痛觉缺失& 麻醉

圣伊丽莎白的医疗中心(波士顿) 并且妇女的健康& 教育中心部门产科学和妇科学和Anesthesiology 的贡献(WHEC) 。

条款痛觉缺失和麻醉有时被混淆在共同的用法。产科痛觉缺失是痛苦悟性的损失或章程在劳方期间。它也许是地方的和影响唯一身体的一个小范围; 地方和影响一个更大的部份; 或系统。痛觉缺失由对催眠状态(建议), 系统疗程、地方代理, 或吸入代理的用途达到。麻醉是知觉悟性总损失, 和也许包括失去知觉。它靠各种各样的代理和技术导致。在产科学方面, 地方麻醉被完成以地方麻醉的技术(硬膜外, 脊髓) 并且一般麻醉以系统疗程和气管内插管法。母亲必死与麻醉相关减少了10-fold 从50 年代, 主要由于特别母亲风险的改进的欣赏与相关麻醉。理想地, 产科交付应该今天被举办只在设备和特别地训练的人员是可利用的医院。

这个文件的目的将帮助产科医生和妇产科医师了解镇痛可利用的方法促进与他们的同事的通信在麻醉领域, 因此, 优选病人护理。它是有用的在减少母亲和出生必死和病态。辛苦结果在严厉痛苦中为许多妇女。痛苦管理应该被提供每当它医疗上被表明。对技术和疗程的用途提供镇痛在产科学方面要求和对他们的作用的专家的理解保证母亲和胎儿安全。

痛苦解剖学:

子宫收缩和子宫颈膨胀导致发自内心的痛苦(T-10 通过L-1) 。当劳方进步, 胎儿头和随后压力的下降在骨盆地板、阴道, 和perineum 上引起体壁痛苦由pudendal 神经传送(S2-4) 。痛苦的演变在劳方第一阶段最初被描述了作为介入脊髓段T11 和T12 (Cleland J)。随后研究确定, 段T10-L1 是包含的(Bonica 1972) 。难受同子宫体的子宫颈联系在一起(1) 的局部缺血在收缩期间并且膨胀和消除。表达劳方第一阶段nociceptive 冲动的知觉路包括子宫结节、腰部和更低的胸部有同情心的链子, 和T10-L1 脊髓段。痛苦在劳方第二阶段由阴道和perineum 的膨胀无容置疑地导致。知觉路从这些区域被pudendal 神经的分支表达通过阴蒂、labial 神经, 和下等hemorrhodial 神经的背部神经。这些是主要知觉分支对perineum 和被转达沿神经根S2, S3, S4 。

Dystocia, 通常是痛苦的, 也许归结于feto骨盆不相当; tetanic, 长时期的, 或dysrhythmic子宫收缩; intrapartum 传染; 或许多其他起因。结实前进在产科麻醉质量和安全被做了在过去3 个十年。过时的技术譬如"暮色睡眠" 和面具麻醉被认可了作为无效或不安全和由narcotic/local 麻醉混合物的硬膜外注入, 患者受控镇痛药替换了在劳方期间, 和手术后。当必需的一般麻醉被提供使用短行动服麻醉剂以知名的胎儿作用, 并且仔细的关注集中于导气管管理。

痛觉缺失技术没有对药物的用途:

三个分明心理技术被开发了作为促进诞生过程和做它正面情感经验手段: "自然分娩", psychoprophylaxis, 和催眠状态。所谓的自然分娩由Grantly 迪克Dick-Read 的开发了在30 年代初期和通俗化了在他的书分娩没有恐惧。迪克读了方法强调紧张的减少导致放松。在俄国在中间50 年代, 它变得显然, 产科psychoprophylaxis 是穷地被执行的或危险地被举办的麻醉的一个有用的替补为劳方和交付。这个方法以后导致在法国由Lamaze 。催眠状态为镇痛达到了大众化周期性喷射从早期的19 世纪和取决于建议的力量。

它应该是显然的, 无精神生理的技术应该是"牵强的" 在患者, 由一个纯熟实习者。患者不能被制作认为, 她将失败如果她不选择完成她的劳方和交付没有镇痛药疗程。它必须被做清楚对她从外边, 她被预计请求帮忙如果她感到她想要或需要它。所有事被考虑, 精神生理的技术应该被观看作为附属对其它镇痛药他们的方法而不是替补。

Psychoprophylaxis:

"psycho-physiologic 准备" 一个当前普遍的技术介入教育患者关于劳方她的身体作用和生理。积极态度和对好卫生保健的需要强调。这个技术的目标是使用少数如果所有药物在首先期间和劳方第二阶段。在优选的情况下对麻醉药品的需要在劳方第一阶段一共被减少或被消灭。当与某些镇痛药"地方技术" 结合的晚初级镇痛和二级痛觉缺失- 它接近理想在镇痛的管理为分娩经验。为最大有效率, 丈夫应该被指示和包括在劳方第一和第二阶段的痛苦的管理。他的存在单独再保险, 和"教练" 。这些技术可能极大减少忧虑、紧张, 和恐惧。他们并且提供生产以发生在劳方和交付(2)期间对生理学变动的可贵的理解。

催眠状态的有效率部份地归结于知名, 虽然情感和其他中央过程可能影响对痛苦经验的人的总反应残缺不全地的被了解的机制。口头建议和somato-sensory 刺激也许帮助缓和难受与相关劳方第一阶段。另外, 催眠阶段也许为困厄提供明显的痛觉缺失和健忘, 忧虑挑衅经验。终于, 催眠技术也许极大地改进患者的外型和行为经过减少恐惧和忧虑。但是, 有某些实用点考虑关于催眠状态因为时间需要建立一个适当的关系在医师和患者之间经常是更多比可能使可利用一项繁忙的医疗工作其间。

镇痛药& 麻醉的代理:

将军评论并且防备措施是:

  • 如果患者为她的经验心理地准备着, 她将需要较少疗程。期望和打消她的恐惧在胎儿期间和在早期的劳方。从未许诺不痛的劳方。
  • 赋予个性每名患者的治疗, 因为每一个不同地起反应。不赞同的反应对所有药物可能发生。
  • 知道您打算执行的药物。通晓其局限、危险, 和禁忌症候并且其好处。
  • 所有镇痛药被给母亲将横渡胎盘。系统疗程导致更高的母亲和胎儿血液水平比地方被执行的药物。许多药物有中央神经系统抑制剂作用。虽然他们也许买得起对母亲的渴望的作用, 他们也许施加温和对对胎儿的严厉抑制作用或新出生。
  • 理想的药物将有一个优选的有利作用在母亲和一个最小的抑制作用在胎儿或新出生。无目前被使用的麻醉和镇静疗程被使用在产科学方面有有选择性的母亲作用。
  • 地方麻醉剂的地区管理到大规模范围实现了这个目标因为是导致的曝光胎儿对无意义药物大量的低母亲清液水平。

肠外代理为辛苦痛苦:

各种各样的opioid 苦闷者和opioid 苦闷者反对者是可利用的为系统痛觉缺失。这些代理可能被给在断断续续的药量在患者的请求或通过患者受控管理。最近报告建议, 肠外代理的镇痛药作用被使用在劳方是有限的, 并且行动主要机制是重的镇静。虽然地方痛觉缺失提供优越镇痛, 一些妇女满意对痛觉缺失的水平由麻醉剂提供当足够大药量被使用。但是, 患者暴露于这巨大药量是在志向和呼吸拘捕增加的风险。对短行动的代理的用途, 譬如芬太奴的患者受控管理, 也许减少一些出生风险由meperidine 形成。决定使用肠外代理处理辛苦痛苦应该被做出与患者合作在关于风险和好处的一次仔细的讨论以后(4) 。

常用的肠外代理是(3): 简称; IM (肌肉内), IV (静脉内) 。

  1. 芬太奴- 50-100 微g (iv) 药量, 频率1 个小时;镇痛起始在在1 分钟之内并且出生半衰期是5.3 小时。
  2. Meperidine - 25-50 毫克(iv) 药量, 频率每1-2 小时; 镇痛起始在5 分钟和出生半衰期外是13-22.4 小时。或 - 50-100 毫克(IM) 药量, 频率每2-4 小时; 镇痛起始在30-45 分钟和出生半衰期外63 个小时为活跃代谢产物。
  3. Nalbuphine - 10 毫克(IV 或IM) 药量, 每3 个小时; 镇痛起始在2-3 分钟(iv) 之内和15 分钟(IM) 并且出生半衰期是4.1 小时。
  4. Butorphanol - 1-2 毫克(IV 或IM) 药量, 每4 个小时; 镇痛起始在1-2 分钟(iv) 之内和10-30分钟(IM) 并且出生半衰期为IV 药量不知道, 为了IM 药量它与nalbuphine 是相似在成人。
  5. 吗啡- 2-5 毫克(iv) 或10 毫克(IM) 每4 个小时; 镇痛起始在5 分钟(iv) 之内和30-40 分钟(IM) 并且出生半衰期是7.1 小时。

总之, 药物的胎盘调动的率主要由(1) 油脂可溶性治理, (2) 程度药物电离, (3) 胎盘血流、(4) 分子量、(5) 胎盘新陈代谢, 和(6) 蛋白质捆绑。

地方痛觉缺失:

在产科患者, 地方痛觉缺失提到部份完成痛苦感觉损失在T8 之下对T10 水平。另外, 不同程度马达封锁也许是存在, 根据代理被使用。地方麻醉通过一种地方麻醉剂的射入达到在通过从脊髓段对周边神经负责任对身体的部份知觉激动的神经附近。最近, 麻醉剂加来地方麻醉剂改进痛觉缺失和减少一些地方麻醉剂的副作用。地方神经块被使用在产科学方面包括以下; (1) 腰部硬膜外和尾部硬膜外块、(2) 蜘蛛网膜下的(脊髓) 块, 和(3) pudendal 块。Paracervical 块不再被认为产科患者的一个安全技术。在过去, paracervical 麻醉被使用免除痛苦劳方第一阶段。许多现在考虑paracervical 块contraindicated 在产科学方面由于潜在的有害副作用象胎儿心跳缓慢并且建议的发生是大约20%-25% 。

地方滤渗痛觉缺失:

麻醉的代理的稀溶液的地方组织滤渗一般产生令人满意的结果因为目标是美好的神经纤维。这是常用在外阴切开术站点。系统毒力的危险看当大区域被麻醉或当re射入必需。这是好实践, 因此, 事先计算毫克药物在也许必需保留总剂量在被接受的毒性药量之下解答的容量。滤渗或临近炎症范围contraindicated 。射入入这些区域也许被药物的迅速系统吸收跟随由于被激起的组织的增加的vascularity 。而且, 射入也许介绍或加重传染。

硬膜外:

硬膜外痛觉缺失提供镇痛的最有效的形式和由多数妇女使用在美国。在多数产科患者, 主要征兆为硬膜外痛觉缺失是患者的欲望为镇痛。这个方法好处是, 疗程可能被滴定在劳方中依照必要。另外, 硬膜外导尿管被安置为辛苦痛觉缺失可能被使用为剖腹交付或postpartum tubal 结扎术。结合低药量地方麻醉剂, 譬如bupivacaine, levobupivacaine 的现代硬膜外准备, 或ropivacaine, 与opioid 苦闷者更喜欢因为他们减少马达封锁和导致自发阴道交付的增加的率。接受硬膜外痛觉缺失的一些妇女也许是候选人为步行(5) 。

硬膜外麻醉的共同的复杂化是: 低血压症、热病> 100.40 (剩余率结束妇女被治疗与麻醉剂), 岗位dural 刺头疼、瞬变胎儿心脏减速、pruritis (以增加的opioid 唯一) 并且不充分的镇痛。

脊髓:

单发脊髓痛觉缺失为有限的期间, 譬如剖腹交付, 劳方, 迅速地进步劳方, 和postpartum tubal 结扎术第二阶段规程提供优秀镇痛。一种long-acting 地方麻醉剂经常被使用, 有或没有和opioid 苦闷者。麻醉的期间是大约30-250 分钟根据药物被使用。但是, 由于其无能扩大行动的期间, 单发脊髓痛觉缺失有用有限的为劳方的管理。脊髓麻醉好处是, 胎儿低氧症不接着而来除非低血压症发生, 失血是最小的并且母亲遗骸的神志清楚目击交付、吸入麻醉剂或镇痛药药物不必需。技术不是困难的并且骨盆地板和更低的诞生运河的好放松达到。及时麻醉达到在5-10 分钟内并且有少量失败比以硬膜外麻醉。复杂化较少和容易治疗。低血压症是罕见的以药量被使用。在1-2% 脊髓头疼发生患者中, 然而, 和有效的交付经常必需因为义务expulsive 努力被消灭。呼吸失败也许发生如果麻醉剂登高在脊髓之内由于迅速射入或劳损由患者。

一般麻醉:

由于一般麻醉导致母亲知觉损失, 它必须由导气管管理伴随由训练的麻醉人员。氧化亚氮也许用被卤化的碳氢化合物被补充, 譬如isoflurane 、desflurane, 和sevoflurane,以低集中。对静脉内代理的用途, 譬如钠pentothal, 被迅速序列归纳跟随使用使志向减到最小风险。所有欣然吸入了麻醉的代理十字架胎盘和同出生消沉联系在一起。理想地, 归纳对交付时间应该减到最小当一般麻醉被使用。超过8 分钟胎儿曝光可能同增加的出生消沉(6) 联系在一起。导气管反射损失和志向是母亲必死的起因。被卤化的代理是有力子宫弛缓剂当执行在高吸入集中。这物产可能是有用的为内部podalic 版本或胎儿陷害(或在阴道或剖腹交付期间) 。增加的放松, 然而, 是关心由于其潜力为增长的失血在剖腹交付(7) 期间。为选举和被表明的剖腹交付, 代理减少胃酸度应该被使用。柠檬酸钠与柠檬酸被显示中立化胃内容88.5% 妇女接受剖腹交付, 应该被执行当决定被做出执行剖腹交付。6-8 个小时的一个斋戒的期间是更好的在一般麻醉被执行减少胃志向之前。

总结:

麻醉的复杂化依然是与怀孕相关的必死的重要和经常可防止的起因, 占超过5% 母亲死亡。与麻醉相关的母亲必死减少了以时间和当前估计在1.7 每1,000,000 尚在争论中的诞生。地方痛觉缺失增加的安全增加了一般麻醉相对风险; 一般麻醉的案件致死率为剖腹交付估计是大约32 每1,000,000 尚在争论中的诞生比较1.9 每1,000,000 尚在争论中的诞生为地方麻醉(8) 。地方痛觉缺失提供镇痛的一个优越水平在劳方期间与系统药物比较和应该因此供给所有妇女。肠外痛苦疗程为辛苦痛苦减少胎儿心率可变性, 也许限制产科医生妇产科医师的能力解释胎儿心率辨别目标。考虑应该被给予其它药物在被减少的短或长期胎儿心率可变性设置。

参考:

  1. Bonica JJ 。产科痛觉缺失和麻醉原则和实践。FA 迪维斯1994 年。
  2. 产科医生和妇产科医师美国学院。镇痛在劳方期间。ACOG 委员会观点231 。华盛顿特区: 2000 年(平实Iii)
  3. ACOG 实践公报。产科痛觉缺失和麻醉。临床管理指南为产科医生和妇产科医师。 第号36, 2002 年7月。
  4. Howell CJ 。硬膜外对非硬膜外痛觉缺失为镇痛在劳方。(Cochrane 回顾) 。在: Cochrane 图书馆, 问题2 日2002 年。 牛津: 更新软件(阶分析) 。
  5. 产科医生和妇产科医师美国学院。剖腹交付率工作小组。剖腹交付的评估。 华盛顿特区: ACOG 2000 年(平实Iii) 。
  6. Datta S, Ostheimer 千兆瓦, Weiss JB 等。长时期的麻醉的归纳的出生作用为剖腹产。Obstet Gynecol 1981 年; 58:331-335 。
  7. Cunningham FG, Gant NF, Levno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD 。痛觉缺失和麻醉。在: 威廉斯产科学。第21 个编辑。纽约: McGraw 小山, 2001:361-383 (平实Iii) 。
  8. Panchal S, Arria 上午, SA Labhetwar 。母亲必死在入院期间为交付: 回顾展分析使用一个州被维护的数据库。Anesth Analg 。2001;93:134-141 (水平II-3) 。

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