antes de la colocación de catéter reduce la tasa de fiebre materna en más del 90%. Además, la madre a esta dosis de esteroides reducir significativamente la exposición intrauterina del feto a la inflamación, medida por la sangre de cordón los niveles de interleuquina-6 (9) (13). Tratamiento profiláctico con corticosteroides materna se considera que ir acompañada de un aumento significativo de la bacteriemia sintomática neonatal. Debido a esta preocupación de seguridad, no hay tratamiento recomendado materna para prevenir la exposición fetal a la hipertermia y la inflamación.

Efectos sobre el tono uterino basal y anomalías de frecuencia cardíaca fetal

A pesar de bloqueos neuroaxiales (epidural, espinal y epidural combinada espinal) proporcionan la forma más eficaz y menos depresivo analgesia para el trabajo, la cuestión de si su uso se asocia con un mayor riesgo de cesárea sigue siendo controvertido. Varios estudios prospectivos randomizados han demostrado un mayor riesgo de cesárea con la analgesia epidural, mientras que otros no han mostrado un mayor riesgo con la analgesia epidural o combinada con analgesia epidural espinal (14). Limitaciones de los análisis de estos estudios de alto cruzado entre las tasas de poblaciones de estudio, sesgo importante, y un pequeño número de pacientes. Menos controvertida es la función causal desempeña la analgesia epidural en el trabajo por la prolongación de 40-90 minutos y en la aproximación de doble aumento de la necesidad de aumentar la oxitocina. Estos resultados están apoyados por la mayoría de los estudios prospectivos y meta-análisis. Un aumento del riesgo de una segunda etapa del trabajo de más de 2 horas en las mujeres con analgesia epidural probablemente contribuye a tasas más altas de visto el parto vaginal en la mayoría de los estudios prospectivos, en el uso de fórceps electivo que no era permitido, dado el riesgo de una combinación de 1,9 ( 95% intervalo de confianza [IC]: 1.4-2.5) de pinzas de entrega en las mujeres que recibieron analgesia epidural. El exceso de partos vaginales se han implicado en el aumento de la tasa de tercer y cuarto grado laceraciones visto en las mujeres con analgesia epidural.

Informes sobre el efecto de la fecha de la analgesia epidural en el curso de la mano de obra ofrecen resultados contradictorios. Varios estudios retrospectivos han demostrado un mayor riesgo de cesárea en mujeres nulíparas en los que la analgesia epidural se administró antes de la dilatación cervical de 4 cm o 5 cm. Otro estudio retrospectivo encontró un mayor riesgo de cesárea con anestesia epidural en la mayor estación de colocación - pero no relacionado con la dilatación del cuello del útero - después de usar la regresión logística para el control de posibles factores de confusión (1). En este momento, parece ser que muy pronto sea posible la colocación de la analgesia epidural puede aumentar el riesgo de cesárea y que el riesgo disminuye con la demora en la colocación de anestesia epidural. Después de este conflicto de datos, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Grupo de Trabajo sobre la cesárea Tarifas recomendó que, cuando sea factible, los profesionales de obstetricia deben retrasar la administración de la analgesia epidural en mujeres nulíparas hasta que la dilatación del cuello del útero alcanza 4-5 cm y que otras formas de analgesia que se utiliza el tiempo. Sin embargo, de 4 cm de dilatación es arbitraria porque se redujo el riesgo de corte con un aumento de la dilatación del cuello uterino es un proceso continuo. Por lo tanto, cuando la decisión de poner la analgesia epidural debe hacerse con cada paciente individualmente, con otros factores, como la paridad, se tuvieron en consideración. La mujer en el trabajo no debería ser necesario para llegar a 4-5 cm de dilatación del cuello uterino antes de recibir la analgesia epidural.

Frecuencia cardíaca fetal (FHR) anormalidades después de la analgesia del trabajo son un reto diario para los obstetras y anestesistas y una preocupación para los pacientes que tienen el deseo de alivio del dolor durante el parto. A pesar de los grandes popularización de analgesia regional para el trabajo, las causas y la gestión de estas anomalías siguen siendo controvertidas. La analgesia epidural espinal combinada ha venido para quedarse, debido a su conveniencia para los obstetras, anestesistas, y los pacientes. Aunque todos la literatura médica está de acuerdo sobre el hecho de que los resultados perinatales en estos fetos no se agravó, se necesitan más investigaciones para comprender mejor los efectos de la analgesia regional en el progreso laboral y la fisiología del feto. La cada vez más popular técnica epidural combinada con la adición de opioides se ha asociado en varios estudios con una mayor incidencia de la no tranquilizador FHR trazados, y sus posibles causas todavía no tienen confirmación científica. Una de las hipótesis para explicar es que el inicio rápido y eficaz alivio del dolor por el método puede causar un desequilibrio transitorio en la maternidad a nivel de catecolaminas, lo que lleva a la hiperactividad uterina. Esta hiperactividad puede presentar el feto a una prueba de esfuerzo, dando lugar a anomalías observadas en la frecuencia cardíaca fetal trazados (15). La analgesia epidural espinal combinada se ha asociado significativamente con una mayor incidencia de anomalías relacionadas con FHR hipertonía uterina en comparación con la analgesia epidural. Es también el documento que el más rápido alivio del dolor después de la analgesia, más alta será la probabilidad de hipertonía uterina y FHR cambios (15).

Resumen:

Fiebre intraparto es el efecto secundario más común de la analgesia epidural. El riesgo se limita en gran medida a los pacientes nulíparas. Hipertermia materna resulta en la exposición fetal a la hipertermia y la inflamación, incluso en ausencia de infección documentada. Dado que el tipo de anestesia epidural en los relacionados con la fiebre que reciben analgesia epidural nulliparas varía ampliamente, los pacientes deben ser asesorados sobre la base de los riesgos específicos en su centro. Individualizada si los riesgos no están disponibles, es habitual que los pacientes nulíparas abogado si así lo desean la analgesia epidural, el riesgo de la fiebre puede ser de entre 13% y 33%. Discusión de las complicaciones maternas deberían centrarse en exceso de tratamiento con antibióticos intraparto para la fiebre de etiología incierta y un mayor riesgo de cesárea si desarrolla cualquier fiebre intraparto. Los debates de las complicaciones neonatales de fiebre intraparto debería centrarse en el aumento del riesgo de sepsis neonatal evaluaciones. La analgesia epidural no se ha asociado con un mayor riesgo de sepsis neonatal, y esta información puede ayudar a aliviar la ansiedad de sus padres. Las pruebas actuales no proporcionan un vínculo directo entre epidural inducida fiebre intraparto y neonatales adversos y complicaciones neurológicas no deben utilizarse para los pacientes un abogado en este momento. Las consecuencias de la exposición fetal intraparto para la hipertermia y la inflamación son inciertas.

Una mujer la solicitud para el alivio del dolor en la primera solicitud de trabajo para el alivio del dolor en el trabajo de parto inicial puede ser un marcador para un factor de riesgo identificado (s) para la cesárea. En muchos estudios el trabajo de parto inicial analgesia regional no aumentó la tasa de cesáreas en comparación con la analgesia opioide sistémica. Esto indica la razón por la cual el trabajo de parto inicial analgesia se ha relacionado con una mayor tasa de cesárea es que el trabajo de parto inicial del dolor es un marcador para otros factores de riesgo (s) para la cesárea. Tomados en conjunto, la evidencia sugiere que la iniciación temprana de la analgesia regional en las mujeres trabajadoras, ya sea epidural o combinada espinal epidural, no afecte negativamente a la modalidad de entrega en comparación con la analgesia opioide sistémica. Esto significa que las mujeres que prefieren la analgesia regional puede tener antes. No es necesario que se dé la analgesia opioide sistémica hasta que han llegado a una dilatación del cuello del útero arbitrarias por temor a que principios de analgesia regional aumentará el riesgo de cesárea.

Acuse de recibo: Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) gracias Dra. Karen Cristine Abrão, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil para la asistencia en la elaboración del Boletín Práctica. La información está diseñada para la ayuda profesional en la toma de decisiones adecuadas sobre la atención obstétrica y ginecológica.

Referencias:

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  3. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR et al. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005;103:645-653
  4. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK et al. The addition of morphine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the pain relief of labor pain. Anesth Analg 2001;92:665-668 (Level I)
  5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000;91:916-920 (Level I)
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