产科麻醉:并发症和管理

WHEC实践公报和临床医疗服务管理的准则。 教育的拨款由妇女健康和教育中心号巡逻艇(WHEC)。

在怀孕期间,有几乎每个产妇器官系统重大变化。这些变化,开始由黄体和胎盘分泌的激素。子宫的扩大和周围结构的压缩力学效应的发挥,在第二和第三孕期日益重要的作用。这改变了生理状态的病人的照顾怀孕麻醉有关的影响。任何药物到达胎儿经历代谢和排泄。在这方面,胎儿在接管新出生的,因为它会分泌药物回到母亲一旦通过胎盘自由药物浓度梯度已得到扭转的优势。大多数药物,包括麻醉剂,很容易穿过胎盘。有几个因素影响胎盘的药物,包括药物本身,在产妇血浆药物浓度理化特性转让,胎盘的属性和血流动力学的事件在胎,产妇的单位。怀孕与生理变化,可能会影响到产妇的药代动力学及麻醉药物的行动。这些变化可能会逐步在怀孕过程中,而且往往难以预料。成熟的胎盘会影响药物的转移到胎儿率,作为滋养上皮减少月25日至2毫米的厚度在任期。吸收和麻醉药物的生物转化的胎盘会减少转移到胎儿的数额。

本文件的目的是讨论在劳动和分娩麻醉并发症。有效地开展产科镇痛麻醉,除了减轻疼痛和焦虑,可能有利于母亲。胎盘药物的吸收是有限的,没有任何证据显示这个机构代谢普遍在产科麻醉剂的使用。那种认为手术麻醉,但认为对病人的需要,可能对增长和人的生长发育不利影响,导致了大量的调查,无论是在体外及实验动物。因为单一的接触麻醉剂似乎不太可能导致胎儿畸形,对代理人的选择应根据具体的手术要求。

摘要妊娠生理变化:

在怀孕期间增加醛固酮活动产生钠潴留,增加身体水分。因此,血浆量和总血量开始增加妊娠早期,在40至50%,最终增加及25至40%,分别在任期。在妊娠的生理变化的长期摘要如下(1):

可变 更改 数量
总血量 增加 25-40%
血浆量 增加 40-50%
纤维蛋白原 增加 50%
血清胆碱酯酶活性 减少 20-30%
心输出量 增加 30-50%
每分钟通气 增加 50%
肺泡通气 增加 70%
功能残气量 减少 20%
耗氧量 增加 20%
动脉血二氧化碳分压 减少 10毫米汞柱
动脉血氧分压 增加 10毫米汞柱
最低肺泡浓度 减少 32-40%

常见的麻醉并发症

随着局麻药使用,由胎儿毒品回到母亲的排泄可能发生,即使在母亲总额可能超过血药浓度,在胎儿,因为较低的胎儿血浆蛋白结合。只有一种药物,2 -氯普鲁卡因是在胎儿血液代谢如此之快,甚至在性酸中毒,胎儿在避免大量积累。在这两个名词,早产新生儿,肝脏含有酶的酰胺(2)局部麻醉剂转化必不可少。长期消除半衰期在新生儿与成人相比,已局部麻醉其他酰胺说。问题在于是否对胎儿和新生儿多的抗抑郁药物和成人敏感的毒性作用。实验室的调查显示,新生儿,事实上,更为敏感阿片类药物的抑制作用。布比卡因已被牵连,作为由于其胎儿红细胞膜高亲和力新生儿黄疸的可能原因可能导致过滤性能和变形能力下降,使他们更容易溶血。然而,最近的一项研究显示,并没有增加新生儿的母亲收到了硬膜外麻醉分娩期间(3)布比卡因胆红素生产。最后,神经行为的研究发现新生儿神经和自适应功能的微妙变化。在大多数麻醉剂的情况,这些变化都是轻微和短暂的,只有24持续至48小时。

后硬脊膜穿刺后头痛(PDPH):

按性别美德,孕妇处于开发后的风险较高,硬脊膜穿刺后头痛(PDPH)。此外,交货后,减少压力,增加硬膜外通过硬脑膜开放的脑脊液漏的危险。在PDPH频率有关的硬脑膜穿刺直径从70%以上不等的使用后,16轨针到不足1%的小25 -至26轨脊髓针。对头痛的发病率降低与使用的非创伤性铅笔点针(惠特克或施普罗特),这被认为是独立的硬脑膜纤维,而不是菱形(昆克)切割针(3)(4)。保守治疗是中指出的轻度至中度不适,包括卧床休息,水化,和简单的止痛药存在。咖啡因(500毫克静脉注射或口服300毫克)或茶碱也被用于PDPH治疗。剧烈头痛,不应对措施是最好的保守治疗自体血补丁。采用无菌技术,10至15对病人毫升血液注入硬膜外腔接近硬脑膜穿刺部位。此过程可能需要重复,并与优秀的成功率有关。如果硬膜外导管到位分娩后,有足够的证据支持注射15至20毫升自体血功效,可通过导管注入清除之前。

PDPH应保守的管理和咖啡因,茶碱,或与人类免疫缺陷病毒(HIV)患者舒马和后天免疫缺损综合症(艾滋病)(8)。如果这些方式失败,硬膜外血补丁可以考虑。人们一直担心,一个硬膜外血补丁,特别是如果病毒载量高,可加速疾病的神经系统症状。在六年的艾滋病毒感染和血液PDPH需要修补病人硬膜外最近的一系列事件,也没有对艾滋病毒的症状(3)加速的证据。

局部麻醉诱导发作:

意想不到的血管内注射或药物硬膜外注射经过反复的积累可能导致局部麻醉剂高血清。快速的高度血管注射局部麻醉剂的网站吸收后,也可能宫颈旁和阴部块。复苏设备应始终可用时,任何重大的神经阻滞的进行。静脉通路,呼吸道设备,急救药品,设备和吸应立即访问。为了避免局部麻醉剂系统毒性,严格遵守推荐的剂量,方法检测错误的针头和导管,以及诱导剂量小数管理是必不可少的。尽管有这些预防措施,危及生命的抽搐和比较少见,可能会出现心血管崩溃。海关检获的活动应视为硫喷妥钠静脉注射50〜100毫克,地西泮5至10毫克;大剂量可提高局部麻醉剂引起的心肌症(3)(5)。产妇气道应维持担保和氧。如果确实发生心血管崩溃,剖宫产可能需要减轻aortocaval压缩和确保心脏按摩的效率。

神经损伤:

神经后遗症中央neuraxial封锁,虽然罕见,已报告。由一针或脊神经根导管直接施加压力产生的痛苦和需要重新定位。如硬膜外脓肿或脑膜炎感染是罕见的,可能是一个系统性败血症表现。硬膜外血肿也可能发生,通常是在凝血缺陷的关系。神经根刺激可能是一个长期的复苏,持续数周或数月。由于仪器的结果周围神经损伤的胎头,截石位,或压缩,也可能出现在缺席或neuraxial技术(6)。

总脊椎麻醉:

高或全脊髓麻醉是一个鞘内注射后局部麻醉过度头侧分布发生在蛛网膜下腔罕见的并发症。非故意硬膜外鞘内注射药物作为一种硬脊膜穿刺或导管迁移的结果也可能导致这种并发症。左子宫流离失所,在特伦德伦堡的位置放置,并继续液体和血管加压政府可能需要实现血流动力学稳定(5)。快速气道控制是至关重要的,气管插管可能需要确保在不愿望氧。

低血压:

区域麻醉可能与低血压。对低血压的风险是较低的妇女的劳动是谁在与非劳动妇女。产妇预水化高达20毫升/的乳酸林格氏液公斤局部麻醉前和aortocaval避免启动压缩诱导后可降低低血压(5)的发生率。它已被证明为有效预防低血压,从预血液量的增加必须足以导致心输出量显着增加。这可能只有在羟乙基淀粉管理,0.5至1湖然而,存在争论关于容积负荷的低血压预防的功效。如果确实发生低血压,尽管预水化,治疗措施,包括增加子宫位移,快速输注静脉注射液,静脉注射麻黄素(5至10毫克)或苯(20至50微克),氧滴定管理和安置病人在特伦德伦堡的位置。继续保持警惕和低血压积极管理可以防止母亲和新生儿严重的后遗症。

产妇热:

主要开发发烧的临床危险因素后硬膜外镇痛的接触时间的硬膜外本身。作为结果,硬膜外登革热的风险主要限于未产妇病人。大多数患者提供多子后不久,接受硬膜外镇痛,并因此没有发烧的风险大大增加。事实上,随机试验显示,在硬膜外镇痛只有4%的multiparas发烧,对照组为3%。对于发烧的机制尚不清楚。理论包括体温调节和绒毛膜羊膜炎。最近的研究表明,一种非传染性炎症的原因。调查人员在相关硬膜外镇痛与更高水平的白细胞介素-6,为产妇炎症标记的劳动。尽管我们不明白这级联机制,响应(1小时内)时间的推移表明,易感妇女不同,女性谁留退烧,而这些差异在硬膜外放置时间到场。证据表明,一些线路的走向夸张的炎症反应倾向的妇女更容易患分娩热(6)。

此时,没有安全有效的预防办法未产妇硬膜外发烧。几个预防性战略已尝试。对乙酰氨基酚,650毫克,每4小时直肠,并没有对发烧或以下的温度率硬膜外镇痛效果。同样,B组链球菌抗生素预防不减少分娩后发热率。然而,甲泼尼龙(100毫克四,每4个小时)开始前夕插管减少90%以上的产妇发热率。此外,在这个剂量的类固醇大大降低产妇接触到胎儿宫内炎症的脐血白细胞介素6的水平来衡量。预防性治疗糖皮质激素与孕产妇被看作是一个在新生儿菌血症症状显着增加陪同。由于这个安全问题,也没有建议产妇治疗,以防止胎儿暴露于高温和炎症。

产科麻醉剖宫产率:

Neuraxial镇痛技术(硬膜外,脊髓和腰硬联合)是最有效和阵痛(2)至少抑制剂治疗。早期的研究中产生关注的是,neuraxial镇痛的利益可能受到了在剖宫产的风险相应增加所抵消。最近的研究,但是,已经确定,在与阿片类镇痛静脉系统相比,早期neuraxial镇痛开始不增加剖宫产(9)的风险。此外,某些研究证明,并与硬膜外镇痛在剖宫产之前收到谁收到达5厘米的硬膜外宫颈扩张妇女提供更大的关联。 2002年,是剖宫产评价主办的妇产科医师(司久岳)美国大学的结论是:有大量证据表明,事实上是为之间的硬膜外镇痛止痛过程中使用的劳动和风险结社剖宫产。自上次委员会的意见对镇痛和剖宫产,额外的研究讨论了neuraxial镇痛及其与剖宫产关联的问题。最近三元分析系统和独立地审查了以前的文献,都得出结论,硬膜外镇痛不增加剖宫产率(比值比1.00-1.04; 95%置信区间,0.17-1.48)。此外,最近三个随机对照试验清楚地表明没有剖腹产的妇女之间谁收到了硬膜外麻醉,谁只收到静脉镇痛妇女分娩率之差。此外,随机试验,比较早做工作后,在与劳动劳动硬膜外麻醉硬膜外麻醉中没有表现出对剖宫产(17.8%比20.7%)的发生率的差异。鞘内注射镇痛的使用和在本地使用的硬膜外麻醉的浓度也没有对剖宫产(7)率的影响。

因此,组委会重申认为它出版的美国麻醉师协会,其中以下共同声明阐述:"劳动使许多妇女的严重疼痛。没有其他的情况下才算是个人的经验接受治疗严重疼痛,服从安全的干预,而根据医生的照顾。在一个医疗禁忌的情况下,产妇的要求是充分缓解疼痛医学指征在分娩。不必要的剖腹产怕不应该影响止痛,法,妇女可以选择在分娩"。组委会确认,许多技术可用于镇痛在劳动病人。该技术似乎是没有用的剖宫产风险增加相关。在技术,代理人的选择和用量是基于许多因素,包括病人的偏好,医疗状况,和禁忌(10)(11)(12)。

肺栓塞:

对胃内容物吸入危险增加孕妇,如前所述,特别是如果遇到困难,建立气道。措施,以减少风险的愿望,包括综合评价气道,非预防性管理,颗粒制酸剂,局部麻醉和使用的首选。有时,全身麻醉,可避免在产科麻醉实践,因此,清醒插管,可以表明妇女在其中气道困难的预期。

孕产妇死亡率:

阿麻醉研究1979年至1990年有关的美国死亡透露,与全身麻醉病死率16.7倍,与各区域麻醉。大多数麻醉有关的死亡是一个因心脏骤停时,确保困难,遇到的气道(3)低氧血症的结果。妊娠,如降低功能残气量(FRC)的解剖和生理的变化,增加耗氧量,及口咽部水肿,可能会暴露在呼吸暂停和低通气期间病人的饱和严重的风险。

摘要:

由于在怀孕期间耗氧量的增加,孕产妇心血管系统适应满足日益增加的胎儿的代谢需求。呼吸道水肿可能尤其严重先兆子痫的妇女,在特伦德伦堡的位置放置一段较长时间,或与宫缩剂同时使用的患者。一种快速的麻醉诱导序列,应用的cricoids的压力,用手铐气管插管需要接收的头三个月后,全身麻醉的孕妇。药物的胎盘转移的驱动力之间的产妇和胎儿血药浓度梯度自由。对于剖宫产的麻醉选择取决于程序的紧迫性,除了母亲和儿童的状况。病例死亡率(产妇死亡率与全身麻醉)是16.7倍,与局部麻醉。按年龄和性别美德,以及减少压力硬膜外分娩后,孕妇处于开发后的风险较高,硬脊膜穿刺后头痛(PDPH)。

怀孕和分娩被认为是"高风险"时的条件不利的陪同下幸福的母亲,胎儿或两者兼而有之。先兆子痫被列为严重的,如果它与服务器的高血压,蛋白尿或终末器官损害相关。产前出血发生在协会最常见的前置胎盘。在怀孕期间心脏疾病是全球领先的非产科产妇死亡的原因。药物滥用可卡因的麻醉管理最大的影响,因为它会导致国家的高度同情。胎儿窒息发展作为与产妇或胎儿的胎盘灌注干预的结果。有一种不良妊娠结局的发生率增加,特别是在非头三个月期间,分娩手术。

参考文献:

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