Неудачи в Эпидуральная анальгезия: обзор техники WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и центр образования (WHEC). Цель эпидуральные анальгезия заключается в том, чтобы обеспечить удовлетворительный контроль за боли работа с самой низкой дозы препаратов анальгетического, необходимые для минимизации двигатель блокирование и одновременно уменьшить возможные побочные эффекты эпидурального обезболивания во время родов. Эпидуральная анальгезия предлагает наиболее эффективный вид обезболивания и используется большинство женщин в Соединенных Штатах. Подавляющее большинство эпидуральные катетеры поместили труда предоставить удовлетворительные анальгезия. Существуют, однако, времена, когда катетер не правильный сайт в эпидурального пространства, больного neuraxial анатомии является проблематичным, или больного труда прогрессирует более быстрыми темпами, чем ожидалось, в анестезиолог и эпидуральный блок не создали вовремя . Миграция эпидурального катетера приводится в качестве основной причины прекращения после успешного блока. Пациент контролируемых эпидуральные анальгезия предусматривает более контроля, которые аналогичны стандартной эпидурального обезболивания. Удовлетворенности пациентов со всеми эпидуральные методы высока и существенно не улучшилось с пациентом, контролируемой эпидуральной анальгезии. Решение о том, когда на месте эпидуральные анальгезия должна быть индивидуально с каждым пациентом, с другими факторами, такими, как равенство, принимаются во внимание. Цель этого документа состоит в том, чтобы изучить основы neuraxial работ анальгезия, причины ее неудачи, а также стратегии, анестезиологи работают, чтобы спасти плохо функционирующих катетеров. Активности матки и шейки матки в результате дилатации висцерального боль (Т-10 на основе L-1). Поскольку работа прогрессирует, спуск головы плода и последующее давление на тазового дна, влагалища, промежности и генерировать соматическую боль, переданный pudendal нерва (S2-S4). В идеале, методы акушерских боли будет улучшить оба источника боли у пациента в труда. Пациенты с историей назад хирургии, особенно тех, кто имел спинного приборов и термоядерных исправить сколиоз, увеличили темпы эпидуральные провал. К счастью, у пациентов с историей задних хирургия, эпидуральная анальгезия часто успешно. Общий успех курса эпидурального обезболивания в труда составляет примерно 98% до 99%. Самый полный обзор акушерских neuraxial неудачи показано в ретроспективного анализа 19259 родов, что продемонстрировало неспособность общий показатель на уровне 12%. Из neuraxial техники, 46% стали функциональные с простыми манипуляциями. В целом, 7,1% пациентов, получающих neuraxial анальгезия были заменены катетеры и 1,9% имели несколько замен. В конце концов, 98,8% больных сообщили адекватных трудовых анальгезия (1). Эпидуральные пространство заполнено жира, соединительной ткани, а также обширные венозного сплетения. Он ведет себя менее, как рухнула Пенроуза утечки и более, как контейнер заполнен песком и галькой разного размера, например, что лекарства должны пройти лабиринт из препятствий на пути к достижению нервы. Анатомических лабиринт может привести в первоначальное размещение кончика катетера в микро-неблагоприятных условиях. При первоначальном размещении эпидуральные и вливания не приводит к адекватным блок, анестезиологи зачастую выполняют два различных учениях по спасению катетера: частичное снятие катетера или вливание дополнительных лекарств. Оба эти маневры оказались успешными и работают, если эпидуральный неудачи с односторонней или асимметричной блока, которая не распространяется на сакральные dermatomes (крестцовые щадящие). Эпидурального пространства является потенциальным пространство в глубокой neuraxis (передние) к Ligamentum flavum и неглубокой (задние) для Дура матер. Анестезиологов использования потери от сопротивления техники, чтобы определить, когда кончик полой иглой эпидуральные на сайте только вскрываются толщиной Ligamentum flavum и эпидурального пространства. Когда кончик иглы эпидуральные лежит связка, закачка воздуха или соленых сложно. После вступления в эпидурального пространства, это устойчивость к инъекции потерян. Эпидурального катетера затем резьбовой 3 до 5 см в эпидурального пространства. После катетер находится на сайте в эпидурального пространства, эпидуральные инъекции наркотиков и медленно вымочить в нервных корней низкий грудной, поясничный, и крестцового позвоночника, обеспечивая анальгезия в течение примерно 20 минут (2). У пациентов проходят кесарева доставка по эпидуральные анестезии, пациент-контролируемой эпидуральной анальгезии в течение первых 24 часов после операции, является разумным выбором. Такая стратегия минимизирует дозировка maternally ведении опиоидами и материнской седации по сравнению с внутривенно ведении опиоидами (пациент, контролируемых администрацией) и использует предсуществующий катетер. Хотя пациент-контролируемой эпидуральной анальгезии используя комбинацию опиоидных и местным обезболиванием снижает совокупные опиоидными дозировки, это приводит к увеличению моторной слабости, которые могут препятствовать мобилизации пациента (3). Даже низкие концентрации местной анестезией привести к существенным недостатком, и двигатель может ambulation трудно до 43% больных. Следует рассмотреть возможность удаления эпидурального катетера в течение 24 часов, чтобы уменьшить побочные эффекты, как, например, мочевого удержания, зуд и риск инфекции, а также свести к минимуму расходы. В сочетании спинальный эпидуральный техники (СПП), после эпидуральной иглой правильно на сайте, малые судить спинного игла прошла через родила от эпидуральной иглой через Дура-матер, и в intrathecal пространстве. Поток Спина мозговой жидкости (CSF) через иглы спинного подтверждает его местоположение. После сдачи на хранение наркотиков в РСУ, спинальная игла удаляется, а эпидуральный катетер резьбовой через эпидуральный иглу в эпидурального пространства (2). Intrathecal наркотиками обеспечивает более быстрое наступление анальгезии чем эпидуральные одиночку - обычно в течение 5 минут. Использование новых "атравматический" иглы спинного связано с резко сократился риск спинного головной боли. Спинальными компонентом комбинированных спинальный эпидуральный (СПП) может быть intrathecal наркотических плюс небольшое количество местного анестетика. Отказ от спинного компонента происходит по ставке 4% с ПОСЭ, а блок может быть дополнен эпидурального катетера (11). Оба опиоиды и местные анестетики, как правило, используется в neuraxial труда анальгезия. Фентанилом обычно опиоидными выбора, поскольку его липофильности результатов в отличном немедленного MU-опиоидных рецепторов agonism в neuraxis и минимальные центральных побочных эффектов. Bupivacaine является местный анестетик выбора, потому что, в сравнении с другими местные анестетики, он преимущественно блокирует сенсорную над автотранспортными нервов, сохраняя нижних конечностей и брюшной мышцы прочность. Объем и концентрация наркотиков необходимо рассматривать в эпидуральные дозирования, в то время препарата baricity (плотность по сравнению с CSF) в РСУ и общая доза (мг наркотиков) необходимо рассматривать в intrathecal пространстве. Доза требуется эпидуральные против intrathecal пространство отличается примерно в 10 раз. Эпидурального катетера, не зная в intrathecal пространстве может привести к массовому передозировке, возможно, привело к "высокой позвоночника". Когда это происходит, дыхательной недостаточности, гипотензии и плода бедствия могут возникнуть. Таким образом, анестезиологи заботиться и времени дозирования, даже если женщины находятся в более значительным. Как результат, parturients мая прогресс стремительно помощью силы или даже доставить до начала эффективной анальгезии. В общем, непрерывного и равномерного распределения местного анестетика в эпидурального пространства для купания соответствующего нерва корнями ведет к успешной трудовой анальгезия. Причины neuraxial труда анальгезия провал включать неадекватной эпидуральной иглой первоначального размещения, субоптимальные катетер на сайте в эпидурального пространства на Threading, катетер миграция в эпидурального пространства во время работ, проблематично neuraxial анатомии рожающая или непредсказуемо быстрый труда. Дальнейшие соображения, которые могут способствовать эпидуральные неспособность включить типа используется катетер (многоканальный отверстие против одного отверстия VS новее одно отверстие, мягкого накренилась, проволока армированных катетеров) (4), расстояние катетер резьбовой в эпидурального пространства , опыт отдельных размещения эпидуральные, будь ПОСЭ техники выполняется, и различия в ожиданиях пациента. Спорно рассмотрения ли воздух или соленых используется потери от сопротивления техники (5). Анестезиолог может или не может обнаружить смещение от эпидуральной иглой на момент размещения. Помимо эпидурального пространства, игла может быть в подкожной или других паравертебральных тканей, последние Дура-матер, и в intrathecal пространство, в субдуральных пространстве (между Дура и паутинообразный), или в эпидуральные ключе. Intrathecal или внутривенно размещения будет возвестили поток CSF или крови от центра иглы. Это не всегда может произойти, однако, и, таким образом, уровень обслуживания является стремление по катетер после его резьбой и медленно дозировки препарата разделить на небольшие порций. В администрации каждого эпидуральные дозы, анестезиолог наблюдает признаки ненадлежащего плотной или высокий уровень анестезии (intrathecal размещения) или симптомы системных местного анестетика токсичность (внутрисосудистая размещения). Подкожное Размещение: ложные потери из-сопротивления, в которой кончик эпидурального игла находится в подкожной ткани, вероятно, является причиной самых полных эпидуральные неудачи (например, нет блока) (5). Местного анестетика и низкой концентрации опиоидов в эпидуральные вливаний обеспечить практически нет анальгезия для рожающая когда хранение в подкожных тканях. Такой отказ, как правило, обнаружить в менее чем 30 минут после первоначального размещения при отсутствии уровня сенсорной блокады могут быть обнаружены в ногах или нижней части живота, и пациент остается в боли. Тем не менее, в некоторых случаях может сообщить рожающая анальгетическим бремени, что анестезиолог мая ненадлежащим атрибута для успешного эпидуральный. Это может задержать замены эпидурального неправильно, и может произойти, если уменьшение концентрации временно (например, из предварительного эпидуральные жидкости погрузки или прекращение окситоцина в ходе размещения), если системный опиоидными поглощения причин анальгетического воздействия, или даже если помещение имеет плацебо эффект рожающая. Некоторые анестезиологи выполняют ПОСЭ заверить, что игла находится в эпидурального пространства. Размещая позвоночника иглу через эпидуральный игл и получения CSF на момент размещения, их заверить в том, что Дура-матер и intrathecal пространство только за кончик иглы эпидуральные, которая должна быть, следовательно, в эпидурального пространства. На данный момент анестезиолог мая intrathecal инъекционные препараты, такие как опиоидными и / или местного анестетика. Сторонники этого метода привести тот факт, что epidurals после ПОСЭ метода оказались более успешными, чем обычные epidurals (1). Противники можно привести анекдотических свидетельств спинного дозой маскировки неадекватно разместили эпидурального катетера, что впоследствии Сбой при bolusing срочного кесарева доставки, рискуя неожиданные общего анестетика. Альтернативный метод заключается в том, чтобы выполнить дуральный прокола без наркотиков администрации, лишь для подтверждения надлежащего позиции эпидуральной иглой. Наряду с подтверждением того, что игла находится в эпидурального пространства, расширение сакрального распространения блокировать результаты, вероятно, из-за наркотиков, проходящих через отверстие в дуральный РСУ (5). Снижения этого метода включает в себя больше рисков, теоретически после прокола дуральный головная боль, инфекции и угнетение дыхания. В общем, это наша рекомендация, ПОСЭ подтверждения технику у пациентов, которые страдают ожирением или в которых потеря устойчивости непонятно. Intrathecal Размещение: Если эпидуральные игла проникает в Дура-матер и вступает intrathecal пространства и смещение признается свободный поток CSF из иглы, катетер может быть резьбовыми в спинно пространстве и может быть безопасно использованы для работ анальгезия или хирургический наркоз. Такое спинальными катетеры, как правило, не используются из-за умышленно высокого риска (> 50%) после пункции дуральный головная боль, а также теоретически повышенный риск инфицирования. Субдуральных размещения: Редко, катетеры можно на сайте в субдуральных пространстве. Это представляет собой потенциальную пространстве между Дура матер и Пиа-паутинообразный мембраны. Если катетер резьбовой в этом месте, и большую дозу лекарства, предназначенные для эпидурального пространства вводится здесь необычайно раздробленность и потенциально опасных блок может случиться так, что, скорее всего, приведет к неадекватной анальгезии, а также признаки и симптомы высокого спинного . Поскольку нет CSF будет безнаддувных и начала блока медленно, часто бывает трудно обнаружить. Последние исследования предложили этот феномен может происходить чаще, чем раньше, подозреваемые (+6). Внутрисосудистая Размещение: В эпидурального катетера может быть резьбовыми в вену. Это происходит в 5% и 7% мест размещения (1). Внутрисосудистая размещения является более распространенным, чем в parturients в небеременных пациентов, так как нижний полая вена сжатия на расширенном матки приводит к дилатации залога в венах эпидурального пространства. Внутривенный местного анестетика производит практически не анальгезия. Еще важнее, однако, это может привести к системной токсичности. Это проявляется в стимуляции мозговых (звон в ушах, металлический привкус, беспокойство и судороги), а также мозговой депрессии (бессознательное состояние), сердечно-сосудистая токсичность (брадикардия, гипотония и vasodilation и фибрилляция желудочков), а также матки вазоконстрикцию и hypertonus. Гемодинамический и дыхание поддержки основ лечения, однако последние достижения в прерывании сердца с липидной эмульсии терапия является многообещающим (7). Асимметрический блока: Это может быть либо полностью односторонним или могут проявляться как в Windows иначе полный блок, в котором один или более dermatomes являются пощадили. Несмотря надлежащего размещения по всей видимости, примерно 5% до 8% эпидуральный блок может предоставить неполную анальгезия этого вида (1). Несмотря на то, что причиной того или иного конкретного неудачи, как правило, неизвестен, он в целом считает, что какая-либо анатомических препятствием для свободного движения местного анестетика или неблагоприятное расположение кончик катетера отвечает за асимметричного блока. Многочисленные и обширные исследования, оценки эпидуральные анатомии было сделано в том числе путем инъекций трупного эпидурального пространства с смол, трупный epiduroscopy, компьютерная томография, и анатомических диссекция с cryomicrotome разделе. Присутствие дорсальном медианные соединительной ткани полосы (DMCTB) в некоторых лиц было также описано, но обычно считается редким и неполным, если настоящее время. Это DMCTB было бы отнести к артефакту как эпидурального пространства изучал (8). Радиологического исследования показали, что, когда катетер резьбовой за кончик иглы в эпидурального пространства она редко остается в линии, и это также может быть направлено caudally, а не предпочитает краниально направлении. Анестезиологов компенсировать это путем предоставления большого объема разбавленного раствора из местного анестетика и опиоидами, с тем чтобы обеспечить распространение лекарства для обеих сторон эпидурального пространства, а также вверх и вниз по спине. Кроме того, исследования показывают, что, когда катетеры являются резьбовых не более чем на 5 см в эпидурального пространства, меньше недостаточно блоков происходит. Возможно, это объясняется тем, что эти катетеры имеют меньше шансов получить на сайте латерально или, еще хуже, для выхода из эпидурального пространства вдоль русла нерва корня. Когда происходили эти события, распространения местного анестетика может быть ограничен либо конкретную сторону или конкретных dermatome (8). Это дает дополнительные основания для частичного снятия эпидурального катетера производству асимметрической блока. Культовая Спаринг: Даже с большим объемом разбавленных местной анестезии и при соответствующей длине катетера в эпидурального пространства, анальгезия может быть неадекватной. Как правило, анестезиологи epidurals место во внутреннем пространстве между L2-3, L3-4, L4-5 позвонков органов. На первом этапе работ, боли в основном интуитивным и перевозимых Т10 через L1 нервных корешков, которое возбуждать шейки матки, матки и верхней части влагалища. Для второго этапа работ, боли соматического и перевозимых S2-S4 нервных корешков, innervating промежности. Не только боль второго этапа работ более интенсивно, но эти нервные корни еще от кончика эпидурального катетера, больше в диаметре, и окружен толстыми Дура-матер и, следовательно, более трудным для местной анестезии проникнуть. Кроме того, эпидуральной инфузии, как правило, подача в сторону повышения в течение эпидуральные пространстве легче, чем вниз. Таким образом, местный анестетик, даже с хорошими возможностями эпидурального катетера может не адекватно купить и проникают корни крестцового нерва и оказания помощи для более интенсивной боли второго этапа работ. Это сакральные явления приводит избавить некоторые анестезиологи предпочитают ПОСЭ техники при доставке является неизбежной. Intrathecal местного анестетика непосредственно ванны крестцового нерва корнями в cauda лошадиного и опиоидными непосредственно связывается MU-опиоидных рецепторов substantia gelatinosa в спинной мозг. Наступление помощи быстрее и крестцового охват выше (9). Миграция эпидурального катетера: An эпидуральные анальгезия, что хорошо работает, изначально не может продолжать работать на протяжении всей рабочей силы и доставки. Позиция эпидуральные катетеров не является статичным, и катетеры могут мигрировать полностью из эпидурального пространства (в результате прекращения анальгезия), сбоку (в результате одностороннего блок), или даже intrathecally или intravascularly (в результате токсичности). Миграция эпидурального катетеров не редки, а в больших ретроспектива серии, 6,8% пациентов с изначально адекватные блоков впоследствии недостаточно анальгезия (1). До Вернуться хирургии и хронических болей Перейти: Пациенты с историей хронического низкой боли в спине имеют более высокие показатели по неудача. У больных с односторонней боли в спине и ишиас, затронутых нервных корней заблокирован 10 до 70 минут позже, чем контралатерального сторона якобы потому, что местное анестезирующее трудно диффундирующих в области ранения. Кроме того, грыжи диска, может вызвать рубцы и спайки, что эпидуральные замедлить распространение местного анестетика прошлом ранения района или препятствовать его полностью (10). Нескорректированные аномалии сколиоз может привести к трудно найти эпидурального пространства, плохое распространение местной анестезии, а также увеличение дуральный пункции и других осложнений. Пациенты с историей назад хирургии, особенно тех, кто имел спинного приборов и термоядерных исправить сколиоз, также увеличили ставки эпидуральные провал. У пациентов, у которых были операции по исправлению сколиоза, эпидурального пространства может быть невозможно найти, поскольку аппаратура, костный трансплантат материала или рубцовая ткань в области синтеза и дегенеративные изменения в области ниже слияния. Если эпидуральные размещения возможно, пятнистый распространения местного анестетика может произойти с интраоперационной травмы Ligamentum flavum, ведущих к образованию рубцов и облитерации эпидурального пространства. Эти пациенты также могут иметь высокий уровень непреднамеренных дуральный пункция с последующим неспособности выполнять крови патч-за боязни повторить дуральный прокола или инфекции их спинного оборудования. Некоторые анестезиологи рассмотреть эпидуральные анальгезия, относительно противопоказан в этих больных. Успех был сообщили в 91% пациентов, которые ранее хирургии назад, по сравнению с 98,7% пациентов, которые были не в серии 1381 небеременных пациентов (8). Авторы объясняют это результат постоянного использования больших объемов эпидуральной анестезии и квалификации оператора. Анатомо, функциональные, технические, и случайные колебания могут показаться заговор против анестезиологов в попытке обеспечить эпидуральные анальгезия к рожающая. К счастью, с надлежащей техники почти 99% женщин могут ожидать удовлетворительной анальгезия. Большие объемы разжиженного обезболивающее, манипуляции с катетером, использование ПОСЭ техники, а также готовность заменить плохо функционирующих катетера может спасти подавляющее большинство несовершенной эпидуральные анальгетики в труда. Причины neuraxial труда анальгезия провал включать неадекватной эпидуральной иглой первоначального размещения, субоптимальные катетер на сайте в эпидурального пространства на резьбы, катетер миграции внутри эпидурального пространства во время работ, проблематично neuraxial анатомии рожающая или непредсказуемо быстрый труда. Ложных потери из-сопротивления, в которой кончике иглы эпидуральные находится в подкожной ткани, является вероятной причиной эпидуральные наиболее полный провал. Внутрисосудистая размещения эпидурального катетера является более распространенным в parturients. Внутрисосудистая местного анестетика производит практически не анальгезия и может привести к системной токсичности. Позиция эпидуральные катетеров не является статичным, и катетеры могут мигрировать полностью из эпидурального пространства (в результате прекращения анальгезия), сбоку (в результате одностороннего блок), или даже intrathecally или intravascularly (в результате токсичности). Пациенты с историей хронического низкой боли в спине или обратно хирургии увеличились темпы эпидуральные провал. Совместить спинальный эпидуральный (СПП) анальгезия предлагает быстрое наступление анальгезии позвоночника в сочетании с возможностью использования эпидурального катетера для продления срока анальгезия с непрерывной инфузии по труду, чтобы перейти к анестезии для кесарева доставки, или предоставить после кесарева Боль контроля доставки (11). Этот метод акушерской анальгезии растет в популярности, особенно с появлением иглу через иглу-технологий, что исключает необходимость в более, чем один прокол кожи. |
