Analgesia Y Anestesia

Contribución de los departamentos de la obstetricia y Gynecology y Anesthesiology del centro del centro médico del St. Elizabeth (Boston) y de la salud y de la educación de las mujeres (WHEC).

El analgesia y la anestesia de los términos se confunden a veces en uso común. El analgesia obstétrico es la pérdida o la regulación de la opinión del dolor durante trabajo.Puede ser local y afectar solamente a un área pequeño del cuerpo; regional y afecte una porción más grande; o systemic. Analgesia es logrado por el uso de la hipnosis (sugerencia), de la medicación systemic, de agentes regionales, o de agentes de la inhalación. La anestesia es la pérdida total de opinión sensorial, y puede incluir la pérdida de sentido. Es inducida por los varios agentes y las técnicas. En obstetricia, la anestesia regional se logra con las técnicas anestésicas locales (epidural, espinal) y la anestesia general conla medicación systemic y el intubation endotracheal. La mortalidad maternal referente a anestesia ha reducido diez veces desde los años 50, en gran parte debido a un aprecio realzado de los riesgos maternales especiales asociados a anestesia. Idealmente, las entregas obstétricas se deben conducir hoy solamente en hospitales donde están disponibles el equipo y el personal especialmente entrenado.

El propósito de este documento es ayudar a obstétricos ya ginecólogos a entender los métodos disponibles de relevación del dolor para facilitar la comunicación con sus colegas en el campo de la anestesia, de tal modo, optimizando cuidado paciente. Es provechoso en disminuir mortalidad y morbosidad maternales y neonatales. Resultados de trabajo en el dolor severo para muchasmujeres. La gerencia del dolor debe ser proporcionada siempre que se indique médicamente. El uso de técnicas y de medicaciones de proporcionar la relevación del dolor en obstetricia requiere y la comprensión experta de sus efectos para asegurar la seguridad de la madre y del feto.

Anatomía del dolor:

Las contracciones uterinas y la dilatación cervical dan lugar al dolor visceral (T-10 con L-1). Mientras que progresa el trabajo, la pendiente de la cabeza fetal y de la presión subsecuente en el piso, la vagina, y el perinéo pélvicos genera el dolor somático transmitido por el nervio pudendal (S2-4). La evolución del dolor en la primera etapa del trabajo fue descrita originalmente como participación de los segmentos espinales T11 y T12 (Cleland J). La investigación subsecuente seha determinado que los segmentos T10-L1 están implicados (Bonica, 1972). El malestar se asocia a la isquemia del útero durante lacontracción así como la dilatación y al effacement de la cerviz (1). Los caminos sensoriales que transportan impulsos nociceptive de la primera etapa del trabajo incluyen el plexo uterino, la cadena comprensiva torácica lumbar y más baja, y los segmentos espinales T10-L1. El dolor en la segunda etapa del trabajo es producido indudablemente por el distention de la vagina y del perinéo. Los caminos sensoriales de estas áreas son transportados por los sucursales del nervio pudendal vía el nerviodorsal del clítoris, de los nervios labial, y de los nervios hemorrhodial inferiores. Éstos son los sucursales sensoriales principales al perinéo y se transportan a lo largo de lasraíces S2, S3, S4 del nervio.

Dystocia, que es generalmente doloroso, puede ser debido a la desproporción feto-pe'lvica; contracciones uterinas tetanic, prolongadas, o dysrhythmic; infección del intrapartum; o mucho otro causas. Los avances del substancial en la calidad y la seguridad de la anestesia obstétrica se han hecho en las últimas 3 décadas. Las técnicas anticuadas tales como "sueño crepuscular" y anestesia de la máscara se han reconocido como ineficaz o inseguro y han sido substituidas porla infusión epidural de las mezclas de la anestesia de narcotic/local, analgesia paciente-controlada durante trabajo, ypostoperatoriamente. Cuando la anestesia general requerida se proporciona usando las drogas corto-que actu'an efectos fetales bien conocidos, y la atención cuidadosa se centra en la gerencia de la vía aérea.

Técnicas del analgesia sin el uso de drogas:

Tres técnicas psicologicas distintas se han desarrollado como los medios de facilitar el nacimiento de proceso y de hacerle unaexperiencia emocional positiva: "parto natural", psychoprophylaxis, e hipnosis. El parto natural supuesto fue desarrollado por Grantly Dick-Dick-Read en los años 30 tempranos y popularizado en su parto del libro sin miedo. Dick-Leyo' acercamiento acentuó la reducción de la tensión para inducir la relajación. En Rusia en los años 50 mediados de, llegó a ser evidente que los psychoprophylaxis obstétricos eran un substituto útil para la anestesia mal administrada o peligroso conducida para eltrabajo y la entrega. Este método inducido más adelante en Francia por Lamaze. La hipnosis para la relevación del dolor halogrado arranques periódicos del renombre desde el 1800s temprano y depende de la energía de la sugerencia.

Debe ser obvio que ningunas de las técnicas psychophysical deben ser "forzadas" en un paciente, uniforme por unmédico experto. El paciente no debe ser hecho para sentirse queella fallará si ella no elige terminar su trabajo y entrega sin la medicación analgésica. Debe ser hechoa claramente del principio que ella se espera que pregunte ayuda si ella se siente que ella la desea o que necesita. Todas las cosas consideradas, las técnicas psychophysical se deben ver como adjuntos a otros métodos analgésicos más bien que a substitutos para ellos.

Psychoprophylaxis:

Una técnica actualmente popular de la "preparación sicofisiológica" implica el educar del paciente sobre sus funciones del cuerpo y fisiología del trabajo. Las actitudes positivas y la necesidad de la buena asistencia médica se tensionan. La meta de esta técnica es utilizar pocos si cualquier droga durante primero y las segundas etapas del trabajo. Bajo circunstancias óptimas la necesidad de drogas narcóticas en la primera etapa del trabajo se reduce o se elimina en conjunto. Cuando está combinado con ciertas "técnicas regionales analgésicas" para la última relevación de primera planta del dolor y el analgesia de segundo grado - acerca a ideal en la gerencia de la relevación del dolor para la experiencia del parto. Para la eficacia máxima, el marido debe ser mandado y ser incluido en la gerencia del dolor de las primeras y segundas etapas del trabajo. Su presencia solamente está tranquilizando, y el "coche". Estas técnicas pueden reducir importante ansiedad, la tensión, y el miedo. También proveen del parturient una comprensión valiosa de los cambios physiologic que ocurren durante el trabajo y la entrega(2).

La eficacia de la hipnosis es parcialmente debido al bienconocido, aunque los mecanismos incompleto entendidos por los cuales procesos emocionales y los otros centrales pueden influenciar las respuestas totales de una persona a la experiencia del dolor. Lasugerencia verbal y el estímulo somato-sensorial pueden ayudar a aliviar el malestar asociado a la primera etapa del trabajo. Además, la etapa hipnótica puede proporcionar analgesia evidente y la amnesia para apenarse, ansiedad-provocando experiencias. Finalmente, las técnicas hipnóticas pueden mejorar substancialmente la perspectiva y el comportamiento del paciente reduciendo miedo y la aprehensión. Sin embargo, hay ciertos puntos prácticos a considerar en vista de hipnosis porque el tiempo necesario establecer una relación conveniente entre el médicoy el paciente es a menudo más que se puede hacer disponible en el curso de una práctica médica ocupada.

Agentes Analgésicos Y Anestésicos:

El general comenta y las precauciones son:

  • Si el paciente está preparado psicologicamente para su experiencia, ella requerirá menos medicación. Anticípela y disipe los miedos durante el período prenatal y en trabajo temprano. Nunca prometa un trabajo sin dolor.
  • Individualice el tratamiento de cada paciente, porque cadareacciona diferentemente. Las reacciones desfavorables a cualquier droga pueden ocurrir.
  • Sepa la droga que usted se prepone administrar. Sea familiar con sus limitaciones, peligros, y contraindicaciones así como sus ventajas.
  • Todas las analgesias dadas a la madre cruzarán la placenta. Las medicaciones systemic producen niveles maternales y fetales más altos de la sangre que las drogas regionalmente administradas. Muchas drogas tienen efectos del deprimente del sistema nervioso central. Aunque pueden producir el efecto deseado sobre la madre, pueden ejercer un suave al efecto sedante severo sobre el feto o recién nacido.
  • La droga ideal tendrá un efecto beneficioso óptimo en lamadre y un efecto sedante mínimo en el feto o recién nacido. Ningunas de las medicaciones narcóticas y sedativas actualmenteusadas usadas en obstetricia tienen efectos maternales selectivos.
  • La administración regional de anestésicos locales logróesta meta a un grado grande porque los niveles maternales bajos del suero que son exposición producida el feto a la masa insignificante de la droga.

Agentes parenteral para el dolor de trabajo:

Los varios agonistas del opioid y agonista-antagonistas del opioid están disponibles para el analgesia systemic. Estos agentes se pueden dar en dosis intermitentes en la petición del paciente o vía la administración paciente-controlada. Los informes recientes sugieren que el efecto analgésico de los agentes parenteral usados en trabajo sea limitado, y el mecanismo primario de la acción es sedación pesada. Aunque el analgesia regional proporciona la relevación superior del dolor, algunas mujeres están satisfechas con el nivel del analgesia proporcionado por el narcótico cuando bastante grandes se utilizan las dosis. Sin embargo, los pacientes expuestos a las dosis de esta magnitud están en el riesgo creciente de la aspiración y de la detención respiratoria. El uso de agentes corto-que actu'an, tales como administración paciente-controlada del fentanyl, puede disminuir algunos de losriesgos neonatales planteados por meperidine. La decisión para utilizar agentes parenteral para manejar dolor de trabajo se debe tomar en la colaboración con el paciente después de una discusión cuidadosa de los riesgos y de las ventajas (4).

Los agentes parenteral común usados son (3): Abreviaturas; IM (intramuscular), intravenoso (intravenoso).

  1. Fentanyl - dosis micro de 50-100 g (iv), frecuencia 1 hora; el inicio de la relevación del dolor es en 1 minuto y el período neonatal es 5.3 horas.
  2. Meperidine - 25-50 dosis del magnesio (iv), frecuencia cada hora 1-2; el inicio de la relevación del dolor en 5 minutos y período neonatal es 13-22.4 horas. O - dosis del magnesio 50-100 (IM), frecuencia cada hora 2-4; inicio de la relevación del dolor en 30-45 minutos y período neonatal 63 horas para los metabolites activos.
  3. Nalbuphine - dosis del magnesio 10 (intravenoso o IM), cada 3 horas; el inicio de la relevación del dolor en 2-3 minutos (iv) y 15 minutos (IM) y período neonatal es 4.1 horas.
  4. Butorphanol - dosis del magnesio 1-2 (intravenoso o IM), cada 4 horas; inicio de la relevación del dolor en 1-2 minutos (iv) y 10-30 minutos (IM) y período neonatal para la dosisdel intravenoso no sabida, porque la dosis IM es similar al nalbuphine en adultos.
  5. Morfina - magnesio 2-5 magnesio (iv) o 10 (IM) cada 4 horas; el inicio de la relevación del dolor en 5 minutos (iv) y30-40 minutos (IM) y período neonatal es 7.1 horas.

En resumen, el índice de la transferencia placentaria de una droga es gobernado principalmente por (1) solubilidad del lípido,(2) grado de ionización de la droga, (3) flujo placentario de la sangre, (4) peso molecular, (5) metabolismo placentario, y (6) atascamiento de la proteína.

Analgesia Regional:

En pacientes obstétricos, el analgesia regional refiere a parcial para terminar la pérdida de sensación del dolor debajo del T8 al nivel T10. Además, un grado que varía del bloqueo del motor puede estar presente, dependiendo de los agentesusados. La anestesia regional es lograda por la inyección de unanestésico local alrededor de los nervios que pasan de segmentos espinales a los nervios periféricos responsables de inervaciones sensoriales de una porción del cuerpo. Más recientemente, el narcótico se ha agregado al anestésico local para mejorar analgesia y para reducir algunos efectos secundarios de anestésicos locales. Los bloques regionales del nervio usados en obstetricia incluyen el siguiente; (1) bloque epidural epidural y caudal lumbar, (2) bloque (espinal) subarachnoid, y (3) bloque pudendal. El bloque de Paracervical es no más largo consideraba una técnica segura para el paciente obstétrico. En la anestesia última, paracervical fue utilizado relevar el dolor de la primera etapa del trabajo. Muchos ahora consideran el bloque paracervical ser contraindicated en obstetricia debido a los efectos secundarios adversos potenciales comobradycardia fetal y la incidencia sugerida es cerca de 20%-25%.

Infiltración Local Analgesia:

La infiltración local del tejido fino de las soluciones diluidas de agentes anestésicos rinde generalmente resultados satisfactorios porque la meta es las fibras finas del nervio. Esto se utiliza común en el sitio de la episiotomía. Lospeligros de la toxicidad systemic se consideran cuando se anestesian las áreas grandes o cuando se requiere la re-inyeccio'n. Es una buena práctica, por lo tanto, calcularpor adelantado los miligramos de la droga en el volumen de la solución que se puede requerir para guardar la dosificación total debajo de la dosis tóxica aceptada. La infiltración hacia adentro o acerca a un área de la inflamación es contraindicated. Las inyecciones en estas zonas se pueden seguir por la absorción systemic rápida de la droga debido al vascularity creciente de los tejidos finos inflamados. Por otra parte, la inyección puede introducir o agravar la infección.

Epidural:

El analgesia epidural ofrece el formulario más eficaz de la relevación del dolor y es utilizado por la mayoría de las mujeres en los Estados Unidos. En la mayoría de los pacientes obstétricos, la indicación primaria para el analgesia epidural es el deseo del paciente para la relevación del dolor. La ventaja de este método es que la medicación se puede titular sobre el curso del trabajo según lo necesitado. Además, los catéteres epidural colocados para el analgesia de trabajo se pueden utilizar para la ligadura tubal cesariana de la entrega o del postpartum. Se prefieren las preparaciones epidural modernas que combinan un anestésico local de la bajo-dosis, tal como bupivacaine, levobupivacaine, o elropivacaine, con un agonista del opioid porque disminuyen el bloqueo del motor y dan lugar a un índice creciente de la entrega vaginal espontánea. Algunas mujeres que reciben analgesia epidural pueden ser candidatos al ambulation (5).

La complicación común de la anestesia epidural es: hipotensión, fiebre > 100.40 (mujeres excesivas de exceso de latarifa tratadas con el narcótico), dolor de cabeza de la puntura del poste-dural, decelerations fetales transitorios del corazón, pruritis (con el opioid adicional solamente) y relevación inadecuada del dolor.

Espinal:

El analgesia espinal monoestable proporciona la relevación excelente del dolor para los procedimientos de la duración limitada, tales como entrega cesariana, de la segunda etapa del trabajo del trabajo, rápidamente el progresar, y de la ligadura tubal del postpartum. Un anestésico local largo-que actu'a se utiliza a menudo, con o fuera y agonista del opioid. La duración de la anestesia es aproximadamente 30-250 minutos dependiendo de las drogas usadas. Sin embargo, debido a su inhabilidad de prolongar la duración de la acción, el analgesia espinal monoestable está de uso limitado para la gerencia del trabajo. Las ventajas de la anestesia espinal son que sobrevieneningún hypoxia fetal a menos que ocurra la hipotensión, pérdida de la sangre es mínimo y el restos de la madre consciente atestiguar entrega, ningunos anestésicos de la inhalación o las drogas analgésicas se requiere. La técnica no es difícil y la buena relajación del piso pélvico y del canal de nacimiento más bajo se logra. La anestesia pronto se logra en el plazo de 5-10 minutos y hay pocas fallas que con anestesia epidural. Las complicaciones son menos y fáciles de tratar. La hipotensión es rara con las dosis usadas. El dolor de cabeza espinal ocurre en 1-2% de pacientes, sin embargo, y la entrega operativa se requiere más a menudo porque se eliminan los esfuerzos expulsive voluntarios. La falla respiratoria puede ocurrir si el anestésico asciende dentro de la médula espinal debido a la inyección rápida o a filtrar del paciente.

Anestesia General:

Porque la anestesia general da lugar a una pérdida de sentido maternal, debe ser acompañada por la gerencia de la vía aérea del personal entrenado de la anestesia. El óxido nitrosose puede suplementar con los hidrocarburos halogenados, tales como isoflurane, desflurane, y sevoflurane, en las concentracionesbajas. El uso de agentes intravenosos, tales como sodio pentothal, siguió por la inducción rápida de la secuencia se utiliza disminuir el riesgo de la aspiración. Todos los agentesanestésicos inhalados cruzan fácilmente la placenta y se han asociado a la depresión neonatal. Idealmente, el tiempo de la induccio'n-a-entrega debe ser disminuido cuando se utiliza la anestesia general. La exposición fetal de más de 8 minutos se puede asociar a la depresión neonatal creciente (6). La pérdida de reflejos de la vía aérea y la aspiración son causas de la mortalidad maternal. Los agentes halogenados son relajantes uterinos potentes cuando están administrados en altas concentracionesde la inhalación. Esta característica puede ser útil para la versión podalic interna o la trampa fetal (durante entrega vaginalo cesariana). La relajación creciente, sin embargo, es una preocupación debido a su potencial por pérdida de aumento de la sangre durante la entrega cesariana (7). Para la entrega cesariana electiva e indicada, los agentes para disminuir acidez gástrica deben ser utilizados. El citrato de sodio con el ácido cítrico se ha mostrado para neutralizar el contenido gástricode 88.5% de mujeres que experimentaban entrega cesariana y debe ser administrado cuando la decisión se toma para realizar entrega cesariana. Un período de ayuno de 6-8 horas es preferible antesde que la anestesia general se administre para reducir la aspiración gástrica.

Resumen:

Las complicaciones de la anestesia siguen siendo una causaimportante y a menudo preventable de la mortalidad embarazo-relacionada, contabilidad para más el de 5% de muertes maternales. la mortalidad maternal Anestesia-relacionada ha disminuido con tiempo y se estima actualmente en 1.7 por 1.000.000 nacimientos vivos. La seguridad creciente del analgesia regional ha aumentado el riesgo relativo de la anestesia general; el índice de fatalidad del caso de la anestesia general para laentrega cesariana se estima para ser aproximadamente 32 por 1.000.000 nacimientos vivos comparados con 1.9 por 1.000.000 nacimientos vivos para la anestesia regional (8). El analgesia regional proporciona un nivel superior de la relevación del dolor durante trabajo en comparación con las drogas systemic y por lo tanto debeestar disponible para todas las mujeres. Las medicaciones parenteral del dolor para el dolor de trabajo disminuyen variabilidad fetal del ritmo cardíaco y pueden limitar la capacidad del obste'trico-gineco'logo de interpretar el trazo fetal del ritmocardíaco. La consideración se debe dar a otras drogas en el ajuste de la variabilidad fetal corta o a largo plazo disminuida del ritmo cardíaco.

Referencias:

  1. Bonica JJ. Principios y práctica de Analgesia obstétrico y de la anestesia. Fa Davis, 1994.
  2. Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos. Relevación del dolor durante trabajo. Opinión 231 Del Comité de ACOG. C.C. De Washington: 2000 (III Nivelado)
  3. Boletín De la Práctica de ACOG. Analgesia obstétrico y anestesia. Pautas clínicas de la gerencia para los obstétricos y el ginecólogo. Número 36, Julio De 2002.
  4. Howell CJ. Epidural contra el analgesia no-non-epidural para la relevación del dolor en trabajo. (Revisión De Cochrane). En: La Biblioteca De Cochrane, Edición 2, 2002. Oxford: Software De la Actualización (Meta-ana'lisis).
  5. Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos. Destacamento de fuerzas de las tarifas cesarianas de la entrega.Evaluación de la entrega cesariana. C.C. De Washington: ACOG, 2000 (III Nivelado).
  6. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB et al. Efecto neonatal de la inducción anestésica prolongada para la sección cesariana. Obstet Gynecol, 1981; 58:331-335.
  7. Cunningham FG, Gant NF, Levno Kj, Gilstrap Lc, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgesia y anestesia. En: Obstetricia De Williams. 21ro ed. Nueva York: McGraw-Colina, 2001:361-383 (III Nivelado).
  8. Panchal S, Arria, Labhetwar Sa. Mortalidad maternal durante la admisión de hospital para la entrega: un análisis retrospectivo usando una base de datos estado-mantenida. Anesth Analg. 2001;93:134-141 (nivel II-3).

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