Dépression pendant la grossesse

Bulletin WHEC pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'Education Center (WHEC).

Même si la grossesse est une période de bien-être émotionnel, chez certaines femmes, lorsqu'elles sont enceintes, l'expérience de leur premier épisode dépressif, alors que d'autres, ayant des antécédents de dépression, sont à risque de sa récurrence, ce qui suggère que les femmes enceintes montrent le même risque pour les la dépression que les autres femmes d'âge de procréer. Les femmes sont 1,7 fois plus susceptibles que les hommes de souffrir de dépression majeure, et ne sont plus à risque âgés de 25 à 44 ans, âge de procréer (1). La grossesse est un facteur de stress qui peuvent être associés à une incidence accrue et la sévérité des épisodes dépressifs. La dépression gestationnel est un problème répandu qui n'est souvent pas diagnostiquée et non traitée. Dans la pratique médicale, nous compartimenter les symptômes et les maladies en unités gérables, mais le patient se présente comme un ensemble intégré. L'effet de la pathologie dans n'importe quelle partie du corps affecte le patient tout entier. Les troubles psychiatriques sont définies dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), une classification catégorielle qui divise les troubles mentaux en types basés sur des ensembles avec des caractéristiques qui définissent les critères. Une femme dépressive est plus susceptible de ne pas respecter ses soins prénataux, à l'automédication avec du tabac, l'alcool et les drogues illicites, et de se suicider, qui soulignent un besoin pressant pour un traitement approprié. Dépression en réponse à des situations stressantes de la vie ne se produit que chez certaines femmes, dans d'autres épisodes se produisent sans extraordinaires événements stressants.

Le but de ce document est d'aborder les risques maternels et néonatals à la fois la dépression et l'exposition des antidépresseurs. Il se concentre sur la gestion périconceptionnelle et prénatals. Pour la femme enceinte, la capacité à fonctionner de manière optimale, de jouir de relations, gérer la grossesse, et se préparer à la naissance du nourrisson est essentielle. La santé périnatale peut être conceptualisé dans un modèle qui intègre la complexité des forces sociales, psychologiques, comportementaux, environnementaux et biologiques de grossesse forme qui. Dépression prénatale affecte la santé et le bien-être de la mère, le bébé et la famille.

Présentation

Environ 14% à 23% des femmes enceintes connaîtront un trouble dépressif à la grossesse (2). Les études suggèrent également que les symptômes dépressifs sont très répandues en fin de grossesse et la période post-partum; environ 50% des femmes enceintes durant le troisième trimestre avait symptomatologie dépressive. Une méta-analyse a révélé des taux de dépression de 12% et 14% dans les deuxième et troisième trimestres (3). Selon l'Agence pour la Recherche et de la qualité des soins de santé, la dépression touche entre 14% et 23% des femmes enceintes et de 11% à 32% de femmes dans les 3 premiers mois du post-partum. Par ailleurs, comme l'American College nouvelles des obstétriciens et gynécologues (ACOG) des lignes directrices réitèrent également, les épisodes post-partum beaucoup commencent pendant la grossesse. L'incidence de la dépression (mineures et majeures) pendant la grossesse et / ou la période post-partum est d'environ 10%. Une femme a un risque de 10% à 25% d'être diagnostiqués avec des troubles dépressifs majeurs à un moment donné dans sa vie, avec le plus grand risque survenant pendant la période de procréation (4). Ces taux de prévalence sont comparables entre différents pays. Environ 3% à 5% des femmes souffriront d'une dépression majeure pendant la grossesse (2). Si non traitée, 50% de ces femmes seront confrontées à une aggravation du post-partum, qui peut conférer un risque de tentative de suicide d'un maximum de 15% (5). Ainsi, l'importance de reconnaître et traiter la dépression durant la grossesse ne peut pas être sous-estimée. Les femmes ayant des antécédents de dépression majeure sont à risque élevé de rechute pendant la grossesse, surtout si elles discontinuer les médicaments (6). Dans une étude sur 201 femmes qui n'étaient pas déprimés à la conception, 68% de ceux qui ont interrompu leur traitement pendant la grossesse ont rechuté, contre seulement 26% de ceux qui ont continué, le hazard ratio était de 5,0 (IC 95%, 2.8 à 9.1) ( 5). Et parce que même en restant sur la drogue ne protège pas complètement contre la rechute chez les femmes enceintes, ces femmes ont besoin d'une surveillance étroite.

Identifier dépression pendant la grossesse

Dans le DSM-IV, un épisode de dépression majeure est définie comme au moins une période de 2 semaines soit une humeur dépressive persistante ou perte d'intérêt ou de plaisir dans les activités quotidiennes (le «gardien» des symptômes) et quatre symptômes associés (ou trois si les deux symptômes sont présents gardien). persistante est opérationnalisé comme le symptôme doit être présent pour la plupart de la journée presque chaque jour. Le patient doit aussi avoir altération de la fonction dans les relations interpersonnelles ou au travail. Notez qu'il est possible d'avoir un diagnostic d'épisode dépressif majeur sans le symptôme de dépression. Une femme pourrait avoir la perte persistante d'intérêt ou de plaisir mais pas de l'humeur dépressive et de quatre autres symptômes de la liste suivante: perturbation appétit ou changement de poids importante, perte de sommeil / excès, l'agitation psychomotrice / retard, la fatigue ou perte d'énergie, sentiment d'inutilité ou de culpabilité , altération de la pensée ou de concentration, et les idées suicidaires. Notez que l'activité appétit, le sommeil et le moteur peut être diminué ou augmenté. Comme il n'existe aucune catégorie distincte pour la dépression périnatale, être au courant des critères American Psychiatric Association pour diagnostiquer la dépression majeure, ce qui nécessite un patient d'avoir vécu au moins cinq des neuf symptômes possibles au cours des deux années précédentes (1). Pour faire le diagnostic, l'un de ces cinq doivent être présents, soit:

  1. A enfoncé (ou faible) d'humeur presque tous les jours longs, presque quotidiennement, ou
  2. Fortement diminuée intérêt ou de plaisir dans la majorité des activités avec la même fréquence.

Les sept autres symptômes à surveiller, ce qui devrait se produire presque quotidiennement, sont les suivants:

  1. Une diminution ou une augmentation de l'appétit (ou un changement de poids mensuelle - monter ou descendre sans régime - d'au moins 5% de son poids corporel);
  2. Dormir trop ou la difficulté à dormir;
  3. Agitation psychomotrice non-subjective ou un retard;
  4. La perte d'énergie ou fatigue;
  5. La capacité amoindrie de se concentrer ou de penser, ou la difficulté avec la prise de décision;
  6. Sentiment d'inutilité, ou trop ou mal coupable;
  7. Tentative, en particulier la planification, ou penser au suicide, ou d'avoir des pensées récurrentes de mort (7).

Dépression identifié dans l'année post-partum est considérée comme la dépression post-partum (5)(7). Les cliniciens et les patients ont souvent attribuer à tort les symptômes de la dépression comme l'insomnie, le manque d'énergie et les changements dans l'appétit et le poids, les changements attendus dans la grossesse. Triste, bleu, d'humeur désespérée, ou impuissant sont les symptômes d'un trouble de l'humeur possible, et pense au suicide n'est jamais normal. Les femmes se sentent coupables d'être déprimés pendant la grossesse, tant à souffrir en silence. Quand une femme se plaint, elle devrait être évaluée.

Symptômes cachés: les femmes enceintes déprimées ne se sentent pas collé pour le fœtus et peut avoir obsessionnelle (illogiques intrusive) réflexions sur nuire au foetus, dont elles révèlent rarement. Demander à un patient au sujet de "pensées effrayantes" peut permettre au patient de les révéler. Les femmes dépressives peuvent aussi avoir d'autres symptômes obsessionnels compulsifs ou des attaques de panique (8). Tant l'anxiété et les symptômes dépressifs ont besoin de diagnostic et de traitement pendant la grossesse. Le diagnostic différentiel inclut également la dépression bipolaire, trouble d'anxiété généralisée, trouble obsessionnel-compulsif, le trouble panique et trouble de l'alimentation. Les outils de dépistage tels que l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg (EPDS) (disponible à http://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/edinburghscale.pdf ), l'échelle de dépistage dépression post-partum, et le Beck Depression Inventory peut aider à détecter dépression prénatale (5)(9)(14). Les symptômes dépressifs peuvent être associés à plus faible liée à la santé la qualité de vie en fin de grossesse. Peu d'études ont quantifié l'effet des symptômes dépressifs en début de grossesse ou parmi un groupe racialement et économiquement diversifié. Dans cette étude (10), les femmes présentant des symptômes dépressifs significativement plus faibles liés à la santé scores de qualité de vie dans tous les domaines sauf fonctionnement physique. Après ajustement pour les facteurs de soutien socio-démographiques, cliniques et sociales, les symptômes dépressifs sont associés à la santé liés à la qualité de vie qui étaient les scores de 30 points inférieure dans le rôle-physique, 19 points plus bas dans la douleur corporelle, inférieur de 10 points dans la santé générale, et 56 points dans le rôle-émotionnelle. L'étude a conclu, les femmes en début de grossesse à des symptômes dépressifs ont une mauvaise santé liés à la qualité de vie. L'identification précoce et la gestion des symptômes dépressifs chez les femmes enceintes peuvent améliorer leur sentiment de bien-être (10).

Évaluation

Une évaluation complète psychiatriques comprend un écran d'urine-toxicologie et des laboratoires de référence (hormone stimulant la thyroïde, le profil métabolique complet, formule sanguine complète). Aussi demander au patient si elle est prise nutraceutiques, les herbes médicinales, ou over-the-counter et d'autres médicaments; ceux-ci peuvent produire des changements d'humeur ou d'interférer avec les médicaments psychothérapeutiques. Obstétriciens et gynécologues doivent se référer les cas graves, à un psychiatre dès que possible.

Counseling préconceptionnelle

Lorsque les patients déprimés présentent avant la conception de l'évaluation, son fournisseur doit déterminer si le patient a des symptômes modérés à sévères. Si l'évaluation est réalisée par un fournisseur d'obstétrique et le patient a des symptômes psychotiques aigus ou suicidaires, elle devrait être rapidement renvoyé à un psychiatre pour un traitement agressif. Dans de tels cas, il est judicieux pour le patient d'attendre une période de temps après qu'elle a atteint euthymie avant qu'elle ne tente de concevoir un enfant. Si le patient a une évaluation avec un obstétricien ou un psychiatre, si elle a des symptômes modérés à sévères, son clinicien doit envisager sérieusement l'évaluation et l'optimisation de son médicament antidépresseur. Il est prudent de conseiller la patiente pour attendre une période de temps avant de concevoir, dans ce cas aussi. Bien qu'il soit difficile de préciser une longueur exacte ou optimale du temps pour tous les patients, les lignes directrices telles que celles de l'Agence pour la qualité des soins et de recherche, suggèrent que le traitement antidépresseur pour un premier épisode aigu de la dépression devrait endurer au moins 6-12 mois (11).

Les patients présentant des symptômes légers ou pas pour 6 mois ou plus peuvent être des candidats pour cône de médicaments et l'abandon avant la conception. Psychiatres du patient et l'obstétricien peut collaborer avec le patient de prendre la décision concernant une interruption de la pharmacothérapie. Généralement, si une femme est candidate à l'arrêt du traitement pharmacologique, cône lente telles que la réduction de 25% dans la dose toutes les 1-2 semaines avec une surveillance étroite des symptômes de la rechute ou l'arrêt est préférable. Les patients ayant des antécédents de graves troubles récurrents dépressif majeur (TDM), la psychose, maladie bipolaire, la comorbidité psychiatrique qui nécessite la pharmacothérapie, ou l'histoire d'une tentative de suicide graves ne peuvent pas être candidats à l'arrêt des médicaments. Ces personnes devraient continuer de médicaments psychotropes et son obstétricien et psychiatre, si disponible, devrait coordonner ses soins afin qu'elle ait une prophylaxie optimale de la rechute maladie psychiatrique, mais aussi des soins obstétricaux appropriés. Certaines femmes peuvent également bénéficier de l'orientation vers un thérapeute qui peut fournir une psychothérapie. Alors que la thérapie comportementale cognitive (TCC) ou psychothérapie interpersonnelle (IPT) est préférable, d'autres types de conseils peuvent être utiles si les thérapies à base empirique ne sont pas disponibles. Une étude antérieure suggère que chez les femmes non enceintes, dépression mineure peut représenter un prodrome ou une phase résiduelle de la dépression majeure (12). Dans l'étude actuelle (13), cette condition était rare, car la plupart des femmes souffrant de dépression mineure, les symptômes dépressifs s'est produite indépendamment d'un épisode de dépression majeure. Néanmoins, pendant le troisième trimestre, certaines femmes souffrant de dépression mineure sont restées déprimées à la dernière évaluation, en soutenant l'hypothèse que les symptômes de dépression mineure peut représenter une phase prodromique d'une dépression majeure à se produire dans la période post-partum, qui commence souvent pendant la grossesse.

Outils dépistage de la dépression (14):

Outil de dépistage Nombre d'articles Temps de traitement Sensibilité / Spécificité Disponible en espagnol
Edinburgh postnatal Depression Scale (EPDS) 10 Moins de 5 minutes Sensibilité: 59-100%

Spécificité: 49 à 100%
Oui
Échelle dépistage de la dépression post-partum (PDSS) 35 5-10 minutes Sensibilité: 91-94%

Spécificité: 72-98%
Oui
Questionnaire-9 patients en santé (PHQ-9) 9 Moins de 5 minutes Sensibilité: 75%

Spécificité: 90%
Oui
Inventaire de dépression de Beck (BDI) 21 5-10 minutes Sensibilité: 47,6 à 82%

Spécificité: 85,9 à 89%
Oui
Inventaire de dépression de Beck-II (BDI-II) 21 5-10 minutes Sensibilité: 56-57%

Spécificité: 97-100%
Oui
Center for Epidemiologic échelle Dépression Studies (CES-D) 20 5-10 minutes Sensibilité: 60%

Spécificité: 92%
Oui
Zung Depression Scale Self-Evaluation

(Zung SDD)
20 5-10 minutes Sensibilité: de 45 à 89%

Spécificité: 77-88%
Aucun

Dépression maternelle et les effets indésirables de la reproduction

Les deux symptômes dépressifs et l'exposition des antidépresseurs sont associés à des changements de croissance fœtale et plus courtes gestations, mais la majorité des études qui ont évalué les risques des antidépresseurs ont été incapables de contrôler les effets possibles du trouble dépressif. Changements à court terme l'irritabilité néonatale et neurocomportementaux sont aussi liés à la dépression maternelle et le traitement antidépresseur (15).

Fausse couche: Raisons de fausse couche, surtout au début des événements, sont difficiles à obtenir parce que la collecte de données prospectives doit commencer par la grossesse, généralement après six semaines de gestation, ne survient que dans environ 8% des femmes et des échantillons de grande taille sont nécessaires pour évaluer les différences entre les expositions liées à ce résultat. En conséquence, il ya un manque d'informations sur la dépression et la perte de grossesse spontanée. Nous avons trouvé des études existantes problématique en raison de petites tailles d'échantillon et d'autres limites méthodologiques, qui empêchent des conclusions définitives (16).

Restriction de croissance fœtale (RCIU): effets sur la croissance fœtale sont généralement manifestée par la livraison de faible poids de naissance (IPN), né <2500 g ou petits pour l'âge gestationnel (SGA), généralement le poids de naissance <10% des nourrissons de poids ajusté pour l'âge. Les symptômes dépressifs chez la mère ont été liés à un risque accru pour la livraison d'un nourrisson de faible poids de naissance ou de SGA dans certaines mais pas dans toutes les études (17). Seuls les derniers rapports négatives structuré évaluations diagnostiques de la dépression, mais le nombre de femmes souffrant de troubles dépressifs majeurs étaient de petite taille dans les deux études. L'état actuel de l'information ne prend pas en charge ou de réfuter et d'association entre les troubles dépressifs majeurs et la livraison IPN ou SGA.

Accouchement prématuré (PTD): Ce sont les livraisons qui se produisent avant 37 semaines de gestation. Plusieurs études rapportent une association entre les symptômes dépressifs ou des troubles dépressifs et plus courtes gestations, y compris l'accouchement prématuré (PTD), bien que les résultats ne sont pas compatibles (18). Les mêmes limitations discutées ci-dessus s'appliquent aux résultats de l'âge gestationnel et de la DCP, et donc, les données disponibles ni appui ni infirmer un lien entre MDD et ces résultats.

Effets néonatals: Il n'existe aucune étude dans la littérature que la dépression lien maternel à des anomalies congénitales chez leurs nourrissons. Toutefois, les nouveau-nés nés de mères atteintes d'un trouble dépressif ont un risque accru pour l'irritabilité, moins d'activité et d'attention, et moins d'expressions faciales par rapport aux enfants nés de mères sans dépression (18). Cela suggère que ce soit génétique et / ou d'autres facteurs périnataux ont un impact sur le comportement du nourrisson. Dans de petites études, les enfants nés de femmes déprimées ont des profils physiologiques qui correspondent à ceux de leurs mères et comprennent cortisol, une diminution des niveaux périphériques de la dopamine et la sérotonine, une plus grande activation relatifs à droite électroencéphalogramme frontal et inférieurs du tonus vagal (18).

Effets à long terme sur la progéniture: Étonnamment, peu de recherches ont examiné les effets spécifiques de la dépression prénatale sur le développement néonatal ou post-néonatale tardive chez les enfants, bien que la dépression maternelle après la livraison a reçu une attention considérable. En général, les symptômes dépressifs chez la mère, plutôt que d'un diagnostic de trouble dépressif de la mère, ont été l'exposition d'intérêt dans quelques études existantes. Une vaste étude de cohorte a tenté d'évaluer les effets spécifiques des symptômes dépressifs, selon l'échelle de dépression postnatale d'Edinburgh (EPDS), chez les mères pendant la grossesse, bien que les performances enfant était basée sur le rapport de la mère seule et le biais potentiel ne peut être exclue (19). Dans cette étude, les enfants exposés à des symptômes dépressifs maternels à 18 et 32 ​​semaines de gestation, mais pas après la naissance, a montré retard supérieur à 18 mois de développement que les enfants avec des mères qui n'ont pas été déprimés pendant la grossesse. L'odds ratio (OR) pour les problèmes de développement pour les enfants nés d'une mère ayant des symptômes dépressifs en fonction de coupure de 12 à l'EPDS était de 1,34 (IC 95% = 1,01 à 1.78; P =. 043). La possibilité de partialité et de l'existence d'études qui ne sont pas d'accord appuyer la nécessité de poursuivre les travaux afin de déterminer le degré de risque associé au développement lent conféré à un enfant lorsque la mère est déprimée pendant la grossesse.

Gestion de la femme enceinte avec la dépression

Traitements comportementaux pour les troubles de l'humeur

De nombreux patients atteints d'intensité légère à modérée dépression peut être traitée par des approches psychosociales, y compris la psychothérapie individuelle et de groupe au lieu des médicaments. Les patients avec des symptômes résiduels, les personnes à risque élevé de rechute, les facteurs de comorbidité comme le trouble panique et ceux qui préfèrent éviter les médicaments peuvent bénéficier d'une psychothérapie. Ceci est une option particulièrement critique pour les femmes préparent pour la conception ou actuellement enceinte car un grand pourcentage de femmes peuvent plan pour éviter les médicaments. Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou psychothérapie interpersonnelle (IPT) a été montré pour être efficace pour la dépression chez les femmes enceintes (20). Web et l'ordinateur thérapie cognitive comportementale basée sont les options si il ya peu de thérapeutes comportementaux dans la zone d'un patient ou elle a des limites monétaires. Bien que les preuves pour la psychothérapie de soutien et psychodynamique est limitée, ces approches sont également raisonnables si l'IPT et la TCC sont indisponibles.

Nouveaux traitements: exposition à la lumière brillante du matin a été établi comme un traitement efficace de l'épisode dépressif majeur (EDM). La sensibilité des femmes enceintes déprimées à la luminothérapie a été étudié dans deux études de petite taille. Dans un essai clinique randomisé pilote des femmes MDE, une amélioration significative des symptômes dépressifs a été démontrée (21). Les acides gras oméga-3 à longue chaîne sont des acides gras polyinsaturés reconnus comme des nutriments essentiels que le corps ne peut pas faire. Une relation inverse entre l'acide gras oméga-3 et les symptômes dépressifs sont les populations en général a été démontrée. L'efficacité et la sécurité des oméga-3 les acides gras pour la dépression pendant la grossesse est en cours d'évaluation dans une étude randomisée, contrôlée par placebo (21). Toutefois, un essai ouvert de sept femmes traitées avec près de 3 g d'huile de poisson dans le dernier trimestre de la grossesse a échoué à prévenir la dépression post-partum dans quatre des sept femmes.

L'utilisation de médicaments psychiatriques durant la grossesse

Le meilleur moment pour décider de donner des antidépresseurs femme enceinte est avant qu'elle ne tombe enceinte, étant donné que 49% des grossesses sont non planifiées, il peut ne pas être possible dans de nombreux patients. Les médicaments sont souvent en première ligne de traitement pour une femme ayant des antécédents de médication réactive dépression ou pour celui qui a modérée à sévère de dépression. Les patients se répartissent en trois groupes:

  1. Les femmes ayant des antécédents de dépression qui ne sont pas actuellement déprimés sur les médicaments. La gravité et la fréquence des rechutes, le degré de difficulté à obtenir une rémission, et la préférence du patient sont les principaux facteurs à considérer lorsqu'il s'agit de décider s'il faut continuer la drogue. Si une décision est prise d'arrêter les antidépresseurs, les médicaments doivent être réduit progressivement avant la conception (plus de 1-3 mois) de sorte que vous pouvez attraper une rechute précoce et les traiter rapidement.
  2. Les femmes ayant des antécédents de dépression qui sont des médicaments sans symptôme et hors tension. Organisez une discussion dès le début afin d'alerter le patient sur les risques de rechute pendant la grossesse et du post-partum.
  3. Les femmes qui ont des symptômes de dépression. Une évaluation minutieuse et le traitement conduira à prompte guérison.

Médicament de choix est guidé par l'histoire d'une femme de réponse, les antécédents familiaux de réponse (en particulier chez le patient naïf de drogue), les données de sécurité pendant la grossesse et l'allaitement, et les effets secondaires. En général, il vaut mieux éviter les médicaments récemment publié jusqu'en données de sécurité se sont accumulés. Tous les médicaments psychotropes étudiés à ce jour traversent le placenta, sont présents dans le liquide amniotique, et peut entrer dans le lait maternel (22). Le choix menant à la dépression prénatale sont les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) (fluoxétine, sertraline, citalopram, et paroxétine) et la venlafaxine, un inhibiteur / inhibiteur de la recapture de noradrénaline (IRSN), en ce sens qu'ils ont les données les plus innocuité pendant la grossesse et l'allaitement . Bien que l'ACOG ne recommande pas actuellement la paroxétine pendant la grossesse, son utilisation est justifiée dans certaines situations: par exemple, à déjà patiente enceinte qui se porte bien sur elle et chez une femme souffrant d'une rechute qui a très bien répondu à la paroxétine dans le passé. Cependant, une femme ne devrait pas nécessairement être démarré sur ou commuté à un ISRS ou un IRSN juste parce qu'elle est l'intention de devenir enceintes ou qui est déjà enceinte. Si un patient est unique sensible à un médicament plus ancien (tels que la nortriptyline) ou un médicament moins étudiés (et n'a pas réussi les essais sur les ISRS), alors les avantages de ce médicament pour la mère l'emportent sur les risques moins bien caractérisés pour le fœtus .

Sécurité et efficacité du traitement pour la dépression pendant la grossesse

Basé sur un registre national suédois et une assurance américain prétend base de données qui ont soulevé des préoccupations concernant un risque 1,5 à 2 fois plus élevé de malformations cardiaques congénitales (malformations auriculaires et ventriculaires septale) associé à du premier trimestre exposition à la paroxétine (22). Le fabricant a ensuite changé de grossesse de FDA de la paroxétine catégorie de C à D. Récemment, l'effet tératogène de l'utilisation des ISRS durant le premier trimestre de la grossesse a été examiné dans deux grandes études cas-témoins à partir des programmes de surveillance multi-sites. Dans la naissance de prévention Étude nationale défauts, aucune association significative n'a été observée entre l'utilisation des ISRS défauts cardiaques congénitaux globale et (23). Cependant, une association a été trouvée entre l'utilisation des ISRS (en particulier la paroxétine) pendant la grossesse précoce et l'anencéphalie, une craniosténose, et omphalocèle. Surtout, ces risques ont été trouvés seulement après plus de 40 tests statistiques ont été effectuées. Même si les résultats ne sont pas le fruit du hasard, les risques absolus associés à l'utilisation des ISRS identifiés dans cette étude étaient de petite taille. Par exemple, une augmentation de 2 fois à 3 fois dans les malformations à la naissance aurait lieu pour omphalocèle (1 en 5000 naissances), une craniosténose (1 en 1800 naissances) et l'anencéphalie (1 naissance sur 1.000). En revanche, dans l'épidémiologie des anomalies de naissance Slone Study Center aucun risque accru de craniosténose, omphalocèle, ou des malformations cardiaques associées à l'utilisation globale ISRS durant la grossesse précoce a été trouvé (22). Une association a été observée entre la paroxétine et la droite défauts septum ventriculaire. Les données actuelles sur l'exposition des ISRS durant la grossesse précoce fournissent des données contradictoires sur le risque de malformations à la fois globale et spécifique. Certains chercheurs ont trouvé une légère augmentation du risque de malformations cardiaques, en particulier avec exposition à la paroxétine. Le risque absolu est faible et généralement ne dépasse pas deux pour mille naissances; par conséquent, ces agents ne sont pas considérés tératogène majeur. L'exposition aux ISRS en fin de grossesse a été associée à des complications néonatales transitoires, y compris l'énervement, la détresse respiratoire bénigne, et la tachypnée transitoire du nouveau-né, cri faible, la tonalité pauvres, et néonatals d'admission aux soins intensifs (24).

Une étude plus récente par la FDA avis de santé publique mis en évidence les préoccupations concernant le risque d'une association non confirmés de l'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né avec des ISRS (22). Le risque potentiel de l'utilisation des ISRS pendant la grossesse doit être considérée dans le contexte du risque de rechute de dépression si le traitement est interrompu. Facteurs associés à la rechute pendant la grossesse incluent une longue histoire de la maladie dépressive (plus de 5 ans) et une histoire de récidives récurrentes (plus de 4 épisodes). Par conséquent, le traitement avec tous les ISRS ou un IRSN ou les deux pendant la grossesse doit être individualisée. A cette époque, l'utilisation de paroxétine chez les femmes enceintes et les femmes qui planifient une grossesse doit être évitée, si possible. Échocardiographie fœtale doit être envisagée pour les femmes exposées à la paroxétine en début de grossesse. Parce que l'arrêt brutal de la paroxétine a été associée à des symptômes de sevrage, l'arrêt de cet agent devrait avoir lieu selon les informations de prescription de ce produit.

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) ont été disponibles dans les Etats-Unis depuis 1963 et ont été largement pendant la grossesse et l'allaitement avant l'introduction des ISRS. Les résultats des études initiales, ce qui suggère que l'exposition TCA pourraient être associées à des anomalies des membres, n'ont pas été confirmées par des études ultérieures. Néonatale effets neuro-comportementaux de l'exposition du fœtus n'ont pas été rapportés (25). Les effets aigus associés à l'exposition TCA comprennent des rapports de cas de tachycardie fœtale, néonatale symptômes tels que la tachypnée, tachycardie, cyanose, de l'irritabilité, hypertonie, clonus et les spasmes et les symptômes de sevrage transitoire. Dans des études plus récentes, un lien significatif entre l'exposition prénatale à l'ATC et les problèmes périnataux n'a pas été documentée. Antidépresseurs atypiques sont les antidépresseurs ISRS non et non TCA qui travaillent par des mécanismes distincts pharmacodynamique. Les antidépresseurs atypiques comprennent le bupropion, la duloxétine, mirtazapine, néfazodone, et la venlafaxine. Les données limitées sur l'exposition du fœtus à ces antidépresseurs, ne suggèrent pas une augmentation du risque d'anomalies fœtales ou d'événements indésirables de la grossesse (26). Dans la seule étude publiée sur l'exposition au bupropion 136 patients, un risque significativement accru d'avortement spontané, mais pas un risque accru de malformations majeures, a été identifié (26). En revanche, le registre du bupropion maintenu à GlaxoSmithKline n'a pas identifié de risque accru d'avortement spontané, bien que ces données n'ont pas subi d'examen par les pairs. Un antidépresseur est la pierre angulaire du traitement de la dépression, bien que considérable de données montrent que la psychothérapie structurée, telle que la psychothérapie interpersonnelle ou thérapie cognitivo-comportementale, des traitements efficaces pour la dépression légère à modérée et sont un complément bénéfique à la médication.

Thérapie par électrochocs pendant la grossesse

L'électroconvulsivothérapie a longtemps été considérée comme un traitement sûr et efficace pour la dépression grave pendant la grossesse, en particulier lorsque le trouble dépressif est une maladie mortelle ou omet de répondre à des médicaments antidépresseurs. Il ya peu de preuves que c'est dangereux pour la femme ou le fœtus lorsque les deux sont étroitement surveillés (27). Les patients qui n'ont pas répondu à un traitement antidépresseur ou qui sont psychotiques, suicidaires ou gravement handicapés sont des candidats pour la thérapie par électrochocs. D'autres patients avec une dépression sévère peut préférer la thérapie par électrochocs en raison de la rapidité de réponse à cette modalité.

L'acupuncture pour dépression pendant la grossesse

Lorsqu'il est correctement mis en œuvre, l'acupuncture a relativement bénins et transitoires, le cas échéant, les effets secondaires et détient donc prometteur comme une alternative sûre aux médicaments antidépresseurs pour le traitement de la dépression pendant la grossesse. Dans cet évaluateur aveugle, randomisée l'efficacité essai contrôlé de l'acupuncture pour le traitement de la dépression pendant la grossesse a été étudié (29). Un total de 150 femmes enceintes qui ont rencontré Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (quatrième édition) aux critères du trouble dépressif majeur ont été randomisés pour recevoir soit l'acupuncture spécifiques pour la dépression ou l'un des deux contrôles actifs: l'acupuncture ou les massages de contrôle. Traitements duré 8 semaines (12 séances). Acupuncteurs Junior, qui n'ont pas été informés assignation au traitement, aiguilleté participants aux points prévus par les acupuncteurs supérieurs. Tous les traitements ont été normalisés. Le critère principal était l'Échelle de dépression de Hamilton, qui est administré par des évaluateurs masquée au départ et après 4 et 8 semaines de traitement. Les données continues ont été analysées en utilisant des modèles mixtes et des effets en intention de traiter. Le protocole d'acupuncture courte a démontré une réduction des symptômes et un taux de réponse comparable à ceux observés dans la dépression des traitements standard de longueur semblable et pourrait être une option de traitement précieuse pour la dépression pendant la grossesse.

Soins post-partum

L'allaitement a des avantages évidents tant pour la mère et du nourrisson, et en prenant la décision de recommander l'allaitement, ces avantages doivent être pesés contre les risques pour le nouveau-né de l'exposition des médicaments pendant l'allaitement. La plupart des médicaments sont transférés par le lait maternel, mais la plupart se trouvent à des niveaux très bas et ne sont probablement pas cliniquement pertinente pour le nouveau-né. Pour les femmes qui allaitent, en mesurant les taux sériques du nouveau-né n'est pas recommandé. Dans les résultats d'études, il a été démontré que, quantitativement, la prise de médicaments pendant l'allaitement est considérablement plus faible que l'exposition transplacentaire aux ISRS pendant la gestation (22)(28). Seuls quelques cas isolés d'effets indésirables ont été rapportés, bien que suivi des nourrissons données sont limitées. La notice pour le citalopram ne rapportons un cas d'un nourrisson qui a connu un épisode transitoire d'apnée. Études à long terme du comportement neurologique des nourrissons exposés à des ISRS pendant la lactation n'ont pas été menées. Les TCA ont aussi été largement utilisé pendant l'allaitement. Le seul effet indésirable rapporté à ce jour est une dépression respiratoire chez le nourrisson exposé à la doxépine, qui a conduit à la conclusion que la doxépine devrait être évitée, mais que la plupart des antidépresseurs tricycliques sont sans danger pendant l'allaitement. Les données concernant l'utilisation des antidépresseurs atypiques pendant la lactation sont limités à l'utilisation de la venlafaxine et le bupropion (30).

Certaines considérations doivent être adressées avant le début des antidépresseurs pendant l'allaitement: 1) envisager des traitements comportementaux interventions de première ligne, notamment pour les dépressions légères à modérées; 2) obtenir le consentement éclairé en profondeur et fournir une analyse bénéfice-risque pour la mère et sa famille ; 3) modérée à sévère trouble dépressif majeur sont traités de manière appropriée par les antidépresseurs, et 4) les facteurs cliniques, tels que des antécédents de réaction au traitement, devrait conduire à la sélection d'antidépresseurs (32). Soutien post-partum intensif assuré par un professionnel de la santé, tels une infirmière de santé publique ou sage-femme est l'intervention la plus efficace pour atténuer la survenue d'un trouble de l'humeur post-partum. Ces résultats peuvent être renforcés par la prestation reliée aux soins communautaires. Des données plus récentes suggèrent que le soutien par les pairs via le téléphone peut également être efficace dans la prévention de la dépression post-partum.

La dépression est très fréquente pendant la grossesse et la période postnatale. A ce moment il ya assez de preuves pour appuyer une recommandation ferme pour antepartum universelle ou de dépistage post-partum (30). Incidence de 14,5% de dépression pendant la grossesse et la même vitesse dans les 3 premiers mois du post-partum sont vus dans de nombreuses études, bien que des taux plus élevés ont été signalés chez les femmes du centre-ville, les mères de bébés prématurés, et les mères adolescentes (31). Dépression persiste mois à plusieurs années après l'accouchement, avec des limitations persistantes dans la reprise suivante fonctionnement physique et psychologique des épisodes dépressifs. 25 à 50% des femmes qui souffrent de dépression du post-partum ont des épisodes qui durent sept mois ou plus. Le facteur le plus significatif dans la durée de la dépression est retard dans la réception du traitement.

Résumé

Autant que possible, prise en charge multidisciplinaire impliquant l'obstétricien de la patiente, clinicien en santé mentale, principale fournisseuse de soins de santé, et le pédiatre est recommandé pour faciliter les soins. L'utilisation du seul médicament à dose plus élevée est favorisée par rapport à l'utilisation de plusieurs médicaments pour le traitement des maladies psychiatriques pendant la grossesse. Conseiller une femme enceinte ou qui allaite de cesser les échanges de médicaments les risques fœtale ou néonatale de l'exposition des médicaments pour les risques de maladie maternelle non traitée. Maternelle maladie psychiatrique, s'ils sont mal traitées ou non traitées, peuvent entraîner une mauvaise observance aux soins prénataux, une nutrition inadéquate, l'exposition à des médicaments supplémentaires ou la phytothérapie, l'alcool a augmenté et la consommation de tabac, les déficits en lien mère-enfant, et les perturbations avec le milieu familial. Pour tératogènes connus, la connaissance de l'âge gestationnel est utile dans la décision concernant un traitement médicamenteux, car le risque majeur de tératogenèse n'est lors de l'embryogenèse (c'est à dire, pendant tiers par la huitième semaine de gestation). Les ressources électroniques d'informations relatives aux effets fœtal et néonatal de la thérapie des médicaments psychotropes dans la grossesse et l'allaitement sont Reprotox ( www.reprotox.org ) et TERIS ( http://depts.washington.edu//terisweb ). Il ya aussi des données suffisantes pour recommander la fréquence de dépistage devrait être fait. Cependant, le dépistage de la dépression a le potentiel pour bénéficier d'une femme et sa famille et doit être fortement envisagé. Les femmes avec une évaluation positive nécessitent un suivi évaluation et le traitement si nécessaire. Les cabinets médicaux devrait avoir un processus de renvoi des cas identifiés. Les femmes souffrant de dépression actuelle ou des antécédents de dépression majeure justifient une surveillance particulièrement rigoureuse et d'évaluation. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si l'évaluation et le traitement des symptômes dépressifs en début de grossesse peut réduire les symptômes dépressifs chez plus tard dans la grossesse et la période post-partum. D'autres études pourraient évaluer prospectivement l'effet des symptômes dépressifs sur les mécanismes biologiques de la grossesse et les résultats périnataux.

Financement: Les commentaires pour améliorer et promouvoir la santé maternelle et infantile mentale sont financés par l'Initiative WHEC pour la santé mondiale. Nous remercions nos partenaires en matière de santé pour leurs contributions.

Suggestions de lecture

  1. World Health Organization (WHO)
    Maternal mental health and child health and development in low and middle income countries
  2. Perinatal Depression Information Network (PDIN)
    State-specific perinatal depression initiative

Références

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  32. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011;117:961-977

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