Troubles psychiatriques durant la grossesse

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'éducation Center (WHEC).

Chaque femme apporte son constellation individuelle des actifs et de la vulnérabilité à la grossesse. On estime que plus de 500.000 grossesses aux États-Unis chaque année la participation des femmes qui souffrent de maladies psychiatriques qui soit antérieurs ou apparaîtront au cours de la grossesse, et on estime qu'un tiers de toutes les femmes enceintes sont exposées à un médicament psychotrope à un moment donné pendant la grossesse (1). Pourquoi certaines femmes développent des troubles de l'humeur primaire par opposition à des troubles alimentaires ou de la schizophrénie est une zone active de l'enquête de la recherche. Notre discussion des troubles psychiatriques comprend six grandes catégories diagnostiques qui se produisent couramment chez les femmes en âge de procréer: troubles de l'humeur, troubles anxieux, troubles de l'alimentation, schizophrénie, troubles de toxicomanie, et troubles de la personnalité. Dans le cadre du cycle de vie, l'impact de la maternité sur les troubles existants ou les vulnérabilités dans la patiente est d'un intérêt primordial, ainsi que des épisodes qui sont étiologiquement liées à la procréation. Considérations de traitement pour les troubles psychiatriques au cours de procréer invoquer des modifications spéciales du rapport bénéfice-risque au processus décisionnel. La santé périnatale peut être conceptualisée comme un modèle qui intègre les forces complexes sociaux, psychologiques, comportementaux, environnementaux, biologiques et que la grossesse de forme. Une vulnérabilité biologique de la maladie par rapport au cycle de vie a été décrite. Dans chaque individu, les contributions relatives des facteurs biologiques, facteurs psychologiques et sociaux varient. Pour la femme enceinte, la capacité de fonctionner de manière optimale, de jouir de relations, de gérer la grossesse, et se préparer à la naissance du nourrisson est essentielle. Maternelle maladie psychiatrique, s'ils ne sont pas traitées ou non traitées, peuvent conduire à une mauvaise observance des soins prénataux, une nutrition inadéquate, l'exposition à des médicaments supplémentaires ou remèdes de fines herbes, et les perturbations dans le milieu familial.

Le but de ce document est de concentrer la discussion et la gestion de l'anxiété, la schizophrénie, la psychose et les troubles bipolaires pendant la grossesse et l'allaitement. La santé mentale est essentielle à la santé. L'effet de la pathologie dans une partie du corps affecte le patient ensemble. Un résumé de la littérature disponible sur les facteurs biologiques liés à un trouble dépressif majeur chez les femmes en périnatalité est examiné ici. La majorité des études liées à des enquêtes des femmes post-partum, mais ceux qui sont pertinents pour les femmes enceintes sont incluses lorsqu'elles sont disponibles. Avec le peu d'informations disponibles sur les risques des médicaments psychotropes, prise en charge clinique doit intégrer une évaluation des conséquences cliniques de l'exposition progéniture, l'effet potentiel de la maladie psychiatrique non traitée maternelle, et les thérapies alternatives disponibles.

Éthiopathologie des troubles dépressifs majeurs unipolaires chez les femmes enceintes et la période postnatale

Il est probable que des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux interagissent pour déclencher un épisode de trouble dépressif majeur unipolaire chez les femmes enceintes et post-partum. Facteurs de risque connus pour trouble dépressif majeur chez les femmes post-partum comprennent un épisode antérieur de trouble dépressif majeur, stress de la vie, et le manque de soutien social dans la période post-partum (2). La structure et la fonction de diverses régions corticales comme le cortex préfrontal, cingulaire antérieure du gyrus, et d'autres régions du système limbique sont impliquées généralement dans l'étiologie du trouble dépressif majeur (3). Les chercheurs ont aussi porté sur les aberrations dans les systèmes de neurotransmetteurs sélectionnés, y compris la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine, ainsi que le rôle possible du stress et le système de glucocorticoïdes. Toutefois, le moment unique de trouble dépressif majeur et de la biologie de la période périnatale (en particulier la période post-partum) a suscité enquête pour déterminer si le trouble dépressif majeur qui se produit pendant la grossesse ou la période post-partum a uniques fondements biologiques par rapport aux non-périnatale trouble dépressif majeur. Il existe des preuves à partir des études corrélationnelles, familiale et génétique qu'il peut y avoir un sous-groupe des femmes qui sont uniquement à risque de trouble dépressif majeur unipolaire pendant la grossesse ou un risque accru biologique continuent à être mal caractérisé, mais peut être liée à des changements brusques de stéroïdes sexuels et les niveaux de monoamine, l'incapacité postnatale pour assurer une régulation optimale de l'hormone thyroïdienne, les réponses immunitaires, et l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont des contributeurs supplémentaires à troubles de l'humeur unipolaires.

Hormones sexuelles: Les changements dramatiques dans les niveaux d'hormones qui se produisent pendant la grossesse et après l'accouchement ont fait un quartier populaire de l'exploration. Les femmes ayant des antécédents de dépression post-partum par rapport à ceux qui n'ont pas une telle histoire sont plus susceptibles d'éprouver des symptômes dépressifs après le retrait hormonal, qui prend en charge la vulnérabilité biologique à la maladie étant donné les changements hormonaux appropriés. Peut-être l'une des pièces les plus forts de la preuve est que la supplémentation en oestrogènes post-partum, ce qui ralentit le déclin post-partum dans les niveaux d'oestrogène, conduit à la résolution des symptômes dépressifs (4). Toutefois, l'œstrogène a une myriade d'effets sur les systèmes de neurotransmetteurs qui ont été impliqués dans le trouble dépressif majeur, et donc son influence peut être directe.

Systèmes de neurotransmetteurs: En raison de l'interaction connue entre les hormones et neurotransmetteurs, des neurotransmetteurs impliqués dans le trouble dépressif majeur, comme la monoamine-oxydase (MAO), c'est à dire, de la MAO-A et MAO-B, la sérotonine, la noradrénaline et ont été spécifiquement étudié dans des populations périnatales. Grâce à l'utilisation de la tomographie par émission de positrons, les chercheurs ont constaté que les niveaux de la MAO-A dans la période post-partum précoce en corrélation avec une diminution du taux d'œstrogène (5), ce qui suggère un modèle dans lequel une infection aiguë de la monoamine-abaissement processus contribue à la variation de l'indicatif de le blues du post-partum et post-partum trouble dépressif majeur. L'activité transporteur de la sérotonine est supérieure chez les femmes post-partum avec, par rapport à ceux qui n'ont pas, les symptômes dépressifs et des niveaux de sérotonine dans les plaquettes en corrélation avec la gravité du blues à 5 jours après l'accouchement (6). Ces résultats impliquent que la sérotonine synaptique inférieure peut entraîner des symptômes dépressifs chez les femmes post-partum. Cependant, l'une de ces études ont montré que un métabolite de la noradrénaline a été élevé après l'accouchement chez les femmes avec, par rapport aux femmes sans, les symptômes dépressifs (6). Le groupe de recherche émet l'hypothèse que le constat plus tard, est une réaction au stress.

Anomalies axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien: Le trouble dépressif majeur a été associée à une dysfonction axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, et les événements de la grossesse et l'accouchement peuvent perturber ce système. Individus non enceintes ont un mécanisme de rétroaction dans lequel le cortisol élégante de contrôle, corticotrophine-releasing hormone (CRH), et la corticotrophine (ACTH) autorécepteurs diminuer la production de l'hormone dans l'hypothalamus, l'hypophyse antérieure, et le cortex surrénalien. En cas de grossesse, le placenta produit indépendamment un certain nombre d'hormones (7)(par exemple, la CRH, ACTH et de cortisol) qui sont réglementés d'une manière feed-forward, ce qui conduit à une régulation des autorécepteurs dans l'hypothalamus et l'hypophyse antérieure. Ce processus de régulation à la baisse du récepteur et la transition vers un état ​​non gravide hormonal a été émis l'hypothèse selon certains, constituent une période de vulnérabilité pour les troubles de l'humeur (7). Élévations ensemble dans hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont compatibles avec le travail qui trouve des niveaux élevés de CRH à 25 semaines d'âge gestationnel et la réponse du cortisol augmentée à souligner chez les femmes enceintes qui se rendent à exprimer des symptômes dépressifs post-partum (8).

Système immunitaire: livraison d'un nouveau-né stimule un état ​​pro-inflammatoire sans doute attribuable à la douleur, l'effort physique, et les lésions tissulaires impliqués dans la livraison (9). Cytokines pro-inflammatoires sont également liés à l'activité axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et ont été associés à des troubles de l'humeur chez les personnes non enceintes (9). L'interleukine-1β, un puissant cytokine pro-inflammatoire libérée par les cellules de sang blanches, est élevé dans la cours du premier mois du post-partum. Dans une étude transversale, l'interféron-γ sérique ou l'interleukine-10 et les niveaux de cortisol ont été mesurées chez les femmes post-partum et étaient inférieurs à ceux qui présentaient des symptômes dépressifs, suggérant une hypoactif hypothalamo-hypophyso-surrénalien et mixtes pro-inflammatoire réponse immunitaire (10).

La fonction thyroïdienne: Une relation entre les anomalies de la fonction thyroïdienne et troubles de l'humeur est bien établi. L'axe thyroïdien est également affectée par la grossesse par le biais des effets de la gonadotrophine chorionique sur la glande thyroïde et peut constituer une zone de vulnérabilité biologique de la dépression pendant la grossesse ou après l'accouchement. Indices thyroïdiens ont inclus des élévations de la thyréostimuline (TSH) qui indiquent l'hypothyroïdie et l'élévation de T4 libre qui serait compatible avec une hyperthyroïdie sub-clinique (11). Certains travaux montrent également que des élévations en auto-anticorps thyroïdiens sont un facteur de risque de symptômes dépressifs pendant la grossesse et après l'accouchement, bien que cette constatation n'est pas uniforme (11). Il est raisonnable pour évaluer l'état de la thyroïde chez les femmes enceintes et post-partum avec troubles de l'humeur dépressive, car cela peut indiquer un dysfonctionnement de la thyroïde et peut aider dans la gestion de la dépression.

La mélatonine: Dans certaines études, on observe que les femmes enceintes souffrant de trouble dépressif majeur a eu le taux de mélatonine inférieurs et les femmes post-partum avec un trouble dépressif majeur a eu le taux de mélatonine plus par rapport à leurs homologues non-déprimés (12). Ces résultats sont cohérents avec les travaux antérieurs de ce groupe qui a montré un effet bénéfique de la privation de sommeil critique chronométré sur les symptômes de l'humeur chez les femmes post-partum avec un trouble dépressif majeur. Ces résultats doivent être répliqués avant qu'ils ne puissent être fortement impliqué dans la physiopathologie du trouble dépressif majeur durant la grossesse ou après l'accouchement.

Agrégation familiale: Dans l'étude multicentrique Réseau dépression, les enquêteurs diagnostiqué post-partum trouble dépressif majeur chez 42% des 31 femmes avec une sœur qui avait connu un épisode dépressif majeur après l'accouchement, comparativement à seulement 15% des 59 femmes dont sœurs n'avait pas connu un trouble dépressif majeur du post-partum (13). Un rapport de la génétique de la récurrente à début précoce étude trouble dépressif majeur a révélé que d'avoir un frère souffrant de trouble dépressif majeur au cours de la grossesse ou après l'accouchement a augmenté les chances d'un épisode similaire dans la fratrie autre par 2,28; un frère avec un trouble dépressif majeur du post-partum a augmenté les chances d'avoir du post-partum trouble dépressif majeur par 4,96 (14).

Des études génétiques: les résultats des études d'agrégation familiale ont stimulé la recherche de sous-tend mécanisme génétique. Les polymorphismes dans le transporteur du gène de la sérotonine (5HTTLPR) conduisent à l'expression soit faible ou élevé de transporteur de la sérotonine. Une expression élevée du gène transporteur est lié à des symptômes dépressifs, en particulier lorsque le précurseur de la sérotonine, le tryptophane, est relativement pauvre. Le post-partum est un moment où le tryptophane est relativement pauvre et la forte expression de polymorphismes est associée à des scores élevés à 8 semaines après l'accouchement, mais pas à 32 semaines post-partum (15). Dans une étude prospective de cohorte de femmes en périnatalité, le polymorphisme fonctionnement basse du transporteur de la sérotonine a été associée à des symptômes dépressifs à 6 semaines post-partum (16). En outre, les polymorphismes de fonctionnement faibles de deux enzymes qui dégradent les neurotransmetteurs, la monoamine oxydase-A et la catéchol-O-méthyl-transférase, ont été associés à des symptômes dépressifs durant le troisième trimestre et le point de temps de 6 semaines après l'accouchement.

Dépression pendant la grossesse

Ce sujet est abordé en détail dans un autre article dans cette section du site Web.

Voir, www.womenshealthsection.com/content/obsmdfr/obsm016.php3

Les troubles anxieux pendant la grossesse

Les troubles anxieux comprennent le trouble panique, trouble obsessionnel-compulsif (TOC), le trouble d'anxiété généralisée (TAG), le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), trouble d'anxiété sociale, et les phobies spécifiques. Collectivement, les troubles anxieux sont les troubles psychiatriques les plus fréquents, avec une prévalence de 18,1% chez les adultes de 18 ans et plus aux États-Unis (17). L'anxiété et le stress pendant la grossesse sont documentés en tant que facteurs associés aux résultats obstétriques pauvres, y compris les avortements spontanés, l'accouchement prématuré et des complications comme la travail prolongé, précipité du travail, clinique de détresse fœtale, et forceps (18). Un lien de causalité direct n'a pas été établie. Le trouble panique est caractérisé par des attaques de panique récurrentes qui surgissent spontanément dans des situations qui ne sont pas censés causer de l'anxiété. La plupart des chercheurs conviennent que les femmes sont plus à risque d'exacerbation de trouble panique au cours de la période post-partum. Dans une étude récente du SSPT a été signalé à la troisième diagnostic psychiatrique le plus fréquent chez les femmes enceintes économiquement défavorisés, avec une prévalence de 7,7% (18). Les femmes qui souffrent du SSPT étaient significativement plus susceptibles d'avoir un état comorbide, principalement la dépression majeure ou de GAD. De nombreux rapports ont documenté les expériences traumatiques obstétricales (par exemple, la livraison d'urgence, fausse couche, et la mort du foetus) comme précipitants à SSPT lié symptomatologie. L'incidence de trouble obsessionnel-compulsif pendant la grossesse est inconnu. Malgré enquête formelle limitée, la plupart des cliniciens et des chercheurs conviennent que la grossesse semble être un déclencheur potentiel d'apparition des symptômes de TOC, avec 39% des femmes dans une clinique spécialisée TOC connaît l'apparition des symptômes pendant la grossesse (18). Il est généralement admis que s'aggrave TOC au cours de la période post-partum.

La sécurité et l'efficacité du traitement du trouble d'anxiété pendant la grossesse: l'utilisation des benzodiazépines ne semble pas comporter un risque significatif de tératogenèse somatique. Dans les premières études de l'exposition in utero au diazépam, une benzodiazépine, un risque accru de fissure labiopalatine a été signalé (18). Dans une méta-analyse ultérieure, il a été démontré que l'exposition prénatale aux benzodiazépines augmente le risque de fente orale, bien que le risque absolu a augmenté de 0,01%, de 6 à 7 sur 10.000 sur 10.000 (18). Si l'arrêt de l'utilisation des benzodiazépines est envisagée pendant la grossesse, les benzodiazépines ne devraient pas être interrompu brusquement. Les données concernant la toxicité néonatale et les syndromes de sevrage sont bien documentés, et les nouveau-nés doivent être surveillés étroitement dans la période post-partum. Syndrome de l'enfant disquette, caractérisé par l'hypothermie, la léthargie, l'effort respiratoire pauvres et des difficultés d'alimentation, est associée à la consommation maternelle de benzodiazépines peu de temps avant la livraison (19). Syndromes de sevrage néonatal, caractérisée par de l'agitation, hypertonie, hyperréflexie, tremblements, l'apnée, la diarrhée et des vomissements, ont été décrits chez des nourrissons dont les mères avaient pris l'alprazolam, le chlordiazépoxide, le diazépam ou (19). Ces symptômes ont été rapportés à persister aussi longtemps que 3 mois après l'accouchement.

L'impact à long terme de l'exposition aux benzodiazépines neurocomportemental prénatale n'est pas claire. L'existence d'un "syndrome de benzodiazépine-exposition", y compris la restriction de croissance, une dysmorphie et un retard à la fois mental et psychomoteur, chez les nourrissons exposés avant la naissance aux benzodiazépines est contestée (20). Dans une étude, aucune différence dans l'incidence des troubles du comportement à l'âge de 8 mois ou des scores de QI à l'âge de 4 ont été trouvés chez les enfants exposés à la chlordiazépoxide pendant la gestation (20).

La schizophrénie-Spectrum pendant la grossesse

La schizophrénie est l'un des troubles les plus difficiles et complexes psychiatriques. Il est un trouble chronique de la pensée, affect et la cognition, et elle perturbe de manière significative la capacité de l'individu à fonctionner dans la société et développer des relations interpersonnelles. La présentation clinique est extrêmement variée, et malgré les tentatives de dépeindre un stéréotype dans les médias, l'individu stéréotypé schizophrénique n'existe pas. La schizophrénie est une maladie mentale grave et persistante caractérisée par des symptômes psychotiques, symptômes négatifs, tels que l'affect plat et l'absence de volonté, et une dysfonction professionnelle et sociale. Il survient chez environ 1-2% des femmes, avec l'âge le plus commun de l'apparition au cours de l'âge de procréer (21). Une variété de résultats défavorables de la grossesse chez les femmes souffrant de schizophrénie ont été signalés, y compris l'accouchement prématuré, faible poids de naissance, petit pour l'âge gestationnel, les fœtus des anomalies placentaires et de l'hémorragie prénatale, des taux accrus de malformations congénitales, en particulier du système cardio-vasculaire, une incidence plus élevée de la mort postnatale (18). Si elle n'est pas traitée pendant la grossesse, la schizophrénie troubles du spectre peut avoir des effets dévastateurs sur la mère et l'enfant, avec de rares rapports de la mère d'auto-mutilation, le déni de grossesse résultant d'un refus de soins prénataux, et l'infanticide.

La sécurité et l'efficacité du traitement de la schizophrénie pendant la grossesse: Les antipsychotiques atypiques sont généralement mieux tolérés et éventuellement sont plus efficaces dans la gestion des symptômes négatifs de la schizophrénie. Ils sont aussi utilisés de plus en plus pour le trouble bipolaire, trouble obsessionnel-compulsif, et dépression réfractaire au traitement. Les données sur la sécurité en matière de reproduction concernant l'utilisation des antipsychotiques atypiques reste extrêmement limité. Dans une étude prospective comparative des résultats de la grossesse entre les groupes exposés et non exposés aux antipsychotiques atypiques, les résultats de 151 grossesses avec exposition à l'olanzapine, la rispéridone, la quétiapine, la clozapine et démontré un taux plus élevé de faible poids de naissance (10% dans l exposée par rapport à 2% non-exposée de groupe) et les avortements thérapeutiques (22). Les médicaments antipsychotiques typiques ont un profil de sécurité plus élevé en matière de reproduction et comprennent l'halopéridol, la thioridazine, la fluphénazine, la perphénazine, la chlorpromazine et trifluopérazine. Aucun effet tératogène significatif a été documenté avec la chlorpromazine, l'halopéridol, et perphénazine (23). Dans les études cliniques englobant résultats neurocomportementaux 203 enfants exposés aux antipsychotiques typiques pendant la gestation, pas de différences considérables ont été détectés dans des scores de QI à 4 ans, bien que des doses relativement faibles antipsychotiques ont été utilisés par de nombreuses femmes dans ces études. Toxicité fœtale et néonatale rapporté à l'exposition aux antipsychotiques typiques comprend syndrome malin des neuroleptiques, la dyskinésie, les effets secondaires extrapyramidaux manifestés par un tonus musculaire accru et augmenté l'enracinement et la persistance des réflexes tendineux pendant plusieurs mois, la jaunisse néonatale et postnatale occlusion intestinale (24). Les fœtus et les nourrissons peuvent également être exposés à des médicaments utilisés pour gérer les effets secondaires extrapyramidaux (par exemple, la diphenhydramine, benztropine, et l'amantadine).

En résumé, les antipsychotiques typiques ont été largement utilisées pendant plus de 40 ans, et les données disponibles suggèrent que les risques d'utilisation de ces agents sont minimes par rapport aux effets tératogènes ou toxiques sur le fœtus. En particulier, l'utilisation de phénothiazines pipérazine (trifluopérazine par exemple et la perphénazine) peut avoir, notamment un potentiel limité tératogène (24). Les doses d'antipsychotiques typiques au cours de la période périnatale doit être maintenue à un minimum afin de limiter la nécessité d'utiliser des médicaments pour gérer les effets secondaires extrapyramidaux. Il existe des preuves aussi peu de suggérer que les antipsychotiques atypiques sont actuellement disponibles associés à un risque élevé de toxicité néonatale ou tératogenèse somatique. Aucune étude à long terme des enfants exposés neurocomportementaux ont encore été réalisée. Par conséquent, l'utilisation systématique des antipsychotiques atypiques durant la grossesse et l'allaitement ne peut être recommandée. Chez une femme qui prend un antipsychotique atypique et conçoit par inadvertance, une étude exhaustive des risques et des avantages évaluation peut indiquer que la poursuite du traitement avec le antipsychotique atypique (à laquelle le fœtus a déjà été exposée) pendant la gestation est préférable de passer à un traitement par un antipsychotique typique (à laquelle le fœtus n'a pas encore été exposé).

La psychose pendant la grossesse

La psychose est un trouble mental dans lequel il ya une perte de contact avec la réalité attestée par l'hallucination, idées délirantes, ou de désorganisation pensée. Hallucinations - fausse la perception sensorielle, généralement auditives; illusions - les fausses croyances peuvent inclure la persécution, grandiose, religieux, ou somatique; désorganisation pensée - la perturbation des processus de logique de la pensée, les associations libres, de la parole non-sens, ou un comportement bizarre. Épisodes psychotiques sont le plus souvent observés chez les patients qui souffrent de schizophrénie / troubles schizo-affectifs ou des épisodes psychotiques de trouble bipolaire et la dépression majeure. Bien que la dépression pendant la grossesse est commun, d'apparition récente psychose aiguë pendant la grossesse est extrêmement rare. Une étude épidémiologique classique a constaté que le risque de développer une maladie mentale grave pendant la grossesse est estimé à 7,1 en 10.000 par an (25). Cependant, les femmes ayant reçu un diagnostic préexistant d'un trouble psychotique peut vivre progression de la maladie pendant la grossesse (en particulier si elles ont interrompu un traitement antipsychotique) et donc présent avec un épisode psychotique. Les taux de rechute sont également élevés pour les femmes qui ont vécu une psychose précédente pendant la grossesse. Nouvelle apparition de psychose pendant la grossesse est très rare et doit déclencher une recherche minutieuse pour une cause médicale sous-jacente ou pharmacologique (25). L'encéphalopathie est un terme englobant omniprésente toute modification importante dans le fonctionnement du cerveau causée par une maladie diffuse du cerveau. Présentation symptomatique d'une encéphalopathie peuvent inclure des changements de personnalité, incapacité à se concentrer, la léthargie, une désorientation, une perte de mémoire, et les mouvements involontaires. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke est causée par la thiamine (vitamine B1). Cette encéphalopathie présente avec une triade classique de symptômes: confusion, troubles oculomoteurs, ataxie de la démarche et. Bien que l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke est le plus souvent vu dans l'alcoolisme chronique, il est également une complication rare mais connue de hyperémèse.

Les récentes innovations dans le traitement antipsychotique pourrait, par inadvertance augmenter le risque de grossesses non désirées chez les femmes présentant des troubles psychotiques chroniques. Alors que l'ancienne, dite classique, les antipsychotiques produisent généralement une hyperprolactinémie qui peut à son tour supprimer l'ovulation, les nouveaux antipsychotiques atypiques (à l'exception de la rispéridone et la palipéridone) ont un effet relativement peu sur la prolactine physiologie. Par conséquent, la préoccupation a été soulevée que l'émergence des antipsychotiques atypiques contribuera à des taux plus élevés de la conception par inadvertance chez les femmes présentant un trouble psychotique, mais il ya pas encore de données objectives pour confirmer ce soupçon.

Les facteurs de risque associés à la psychose aiguë pendant la grossesse sont les suivants:

  • Antécédents de psychose dans la grossesse;
  • Préexistants psychotique ou trouble de l'humeur (même si des épisodes psychotiques de troubles de l'humeur sont rares durant la gestation);
  • Antécédents familiaux de psychose.

Le bilan commence généralement par l'élimination des causes médicales ou pharmacologiques. Une anamnèse et un examen physique doit être obtenue au préalable. Un examen complet neurologique est une composante importante de l'évaluation. Études de laboratoire de base doivent être commandés y compris les électrolytes, numération formule sanguine complète, les fonctions hépatique et rénale, panneau de la coagulation, gaz du sang artériel, la fonction thyroïdienne (hormone stimulant la thyroïde, T3, T4 libre), l'albumine, l'analyse d'urine, et le sérum et l'écran drogues dans l'urine. Si l'examen physique suggère une atteinte neurologique, l'IRM devrait être ordonné. Le sérum / plasma des tests peuvent également être utiles dans la démarche diagnostique de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke suspect. Trois tests sont maintenant disponibles, y compris l'activité transcétolase érythrocytaire, l'effet de la thiamine pyrophosphate, et la concentration de pyrophosphate de thiamine dans le plasma ou le sang total.

Gestion pendant la grossesse: la psychose pendant la grossesse ou l'accouchement en raison période à n'importe quelle cause (médicale, pharmacologique, ou psychiatriques) constitue une urgence. Même lorsque les causes médicales ou pharmacologiques ont été identifiés, la consultation psychiatrique est justifié pour assurer la sécurité du patient et de sa progéniture. En particulier, les idées bizarres au sujet de la grossesse ou le nouveau-né devrait accroître le souci de la sécurité du patient et de son enfant. Transfert à une unité d'hospitalisation psychiatrique est recommandé. Si l'instabilité médicale dicte que les soins du patient psychotique doit être gérée dans l'unité d'obstétrique, elle devrait être placée sur une observation attentive constante.

Médicaments antipsychotiques:

  • Antipsychotiques atypiques: aripiprazole, la clozapine, l'olanzapine, la palipéridone, la quétiapine, la rispéridone, la ziprasidone.
  • Antipsychotiques typiques: halopéridol, la perphénazine.

Avant le début du traitement antipsychotique, il est important d'effectuer un examen approfondi analyse risque / bénéfice. Si le patient se présente avec une psychose aiguë, elle peut poser un risque imminent pour elle-même et son foetus. Par conséquent, la gestion des médicaments antipsychotiques est pratiquement toujours justifiée. Psychose aiguë pendant la grossesse est une situation d'urgence clinique, et l'hospitalisation rapide est nécessaire. L'halopéridol demeure l'antipsychotique avec les données les plus complètes de sécurité en matière de reproduction, après avoir été utilisé dans la gestion des hyperémèse dans les décennies précédentes. Par conséquent, il est généralement utilisé pour gérer les nouveaux cas de psychose pendant la grossesse (26). Le lorazépam peut être utilisé en conjonction avec l'halopéridol pour gérer l'agitation ou la combativité lors de psychose aiguë pendant la grossesse, mais, le lorazépam ne atténuer la psychose elle-même, et l'utilisation sans discernement des benzodiazépines peut exacerber les symptômes de désorganisation ou de désinhibition. En règle générale, la psychose pendant la grossesse n'est pas un problème aigu, mais la poursuite d'une maladie psychotique chronique qui avait surgi bien avant la conception. En conséquence, de nombreux patients tels ont conçu tout en prenant une des nouvelles, des soi-disant antipsychotiques atypiques. Ceux-ci sont préférés pour raison de gestion à long terme à réduire le risque de dyskinésie tardive et les effets secondaires extrapyramidaux et l'efficacité sans doute plus grande dans la gestion des symptômes négatifs de la schizophrénie (26). Malheureusement, les données restent rares en ce qui concerne la sécurité et l'efficacité de l'utilisation d'antipsychotiques atypiques de drogues pendant la grossesse. Néanmoins, dans une situation clinique dans laquelle un foetus déjà a été exposé à l'antipsychotique atypique, le passage à une ancienne, l'agent étudié mieux tel que l'halopéridol n'est pas recommandé. Commutation des agents après la conception ne fait qu'augmenter le risque en exposant le fœtus à un autre agent psychotrope et augmente la probabilité de décompensation psychiatrique maternelle quand il est difficile de savoir comment le patient va répondre à la deuxième médicament.

Les femmes enceintes qui vivent un épisode psychiatrique d'une maladie psychiatrique sont, par définition, à haut risque de développer une psychose post-partum. Ces patients sont également à un risque accru de maladie psychiatrique d'autre part. Les femmes enceintes souffrant de troubles psychiatriques sont plus susceptibles de fumer, l'abus d'alcool ou de drogues, de s'engager dans des comportements suicidaires, et de recevoir une nutrition inadéquate (27). Plusieurs études ont montré que les femmes enceintes souffrant de psychose ont un risque accru d'accouchement prématuré ainsi que pour avoir des petits âges gestationnels (28). Taux de passage placentaire de quatre communes antipsychotiques atypiques (olanzapine, l'halopéridol, la rispéridone et la quétiapine) les taux de transfert parallèles pour les antidépresseurs et les anticonvulsivants (28). Bien que l'on sait que ces médicaments ne fait traverser le placenta, l'effet fin de pronostic fœtal reste incertaine.

Trouble bipolaire pendant la grossesse

Le trouble bipolaire, historiquement appelé trouble maniaco-dépressif, affecte entre 3,9% et 6,4% des Américains et affecte les hommes et les femmes également (29). Le trouble bipolaire doit toujours être considérée dans le diagnostic différentiel de la dépression; un quart de ceux présentant une dépression se révéler avoir un trouble bipolaire (30). Risque de rechute pour le trouble bipolaire est étroitement liée à l'arrêt des médicaments, et parce qu'un certain nombre d'agents qui sont utilisés pour traiter le trouble bipolaire sont tératogènes, de nombreuses femmes arrêter les médicaments pendant la grossesse. Les études montrent que entre 80% et 100% des femmes qui arrêtent de médicaments stabilisateurs de l'humeur pendant la grossesse connaîtront une rechute après l'arrêt des médicaments bientôt; ces taux sont de deux ordres à trois fois plus élevés que les taux trouvés pour les femmes enceintes à la maladie bipolaire qui continuent de médicament dans la grossesse (29). Les femmes qui subissent une rechute semblent être plus susceptibles d'avoir une rechute dans un épisode de dépression ou de trouble de l'humeur mixte qui se caractérise à la fois par symptômes maniaques et dépressifs. Les taux de rechute post-partum gamme de 32% à 67% (29). Épisodes périnatales du trouble bipolaire ont tendance à être dépressive, et quand l'expérience avec une grossesse, sont plus susceptibles de se reproduire avec des grossesses ultérieures. Il ya aussi un risque accru de psychose post-partum aussi élevé que 46% (31).

Près de 33% des femmes atteintes de trouble bipolaire connaîtront un épisode pendant la grossesse, et environ 50% rapport graves problèmes émotionnels. Pendant la grossesse les risques du traitement doit être mis en balance avec les risques de trouble bipolaire non traité. Les préoccupations concernant l'utilisation des médicaments psychotropes pendant la grossesse comprennent les malformations, les mauvais résultats néonataux, et tératogenèse comportementale. Le fœtus peut être exposé avant que le patient sait qu'elle est enceinte. Le dépistage prénatal avec α-foetoprotéine tests, échographie de haute résolution, et d'autres modalités est fortement conseillé. Les médecins devraient être vigilants aux risques de grossesse chez les femmes d'autres atteintes du trouble bipolaire, comme le tabagisme, la toxicomanie, et de la victimisation. L'objectif devrait être le contrôle des symptômes spécifiques avec des doses plus faibles et moins polypharmacie.

Sécurité et efficacité du lithium pour le traitement du trouble bipolaire au cours de la grossesse: l'utilisation du lithium durant la grossesse peut être associée à une légère augmentation de malformations cardiaques congénitales. Les données rétrospectives initiales suggéré que l'exposition fœtale au lithium a été associé à une augmentation de 400 fois dans les cardiopathies congénitales, en particulier la maladie d'Ebstein de (18). Une méta-analyse ultérieure des données disponibles calculé le ratio de risque de malformations cardiaques d'être 1.2 à 7.7 et le ratio de risque pour l'ensemble des malformations congénitales pour être de 1,5 à 3 (18). L'exposition fœtale au lithium plus tard dans la gestation a été associée à fœtal et néonatal des arythmies cardiaques, l'hypoglycémie, diabète insipide néphrogénique fonction, d'accouchement prématuré et le syndrome du nourrisson disquette similaire à voir avec l'exposition aux benzodiazépines (32). Les symptômes de la toxicité du lithium néonatale comprennent la flaccidité, la léthargie, et les réflexes de mauvaise succion, qui peut persister pendant plus de 7 jours. Séquelles neuro-n'ont pas été documentées dans un 5-ans de suivi de 60 enfants d'âge scolaire exposés au lithium durant la gestation (18)(31) . Les modifications physiologiques de la grossesse peut affecter le contrôle d'absorption, distribution, métabolisme et l'élimination du lithium, et à proximité des niveaux de lithium pendant la grossesse et du post-partum est recommandée. La décision d'interrompre le traitement au lithium pendant la grossesse en raison de risques pour le fœtus doit être mis en balance avec les risques maternels de l'exacerbation de la maladie. Les lignes directrices suivantes pour le traitement ont été proposées pour les femmes atteintes d'une maladie bipolaire qui sont traités par le lithium et le plan de concepteur: 1) chez les femmes qui éprouvent des épisodes bénins et peu fréquents de la maladie, le traitement avec le lithium devrait être progressivement diminué avant la conception; 2) chez les femmes qui ont des épisodes plus graves, mais ne sont à risque modéré de récidive à court terme, le traitement par le lithium doit être réduite avant la conception, mais rétabli après l'organogenèse; 3) chez les femmes qui ont des épisodes particulièrement graves et fréquents de la maladie, le traitement par le lithium doit être poursuivi pendant toute la gestation et le patient des conseils au sujet des risques en matière de reproduction. L'évaluation fœtale à l'échocardiographie fœtale devrait être envisagé chez les femmes enceintes exposées au lithium dans le premier trimestre. Pour les femmes chez qui une conception non prévue survient pendant le traitement au lithium, la décision de poursuivre ou d'interrompre l'utilisation du lithium devrait être en partie fondée sur la gravité des maladies, évolution de la maladie du patient, et le point de gestation au moment de l'exposition.

Sécurité et efficacité des médicaments anti-épileptiques pour le traitement du trouble bipolaire au cours de la grossesse: les anticonvulsivants Plusieurs, y compris le valproate, la carbamazépine et la lamotrigine, actuellement sont utilisés dans le traitement du trouble bipolaire. Les données concernant les effets sur le fœtus de ces médicaments proviennent principalement d'études des femmes souffrant de crises. L'exposition prénatale au valproate est associée à un risque de 1 à 3,8% de malformations du tube neural, avec un correspondant relation dose-réponse (33). Autres malformations congénitales associées à l'utilisation du valproate comprennent des anomalies crânio-faciales, anomalies des membres, et des anomalies cardio-vasculaires. Un «syndrome de valproate fœtal» a été décrite avec des caractéristiques de la restriction de croissance fœtale, une dysmorphie faciale, et des membres et des malformations cardiaques. Divers degrés de déficience cognitive, y compris un retard du développement mental, l'autisme et le syndrome d'Asperger, ont été rapportés avec le syndrome de valproate foetal. Aiguë des risques néonatals comprennent heptotoxicity, et les symptômes de sevrage (34). L'exposition carbamazépine pendant la grossesse est associée à un syndrome de la carbamazépine manifeste du fœtus par une dysmorphie faciale et une hypoplasie ongle. Il est difficile de savoir si l'utilisation de carbamazépine augmente le risque de malformations du tube neural du fœtus ou de retard de développement. L'exposition du fœtus à la lamotrigine n'a pas été documentée pour augmenter le risque des principales anomalies fœtales, mais il peut y avoir un risque accru de fentes labio-palatines médianes (0,89% de 564 expositions) tels que rapportés par un registre des grossesses (35), peut-être attribuable à une hausse quotidienne doses maternelles (supérieure à 200 mg / jour). La sécurité en matière de reproduction de la lamotrigine semble se comparent favorablement avec d'autres traitements, mais manque d'études de l'efficacité de ce médicament antiépileptique comme un stabilisateur de l'humeur pendant la grossesse.

Dans la gestion de troubles bipolaires, l'utilisation du valproate et la carbamazépine sont supérieures à celle du lithium pour les patients qui éprouvent des épisodes mixtes ou cycles rapides, mais ont une efficacité limitée dans le traitement de la dépression bipolaire. En revanche, la lamotrigine est efficace dans la prévention de la phase dépressive de la maladie. La lamotrigine est une option de maintenance potentiel thérapeutique pour les femmes enceintes atteintes de dépression bipolaire, la tolérabilité générale, et de plus en plus par rapport reproduction profil d'innocuité d'autres stabilisateurs de l'humeur. Parce que les deux valproate et la carbamazépine sont associés à des effets indésirables lorsqu'ils sont utilisés pendant la grossesse, leur utilisation, si possible devrait être évitées, en particulier pendant le premier trimestre. L'efficacité de la supplémentation en folates de 4 mg / jour devrait être offert avant la conception et pour le premier trimestre de la grossesse. Que ce soit l'utilisation de médicaments anti-épileptiques comme la carbamazépine augmentation du risque d'hémorragie néonatale et si la supplémentation en vitamine K est efficace reste incertaine.

Médicaments psychiatriques et l'allaitement

La phase post-partum représente la période de vie le plus élevé de risque pour les femmes à développer une maladie mentale. Les données indiquent un risque élevé de psychose post-partum chez les femmes atteintes du trouble bipolaire (36). La psychose post-partum constitue souvent une urgence psychiatrique, ce qui augmente le risque à la fois l'infanticide et de suicide (36). Traitement d'entretien dans la période post-partum peut être prophylactique. Le traitement des épisodes dépressifs bipolaires post-partum est plus complexe que le traitement de la dépression unipolaire en raison du risque de précipiter des épisodes maniaques. Dans ces cas, un stabilisateur de l'humeur devrait être utilisé, et d'un antidépresseur peut également être nécessaire. Ces femmes nécessitent une surveillance étroite. La communication entre les médecins traitants est critique et les nourrissons doivent être surveillés pour les effets indésirables, y compris les tests de laboratoire.

L'allaitement maternel présente des avantages évidents tant pour la mère et du nourrisson, et en prenant la décision de recommander l'allaitement maternel, ces avantages doivent être pesés contre les risques pour le nouveau-né de la prise de médicaments pendant l'allaitement. La plupart des médicaments sont transférés par le lait maternel, bien que la plupart se trouvent à des niveaux très faibles et ne sont probablement pas cliniquement pertinente pour le nouveau-né. Pour les femmes qui allaitent, la mesure des taux sériques des nouveau-nés n'est pas recommandé. La plupart des tests de laboratoire cliniques n'ont pas la sensibilité pour détecter et mesurer les faibles niveaux actuels. Cependant, l'allaitement doit être arrêté immédiatement si un nourrisson développe des symptômes anormaux probablement associés à l'exposition au médicament. Dans la gestion des troubles anxieux, la consommation de benzodiazépines expose plus faibles du lait / plasma que les autres classes de psychotropes (18). Certains chercheurs ont conclu que la consommation de benzodiazépines à des doses relativement faibles ne présente pas une contre-indication à l'allaitement (39). Toutefois, les nourrissons avec une capacité réduite à métaboliser les benzodiazépines peuvent présenter une sédation et une mauvaise alimentation, même avec de faibles doses maternelles. Maternelle l'utilisation des benzodiazépines peu de temps avant la livraison est associée à un syndrome infantile disquette.

Lithium devrait être prescrit avec prudence en raison du risque de déshydratation rapide (32)(33) . Les données existantes concernant l'utilisation du lithium et de lactation montre les événements indésirables, y compris la léthargie, une hypotonie, hypothermie, cyanose, et les changements de l'électrocardiogramme. Le lithium est détectable dans le lait maternel et l'avocat de nombreuses mises en garde dans son utilisation pendant l'allaitement, et de l'American Academy of Pediatrics (AAP) déconseille l'utilisation du lithium pendant l'allaitement (39). Si elle est utilisée; taux de lithium du nourrisson, de l'état d'hydratation des nourrissons de soins infirmiers et la numération formule sanguine complète doit être surveillée. Il n'y a pas de rapports disponibles concernant les séquelles à long terme de l'exposition au lithium neurocomportemental durant la lactation. La carbamazépine et le valproate sont plus compatibles avec l'allaitement (31). Un seul événement indésirable, un enfant avec une thrombocytopénie et l'anémie, a été rapporté dans les études concernant l'utilisation du valproate et de la lactation, qui comprend 41 jours de soins infirmiers mère-enfant (39). Les études de l'impact du comportement neurologique de l'exposition valproate durant la lactation n'a pas été conclu. Le PAA et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) Groupe de travail sur les drogues et la lactation humaine ont conclu que l'utilisation du valproate est compatible avec l'allaitement. Les effets indésirables de la carbamazépine dans le lait maternel sont transitoires hépatite cholestatique et l'hyperbilirubinémie. Le groupe de travail OMS sur les drogues et l'allaitement n'a conclu que l'utilisation de la carbamazépine avec l'allaitement est «probablement sûrs». Les nourrissons exposés à la lamotrigine doivent être surveillés pour une éruption cutanée (37). Les antipsychotiques atypiques, tels que olazapine, pour lesquels nous avons moins d'informations, semblent être comme les plus âgés antipsychotiques et peut conduire à des effets secondaires extrapyramidaux chez les nourrissons (38). Aucun effet indésirable découlant de l'utilisation de la carbamazépine, le valproate, la lamotrigine ou ont été signalés. Cependant, les concentrations sériques de la lamotrigine ont été de 30% des niveaux de maternelle dans une étude, débouchant sur ​​des recommandations que ces nourrissons être surveillés pour une éruption cutanée (40).

Résumé

Maternelle maladie psychiatrique, s'ils ne sont pas traitées ou non traitées, peuvent conduire à une mauvaise observance des soins prénataux, une nutrition inadéquate, l'exposition à des médicaments supplémentaires ou la phytothérapie, l'alcool a augmenté et la consommation de tabac, les déficits en mère-enfant de collage, et les perturbations dans le milieu familial. La santé mentale est essentielle à la santé. Pour la femme enceinte, la capacité de fonctionner de manière optimale, de jouir de relations, de gérer la grossesse, et se préparer à la naissance de l'enfant est essentiel. La santé périnatale peut être conceptualisée comme un modèle qui intègre les forces complexes sociaux, psychologiques, comportementaux, environnementaux, biologiques et que la grossesse de forme. Troubles de l'humeur unipolaire et bipolaire, qui sont communs chez les femmes enceintes et post-partum, méritent l'attention des fournisseurs d'obstétrique. Procédures pour identifier les personnes à risque devraient commencer pendant la grossesse si elle n'est pas dans la période préconceptionnelle. Il existe des preuves pour suggérer familiality pour risque périnatal chez les femmes souffrant de trouble dépressif majeur unipolaire et le trouble bipolaire. Utilisation d'un seul médicament à dose plus élevée est favorisée par rapport à l'utilisation de plusieurs médicaments pour le traitement de la maladie psychiatrique au cours de la grossesse. Counseling psychothérapeutique est bénéfique pour intensité légère à modérée femmes malades souffrant de trouble dépressif majeur unipolaire, mais le médicament est probablement nécessaire pour les femmes souffrant de trouble dépressif majeur sévère ou de trouble bipolaire. Pour les femmes qui allaitent, la mesure des niveaux sériques dans le nouveau-né n'est pas recommandé. La gestion obstétricale qui coordonne les soins avec les fournisseurs psychiatriques est susceptible d'optimiser les résultats pour les mères et leurs enfants. Chaque fois que possible, prise en charge multidisciplinaire impliquant obstétricien du patient, clinicien en santé mentale, le fournisseur de soins de santé primaires, et le pédiatre est recommandé pour faciliter les soins.

Suggestions de lecture

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    Breastfeeding and the Use of Human Milk

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Références

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