Analgesia& Наркотизация

Вклад отделов obstetricsи Gynecologyи Anesthesiologyцентра медицинского центраst. Elizabeth's(boston) и здоровья & образования женщин (WHEC).

Analgesiaи наркотизация терминам иногда смущены вобщем использовании. Obstetricanalgesiaбудет потерей или регулировкой воспринятия боли во время работы. Оно может быть местным и влиять на только малая зона тела; регионарно и повлияйте на более большую часть; или внутрирастительно. Analgesiaдостигано пользой гипноза (предложения), внутрирастительного лекарства, регионарных веществ, иливеществ вдыхания. Наркотизацией будет общия потери сензорного воспринятия, и может включить потерю сознавания. Она наведена различными веществами и методами. В obstetrics,регионарная наркотизация выполнена с местными наркозными методами (эпидурально, хребтово) и вообще наркотизацией с внутрирастительным лекарством и эндотрахеальной интубацией. Материнскаяа смертностьrelating to наркотизация уменьшает й0-фолд с й9щ0с, больш должных к увеличенному благодарности специальных материнских рисков связанных с наркотизацией. Идеально, obstetricпоставки сегодня должны быть дирижированы только в стационарах где оборудованиеи специально натренированный персонал имеющиеся.

Цель этого документа должна помочь obstetriciansиgynecologistsпонять имеющиеся методы сброса боли для того чтобы облегчить сообщение с их коллегаами в поле наркотизации, таким образом, оптимизируя терпеливейшую внимательность. Полезно в уменьшать материнское и ранняя детская смертность и заболеваемость. Трудные результаты в строгой боли для много женщин. Управление боли должно быть обеспечено когда медицински показано. Польза методов и лекарств обеспечить сброс боли в obstetricsтребует и экспертное вникание их влияний для того чтобы обеспечить безопасность как мати так и fetus.

Анатомирование боли:

Утробные сужения и цервикальный dilatationприводят к в висцеральной боли (T-10 через L-1). По мере того как работа развивает, спуск фетальной головки и затем давления на тазовых поле, vagina,и perineumпроизводит соматическую боль переданную pudendalнервом (S2-4). Развитие боли в первом этапе работы первоначально было описано как включать хребтовые этапы T11 и T12 (Clelandж). Затем исследование обусловливало что этапы T10-L1 involved(Бонича, 1972). Дискомфорт связан с ишемией uterusво время сужения также,как dilatationи effacementcervix(1). Сензорные pathwaysтранспортируют nociceptiveИМПЫ ульс первого этапа работы вклюают утробный плекс, поясничную и более низкую торакальную участливую цепь, и хребтовые этапы T10-L1. Боль в втором этапе работы несомненно произведена distentionvaginaи perineum. Сензорные pathwaysот этих областей транспортированы ветвями pudendalнерва через надфюзеляжный нерв клитора, labialнервов, и плохоньких hemorrhodialнервов. Эти будут главные сензорные ветви к perineumи транспортированы вдоль корней S2 нерва, S3, S4.

Dystocia,которое обычно тягостно, может быть должно к фето-tazovo1несоразмерности; tetanic,увеличиваемые, или dysrhythmicутробные сужения; инфекция intrapartum; или много другого причины. Значительныйа успех в качестве и безопасности obstetricнаркотизации были сделаны в прошлых 3 декадах. Outdatedметоды such as "twilightсон" и наркотизация маски как недействительное или опасная и были заменены эпидуральным вливанием смесей наркотизации narcotic/local, пациент-patient-controlledаналгетиком во время работы, и послеоперационно. Когда необходима вообще наркотизация обеспечена использующ скоро-de1stvu4снадобья с well-knownфетальными влияниями, и тщательное внимание фокусирует на управлении авиалинии.

Методы analgesiaбез пользы снадобиь:

3 определенных психологических метода были начаты как середины облегчать процесс рождениа и делать им положительный эмоциональный опыт: "естественные роды", psychoprophylaxis,и гипноз. So-calledестественные роды были начаты Грантлы Дичк-Читать в предыдущих й9э0с ипопуляризованы в его родах книги без страха. Дичк-Procitalподход подчеркнул уменьшение напряжения для того чтобы навести релаксацию. В России в midй9щ0с,она выявила что obstetricpsychoprophylaxisбыли полезной заменой для плох administeredили опасно дирижированной наркотизации для работы и поставки. Этот метод более поздно наведенный в Франции Ламазе. Гипноз для сброса болидостиг периодических спуртов славолюбия с предыдущего 1800s и зависит на силе предложения.

Он должен быть очевиден что никакие из психофизических методов должны быть "forced"на пациенте, ровно умелым практикующий врачем. Пациента необходимо сделать для того чтобы чувствовать что она потерпит неудачу если она не выбирает завершить ееработу и поставку без противоболевого лекарства. Его необходимо сделать ясно к ей from the outset что она ы, что проситпомощь если она чувствует, то она хочет или она. Все рассматриваемые вещи, психофизические методы должны быть осмотрены какадъюнкты к другим противоболевым методам rather than заменамдля их.

Psychoprophylaxis:

В настоящее время популярный метод "psycho-physiologicподготовки" включает дать образование пациенту о ее функциях тела и физиологии работы. Усилены положительные ориентации и потребность для хорошего медицинского обслуживания. Цель этого метода должна использовать несколько если все снадобья во время сперва и вторые этапы работы. Под оптимальными обстоятельствами потребность для наркотических снадобиь впервом этапе работы уменьшена или исключена altogether. Совмещано с некоторыми противоболевыми "регионарными методами" для последнего first-stageсброса боли и second-degreeanalgesia- оно причаливает идеально в управлении сброса боли для опыта родов. Для максимальной эффективности, супруг должен быть проинструктирован и включен в управление боли первых и вторых этапов работы. Его присутсвие самостоятельно reassuring,и "карета". Эти методы могут значительно уменьшить тревожность,напряжение, и страх. Они также обеспечивают роженицу с ценным вниканием физиологопсихологических изменений происходят во время работы и поставки (2).

Эффективность гипноза частично должна к well-known,хотя неполно понятые механизмы которыми эмоциональные и другие центральные процессы могут влиять на реакции персоны полные к опыту боли. Устное предложение и сомато-senzornoeстимулирование могут помочь разрешить дискомфорт связанный с первым этапом работы. In addition, гипнотический этап может обеспечить явно analgesiaи амнезию для огорчать, тревожност-provoqiru4опыты. Окончательно, гипнотическиеметоды могут существенн улучшить внешний вид и поведение пациента путем уменьшение страха и apprehension. Однако, будут некоторые практически пункты, котор нужно рассматривать в отношении гипноза потому что время необходимое установить целесообразное отношение между врачем и пациентом часто больше чем можно сделать имеющимся в процессе многодельной медицинской практики.

Противоболевые & Наркозные Вещества:

Генералитет комментирует и меры предосторожности являются следующими:

  • Если подготовляют пациента психологически для ее опыта, тоона будет требовать меньше лекарства. Те и dispelона страхи во время антнатального периода и в предыдущей работе. Никогда не обещайте безболезненной работе.
  • Индивидуализируйте обработку каждого пациента, потому что each one реагирует по-разному. Неблагоприятные реакциик всем снадобьям могут произойти.
  • Знайте снадобье, котор вы предназначаете administer. Будьте знаком с своими ограничениями, опасностями, и contraindicationsтакже,как свои преимущества.
  • Все аналгетики, котор дали к мати пересекут семяноец. Внутрирастительные лекарства производят более высокие материнские и фетальные уровни крови чем регионарно administeredснадобья. Много снадобиь имеют влияния антиколлектора центральной системы. Хотя они могут позволять заданное влияние на мати, они могут приложить слабую к строгому depressantвлиянию на fetusили newborn.
  • Идеально снадобье будет иметь оптимальное положительное воздействие на мати и минимальное depressantвлияние на fetusили newborn. Никакие из в настоящее время используемых наркотических и седативных лекарств используемых в obstetricsимеет селективные материнские влияния.
  • Региональная администрация местных анестетиков выполнила эту цель to a large extent потому что низкими материнскими уровнями сыворотки будут произведенное публично разоблачение fetusк незначительной массе снадобья.

Парентральные вещества для трудной боли:

Различные агонисты opioidи агонист-antagonistyopioidимеющиеся для внутрирастительного analgesia. Этим веществам можно уступать периодическ дозы на запросе пациента или через пациент-patient-controlledадминистрацию. Недавние рапорты предлагают что противоболевое влияние парентральных веществ используемых в работе лимитировано, и главным образом механизмом действия будет тяжелое болеутоление. Хотя регионарное analgesiaобеспечивает главный сброс боли, некоторые женщины удовлетворяются при уровень analgesiaобеспеченный narcoticsкогда большие достаточно дозы использованы. Однако, пациенты, котор подвергли действию к дозам этой величинына увеличенном риске устремленности и дыхательного арестования. Польза скоро-de1stvu4веществ, such as пациент-patient-controlledадминистрация fentanyl,может уменьшить некоторые из неонатальных рисков представленных meperidine. Решение для использования парентральных веществ управлять трудной болью должно быть сделано in collaboration with пациент после тщательного обсуждения рисков и преимуществ (4).

Общ используемые парентральные вещества (3): Аббревиатуры; IM (внутримышечно), iv(внутривенно).

  1. Fentanyl- доза 50-100 микро- г 22#(iv),частота 1 час; onsetсброса боли находится в 1 минуте и неонатальное полувыведение 5.3 часа.
  2. Meperidine- 25-50 доза магния 22#(iv), частота каждый час 1-2; onsetсброса боли в 5 минутах и неонатальном полувыведении 13-22.4 часа. ИЛИ - доза магния 50-100 (IM), частота каждый час 2-4; onsetсброса боли в 30-45 минутах и неонатальном полувыведении 63 часа для активно метаболитов.
  3. Nalbuphine- доза магния 10 (ivили IM), каждые 3 часа; onsetсброса боли в 2-3 минутах 22#(iv) и 15 минутах (IM) и неонатальном полувыведении 4.1 часа.
  4. Butorphanol- доза магния 1-2 (ivилиIM), каждые 4 часа; onsetсброса боли в 1-2 минутах 22#(iv) и 10-30 минутах (IM) и неонатальном полувыведении для знанной дозы iv,потому что доза IM онаподобна к nalbuphineв взрослых.
  5. Морфин - магний 2-5 магний 22#(iv) или 10 (IM) каждые 4 часа; onsetсброса боли в 5 минутах22#(iv) и 30-40 минутах (IM) и неонатальном полувыведении 7.1 часа.

В сводке, тариф плацентарного перехода снадобья управлен главным образом (1) растворимостью липида, (2) степень ионизацииснадобья, (3) плацентарная подача крови, (4) молекулярный вес, (5) плацентарный метаболизм, и (6) вязка протеина.

Регионарное Analgesia:

В obstetricпациентах, регионарное analgesiaссылается к частично к вполне потере шумихи боли подT8 к уровню T10. In addition, меняя степень блокады мотора может присутствовать, в зависимости от используемых веществ. Регионарная наркотизация достигана впрыской местного анестетика вокруг нервов проходят от хребтовых этапов к периферийным нервам ответственным для сензорных иннерваций части тела. Недавн, были добавлены, что к местному анестетику улучшают analgesiaи уменьшают narcoticsнекоторые побочные эффекты местных анестетиков. Регионарные блоки нерва используемые в obstetricsвклюают following; (1) поясничный эпидуральный и каудальный эпидуральный блок, (2) подпаутинный (хребтовый) блок, и (3) pudendalблок. Блок Paracervicalno longer не учтен безопасным методом для obstetricпациента. В прошлой, paracervicalнаркотизации использовал для того чтобы сбросить боль первого этапа работы. Много теперь рассматривают, что paracervicalблок будет contraindicatedв obstetricsиз-за потенциальных неблагоприятных побочных эффектов как фетальная брадикардия и предложенное падение около 20%-25%.

Местный Инфильтрат Analgesia:

Местный инфильтрат ткани разбавленных растворов наркозных веществ вообще производит удовлетворительный результат потому что целью будет точные волокна нерва. Это общ использовано на местеepisiotomy. Опасности внутрирастительной токсичности увидены когда большие области анестезированы или когда ре-vpryskaнеобходима. Будет хорошей практикой, поэтому,высчитать заранее миллиграммы снадобья в томе разрешения который можетнеобходимо, что сдержал полную дозировку под принятой токсической дозой. Инфильтрат внутри или почти зона воспаления contraindicated. Впрыски в эти зоны могут быть последованы за быстро внутрирастительной абсорбциой снадобья должного к увеличенному vascularityвоспламененных тканей. Сверх того, впрыска может ввести или усугубить инфекцию.

Эпидурально:

Эпидуральное analgesiaпредлагает самую эффективную форму сброса боли и использовано большинств женщинами в Соединенных Штатах. В большинств obstetricпациентах, главным образом индикацией для эпидурального analgesiaбудет желание пациента для сброса боли. Преимущество этого метода что лекарство можно титровать над курсом работы как необходимо. In addition, эпидуральные катетеры помещенные для трудного analgesiaможно использовать для кесаревой перешнуровки поставки или postpartumtubal. Предпочесны самомоднейшие эпидуральные подготовки совмещают анестетик низк-dozyместный, such as бупивакаин, levobupivacaine,или ropivacaine,с агонистом opioidпотому что они уменьшают блокаду мотора и приводят к в увеличенном тарифе самопроизвольно влагалищной поставки. Некоторые женщины получают эпидуральное analgesiaмогут быть выбранными на ambulation(5).

Общее усложнение эпидуральной наркотизации являются следующими: гипотензия, лихорадка > 100.40 (женщины сверхнормального тарифа излишек обработанные с narcotics), headacheпрокола stolba-dural,переходные фетальные decelerationsсердца, pruritis(с добавленным opioidтолько) и недостаточный сброс боли.

Хребтово:

Single-shotхребтовое analgesiaобеспечивает превосходный сброс боли для процедур лимитированной продолжительности, such as кесарева поставка, второго этапа работы работы, быстро развивать, и перешнуровки postpartumtubal. Длинн-de1stvu4местный анестетик часто использован, с или снаружи и агонист opioid. Продолжительность наркотизации приблизительно 30-250 минут в зависимости от используемых снадобиь. Однако, из-за своей невозможности продлить продолжительность действия, single-shotхребтовое analgesiaлимитированной пользы для управления работы. Преимущества хребтовой наркотизации что никакая фетальная гипоксия ensuesесли гипотензия не произойти, потерякрови минимальна и необходим остаток мати сознательный witnessпоставка, никакие анестетики вдыхания или противоболевые снадобья. Метод не трудн и достигана хорошая релаксация тазового пола и более низкого канала рождениа. Проворная наркотизация достигана не познее 5-10 минут и будут немногие отказы чем с эпидуральной наркотизацией. Усложнения менее и легки для того чтобы обработать. Гипотензия редка при используемые дозы. Хребтовый headacheпроисходит в 1-2% из пациентов, однако, и оперативная поставка более часто необходима потому что добровольные expulsiveусилия исключены. Дыхательный отказ может произойти если анестетик восходит внутри спинной мозг должный к быстро впрыске или напрягаться пациентом.

Вообще Наркотизация:

Потому что вообще наркотизация приводит к в потере материнского сознавания, она должна быть сопровожена управлением авиалинии натренированным персоналом наркотизации. Нитрозная окись может быть дополнена с галоидированными углеродами, such as isoflurane,desflurane,и sevoflurane,на низкой концентрации. Польза внутривенных веществ, such as натрий pentothal,последованных за быстро индукцией последовательности использована для того чтобы уменьшить риск устремленности. Все вдохнутые наркозные вещества готово пересекают семяноец и были связаны с неонатальным нажатием. Идеально, время индукци-к-postavkiдолжно быть уменьшитокогда вообще наркотизация использована. Фетальную выдержку больше чем 8 минут можно связать с увеличенным неонатальным нажатием (6). Потерей отражений авиалинии и устремленностью будут причины материнскаяа смертность. Галоидированные вещества будут potentутробными релаксантами после того как они administeredв высокой концентрации вдыхания. Это свойство может быть полезно для внутренне podalicварианта илифетального entrapment(или во время влагалищной или кесаревой поставки). Увеличенной релаксацией, однако, будет забота из-за своего потенциала для увеличивая потери крови во время кесаревой поставки (7). И для выборной и показанной кесаревой поставки, вещества для того чтобы уменьшить гастрическую кислотность должны бытьиспользованы. Был показаны, что нейтрализует гастрическое содержание 88.5% из женщин проходя кесареву поставку и должен быть administeredцитрат натрия с лимонной кислотой когда решение сделано для того чтобы выполнить кесареву поставку. Голодая период 6-8 часов предпочтителен прежде чем вообще наркотизация administeredдля уменьшения гастрической устремленности.

Сводка:

Усложнения наркотизации остают важной и часто preventableпричиной стельност-rodstvenno1смертности,бухгалтерии для больше чем 5% из материнских смертей. Наркотизаци-rodstvenny1материнскаяа смертность уменьшалс временем и в настоящее время оценен на 1.7 в 1.000.000 зарождений жизни. Увеличенная безопасность регионарного analgesiaувеличивала относительныйа риск вообще наркотизации;оценены, что будет коэффициента смертности от несчастных случаеввообще наркотизации для кесаревой поставки приблизительно 32 в 1.000.000 зарождений жизни сравненных с 1.9 в 1.000.000зарождений жизни на регионарная наркотизация (8). Регионарное analgesiaобеспечивает главный уровень сброса боли во время работы when compared with внутрирастительные снадобья ипоэтому должно иметь в распоряжении все женщины. Парентральные лекарства боли для трудной боли уменьшают фетальную изменчивость тарифа сердца и могут ограничивать способность обстетричиан-obstetrician-gynecologist'sинтерпретировать фетальное вычерчивание тарифа сердца. Рассмотрение следует дать к другим снадобьям в установке умаленной скоро или долгосрочной фетальной изменчивости тарифа сердца.

Справки:

  1. BonicaJJ. Принципы и практика obstetricAnalgesiaи наркотизации. FaDavis,1994.
  2. Американский коллеж obstetriciansи gynecologists. Сброс боли во время работы. Мнение 231 Комитета ACOG. DcWashington: 2000 (Ровное III)
  3. Бюллетень Практики ACOG. ObstetricAnalgesiaи наркотизация. Клинические директивы управления для obstetriciansи gynecologist. 36, 2002 -го Июль.
  4. HowellCJ. Эпидурально против нон-3pidural6nogoanalgesiaдля сброса боли в работе. (Просмотрение Cochrane). В: Архив Cochrane,Вопрос 2, 2002. Oxford: Средство программирования Уточнения (Мета-analiz).
  5. Американский коллеж obstetriciansи gynecologists. Силы особого назначения кесаревых тарифовпоставки. Оценка кесаревой поставки. DcWashington: ACOG, 2000 (Ровное III).
  6. Dattaс, Ostheimergw,Шеисс ЖБ et al. Неонатальное влияние увеличиваемой наркозной индукции для кесаревого сечения. ObstetГынечол, 1981; 58:331-335.
  7. CunninghamFG, GantNF, LevnoKj,GilstrapLc,HauthJC, WenstromKD. Analgesiaи наркотизация. В: ObstetricsWilliams. 2йст ed. N6hИорк: МчГраш-Xolm,2001:361-383 (Ровное III).
  8. PanchalС, ArriaAm,LabhetwarSa. Материнскаяа смертность во время допущения стационара для поставки: ретроспективный анализ использующ положени-podderjivaemuhбазу данных. AnesthAnalg. 2001;93:134-141 (уровень II-3).

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин