التوليدية التخدير : المضاعفات والتنظيم

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة مبادئ توجيهية لمقدمي الرعاية الصحية. Educational grant provided by Women's Health and Education Center (WHEC).

خلال فترة الحمل ، وهناك تعديلات كبيرة في كل ما يقرب من نظام الأمهات الجهاز. هذه التغييرات هي التي بدأتها الهرمونات مخفى من قبل luteum الإحضار والمشيمة. التأثيرات الميكانيكية للضغط الرحم وتوسيع الهياكل المحيطة تلعب دورا متزايدا في الثلث الثاني والثالث. هذه الدولة قد غيرت فسلجي الآثار ذات الصلة لتخدير المريض لرعاية الحوامل. أي نوع من المخدرات التي تصل إلى الجنين يخضع لعملية الأيض والطرح. في هذا الصدد ، الجنين لديه ميزة على المولود الجديد ، من حيث أنه يمكن أن يفرز هذا العقار إلى أمه مرة التدرج تركيز خال من المخدرات عبر المشيمة قد نقضت. معظم العقاقير ، بما في ذلك وكلاء مخدر ، بسهولة عبر المشيمة. وهناك عدة عوامل تؤثر على نقل المشيمة من المخدرات ، بما في ذلك الخصائص الفيزيائية للدواء نفسه ، تركيزات المخدرات الأمهات في البلازما ، وخصائص من المشيمة ، وأحداث الدورة الدموية داخل فيتو وحدة الأمهات. الحمل يرتبط مع التغيرات الفسيولوجية التي قد تؤثر على صحة الأم والدوائية للعقاقير التخدير العمل. هذه التغييرات قد تكون تدريجية خلال فترة الحمل ، وغالبا ما يصعب التنبؤ بها. نضوج المشيمة يمكن أن تؤثر على معدل نقل المخدرات إلى الجنين ، كما يتناقص سمك ظهارة trophoblastic 25 حتي 2 ملم على الأجل. الامتصاص والتحول الأحيائي من المخدرات عن طريق المشيمة تخدير سيقلل من المبلغ الذي تم تحويله إلى الجنين.

والغرض من هذه الوثيقة هو لمناقشة مضاعفات التخدير أثناء المخاض والولادة. دراسات وتسكين الألم التوليد والتخدير ، قد بالإضافة إلى تخفيف الألم والقلق ، وتعود بالنفع على الأم. المشيمة المخدرات الاستيعاب محدودة ، وليس هناك أي دليل يشير إلى أن هذا الجهاز يؤيض أي من العوامل التي يشيع استخدامها في التخدير في مجال التوليد. الفكرة القائلة بأن التخدير الجراحي ، على الرغم من ذلك ضروريا بالنسبة للمريض ، قد يكون لها آثار ضارة على نمو وتطور الجنين البشري أدى إلى قدر كبير من التحقيق ، سواء في المختبر وعلى الحيوانات المختبرية. لأن التعرض لاحد وكلاء مخدر يبدو من غير المحتمل أن يؤدي إلى تشوهات الجنين ، ينبغي أن يستند اختيار وكيل تكون عن الاحتياجات جراحية محددة.

موجز التغيرات الفسيولوجية للحمل :

زيادة النشاط mineralocorticoid أثناء الحمل ينتج استبقاء الصوديوم في الجسم وزيادة المحتوى المائي. وبالتالي ، حجم البلازما ومجموع حجم الدم تبدأ في الزيادة في الحمل المبكر ، مما أدى إلى زيادة النهائي من 40 الى 50 ٪ و 25 إلى 40 ٪ ، على التوالي ، في الأجل. موجز التغيرات الفسيولوجية للحمل في المدة المبينة أدناه (1) :

متغير تغيير مبلغ
اجمالى حجم الدم يزيد 25-40 ٪
حجم البلازما يزيد 40-50 ٪
الفيزيولوجية يزيد 50 ٪
المصل الكولين النشاط انخفاض 20-30 ٪
القلبية الإخراج يزيد 30-50 ٪
دقيقة التهوية يزيد 50 ٪
السنخية التهوية يزيد 70 ٪
القدرات الوظيفية المتبقية انخفاض 20 ٪
استهلاك الأكسجين يزيد 20 ٪
ثاني أكسيد الكربون التوتر الشرياني انخفاض 10 ملم زئبق
الأكسجين التوتر الشرياني يزيد 10 ملم زئبق
الحد الأدنى من تركيز السنخية انخفاض 32-40 ٪

عام التخديرية المضاعفات

مع استخدام التخدير المحلية ، وإفراز من المخدرات الى الجنين عن طريق الأم قد تحدث ، على الرغم من أن مجموع تركيز البلازما في الأم التي قد تتجاوز في الجنين بسبب وجود انخفاض بروتين البلازما ملزمة في الجنين. ليس هناك دواء واحد فقط ، 2 - chloroprocaine التي يتم استقلابه في دم الجنين بسرعة كبيرة لدرجة أنه حتى في الحماض ، وتراكم كبير في الجنين هو تجنبها. في كل من المدى الخدج وحديثي الولادة ، ويحتوي على انزيمات الكبد ضروري لأحيائي من التخدير المحلي أميد (2). قضاء فترات طويلة نصف العمر في الأطفال حديثي الولادة مقارنة مع البالغين لوحظت للمخدرات أخرى أميد المحلية. ويبقى السؤال ما إذا كان الجنين وحديثي الولادة هي أكثر حساسية من الكبار للاكتئاب والآثار السامة للمخدرات. المختبرية أثبتت التحريات أن المولود الجديد هو ، في الواقع ، أكثر حساسية لآثار اكتئاب الأفيونيات. Bupivacaine تورطت كسبب محتمل لليرقان المواليد الجدد نظرا لارتفاع النسب لكرات الدم الحمراء أغشية الجنين قد تؤدي إلى حدوث انخفاض في filterability وdeformability ، مما يجعلها أكثر عرضة للانحلال الدم. ومع ذلك ، لمزيد من الدراسة الأخيرة لم تثبت زيادة إنتاج البيليروبين في المواليد الجدد الذين كانت امهاتهم تلقى bupivacaine للتخدير فوق الجافية أثناء المخاض والولادة (3). أخيرا ، الاعصاب الدراسات السلوكية وقد كشفت بعض التغييرات الطفيفة في عصبية الوليد وظيفة التكيف. في حالة تخدير وكلاء معظم هذه التغييرات هي صغيرة وعابرة ، لدائم سوى 24 إلى 48 ساعة.

بعد dural إثقب الصداع (PDPH) :

بحكم نوع الجنس ، والنساء الحوامل أكثر عرضة لخطر أعلى لتطوير ما بعد dural ثقب صداع (PDPH). بالإضافة إلى ذلك ، بعد الولادة ، وانخفاض الضغط فوق الجافية يزيد من خطر تسرب السائل النخاعي من خلال فتح dural. تواتر PDPH تتعلق قطر الثقب dural ، تتراوح بين ما يزيد على 70 ٪ بعد استخدام إبر عيار 16 إلى أقل من 1 ٪ مع أصغر 25 -- إلى 26 عيار الإبر في العمود الفقري. وقوع أفراد عينة الدراسة هو انخفاض مع استخدام قلم رصاص atraumatic الإبر نقطة (ايتاكر أو Sprotte) ، التي يعتقد أنها منفصلة الألياف dural ، بدلا من الماس على شكل (Quincke) قطع الإبر (3) (4). العلاج المحافظ هو مبين في وجود المسكنات خفيفة الى معتدلة عدم الراحة ، وتشمل بقية السرير ، الماء ، وبسيطة. الكافيين (500 ملغ أو 300 ملغ في الوريد شفويا) أو الثيوفيلين قد استخدمت أيضا في علاج PDPH. الصداع الحاد الذي لا يستجيب لتدابير المحافظ هو أفضل تعامل مع تصحيح ذاتي في الدم. باستخدام تقنية العقيم ، من 10 إلى 15 مل من دم المريض يحقن قريبة فوق الجافية الفضاء لموقع ثقب dural. قد يكرر هذا الإجراء ، حسب الاقتضاء ، ويرتبط نجاح معدلات ممتازة. إذا كان القسطرة فوق الجافية في مكانه بعد الولادة ، فإن هناك أدلة كافية لدعم فعالية بالحقن من 15 إلى 20 مليلتر من الدم ذاتي قد يكون عن طريق حقن القسطرة قبل إزالتها.

PDPH ينبغي أن تدار بتحفظ مع الكافيين والثيوفيلين ، أو سماتربتان في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية (فيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) (8). إذا فشلت هذه الطرائق ، وفوق الجافية الدم التصحيح يمكن النظر. كان ثمة قلق من ان الدم فوق الجافية التصحيح ، وخاصة إذا كان الحمل الفيروسي عالية ، قد تسرع أعراض عصبية من هذا المرض. في الآونة الأخيرة سلسلة من ستة حالة المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والتي تتطلب التصحيح PDPH الدم فوق الجافية ، لم يكن هناك أي دليل على التسارع من أعراض نقص المناعة البشرية (3).

مخدر موضعي من صنع المضبوطات :

غير مقصودة أو داخل الأوعية الدموية وحقن المخدرات تراكم بعد الحقن فوق الجافية المتكررة يمكن أن تؤدي إلى مستويات عالية من المصل مخدر موضعي. سريع الامتصاص من مخدر موضعي من مواقع الوعائية للغاية من الحقن كما قد يحدث بعد كتل paracervical وبودندل. الإنعاش المعدات يجب ان تكون دائما متوفرة عند أي كتلة العصب الرئيسي هو القيام بها. الوصول إلى الوريد ، ومعدات النقل الجوي والأدوية في حالات الطوارئ ، ومعدات شفط ينبغي أن تكون متاحة على الفور. لتجنب السمية الجهازية من وكلاء مخدر موضعي ، والتقيد الصارم الجرعات الموصى بها وأساليب للكشف عن الإبر في غير محله ، والقسطرة ، والادارة كسور من الجرعة التعريفي ضرورية. على الرغم من هذه الاحتياطات ، التي تهدد الحياة ، والمزيد من التشنجات ونادرا ما قد يحدث انهيار القلب والأوعية الدموية. وينبغي أن يعامل النشاط الاستيلاء تسبب بفقدان الوريد مع 50 إلى 100 ملغ أو الديازيبام من 5 إلى 10 ملغم ؛ أكبر جرعة مخدر موضعي قد تعزز بفعل هبوط عضلة القلب (3) (5). وينبغي أن يكون المضمون الهوائية الأم والحفاظ على الأوكسجين. إذا كان انهيار القلب والأوعية الدموية لا يحدث ذلك ، قد يلزم أن تكون الولادة القيصرية للتخفيف من ضغط aortocaval وضمان كفاءة تدليك القلب.

إصابة العصب :

عقابيل عصبية الحصار neuraxial المركزية ، على الرغم من نادرة ، تم الإبلاغ. الضغوط التي تمارسها إبرة أو القسطرة على الجذور العصبية في العمود الفقري ينتج الألم فورا ويتطلب اعادة تموضع. عدوى مثل الخراج فوق الجافية أو التهاب السحايا نادرة ، وربما يكون مظهرا من مظاهر التعفن النظامية. ورم دموي فوق الجافية يمكن أيضا أن يحدث ، عادة بالتعاون مع عيوب التخثر. جذر العصب تهيج قد يكون الانتعاش التي طال أمدها ، استمرت لأسابيع أو أشهر. إصابة الأعصاب الطرفية نتيجة لأجهزة القياس ، وتفتيت حصاة المثانة موقف ، أو ضغط من قبل رئيس الجنين قد يحدث حتى في غياب أو تقنية neuraxial (6).

مجموع العمود الفقري التخدير :

ارتفاع اجمالى أو تخدير العمود الفقري هي اختلاط نادر للحقن intrathecal الذي يحدث بعد انتشار cephalad المفرط للمخدر موضعي في الفضاء تحت العنكبوتية. غير مقصود الادارة intrathecal الدواء فوق الجافية نتيجة ثقب dural أو الهجرة القسطرة قد يؤدي أيضا إلى هذا التعقيد. غادر التشرد الرحم ، وضعهم في موقف Trendelenburg ، واصلت وسائل vasopressor الادارة قد تكون ضرورية لتحقيق الاستقرار الدورة الدموية (5). سرعة السيطرة على مجرى الهواء أمر ضروري ، وendotracheal استخدام الأنابيب قد تكون ضرورية لضمان الأوكسجين دون الطموح.

هبوط ضغط الدم :

التخدير الإقليمي قد تترافق مع انخفاض ضغط الدم. خطر نقص ضغط الدم هو أقل من ذلك في النساء الذين هم في العمل ، مقارنة مع النساء غير الكادحة. الأمهات قبل الماء يصل الى 20 مل / كغ من قارع الأجراس أفرز اللبن في التوصل الى حل قبل الشروع في التخدير الإقليمية وتجنب ضغط aortocaval بعد التعريفي قد يقلل من حدوث هبوط ضغط الدم (5). وقد ثبت ذلك من أجل الوقاية الفعالة من انخفاض ضغط الدم ، يجب على زيادة حجم الدم من تحميلها مسبقا تكون كافية لتؤدي إلى حدوث زيادة كبيرة في الانتاج في القلب. هذا لم يكن ممكنا إلا مع ادارة hetastarch ، 0.5 إلى 1 L. ومع ذلك ، فإن الجدل بشأن وجود فعالية حجم التحميل في الوقاية من انخفاض ضغط الدم. اذا لم يحدث هبوط ضغط الدم على الرغم من قبل الماء ، واتخاذ تدابير علاجية تشمل زيادة النزوح من الرحم ، والتسريب السريع للسوائل في الوريد ، المعايرة الايفيدرين في الوريد (5 الى 10 ملغ) أو فينيليفرين (20 الى 50 ميكروغرام) ، والإدارة الأكسجين ، والتنسيب لل المريض في موقف Trendelenburg. والتزام اليقظة المستمرة والإدارة الفعالة للحيلولة دون هبوط ضغط الدم يمكن أن عواقب خطيرة في كل من الأم والوليد.

حمى الأم :

الأولية السريرية عامل خطر لوضع الحمى بعد التسكين فوق الجافية هي مدة التعرض لنفسها فوق الجافية. ونتيجة لذلك من خطر حمى فوق الجافية هي محصورة الى حد كبير مرضى nulliparous. معظم المرضى multiparous تسليم بعد وقت قصير من تلقي التسكين فوق الجافية ، ونتيجة لذلك لم يكن لديك خطر متزايد من الحمى. في الواقع ، لقد أظهرت التجارب العشوائية 4 ٪ فقط من multiparas على تسكين الألم فوق الجافية تطوير الحمى ، مقابل 3 ٪ في الضوابط. آلية لحمى غير معروف. وتشمل النظريات الحراري وشريوأمنيونيتيس]. مزيد من الابحاث الحديثة تشير الى غير المعدية تسبب التهابات. المحققون ارتباطا التسكين فوق الجافية في العمل مع مستويات أعلى من انترلوكين 6 ، مؤشرا لالتهاب الأمهات. على الرغم من أننا لا نفهم آلية من هذه السلسلة ، وبالطبع الوقت للاستجابة (في حدود 1 ساعة) يشير الى ان النساء عرضة مختلفة من النساء اللواتي يبقين afebrile ، وأن هذه الاختلافات موجودة في ذلك الوقت لوضع فوق الجافية. خطوط العديد من الأدلة تشير إلى أن المرأة التي تميل نحو استجابة التهابية مبالغ فيها على الأرجح لتطوير إينتربرتثم حمى (6).

في هذا الوقت لا توجد طرق فعالة وآمنة لمنع حمى فوق الجافية في nulliparous المرضى. عدة استراتيجيات وقائية قد حاولت. أسيتامينوفين ، 650 ملغ ، نظرا مستقيمي كل 4 ساعات ، وليس له تأثير على معدلات درجات الحرارة أو الحمى التالية التسكين فوق الجافية. وبالمثل ، الوقاية باستخدام المضادات الحيوية عن المجموعة باء العقدية لا خفض معدل إينتربرتثم حمى لاحقة. ومع ذلك ، ميثيل (100 ملغ الرابع كل 4 ساعات) بدأت على الفور قبل وضعها القسطرة يخفض معدل حمى الأمهات بنسبة أكثر من 90 ٪. بالإضافة إلى ذلك ، الستيرويدات الأمهات في هذه جرعة كبيرة لحد من التعرض للالتهاب الجنين داخل الرحم كما يقاس من دم الحبل انترلوكين 6 المستويات. علاج وقائي مع الستيرويدات الأمهات وينظر إلى أن يكون مصحوبا زيادة كبيرة في المواليد أعراض تجرثم الدم. بسبب هذا القلق الأمان ، وليس هناك علاج أوصت الأمهات لمنع تعرض الجنين لارتفاع الحرارة والالتهاب.

التوليد والتخدير معدلات الولادة القيصرية :

تقنيات تسكين الألم Neuraxial (فوق الجافية ، العمود الفقري ، والجمع بين الحبل الشوكي وفوق الجافية) هي الأكثر فعالية والأقل العلاج لاكتئاب الألم العمل (2). في وقت مبكر الدراسات القلق من أن فوائد neuraxial تسكين الألم قد يكون تقابله زيادة في المخاطر المرتبطة بها من الولادة القيصرية. الدراسات الحديثة ، ومع ذلك ، فقد قرر أن بالمقارنة مع الوريد تسكين الألم المؤفينة النظامية ، والشروع في تسكين الألم neuraxial مبكرة لا تزيد من مخاطر الولادة القيصرية (9). وعلاوة على ذلك ، بعض الدراسات أظهرت وجود ارتباط بين أكبر التسكين فوق الجافية في الولادة القيصرية والنساء الذين لا يحصلون على نصيبهم epidurals قبل أن تصل إلى توسع عنق الرحم من 5 سم. في عام 2002 ، تقييما للالولادة القيصرية التي ترعاها الكلية الأميركية لأطباء النساء والتوليد (أكغ) ختم : هناك من الأدلة ما يشير إلى أن هناك في الواقع وجود علاقة بين استخدام مسكنات الألم فوق الجافية لتخفيف الألم أثناء المخاض وخطر الولادة القيصرية. منذ التقرير الأخير للجنة الفتوى في تسكين الألم والولادة القيصرية ، ودراسات إضافية قد تناولت مسألة تسكين الألم neuraxial وارتباطه الولادة القيصرية. ثلاثة الفوقية الأخيرة تحليلات بشكل منتظم ومستقل واستعرض الكتابات السابقة ، وخلص إلى أن جميع التسكين فوق الجافية لا زيادة في معدلات الولادة القيصرية (نسبة الأرجحية 1.00-1.04 ؛ فاصلة الثقة 95 ٪ ، 0.17-1.48). بالإضافة إلى ذلك ، الثلاث الأخيرة تجارب عشوائية محكومة بوضوح أي اختلاف في معدل الولادات القيصرية بين النساء الذين تلقوا epidurals والنساء الذين لم تتلق سوى المسكنات عن طريق الوريد. علاوة على ذلك ، معشاة مقارنة epidurals عمله في وقت مبكر من العمل مقابل epidurals عمله في وقت لاحق تظاهر العمال لا فرق في حالات الولادة القيصرية (17.8 ٪ مقابل 20.7 ٪). استخدام المسكنات intrathecal وتركيز مخدر موضعي يستخدم في فوق الجافية أيضا ليس لها أي تأثير على معدل الولادة القيصرية (7).

لذا ، يؤكد من جديد أكغ رأي نشرت بالاشتراك مع الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير ، والذي جرى التعبير البيان التالي : "حزب العمل يتسبب في ألم شديد لكثير من النساء ، وليس هناك ظرف آخر ، حيث أنها تعتبر مقبولة بالنسبة للفرد لتجربة قاسية غير المعالجة الألم ، وقابلة للتدخل بصورة آمنة ، بينما تحت رعاية طبيب. وفي حالة عدم وجود موانع طبية ، طلب الأمهات يعد مؤشرا كافيا طبية لتخفيف الألم أثناء المخاض. والخوف من الولادة القيصرية غير الضرورية ينبغي ألا يؤثر على طريقة لتخفيف الألم أن المرأة يمكن أن تختار أثناء المخاض ". أكغ يقر بأن العديد من التقنيات المتاحة لتسكين الألم في مرضى الكادحة. لا شيء من تقنيات ويبدو أن يرتبط بزيادة مخاطر الولادة القيصرية. اختيار أسلوب أو وكيلا ، والدواء يعتمد على عوامل كثيرة ، بما في ذلك تفضيل المريض ، مركز طبي ، وموانع (10) (11) (12).

انسداد رئوي :

خطر استنشاق محتويات المعدة ويزيد في النساء الحوامل ، كما أسلفنا ، لا سيما إذا واجهت صعوبة في تحديد مجرى الهواء. تدابير لخفض مخاطر الطموح شاملة تشمل الهوائية التقييم ، وإدارة الوقاية من غير الجسيمات مضادات الحموضة ، ويفضل استخدام التخدير الإقليمية. أحيانا ، قد يكون لا مفر منه التخدير العام في ممارسة التوليد التخدير ، وبالتالي ، قد يكون استخدام الأنابيب مستيقظا هو مبين في النساء منهم صعوبات في التنفس من المتوقع.

وفيات الأمهات :

وكشفت دراسة للتخدير الوفيات ذات الصلة في الولايات المتحدة بين عامي 1979 و 1990 كشفت عن ان حالة الوفيات مع التخدير العام كان 16.7 مرات أكبر من ذلك مع تخدير الإقليمية. التخدير معظم الوفيات المتصلة كانت نتيجة سكتة قلبية بسبب نقص التأكسج عندما صعوبات تأمين مجرى الهواء ووجهت (3). الحمل الناجم عن التغيرات التشريحية والفسيولوجية ، مثل انخفاض القدرة الوظيفية المتبقية (الثورى) ، وزيادة استهلاك الأوكسجين ، ووذمة الفم والبلعوم ، قد يعرض المريض لمخاطر جسيمة من عدم التشبع خلال فترات توقف التنفس وhypoventilation.

ملخص :

كما يزيد استهلاك الأوكسجين أثناء الحمل والأمومة تكيف نظام القلب والأوعية الدموية لتلبية مطالب الأيضية الجنين المتنامي. وذمة الحنجرة قد تكون حادة بصفة خاصة في النساء مع دورية نيو انجلاند الطبية ، والمرضى وضعت في موقف Trendelenburg لفترات طويلة ، أو الاستخدام المتزامن مع وكلاء [توكلتيك]. وهناك تسلسل السريع التعريفي للتخدير ، وتطبيق cricoids الضغط ، واستخدام الأنابيب مع أنبوب endotracheal مقيدتان مطلوبة من أجل جميع النساء الحوامل تلقي التخدير العام بعد المرحلة الأولى من الحمل. القوة الدافعة لنقل المخدرات من المشيمة هو التدرج تركيز خال من المخدرات بين دم الأم والجنين. لالقيصرية ، واختيار التخدير يعتمد على الطابع الملح لهذه الإجراءات ، بالإضافة إلى حالة الأم والطفل. ويتراوح معدل إماتة الحالات (معدل وفيات الأمهات) مع التخدير العام هو 16.7 أضعاف ذلك مع تخدير الإقليمية. بحكم السن والجنس ، وكذلك خفض الضغط فوق الجافية بعد الولادة ، والنساء الحوامل أكثر عرضة لخطر أعلى لتطوير ما بعد dural ثقب صداع (PDPH).

الحمل والولادة وتعتبر "عالية الخطورة" عندما تكون مصحوبة الظروف غير المواتية لرفاه الأم والجنين أو كليهما. بريكلامبسيا تصنف على أنها شديدة إذا ما يرتبط ارتفاع ضغط الدم الخادم ، بروتينية أو نهاية الضرر الجهاز. [أنتبرتثم] نزيف يحدث الأكثر شيوعا بالتعاون مع انزياح المشيمة. أمراض القلب اثناء الحمل هو سبب عدم الرائدة في مجال التوليد وفيات الأمهات. إساءة استعمال المواد المخدرة مع الكوكايين أعظم الآثار المترتبة على إدارة تخدير لأنه يسبب حالة اشتداد متعاطفة. اختناق الجنين يتطور نتيجة للتداخل مع نضح الأم أو الجنين والمشيمة. هناك زيادة في حدوث نتائج سلبية التوليد ، وخصوصا بعد العمليات غير التوليد خلال الأشهر الثلاثة الأولى.

المراجع :

  1. Gordon M. Maternal physiology. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  2. Halpern SH, Muir H, Breen TW et al. A multi-center randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-1536
  3. Santos AC, Braveman FR, Finster M. Obstetric anesthesia In Clinical Anesthesia. 5th edition; editors: Barash PG, Cullen BF, Stoeling. Publishers: Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351(25):2581-2586
  5. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002251
  6. Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980's and 1990's. Anesthesiology 2004;101:143-148
  7. ACOG Committee Opinion. Analgesia and cesarean delivery rates. Number 339, June 2006
  8. Hughes SC, Dailey PA, Landers et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia: Clinical and immunologic response. Anesthesiology 2002;97:320-329
  9. Liu EHC, Sia ATH. Rates of cesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systemic review. BMJ 2004;328:1410-1412
  10. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early vs late in labor. N Eng J Med 2005;352:655-665
  11. Mardirosoff C, Dumot K, Boulvain M et al. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labor analgesia: a systemic review. BJOG 2002;109:274-281
  12. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47

© مركز صحة المرأة والتعليم