Anesthésie obstétrique dans des situations

La Santé des Femmes et La Cotisation Centrale d'Éducation. Nous souhaitons exprimer notre gratitude aux différents cotisants dont travail dur et l'attachement a aidé à compiler cet article.

La grossesse et la livraison sont considérées "à haut risque" une fois accompagnées des conditions défavorables au bien-être de la mère ou le bébé à venir ou les tous les deux. La gestion d'analgésie dans la détresse foetale aiguë et chronique et dans des complications maternelles telles que le preeclampsia, l'eclampsia, l'hypertension, la maladie de coeur, la maladie rénale, les troubles neurologiques, l'obésité, l'abus desubstance et le diabète sont affectées par elle. La gestion analgésique des complications obstétriques telles que le previa de placenta, le prolapsus de corde, les placentae d'abruptio, laprématurité, la gestation multiple, et la présentation de culasse peut augmenter le risque à la mère ou au foetus. En général,la gestion anesthésique de la patiente enceinte à haut risque est basée sur les mêmes considérations maternelles et foetales que la gestion des mères et des foetus sains. Ceux-ci incluent l'entretien du fonctionnement et de l'oxygénation cardiovasculaires maternels, l'entretien et probablement l'amélioration de l'écoulement uteroplacental de sang, et de la création des conditions optimales pour une livraison indolore et atraumatic d'unmineur sans effet de la drogue significatif.

Le but de ce document est de comprendre la gestion de douleur du patient à haut risque pendant le travail et la livraison. Il y a moins de pièce pour l'erreur parce que plusieurs de ces fonctionnements peuvent être compromis avant l'induction de l'anesthésie. L'acidose significative est encline pour se développer dans les foetus des mères diabétiques une fois livrée par la césarienne avec l'anesthésie spinale compliquée par même brève hypotension maternelle. Puisque les patientes enceintes à haut risque ont pu avoir reçu une variété de médicaments, les anesthésistes doivent être au courant des interactions potentielles entre ces médicaments et les médicaments anesthésiques qu'ils projettent administrer.

Détresse foetale aiguë et chronique :

La détresse foetale aiguë se produit habituellement intrapartum, sans compromis foetal précédemment suspecté. Elle peut être annoncée cliniquement par l'aspect soudain du meconium, le développement de la bradycardie, ou un modèle de décélération trouvé par la surveillance foetale. Avec l'équipement de surveillance continu de fréquence cardiaque, une décélération grave peut être indiquée comme variable ou tard. Dans l'un ou l'autre cas, parce que la perfusion utérine actuellement est corrélée avec la tension artérielle, il peut supposer qu'une chute maternelle 20% plus grand que de pression du chiffre systolique de ligne de base produira une réduction substantielle de perfusion utérine. Puisque ceci aggravera n'importe quelle détresse foetale d'intrapartum aigu, l'hypotension devrait être évitée. Bien que l'incidence et ledegré d'hypotension après que le colmatage sympathique puisse être réduit au minimum par évaluation complète, le préchargement liquide, et positionner patient, il puissent se produire même dans les meilleures circonstances. Le choix anesthésique pendant le travail avec détresse foetale légère est habituellement une petite dose de tranquillisant et de narcotiques intraveineux ou un bloc épidural segmentaire. Si la détresse foetale grave exige la livraison césarienne immédiate, le temps ne doit pas être passé plaçant un bloc régional. L'anesthésie endotrachéale générale est exigée dans cette circonstance pour permettre la livraison la plus prompte du foetus affligé.

Un problème sérieux dans la gestion anesthésique se produit quand la détresse aiguë d'intrapartum est superposée à la détresse foetale chronique. La détresse chronique fondamentale peut être preeclampsia, hypertension, postmaturity, ou diabète. Ces troubles tous réduisent la réserve foetale. L'anesthésiste doit méticuleusement éviter ou contrôler même l'hypotension légère, puisque le but primaire devrait être entretien de l'écoulement utérin de sang (1). Les choix probables ne sont aucune analgésie, analgésie systémique minimale, ou bloc épidural segmentaire.

Preeclampsia - Eclampsia :

Ce syndrome (souvent appelé le toxemia de la grossesse) se compose de triade d'hypertension, d'oedème généralisé, et de proteinuria. La caractéristique pathologique primaire de ce procédé de la maladie est spasme artériel généralisé. Car la gestation rallonge, il y a une tendance vers un roulement liquide du vasculaire au compartiment extra-vasculaire avec le hypovolemia résultant - malgré un espaceliquide extracellulaire augmenté. Les perturbations d'électrolyte les plus significatives sont ceux du sodium et du chlorure. Bien que du sodium et l'eau soient maintenus dans l'espace extracellulaire, les valeurs de sodium et de chlorure dans lecompartiment intravasculaire sont inférieures à la normale. Ceci n'est pas réfléchi par des valeurs d'électrolyte de sérum à causedu hypovolemia. Le spasme artériel prend son péage par l'intermédiaire du système cardiovasculaire. On l'estime que presque 50% de patients éclamptiques qui meurent ont des hémorragiesou des zones myocardiques de la nécrose focale.

L'anesthésie régionale est préférée pour des femmes avec le preeclampsia et l'eclampsia - tous les deux pour le travail et la livraison. Une analyse secondaire des femmes avec le preeclampsia grave dans l'institut national de la santé enfantile et des ensembles Maternel-Foetaux de la médecine du développement humain que l'épreuve de réseau de l'aspirine de bas-dose a rapporté l'anesthésie épidurale n'a pas été associée à une plus grande cadence de la livraison césarienne, d'oedème pulmonaire, ou de défaut rénal. D'ailleurs, l'anesthésie générale transporte plus de risque aux femmes enceintes que l'anesthésie régionale (2). L'analgésie régionale chez les femmes avec le preeclampsia est associée à une réduction 15-25% générale de pression artérielle moyenne systémique. Bien que la vasodilation périphérique vue avec l'analgésie régionale puisse être utile en diminuant l'hypertension grave, et si grave l'hypotension se produit, qui peut exiger le traitement prudent avec de l'éphédrine. En outre le prehydration avec le cristalloïde a combiné avec les bols liquides intraoperative pour des résultats d'hypotension dans un défi liquide additionnel moyen de 600-800 ml chez les femmes avec le preeclampsia recevant l'anesthésie régionale.

La consommation coagulopathy peut exiger des mesures correctives telles que l'infusion du sang entier frais, des concentrés de plaquette, du plasma congelé frais, et du cryoprécipité. L'administration de l'anesthésie de conductionest contraindicated dans les patients avec coagulopathy grave àcause du plus grand risque d'un hématome épidural, menant aux dégâts neurologiques permanents. Dans les patients volume-épuisés positionnés avec le déplacement utérin gauche, l'anesthésie épidurale ne cause pas une réduction inacceptable de tension artérielle, et mène à une amélioration significative de laperfusion placentaire (3). Pour la césarienne, le niveau sensoriel de l'anesthésie régionale doit se prolonger à T3-T4, rendant la thérapie liquide adéquate et le déplacement utérin gauche bien plus essentiels. L'anesthésie épidurale a été préférée à l'anesthésie spinale dans les femmes preeclamptic à cause de son début plus lent d'action et de contrôlabilité. Le début rapide de l'anesthésie spinale peut être associé àl'hypotension, en particulier dans un patient volume-épuisé.

L'anesthésie générale dans les patients preeclamptica ses risques particuliers. l'induction de Rapide-séquence de l'anesthésie et l'intubation de la trachée nécessaire pour éviter l'aspiration sont de temps en temps difficiles parce qu'une langue, une épiglotte, ou un pharynx gonflée tord l'anatomie. Dans les patients présentant la coagulation altérée, laryngoscopy et l'intubation de la trachée peut provoquer la saignée prodigue. L'hypertension systémique et pulmonaire marquée se produisant à l'intubation et à l'extubation augmentent le risque d'hémorragie cérébrale et d'oedème pulmonaire. Le sulfate de magnésium peut prolonger les effets de tous les décontractants de muscle par ses actions sur la jonction myoneural ; donc des décontractants devraient être administrés avec prudence (utilisant le stimulateur de nerf) pour éviter le dosage fini. L'anesthésie générale peut être nécessaire dans des urgences aiguës, telles que des placentae d'abruptio, et dans les patients qui ne rencontrent pas les critères pour l'anesthésie épidurale.

Hémorragie et choc :

Les urgences obstétriques d'Intrapartum exigent le diagnostic et la thérapie immédiats pour des résultats favorables pour la mère et le foetus. Des placentae de previa et d'abruptio de placenta sont accompagnés d'hémorragie maternelle sérieuse. La gestion obstétrique agressive peut être indiquée. La menace primaire pour la mère est celle de la perte de sang, qui réduit son volume de circulation effectif de sang et son potentiel d'oxygénation. De même, le risque en chef au foetus est perfusion utero-placentaire diminuée secondaire au hypovolemia et à l'hypotension maternels. La cadence périnatale de mortalité s'est associée au previa de placenta et les placentae d'abruptio s'étend de 15-20% dans quelques études. Les cadences générales de morbidité et de mortalitépour le foetus et la mère dépendent de l'âge de gestational et de la santé du foetus, de l'ampleur de l'hémorragie, et de la thérapie donnée. Des lignes intraveineuses fiables devraient être déterminées en avance. En outre, des recommandations pour le traitement et le contrôle du choc doivent être formulées.

L'anesthésiste peut être impliqué dans la ressuscitation et la fourniture maternelles d'anesthésie. Ceci peut inclure l'établissement de la surveillance invahissante (un artériel et un cathéter veineux central sont habituellement adéquat) et du remontage de volume de sang, de préférence par 14- ou cannulae 16-gauge. Pour corriger des anomalies de coagulation, des composants de sang tels que le plasma congelé, le cryoprécipité, et les concentrés de plaquette peuvent être exigés. L'anesthésiste exécute également le rôle traditionnel de fournir l'anesthésie appropriée pour une césarienneou, de temps en temps, une hystérectomie. L'anesthésie épidurale devrait être considérée, mais l'anesthésie générale est indiquée en présence des anomalies non contrôlées d'hémorragie et de coagulation (4). Comme d'habitude, elle devrait être précédée par denitrogenation adéquat. Dans les patients hypovolemic, l'induction peut être accomplie avec le ketamine, intravenous 0.5-1.0 mg/kg. Dans tous les patients obstétriques, des précautions appropriées devraient être prises pour prévenir l'aspiration du contenu gastrique. Celles-ci incluent l'administration d'une induction dégagée d'antiacide et de rapide-séquence de l'anesthésie avec l'application de la pression cricoïde jusqu'à l'intubation trachéale.

Maladie de coeur :

La maladie de coeur pendant la grossesse se produit dans 0.4-4.1% de patients et est la principale cause non-obstétrique dela mortalité maternelle, avec une cadence de mortalité s'étendant de 0.4% parmi des patients dans la classe I ou II de la classificationfonctionnelle de l'association de coeur de New York à 6.8% parmi ceuxdans les classes III et IV. Les lésions suivantes posent le plus grand risque pour la mère ; hypertension pulmonaire, en particulier avec le syndrome d'Eisenmenger, sténose mitrale avec la fibrillation atriale, tétralogie de syndrome de Fallot, de Marfan et de coarctation de l'aorte. Le decompensation et la mort cardiaques se produisent le plus comparateur à l'heure de l'effort hémodynamique maximum, c.-à-d., dans le troisième trimestre de la grossesse, pendant le travail et la livraison, et en particulier pendant la période immédiate de postpartum. Pendant le travail, le débit cardiaque augmente au-dessus des niveaux d'antepartum. Entre les contractions cette augmentation est approximativement 15% à la première étape préliminaire, approximativement 30% pendant la première étape en retard, approximativement 45% pendant la deuxième étape, et après la livraison 30-50%. Avec chaque contraction, approximativement 200 ml de sang sont serrés hors de l'utérus dans la circulation générale. Le plus grand changement se produit juste après la livraison du placenta, quand le débit cardiaque grimpe jusqu'à une moyenne de valeurs ci-dessus d'antepartum de 80%, et dans quelques patients il peut augmenter près pas moins de 150%. Ces changements de débit cardiaque peuvent être réduits par l'administration de l'anesthésie régionale. Dans les patients contrôlés avec l'anesthésie caudale continue, le débit cardiaque augmente des valeurs ci-dessus de contrôle d'antepartum seulement de 24% pendant la deuxième étape et 59% dans le postpartum immédiat.

Jusqu'en 1960, la fièvre rhumatismale était responsable presque de 90% de la maladie de coeur produite dans les femmes enceintes. La sténose mitrale est la lésion valvular uniqueou prédominante dans la plupart des parturientes avec la maladie de coeur rhumatismale. Le défaut primaire est obstruction à l'écoulement diastolique de sang de l'oreillette gauche au ventriculegauche. Ceci devient hemodynamically significatif quand l'orifice de valve est diminué ou la cadence du sang traversent l'orifice resserré est augmentée suffisamment pour soulever la pression atriale gauche et, par conséquent, la pression dans les veines pulmonaires et des capillaires. Avantages particuliers épiduraux continus d'offres de bloc à la patiente cardiaque enceinte. Il non seulement élimine la douleur et la tachycardiedans tout le travail et la livraison mais prévient l'augmentation progressive du débit cardiaque et du volume systolique qui se produitnormalement dans la parturition. Si l'anesthésie générale estconsidérée nécessaire pour la césarienne, la technique oxyde-halogénée thiopental-d'azote standard de décontractant d'anesthésique-muscle est recommandée. Dans les cas de la sténose mitrale grave, l'etomidate 0.2-0.3 mg/kg, ou une induction plus lente avec le halothane ou le fentanyle intraveineuxest préféré. La prestation de l'induction narcotique d'élevé-dose devrait être pesée contre le risque de dépressionnéonatale passagère. Dans les patients présentant la sténoseaortique et la preuve graves du compromis ventriculaire gauche, des agents halogénés devraient être évités (5).

Faites breveter l'arteriosus de ductus, défaut septal atrial, et le défaut septal ventriculaire sont les anomalies cardiovasculaires congénitales plus comparatrices. En toutes ces conditions, les gorges communiquantes anormales existent entre leschambres cardiaques ou les grands navires. Tard en histoire naturelle de ces maladies, l'hypertension pulmonaire peut se développer, entraînant une inversion du shunt (le syndrome d'Eisenmenger). La grossesse est mal tolérée parce que la diminution de gestational de la résistance vasculaire systémique a comme conséquence une augmentation significative du shunt droit-à-gauche. La tétralogie de Fallot est le défaut congénital de coeur cyanotique le plus comparateur. L'anesthésie pour des parturientes avec la maladie de coeur cyanotique devrait fournir le soulagement effectif de douleur tout en évitant l'hypotension, luttant, ou toussant, et éliminant les efforts de roulement-vers le bas, qui pourraient augmenter le shuntdroit-à-gauche. Pour le travail, des opioids intrathecal plutôt que l'anesthésie épidurale conventionnelle peuvent être administrés. Les plans légers de l'anesthésie générale sont habituellement bons tolérés pour la césarienne (6).

La Livraison de Preterm :

Le travail et la livraison de Preterm présentent un défi significatif à l'anesthésiste parce que la mère et le mineur peuvent être en danger. Les obstétriciens essayent fréquemment d'empêcher le travail de preterm pour augmenter la maturité foetale de poumon. Retarder la livraison par de même 24-48 heures peut être salutaire si des glucocorticoids sont administrés à la mère. Les nouveaux-nés prématurés sont plus vulnérables que les nouveaux-nés de condition à l'effet des médicaments utilisés dans l'analgésie et l'anesthésie obstétriques. Pour la livraison de travail et vaginale, le puits anesthésie épidurale conduite est avantageux en fournissant labonne relaxation perineal. L'anesthésiste devrait vérifier que le foetus n'est ni hypoxique ni acidotic avant induction de blocus épidural. L'asphyxie a comme conséquence une redistribution du débit cardiaque foetal, qui augmente la livraison de l'oxygène aux organes essentiels tels que le cerveau, le coeur, etles glandes surrénales. Ces changements du foetus de pretermpeuvent mieux être préservés avec du bupivacaïne ou le chloroprocaine qu'avec du lidocaïne (7). Des nouveaux-nés de Preterm avec la présentation de culasse sont habituellement livrés par la césarienne. L'anesthésie générale avec la relaxation utérine fournie par un médicament halogéné, facilite lalivraison de la tête après-venante. Si l'anesthésie régionale est utilisée, la nitroglycérine devrait être disponible pour la relaxation utérine.

Sommaire :

L'adéquation de la circulation uteroplacental, si l'essentiel au bien-être du foetus, est facilement affectée par des médicaments et des procédures d'anesthésique. L'analgésie obstétrique conduite par bien, en plus de soulager la douleur et l'inquiétude, peut bénéficier la mère. Les méthodes le plusfréquemment choisies pour le soulagement de la douleur de la parturition sont les psychoprophylaxis, le médicament systémique,et l'analgésie régionale. L'analgésie d'Inhalational, l'analgésie spinale conventionnelle, et le blocus paracervical sont moins comparateur utilisés. L'anesthésie générale est rarement nécessaire mais peut être indiquée pour la relaxation utérine dans quelques livraisons compliquées.

Références :

  1. Université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Soulagement de douleur pendant le travail. Opinion 231 Du Comité d'ACOG. DC de Washington : 2000 (Iii) De niveau.
  2. Panchal S, Arria AM, Lbhsetwar SA. Mortalité maternelle pendant l'admission d'hôpital pour la livraison : une analyse rétrospective en utilisant une base de données condition-maintenue. Anseth Analg. 2001;93:134-141 (niveau II-3).
  3. Hogg B, Hauth JC, Caritis SN et autres. Sécurité de l'anesthésie épidurale de travail pour des femmes avec la maladie hypertendue grave. AM J Obstet Gynecol. 1999;181:1099 - 1105.
  4. Directives pratiques pour l'anesthésie obstétrique : un rapport par la société américaine des anesthésistes Chargent la force sur l'anesthésie obstétrique. Anesthesiology. 1999;90:600-611.
  5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgésie et anesthésie. Dans : Obstétrique de Williams. 21ème ED. New York : McGraw-Colline, 2005:361-383 (Iii) De niveau.
  6. Yang T, Breen TW, comparaison d'Archer D et autres de 0.25 magnésium et 0.1 morphine intrathecal de magnésiumpour l'analgésie après césarienne. Bidon J Anaesth. 1999;46:856-860.
  7. C.A. de Santos, fin de support de Yun, Bobby PD et autres. Les effets du bupivacaïne, du L nitro-L-arginine-méthylique-ester et de la phénylephrine sur l'adaptation cardiovasculaire à l'asphyxie dans l'agneau foetal de preterm. Anesth. 1997;84:1299-1305.

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